SEGUIMENTO DE PACIENTES COM DIABETES MELLITUS EM SERVIÇO

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1 Artigo de Pesquisa Miyar-Otero L et al. SEGUIMENTO DE PACIENTES COM DIABETES MELLITUS EM SERVIÇO DE ATENÇÃO BÁSICA: PARÂMETROS CLÍNICOS E LABORATORIAIS FOLLOW-UP OF PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS IN PRIMARY CARE SERVICE: CLINICAL AND LABORATORY PARAMETERS SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON DIABETES MELLITUS EN SERVICIO DE ATENCIÓN BÁSICA: PARÁMETROS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO Liudmila Miyar-Otero I Clarissa Cordeiro Alves Arrelias II Ylana Christina Isacksson de Lima III Francineide Pereira da Silva Pena IV Manoel Antônio dos Santos V Carla Regina de Souza Teixeira VI Maria Lúcia Zanetti VII RESUMO: Estudo quase experimental, prospectivo, comparativo, do tipo antes e depois que teve como objetivo avaliar parâmetros clínicos e laboratoriais de pacientes com Diabetes Mellitus atendidos em unidade básica de saúde no Estado do Amapá, em Participaram 31 pacientes, acompanhados semanalmente por equipe multiprofissional durante nove meses. Para a coleta de dados, utilizou-se formulário contendo variáveis clínicas e laboratoriais. Os valores dos parâmetros clínicos foram obtidos semanalmente e dos parâmetros laboratoriais, trimestralmente. Os resultados mostraram que, ao término do estudo, houve aumento de 3,2kg/m² na mediana do índice de massa corporal, redução da mediana da pressão arterial sistólica de 2mm/Hg, da média da pressão arterial diastólica de 9,4mm/Hg e de 12mg/dl na mediana da glicemia plasmática de jejum. A participação em serviço de atenção básica pode aprimorar alguns parâmetros clínicos e laboratoriais. Palavras-Chave: Diabetes..Mellitus; cuidados de enfermagem; atenção primária à saúde; educação em saúde. ABSTRACT: A quasi-experimental, prospective and comparative study, of the before and after type. It aims at evaluating clinical and laboratory parameters of patients with Diabetes Mellitus (DM) attended at a basic health unit in the State of Amapá, Brazil, in The study included 31 patients, on a weekly follow-up by a multidisciplinary team for nine months. Data collection was made with a form containing clinical and laboratory variables. The values of clinical parameters were obtained weekly and laboratory parameters on a quarterly basis. Results showed, at the end of the study, an increase of 3.2kg/m 2 in body mass index, a reduction of 2mm/Hg in mean systolic blood pressure, 9.4mm/Hg in average diastolic blood pressure and 12mg/dl of mean fasting plasma glucose. The participation in primary care service can improve some clinical and laboratory parameters. Keywords: Diabetes Mellitus; nursing care; primary health care; health education. RESUMEN: Estudio cuasi experimental, prospectivo, comparativo, del tipo antes y después que tuvo por objetivo evaluar los parámetros clínicos y de laboratorio de pacientes con Diabetes Mellitus atendidos en el Estado de Amapá-Brasil, en Participaron 31 pacientes, acompañados semanalmente por equipo multiprofesional durante nueve meses. Para la recolección de datos, se utilizó un formulario con variables clínicas y de laboratorio. Los valores de los parámetros clínicos fueron obtenidos semanalmente y los de laboratorio, trimestralmente. Los resultados mostraron que, al término del estudio, hubo aumento de 3,2kg/m² en la mediana del índice de masa corporal, reducción de la mediana de la presión arterial sistólica de 2mm/Hg, del promedio de la presión arterial diastólica de 9,4mm/Hg e de 12,0mg/dl en la mediana de la glicemia plasmática de ayuno. La participación en servicio de atención básica puede contribuir para la mejoría de algunos parámetros clínicos y de laboratorio. Palabras Clave: Diabetes Mellitus; atención de enfermería; atención primaria a la salud; educación en salud. INTRODUÇÃO O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica caracterizada por alterações no metabolismo da glicose, cujo controle glicêmico inadequado e complicações podem reduzir a expectativa de vida e comprometer a qualidade de vida da pessoa 1. Existem, atualmente, no Brasil, cerca de cinco milhões de pessoas diagnosticadas com essa doença, e previsão de aumento