FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA - PROAE/UFGD

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1 FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA - PROAE/UFGD VOCÊ DEVE ENTREGAR A SUA DOCUMENTAÇÃO E SEU QUESTIONÁRIO IMPRESSO NA PROAE NO DIA: / / 1º REAGENDAMENTO: / / 2º REAGENDAMENTO: / / Nome: Curso: RGA: Sexo: CPF: Celular: Ano de Ingresso: Data de Nascimento: RG/ Órgão Expedidor: Município de Origem/UF: Telefone Residencial/Recado: Endereço: Bairro: Estado: Cidade: CEP: Nome da mãe: Nome do pai: CPF: CPF: 1. Sua graduação foi cursada em que tipo de instituição? a) Universidade/Faculdade Pública Federal. b) Universidade/Faculdade Pública Estadual. c) Universidade/Faculdade Pública Municipal. d) Universidade/Faculdade Privada com bolsa integral. e) Universidade/Faculdade Privada com bolsa parcial. f) Universidade/Faculdade Privada sem bolsa. 2. Qual seu estado civil? a) Solteiro(a). b) Casado(a) / mora com um(a) companheiro(a). c) Separado(a) / divorciado(a) / desquitado(a). d) Viúvo(a). 3. Como você se autodeclara? a) Branco(a). b) Pardo(a). c) Preto(a). d) Amarelo(a). e) Indígena.

2 4. Você tem filhos/as? a) Não. b) Sim. Tenho um filho. c) Sim. Tenho dois filhos. d) Sim. Tenho três ou mais filhos. 5. Se você tem filhos, quantos filhos até 5 anos de idade (na data deste preenchimento). a) Nenhum filho com até 5 anos. b) Um filho com até 5 anos. c) Dois filhos com até 5 anos cada um. d) Três filhos com até 5 anos cada um. e) Quatro ou mais filhos com idade até 5 anos cada um. f) Não tenho nenhum filho. 6. Se você tem filhos, quantos filhos menores de 18 anos de idade (na data deste preenchimento). a) Nenhum filho com até 18 anos. b) Um filho com até 18 anos. c) Dois filhos com até 18 anos cada um. d) Três filhos com até 18 anos cada um. e) Quatro ou mais filhos com idade até 18 anos cada um. f) Não tenho nenhum filho. 7. Você é uma pessoa com deficiência? a) Não. b) Auditiva. c) Surdez. d) Cegueira. e) Baixa Visão. f) Física. g) Múltipla. h) Surdocegueira. i) Mental. j) Condutas Típicas. k) Outra (Qual)? 8. Você apresenta condições de mobilidade restrita ou outra restrição de acessibilidade? a) Sim. b) Não. 9. Você e/ou algum(ns) membro(s) da sua família tem algum tipo de doença crônica, degenerativa e/ou grave? a) Sim. b) Não. 11. Você atualmente recebe algum(ns) desse(s) benefício(s)? (você pode assinalar mais de um item) a) Bolsa Permanência MEC b) Bolsa Permanência UFGD c) Auxílio Alimentação d) Moradia Estudantil UFGD e) PIBIC f) PIVIC g) PIBID h) PIBIT i) Pró-estágio j) PET k) Bolsa de Extensão l) Bolsa Salva-vidas PROAE m) Bolsa CNPq

3 n) outro, qual? o) não recebo nenhum benefício da UFGD 12. Em que ano você concluiu o Ensino Médio? 13. Qual o curso de graduação que você concluiu? 14. Em que tipo de faculdade/universidade você cursou sua graduação? a) Pública Municipal. b) Pública Estadual. c) Pública Federal. d) Escola Técnica. e) Particular com bolsa integral f) Escola particular sem bolsa ou com bolsa parcial. 15. Você já iniciou outro curso de pós-graduação? a) Sim em universidade pública, mas não concluído. b) Sim em universidade pública, concluído. c) Sim em universidade particular, não concluído. d) Sim em universidade particular, concluído. e) Não iniciei outro curso de pós-graduação. 16. Você está atualmente matriculado em outro curso de pós-graduação além da UFGD? a) Não. b) Sim, mas, ao efetivar a matrícula na UFGD, desisti do outro curso. c) Sim e ao efetivar a matrícula na UFGD, frequento os dois cursos. 17. Se você iniciou seu curso de pós-graduação em uma universidade privada (particular), qual foi à forma de financiamento de seus estudos na universidade/faculdade? a) Não iniciei nenhum curso de pós-graduação em universidade privada. b) Pagamento de mensalidade por sua conta. c) FIES. d) Bolsa parcial. e) Bolsa total da Instituição. 21. Você tem habilidades escritas e/ou oral em uma ou mais língua estrangeira? (Você pode assinalar mais de uma opção) a) Inglês. b) Espanhol. c) Francês. d) Nenhuma. e) Outro, qual? 22. Em que local sua família mora? a) Em um Estado da Região Sudeste. b) Em um Estado da Região Sul. c) Em um Estado da Região Centro-Oeste. d) Em um Estado da Região Norte. e) Em um Estado da Região Nordeste. f) Em outro país. 23. Qual a distância do seu município de origem até Dourados/MS? a) 0 a 100 km b) 101 a 300 km c) 301 a 500 km d) 501 a 700 km e) 701 a 900 km f) mais de 901 km.

4 g) não mudei de cidade para estudar na UFGD. 24. Com quem você mora atualmente? a) Com os pais. b) Com o cônjuge ou companheiro(a). c) Sozinho(a). d) Com outros parentes. e) República, pensão, habitação coletiva, etc. f) Outra situação: 25. Qual o tipo de residência que sua família mora no momento? a) Casa/apartamento própria/o. b) Casa/apartamento alugada/o. c) Casa/apartamento financiada/o. d) Casa/apartamento cedida/o. e) Outro, qual situação? f) Não sei. 26. Se a casa/ apartamento em que reside sua FAMÍLIA for ALUGADA/O ou FINANCIADA/O, qual o valor do aluguel ou financiamento, atualmente? a) Inferior a um salário mínimo. b) De um a dois salários mínimos. c) De dois a três salários mínimos. d) De três a quatro salários mínimos. e) De quatro a cinco salários mínimos. f) De cinco a sete salários mínimos. g) De sete a dez salários mínimos. h) De dez a vinte salários mínimos. i) Acima de vinte salários mínimos. j) Não moram em casa ou apartamento ALUGADA/O e ou FINANCIADA/O 27. Onde você está residindo atualmente? a) Sozinho(a) em moradia própria. b) Em moradia própria dividindo despesas com outros estudantes. c) Sozinho(a) em moradia de aluguel. d) Com a minha família /companheiro(a)/cônjuge na mesma cidade do campus. e) Com a minha família/companheiro(a)/cônjuge em cidade próxima ao campus (até 50 km). f) Com a minha família/companheiro(a)/cônjuge em cidade afastada do campus (mais de 50 km). g) Sozinho em moradia cedida. h) Em moradia cedida dividindo despesas com outros estudantes. i) Com outros estudantes, em residência alugada, próxima à Universidade (até 15 km). j) Com outros estudantes, em residência alugada, distante da Universidade (mais de 15 km). k) Moradia estudantil da UFGD. l) Outra, em qual situação? 28. Se a casa ou apartamento em que VOCÊ reside for ALUGADA/O, FINANCIADA/O, qual o valor do aluguel ou financiamento atualmente? a) Inferior a um salário mínimo. b) De um a dois salários mínimos. c) De dois a três salários mínimos. d) De três a quatro salários mínimos. e) De quatro a cinco salários mínimos. f) De cinco a sete salários mínimos. g) De sete a dez salários mínimos. h) De dez a vinte salários mínimos. i) Acima de vinte salários mínimos. j) Não moram em casa ou apartamento ALUGADA/O ou FINANCIADA/O.