dessa população para 11,3 milhões em Estudo I Enfermeira. Professor Doutor Adjunto II do Colegiado de Enfermagem da Universidade Federal do Amapá, Macapá, Brasil. lumamiyar@hotmail.com. II Aluna do curso de graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Amapá, Macapá, Brasil. clarissa_enf@yahoo.com.br. III Aluna do curso de pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Amapá, Macapá, Brasil. ylanaisacksson@hotmail.com. IV Enfermeira. Professor Assistente IV do Colegiado de Enfermagem da Universidade Federal do Amapá, Macapá, Brasil. franci.pena@unifap.br. V Psicólogo. Professor Doutor do Departamento de Psicologia e Educação da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. masantos@ffclrp.usp.br. VI Enfermeira. Professor Doutor da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. carlarst@eerp.usp.br. VII Enfermeira. Professor Associado da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Centro Colaborador da Organização Mundial da Saúde para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. zanetti@eerp.usp.br. Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2010 jul/set; 18(3): p.423

2 Diabetes Mellitus: parâmetros clínicos e laboratoriais multicêntrico 3 realizado em nove capitais brasileiras mostrou que a prevalência de DM, na faixa de 30 a 69 anos, é de 7,6%. No Estado do Amapá, ainda não foi realizado estudo de prevalência, contudo, dados do sistema HIPERDIA (SISHIPERDIA) no município de Macapá, AP, evidenciaram que existiam, até abril de 2008, 1936 pessoas com DM cadastradas. Esses dados mostram a necessidade de buscar estratégias para prevenção e controle da doença no Estado. Essas estratégias visam à redução das complicações crônicas associadas ao DM, que podem ser prevenidas quando o paciente tem adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso. O tratamento compreende a reeducação dos hábitos de vida e o acesso aos insumos para o controle da doença, o que requer acompanhamento multiprofissional continuado. O acesso ao tratamento inclui assistência farmacêutica, monitoramento da glicemia e de outras variáveis conforme parâmetros clínicos e laboratoriais, incremento de atividade física e planejamento alimentar, além de acompanhamento psicológico com envolvimento do paciente e sua família no processo 1,4,5. Ao reconhecer a relevância do acompanhamento multiprofissional na atenção em saúde e a lacuna de investigações voltadas para essa temática na população com DM do Estado do Amapá, o presente estudo teve como objetivo avaliar os parâmetros clínicos e laboratoriais desses pacientes atendidos em uma unidade básica de saúde. A despeito de existirem estudos acerca dessa problemática disponíveis na literatura 6,7, no contexto da saúde pública do Amapá, esta investigação corresponde a uma pesquisa pioneira, que poderá contribuir para a sistematização da atenção em DM nos serviços de saúde. REFERENCIAL TEÓRICO Frente aos desafios colocados pela implantação do Plano Nacional de Reorganização da Atenção em Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus e pela alta prevalência de DM, o Ministério da Saúde recomenda a avaliação da assistência aos usuários dos serviços de saúde 6. Essa avaliação tem como alvo a aferição de resultados, de modo a dimensionar a eficiência das ações e oferecer subsídios aos processos decisórios democráticos e de planejamento em saúde. Processos avaliativos são fundamentais para implementação de estratégias sistematizadas que possam atender às necessidades de saúde dos usuários com DM, em consonância com as diretrizes do Ministério da Saúde, na busca da qualidade da atenção à saúde 8. Ao examinar o processo de organização da atenção ao usuário com DM no Estado do Amapá, Brasil, constata-se que os profissionais de saúde enfrentam várias barreiras no cotidiano da assistência. Uma das dificuldades mais importantes refere-se à estruturação Artigo de Pesquisa de programas de seguimento para usuários com DM, devido à escassez de insumos, de recursos humanos capacitados e de parâmetros de avaliação das metas de controle da doença. Desse modo, foi proposta a implementação de seguimento de usuários com DM em uma unidade básica de saúde, localizada em âmbito universitário, com a finalidade de conformar