5 29. Como você faz o deslocamento entre sua residência e a Universidade? a) A pé. b) Utilizando transporte coletivo na cidade (ônibus). c) Utilizando transporte coletivo intermunicipal. d) Utilizando carro próprio. e) Utilizando motocicleta própria. f) Utilizando bicicleta. g) Carona. 30. Qual é a situação conjugal de seus pais? a) Casados ou união estável. b) Separados sem outra família. c) Separados constituindo outra família. d) Viúvo(a). e) Outro, qual situação? 31. Em que seu pai trabalha no momento? (você pode marcar mais que uma opção) a) Na agricultura, no campo, em fazenda ou na pesca. b) Na indústria. c) Na construção civil. d) No comércio, banco, transporte, hotelaria ou outros serviços. e) Servidor público do governo federal, estadual ou municipal. f) Profissional liberal, professor ou técnico de nível superior. g) Trabalhador fora de casa em atividades informais (pintor, eletricista, encanador, feirante, ambulante, guardador de carros, gari, etc.). h) Trabalha em sua casa em serviços (alfaiataria, cozinha, aulas particulares, artesanato, carpintaria, marcenaria etc.). i) Trabalhador doméstico em casa de outras pessoas (faxineiro, cozinheiro, mordomo, motorista particular, jardinagem, vigia, acompanhante de idosos/as etc.). j) No lar (sem remuneração). k) Aposentado e/ ou pensionista. l) Não trabalha. 32. Em que sua mãe trabalha no momento? (você pode marcar mais de uma opção). a) Na agricultura, no campo, em fazenda ou na pesca. b) Na indústria. c) Na construção civil. d) No comércio, banco, transporte, hotelaria ou outros serviços. e) Servidora pública do governo federal, estadual ou municipal. f) Profissional liberal, professora ou técnica de nível superior. g) Trabalhadora fora de casa em atividades informais (pintora, eletricista, encanadora, feirante, ambulante, guardadora de carros, gari, etc.). h) Trabalha em sua casa em serviços (alfaiataria, cozinha, aulas particulares, artesanato, carpintaria, marcenaria etc.). i) Trabalhadora doméstica em casa de outras pessoas (faxineira, cozinheira, motorista particular, jardinagem, vigia, acompanhante de idosos/as etc.). j) No lar (sem remuneração). k) Aposentada e/ou pensionista. l) Não trabalha. 33. Até quando seu pai estudou? a) Não estudou. b) Da 1ª à 4ª série do Ensino Fundamental (antigo primário). c) Da 5ª à 8ª série do Ensino Fundamental (antigo ginásio). d) Ensino Médio (antigo 2º grau) incompleto. e) Ensino Médio completo. f) Ensino Superior incompleto. g) Ensino Superior completo. h) Pós-Graduação.

6 i) Doutorado. j) Não sei. 34. Até quando sua mãe estudou? a) Não estudou. b) Da 1ª à 4ª série do Ensino Fundamental (antigo primário). c) Da 5ª à 8ª série do Ensino Fundamental (antigo ginásio). d) Ensino Médio (antigo 2º grau) incompleto. e) Ensino Médio completo. f) Ensino Superior incompleto. g) Ensino Superior completo. h) Pós-Graduação. i) Doutorado. j) Não sei. 35. Caso não sejam seus pais, até quando estudou a pessoa de referência financeira da sua família (ou seja, aquele que é responsável pela maior parte da renda)? a) Um de meus pais é a pessoa de referência financeira da minha família. b) Não estudou. c) Da 1ª à 4ª série do Ensino Fundamental. d) Da 5ª à 8ª série do Ensino Fundamental. e) Ensino Médio incompleto. f) Ensino Médio completo. g) Ensino Superior incompleto. h) Ensino Superior completo. i) Pós-Graduação. j) Doutorado. k) Não sei. 36. Quantas pessoas moram na sua residência FAMILIAR atualmente? a) Moro sozinho. b) Duas pessoas. c) Três pessoas. d) Quatro pessoas. e) Cinco pessoas. f) Seis pessoas. g) Sete pessoas. h) Oito pessoas. i) Mais de oito. 37. Na sua família, quem mais contribui para a renda familiar? a) Eu. b) Meu (minha) cônjuge ou companheiro(a). c) Meu pai. d) Minha mãe. e) Meus pais igualmente. f) Irmão/irmã. g) Meus pais e irmãos igualmente. h) Meu(s) filho(s). i) Outro, quem? 38. Qual o número de pessoas que contribuem para a renda familiar? a) Uma pessoa. b) Duas pessoas. c) Três pessoas. d) Quatro pessoas. e) Cinco pessoas.

7 f) Seis pessoas. g) Sete pessoas. h) Oito pessoas. i) Mais de oito. 39. Quem é/são o/os/a/as principais responsável /responsáveis por sua manutenção financeira na Universidade? (você pode assinalar mais de uma opção) a) Você mesmo(a). b) Companheiro(a)/cônjuge. c) Seus pais. d) Sua mãe. e) Seu pai. f) Sua/seu irmã(o). g) Outro familiar. h) Outra pessoa, quem? 40. Você trabalha ganhando algum salário ou rendimento? a) Trabalho, estou empregado com Carteira de Trabalho assinada. b) Trabalho, mas não tenho Carteira de Trabalho assinada. c) Trabalho por conta própria, não tenho Carteira de Trabalho assinada. d) Já trabalhei, mas não estou trabalhando atualmente. e) Nunca trabalhei. f) Nunca trabalhei, mas estou procurando trabalho. 42. Com que finalidade você trabalha enquanto cursa a pós-graduação? a) Para ajudar meus pais nas despesas com a casa, sustentar a família. b) Para meu sustento e o de minha família (esposo/a, filhos/as etc.). c) Para ser independente (ter meu sustento, ganhar meu próprio dinheiro). d) Para adquirir experiência. e) Outra finalidade. f) Não trabalho enquanto faço a pós-graduação. 43. Você está trabalhando em alguma atividade que tenha relação com a pós-graduação que você escolheu na UFGD? a) Sim. b) Não. 44. Em que você trabalha atualmente? a) Na agricultura, no campo, na fazenda ou na pesca. b) Na indústria. c) Na construção civil. d) No comércio, banco, transporte, hotelaria ou outros serviços. e) Como servidor(a) público do governo federal, estadual ou municipal. f) Como profissional liberal, professor(a) ou técnico(a) de nível superior. g) Trabalho fora de casa em atividades informais (pintor(a), eletricista, encanador(a), feirante, ambulante, guardador/a de carros, gari, etc.). h) Trabalho em minha casa em serviços (costura, aulas particulares, cozinha, artesanato, carpintaria, etc.). i) Faço trabalho doméstico em casa de outras pessoas (cozinheiro/a, governanta, jardinagem, babá, lavadeira, faxineiro/a, acompanhante de idosos/as, etc.). j) No lar (sem remuneração). k) Não trabalho. l) Outro, qual? 45. Qual das alternativas descreve melhor a sua situação profissional: a) Empregado(a) com Carteira de Trabalho assinada. b) Militar do Exército, Marinha, Aeronáutica, Polícia Militar e Corpo de Bombeiros. c) Servidor(a) público. d) Empregado(a) sem Carteira de Trabalho assinada.

8 e) Exerço atividade por conta própria. f) Empregador(a). g) Desempregado(a): no momento não exerço atividade remunerada, nem recebo pensão ou aposentadoria. (NÃO marque esta posição se você nunca trabalhou). h) Nunca trabalhou. i) Outra situação, qual? 46. Quantas motocicletas existem na casa de sua família? a) Nenhuma. b) Uma. c) Duas. d) Três. e) Quatro. f) Cinco. g) Seis. h) Mais de seis. 47. Quantos carros existem na casa de sua família? a) Nenhum. b) Um. c) Dois. d) Três. e) Quatro. f) Cinco. g) Seis. h) Mais de seis. 48. Quantos empregados(as) fixos(as) trabalham na casa de sua família? a) Nenhum. b) Um. c) Dois. d) Três. e) Quatro ou mais. 49. Tem acesso à Internet? a) Não. b) Banda larga. c) Conexão discada. d) Telefonia celular. 50. Que meio você mais utiliza para se manter atualizado acerca dos novos acontecimentos? a) Internet. b) Revistas e jornais. c) Rádio e /ou televisão. d) Livros. e) Outros. quais? 52. Qual sua principal fonte de lazer: a) Televisão. b) Internet. c) Leitura. d) Esportes/atividades corporais. e) Saída com amigos. f) Atividades religiosas. g) Participação em manifestações artístico-culturais (teatro, cinema, concertos, espetáculos).