uma equipe de saúde e sistematizar o seguimento aos usuários com DM de acordo com as recomendações e diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 9. METODOLOGIA Estudo quase experimental, prospectivo, comparativo, do tipo antes e depois, realizado na unidade básica de saúde da Universidade Federal do Amapá (UBS/ UNIFAP), no município de Macapá, AP, de março a novembro de Neste tipo de estudo o paciente é o seu próprio controle, antes e depois do tratamento. A amostra de conveniência foi constituída de 31 usuários da UBS com DM, cadastrados na referida Unidade no período estipulado para o presente estudo. Foram incluídos os pacientes que participaram do atendimento multiprofissional, que tiveram frequência de pelo menos 50% ou frequência de três meses consecutivos nas atividades programadas e que aceitaram participar do estudo, por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Não houve recusa em participar da pesquisa. Para coleta de dados, utilizou-se um formulário contendo variáveis clínicas (glicemia capilar ao acaso, pressão arterial, índice de massa corporal e índice cintura/quadril) e laboratoriais (glicemia plasmática de jejum, colesterol total e triglicerídeos). Os valores dos parâmetros clínicos foram obtidos semanalmente e dos parâmetros laboratoriais, trimestralmente. Para avaliar os resultados da glicemia capilar (GC) e pressão arterial (PA), foram utilizadas as metas preconizadas pela American Diabetes Association, ou seja, GC menor que 110 mg/dl 10 e PA 130/ Para o índice de massa corporal (IMC), foram adotados os conceitos e valores preconizados pela Organização Mundial da Saúde 11 : peso normal, menor que 25kg/m 2 ; sobrepeso, de 25 a menos de 30kg/m 2 ; e obeso, igual ou superior a 30kg/m 2. Para o cálculo do risco cardiovascular, foi utilizado o índice cintura/quadril (ICQ), que é resultado da divisão da circunferência da cintura pela circunferência do quadril. Um resultado inferior a 1,00 cm para os homens e 0,85 cm para as mulheres representa baixo risco para desenvolver doenças cardiovasculares 12. A glicemia plasmática de jejum (GPJ) foi utilizada como parâmetro de controle glicêmico, uma vez que é o único exame disponível na rede básica de saúde. Os valores de referência foram: de 70 a 110 mg/dl p.424 Rev. enferm. 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3 Artigo de Pesquisa para GPJ, menor que 170 mg/dl para colesterol total (CT) e inferior a 140 mg/dl para os triglicerídeos (TG) 13. Após a obtenção do consentimento dos usuários, eles foram inseridos em um programa de atividades relacionadas ao controle da doença. Durante o período do estudo, a totalidade dos usuários foi atendida pelos profissionais da equipe de saúde, em consultas individuais. Nessas consultas foram abordadas as dificuldades vivenciadas e as respectivas estratégias de enfrentamento relativas ao tratamento do DM, em consonância com as recomendações técnicas 11. A cada encontro semanal foram verificados e registrados os resultados dos exames clínicos e, a cada três meses, os achados dos exames laboratoriais. Transcorridos nove meses de estudo, os dados referentes aos parâmetros clínicos e laboratoriais foram transcritos para um formulário contendo sete questões fechadas. A seguir, os dados foram registrados em uma planilha e, posteriormente, transportados para uma base de dados no programa Statistical Package Social Science (SPSS) 9.0. Para a análise estatística foi utilizado o programa Bio-Stats 5.0. Para apresentação dos dados, utilizou-se a estatística descritiva, mediante distribuição da frequência absoluta e percentual, média, desvio-padrão, mediana, valor máximo e valor mínimo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Amapá. Protocolo n o 052/08. Para apresentação dos resultados clínicos e laboratoriais no presente estudo, foram considerados dois momentos: antes valores obtidos no início do estudo (ponto 1) e depois valores conseguidos no final, no último atendimento anterior ao encerramento do estudo (ponto 2). Miyar-Otero L et al. RESULTADOS E DISCUSSÃO Dos 31(100%) usuários com DM cadastrados na referida unidade, houve predomínio do sexo feminino, 20(64,5%). A idade média foi de 54,7±10,0 anos. Prevaleceu o baixo nível de escolaridade, sendo