9 53. Você pratica algum tipo de atividade física ou esportiva? a) Não. b) Sim, regularmente. c) Sim, esporadicamente. 54. Qual é, no momento, o seu principal local de acesso à Internet? a) Residência. b) Lan House ou Cyber café. c) Trabalho. d) Escola ou outra instituição de ensino que você frequenta/frequentou. e) Espaços públicos de acesso à internet (SESC, espaços culturais, prefeituras, etc.). f) Residência de parentes ou amigos. g) Não é fácil ter acesso à Internet. h) Não tenho acesso a Internet. i) A partir de agora, na Instituição de Ensino Superior. 55. DESPESAS DO ESTUDANTE E DA FAMÍLIA. (você pode assinalar mais de uma alternativa). a) Energia elétrica. b) Água. c) Telefone/ internet. d) Telefone celular. e) TV por assinatura. f) Transporte intermunicipal. g) Aluguel. h) Condomínio. i) Mensalidade escolar. j) Plano de saúde. k) IPTU. l) IPVA. m) Pensão alimentícia. n) ITR. o) Prestação de financiamento da moradia 56. RELAÇÃO DE BENS E INVESTIMENTOS DO ESTUDANTE E DA FAMÍLIA (você pode assinalar mais de uma alternativa). a) Casa(s)/ Apartamento(s). b) Terreno(s). c) Sítio(s) ou chácara(s). d) Fazenda(s). e) Cotas em empresa(s). f) Carro(s). g) Motocicleta(s). h) Poupança/ Investimentos bancários. i) Outros, quais? 57. Qual dos lugares abaixo você costuma frequentar? (você pode assinalar mais de uma alternativa) a) Museus. b) Exposições. c) Teatro. d) Cinema. e) Casas de espetáculos e shows. f) Igreja. g) Shopping h) Bares. i) Outros, quais?

10 58. Você e/ou algum(ns) membro(s) da sua família recebe(m) algum desses benefícios? (Você pode marcar mais de uma opção nesta questão) a) Bolsa Família. b) Vale Renda. c) FIES. d) Vale Universidade. e) Aposentadoria/ Pensão do INSS. f) Seguro Desemprego. g) Benefício de Prestação Continuada (BPC). h) Outro, qual? i) Não recebo(emos) nenhum benefício. 59. Quantas horas você trabalha? a) Sem jornada fixa, até 10 horas semanais. b) De 11 a 20 horas semanais. c) De 21 a 30 horas semanais. d) De 31 a 40 horas semanais. e) Mais de 40 horas semanais. f) Atualmente não trabalho. g) Nunca trabalhei. 60. Preencha os dados da sua composição familiar na tabela anexo a este formulário. Declaro para os devidos fins que não omiti nenhuma fonte de renda dos componentes do meu grupo familiar e que não inclui e/ou exclui indevidamente dependentes na composição do meu grupo familiar. Afirmo a veracidade das informações prestadas nesse formulário e a autenticidade dos documentos apresentados. Comprometo-me a comunicar imediatamente a PROAE/UFGD qualquer alteração ocorrida em minha situação socioeconômica e/ou de meu grupo familiar. Declaro ainda estar ciente de que a omissão e/ou prestação de informações inverídicas, falsificação e/ou omissão de documentos, acarretará a invalidade da minha avaliação socioeconômica, podendo sofrer as sanções disciplinares previstas nas normas da UFGD. Dourados, de de. Assinatura do Estudante/ou Responsável Legal Parecer da PROAE