que 11(35,5%) tinham ensino fundamental incompleto e 3(9,7%) eram analfabetos. Quanto à ocupação, 14(45,2%) exerciam atividades remuneradas e 10(32,2%) eram do lar e aposentados. No que concerne ao estado civil, 15(48,4%) eram casados. No que se refere à renda familiar, 15(48,4%) recebiam entre um e três salários mínimos. Quanto ao tipo da doença, 17(54,8%) referiram ter DM tipo 2 e 13(41,9%) não souberam referir o tipo de DM. A seguir são apresentados os resultados das variáveis clínicas, a saber: glicemia capilar ao acaso, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), índice de massa corporal, obtidos nos dois pontos: início e término do estudo. Em relação à glicemia capilar ao acaso, houve um aumento do valor mínimo do início (ponto 1) para o final (ponto 2). No entanto, o valor máximo diminuiu e o mínimo se manteve dentro dos parâmetros de normalidade, conforme mostra a Tabela 1. Os valores de glicemia capilar refletem o estado glicêmico no momento da sua mensuração e não o comportamento durante toda a semana. Este aspecto pode explicar os resultados obtidos neste estudo. Cabe destacar que os valores de glicemia ao acaso aferidos ao longo do estudo podem não refletir o comportamento da glicemia durante os outros dias e períodos da semana nos quais não foram realizados estes testes. Recomenda-se a avaliação diária da glicemia capilar no domicílio por todas as pessoas com DM 10, com a finalidade de documentar o grau de controle glicêmico com maior fidedignidade e acompanhar a adesão às orientações fornecidas pela equipe multiprofissional. O ideal é que cada paciente tenha os insumos necessários e que seja instruído pela equipe multiprofissional quanto à automonitorização diária, o que é garantido pela legislação 14. Em 2006, foi sancionada a Lei e, em 2007, a Portaria 2.583, que impõem a obrigatoriedade de fornecimento, pelo Ministério da Saúde, de glicosímetros e fitas para a automonitorização da glicemia capilar. Entretanto, no Estado do Amapá, os usuários com DM ainda carecem de insumos para a realização deste exame no domicilio e até nas unidades básicas de saúde. Uma vez que o paciente disponha do glicosímetro, o incentivo à automonitorização é fundamental para TABELA 1: Distribuição dos parâmetros clínicos dos pacientes com DM atendidos na Unidade Básica de Saúde da Universidade Federal do Amapá. Macapá-AP, 2008 (N=31) Variáveis ariáveis.clínicas Mínimo Máximo Média Medi- ana Desvio- padrão Glicemia capilar início (mg/dl) ,2 Glicemia capilar final (mg/dl) ,7 Pressão arterial sistólica início (mm/hg) ,3 Pressão arterial sistólica final (mm/hg) ,8 Pressão arterial diastólica início (mm/hg) ,0-12,3 Pressão arterial diastólica final (mm/hg) ,6-11,3 Índice de massa corpórea início (kg/m 2 ) 18,5 47,2-24,4 6,9 Índice de massa corpórea final (kg/m 2 ) 18,5 44,9-27,6 5,9 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2010 jul/set; 18(3): p.425

4 Diabetes Mellitus: parâmetros clínicos e laboratoriais que ele se sinta responsável pela manutenção de sua saúde e aprenda a desenvolver o autocuidado como um agente participativo no processo 6,7,15. No caso dos participantes do presente estudo, os altos custos dos insumos inviabilizaram sua aquisição pelos usuários para realizar a mensuração no domicílio. Ao comparar a PAS obtida ao início do estudo e após o término do mesmo, observou-se uma redução na mediana em 2 mm/hg, bem como um decréscimo do valor máximo. Em relação aos valores da PAD, constatou-se redução da média de 89 mm/hg para 79,6 mm/ Hg, bem como a redução do valor máximo de 112 mm/ Hg para 100 mm/hg, de acordo com a Tabela 1. A manutenção da PAS em valores inferiores a 130 mm/hg e a redução da PAD para valores aproximados de 80 mm/hg devem ser valorizadas nos programas de educação em DM. Estudo clínico realizado no interior paulista demonstrou os benefícios da manutenção dos valores de PAS e PAD dentro dos parâmetros de normalidade 4. Por outro lado, é preciso considerar, nos programas de educação em DM, que, além de estar atenta para a questão da adesão ao plano alimentar e à terapêutica medicamentosa para a manutenção e controle da glicemia capilar e da pressão arterial, a equipe multiprofissional também deve levar em conta outras variáveis: demográficas, psicológicas, econômicas, culturais, ambientais e espirituais. Essas variáveis interferem nas mudanças no estilo de vida e podem explicar as dificuldades encontradas para o alcance dos parâmetros nos valores de normalidade. Os profissionais devem ampliar a abordagem dos conteúdos dos programas para além dos aspectos biológicos relacionados à doença 16. Quanto ao IMC, obteve-se um aumento mediano de 3,2 kg/m². No entanto, houve uma redução do valor máximo e manutenção do valor mínimo dentro dos parâmetros de normalidade, conforme Tabela 1. Ao comparar os valores da mediana antes e após o oferecimento do programa educativo, verificou-se que os sujeitos tiveram um aumento do peso corporal evoluíram de IMC normal para sobrepeso. Esse resultado é preocupante, visto que o IMC é o principal parâmetro para avaliação da obesidade, que por sua vez representa um fator de risco relevante para o aparecimento de complicações crônicas relacionadas ao DM 17. A manutenção e a perda do peso corporal por um período prolongado constituem um dos maiores desafios nos programas de educação em DM, sendo que há influência favorável do meio social na redução de peso 5. Portanto, a manutenção e redução do peso corporal, mesmo diante de pequenas variações, devem ser valorizadas pela equipe multiprofissional em saúde. Em estudo realizado no interior do Estado de São Paulo, utilizando o protocolo Staged Diabetes Artigo de Pesquisa Management (SDM), não foram encontradas mudanças significativas nos índices de IMC após 12 meses de seguimento 4. É reconhecido que pacientes com DM sentem dificuldades de seguirem as orientações do plano alimentar. Por esse motivo, deve-se considerar a percepção que a pessoa tem acerca de sua doença e o que ela faz para a manutenção de seu estado de saúde. No Estado do Amapá, outros fatores que interferem no controle do peso corporal são: alimentos que fazem parte do cardápio regional, tais como maniçoba, vatapá, camarão, caranguejo, bacaba, pupunha, entre outros, que, apesar de serem apreciados pela população, possuem alto valor calórico em gorduras. Ao considerar que as mudanças dos hábitos alimentares é a parte do tratamento do DM que exige maior esforço e motivação dos pacientes, foram realizadas oficinas de alimentação pelos nutricionistas do programa, com o objetivo de orientar o preparo e consumo de alimentos nutritivos e de baixos valor calórico e custo. Vale ressaltar que o cardápio utilizado para orientação dos pacientes foi baseado em seus costumes e possibilidades econômicas. Mesmo assim, os resultados obtidos após o término do programa mostraram-se insatisfatórios, o que mostra que a sensibilização dos pacientes quanto ao seguimento do plano alimentar deve merecer reforço contínuo por parte da equipe multiprofissional, a fim de melhorar a adesão da clientela. Além dos fatores mencionados, soma-se a baixa adesão à atividade física pela falta de tempo em virtude do trabalho, não reconhecimento da importância dessa atividade como recurso terapêutico para obtenção do bom controle metabólico, além do próprio estado de saúde prejudicado por outras comorbidades e complicações crônicas do DM. Constatou-se que a experiência de ser acompanhado semanalmente por equipe multiprofissional produz sensação de confiança, o que faz com que os pacientes deem pouca importância ao plano alimentar e à atividade física, ou seja, eles valorizam mais o contato interpessoal semanal, como se ele fosse, por si, suficiente para a obtenção dos parâmetros clínicos e laboratoriais adequados para o controle da doença. Os valores obtidos do ICQ foram utilizados para cálculo do risco cardíaco. No início do estudo, foram identificados 22(70,9%) clientes com risco de desenvolver doença cardíaca e 9(29,1%) não. Ao término do estudo os valores permaneceram inalterados. Dados epidemiológicos demonstram que cada vez mais os parâmetros IMC e ICQ são considerados importantes na avaliação do paciente com DM e obesidade. Do ponto de vista clínico, a combinação do IMC e da medida do ICQ permite estimar o grau de risco cardiovascular do paciente, embora o ponto de corte seja específico e esteja relacionado às características p.426 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2010 jul/set; 18(3):423-8.

5 Artigo de Pesquisa das diferentes populações 18. Desse modo, recomenda-se a adoção de ambas as medidas de adiposidade nos programas de educação em DM, por serem simples, de baixo custo e aceitabilidade para avaliar obesidade e risco cardíaco. As atividades de educação em saúde, tão debatidas e aplicadas a grupos de pessoas com DM, trazem resultados positivos e devem ser enfatizadas por todos os membros da equipe multiprofissional. Contudo, a aquisição de conhecimento não se traduz, necessariamente, em mudanças nos parâmetros clínicos e laboratoriais 4. Os valores dos exames laboratoriais (glicemia plasmática de jejum, colesterol total e triglicerídeos) no início e no término do estudo encontram-se sistematizados na Tabela 2. Do início ao término do estudo, verificou-se, pela mediana, a redução da glicemia plasmática de jejum da ordem de 12 mg/dl. Contudo, houve aumento do valor máximo, ainda que o valor mínimo tenha se mantido dentro dos parâmetros de normalidade, conforme mostra a Tabela 2. Nessa direção, recomenda-se a adoção do exame de hemoglobina glicada HbA1c como parâmetro de avaliação do controle metabólico no referido serviço, o que poderia mostrar com maior fidedignidade a situação clínica dos sujeitos investigados. Os valores do colesterol total, no início, variaram de 121 mg/dl a 296 mg/dl e, no final, de 110 mg/dl a 583 mg/dl, cujas medianas alcançaram 194 e 198 mg/ dl, respectivamente. Entretanto, houve aumento de 4 mg/dl, do início para o término do estudo, ultrapassando em 29 mg/dl o valor recomendado para pacientes com DM. Vale ressaltar que, apesar desse aumento, os valores da mediana mantiveram-se dentro dos parâmetros de normalidade. Em relação ao valor mínimo, houve redução, enquanto que o máximo aumentou de forma expressiva, conforme mostra a Tabela 2. No que diz respeito aos valores dos triglicerídeos, no início variavam de 69 mg/dl a 737 mg/dl e, no final, de 39 mg/dl a 489 mg/dl, com médias de 237,4 mg/dl e 190,5 mg/dl, respectivamente, como expõe a Tabela 2. Apesar de se ter observado decréscimo expressivo nos valores mínimo e máximo, ainda não foi possível alcançar o valor de referência recomendado. Miyar-Otero L et al. Essa redução, ainda que não tenha alcançado os valores de normalidade, é um achado positivo, visto que a valor de triglicerídeos é um parâmetro de difícil redução em pacientes com DM. Essa expressiva redução pode repercutir em melhoria na qualidade de vida dos pacientes. Estudos têm demonstrado que a redução das taxas de triglicerídeos promove efeitos benéficos quanto à diminuição da resistência à insulina, assim como melhora na pressão arterial e decréscimo do risco de doenças cardiovasculares 19,20. Pacientes com DM tipo 2 têm prevalência de anormalidades lipídicas, que contribuem para taxas mais elevadas de doença arterial coronariana (DAC). É comum encontrar níveis elevados de triglicerídeos e baixos de colesterol HDL nesses indivíduos 21. As metas de colesterol total para os pacientes com DM são mais rigorosas do que para a população em geral e tendem a ser muito difíceis de serem alcançadas 20. Para eles, que já têm um alto risco para o infarto agudo do miocárdio, a elevação do colesterol, mesmo que discreta, já aumenta a chance de desenvolver essa complicação. Os fatores socioculturais, que podem ter interferido na evolução clínica do IMC, também podem ter influenciado os valores encontrados no presente estudo para o perfil lipídico. Acresce-se a isso a indisponibilidade de medicamentos na rede pública de saúde no Estado do Amapá, destinados ao controle das dislipidemias. Estudo com pacientes com DM em seguimento por 12 meses no interior do Estado de São Paulo mostrou que o insucesso para obtenção do controle lipídico resultou da substituição do consumo de carboidratos, que foi reduzido, pela elevação do consumo de gorduras 4. Portanto, para obtenção de resultados positivos em relação ao perfil lipídico, é necessário um trabalho integrado e colaborativo entre a equipe multiprofissional, os pacientes e os familiares, pois os resultados obtidos podem refletir níveis diferenciados de adesão ao cumprimento do plano alimentar. Os resultados dos parâmetros clínicos e laboratoriais obtidos após nove meses de oferecimento de atividades educativas mostram a dimensão do desafio que é o seguimento do paciente com DM. A evolução dos parâmetros TABELA 2: Distribuição dos parâmetros laboratoriais dos pacientes com DM atendidos na Unidade Básica de Saúde da Universidade Federal do Amapá. Macapá-AP, (N=31) Variáveis ariáveis.laboratoriais laboratoriais.(mg/dl) Mínimo Máximo Média Medi- ana Desvio- padrão Glicemia plasmática de jejum início ,4 Glicemia plasmática de jejum final ,6 Colesterol total início ,5 Colesterol total final ,8 Triglicerídeos início ,4-190,6 Triglicerídeos final ,5-130,5 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2010 jul/set; 18(3): p.427

6 Diabetes Mellitus: parâmetros clínicos e laboratoriais de forma satisfatória está condicionada a uma combinação de fatores: socioeconômicos, estruturais, ambientais, relacionados à doença, à equipe de saúde, aos familiares e ao próprio paciente 22. CONCLUSÃO Os resultados obtidos, considerando o início e o final do estudo, mostraram que houve redução das medianas na ordem de 12 mm/dl da glicemia plasmática de jejum e de 2 mm/hg da PAS, das médias nos valores de 9,4 mm/hg da PAD e 46,9 mg/dl dos triglicerídeos. Por outro lado, houve aumento da glicemia capilar ao acaso, IMC e colesterol total. Os valores de ICQ mantiveram-se inalterados. A participação dos pacientes com DM em seguimento sistemático em serviço de atenção básica à saúde, acompanhados por equipe multiprofissional, contribuiu para a melhoria de quatro parâmetros clínicos/laboratoriais. Os resultados obtidos devem ser interpretados levando-se em consideração o tempo de acompanhamento de apenas nove meses. Recomendam-se estudos futuros que possam seguir os pacientes com DM por um período maior de tempo, com vistas a confirmar se os resultados obtidos no presente estudo são sustentáveis. A manutenção de alguns parâmetros dentro dos padrões de normalidade deve ser valorizada como um benefício advindo das atividades programadas aos usuários de unidade básica de saúde com DM. Como limitação do presente estudo pode-se mencionar a falta de exames laboratoriais de hemoglobina glicada (HbA1c), HDL e LDL, que constituem importantes indicadores de avaliação do controle metabólico. REFERÊNCIAS 1.Ministério da Saúde (Br). Avaliação do plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus. Brasília (DF): Ministério da Saúde; Beaglehole R. Informes do diabetes no mundo. Diabetes Care. 2004; 8: Malerbi DA, Franco LJ. Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged years. 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