HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS

Transcrição

1 SOCIEDADE PORTUGUESA DE GINECOLOGIA CONSENSO SOBRE HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS

2 REUNIÃO CONSENSO SOBRE HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS Estoril, 9 e 10, Fevereiro, 2001 Participantes: Amaral, Isabel; Araujo Xavier; Brito Marcela; Botica, M. João; Caleijo, Lucinda; Delgado, Maria; Fraga, Teresa; Geraldes, Fernanda; Gonçalves, João; Gonçalves, Elisabete; Inês, Leitão; Lopes, Carlos; Maia, Ana Paula; Moutinho, Margarida; Mártires, Francisco; Marques, Carlos; Pinho, Ana Maria; Petiz, Almerinda; Pereira, Silva; Ramalho, Graça; Rocha, Maria José; Solheiro, Helena; Sousa, Filomena; Silvestre, Margarida; Santos, Paulo Aldinhas; Tavares, Fernanda. Coordenadores: Boaventura Alves; Conceição Telhado; Francisco Nogueira Martins; Isabel Torgal; Maria Gil; Martinez de Oliveira Coordenação Geral: Daniel Pereira da Silva; João Luis Silva Carvalho; Maria Teresa Osório; Ondina Campos Organização: Secção Portuguesa de Ginecologia Oncológica, Sociedade Portuguesa de Ginecologia INTRODUÇÃO Estabelecem-se linhas gerais de actuação consensuais para ginecologistas, sobre hemorragias uterinas anormais de origem corporal. CONCEITOS Pode assumir três formas: MENORRAGIA / HIPERMENORREIA perda sanguínea no período menstrual, excessiva em quantidade e/ou número de dias (definidos como habituais naquela mulher); METRORRAGIA perda sanguínea, de origem corporal, fora do período menstrual; MENOMETRORRAGIA perda sanguínea irregular e prolongada que não é possível classificar como uma das anteriores. 2

3 A. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS DA PUBERDADE DEFINIÇÃO Hemorragia uterina que sai do padrão normal em quantidade e em duração (2 a10 / 21 a 45 dias - padrão normal) e tem lugar dos 10 ± 1 aos 19 ± 1 anos. A. 1. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA São elementos a considerar: A HISTÓRIA CLÍNICA início do desenvolvimento pubertário (telarca e pubarca) menarca: espontânea ou induzida calendário menstrual características do fluxo menstrual (abundância, presença de coágulos, cor e cheiro) dismenorreia primária ou secundária corrimento (características e sintomas associados) algias pélvicas actividade sexual contracepção Antecedentes obstétricos História Pessoal Hábitos (alimentares, actividade física, higiénicos, tabágicos, alcoólicos, drogas) Antecedentes médicos e cirúrgicos Predisposição hemorrágica Medicação actual História Familiar Endocrinopatias, discrasias sanguíneas, tuberculose, doenças auto-imunes, patologia maligna, hipertensão. A EXAME FÍSICO Exame geral (fenótipo, peso, altura, IMC, classificação de Tanner, impregnação androgénica, coloração de pele e mucosas, presença de petéquias e sufusões hemorrágicas) Sinais vitais Palpação da tiróide Exame mamário Exame ginecológico A. 2. MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Os exames devem ser requisitados em função da especificidade de cada caso. Podem ser necessários: A NA HEMORRAGIA DE URGÊNCIA Hemograma e contagem de plaquetas Estudo da coagulação Teste de gravidez Ecografia pélvica (se possível) 3

4 A NO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Hemograma e contagem de plaquetas Estudo da coagulação Teste de gravidez Bioquímica Ecografia pélvica Doseamentos hormonais (PRL, FSH, LH, Estradiol, Progesterona T3 L, T4 L, TSH, Testosterona L, Testosterona total, A4 Androstenediona, SDHEA, Cortisol, 17-OHP) Se PR L > 100 ng/ml - RMN crâneo-encefálica Culturas cervicais para N.Gonorreia e Clamydia A. 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Disfuncional - trata-se de um diagnóstico de exclusão, que representa mais 85% dos casos. Patologia Gravídica Patologia Orgânica Ginecológica Infecções Pólipos / hiperplasia Neoplasias Não Ginecológicas Discrasias sanguíneas (D. Von Willebrand, PTI, Leucemia...) Doenças sistémicas (doenças hepáticas, renal, diabetes, doenças auto-imunes, doenças da tiróide...) Iatrogénicas (hormonas, anti-coagulantes, salicilatos, citostáticos, anti-convulsivantes, espironolactona...) Patologia psico-social (stress, distúrbios alimentares, exercício físico...) A. 4. TRATAMENTO OBJECTIVOS: Controlar a hemorragia Restabelecer a volémia Identificar e tratar o factor causal Prevenir a recorrência Prevenir sequelas 4.1. TRATAMENTO DE URGÊNCIA Em geral o Internamento está recomendado se a doente apresenta hemorragia activa abundante e ou repercussões hemodinâmicas, e ou hemoglobina <7 gr/dl. Transfusão se hemoglobina <7 gr/dl 4

5 A. 4.1.a. Hemorragia Disfuncional Estrogénios (estradiol 17 ß) 4 mg de 6-6 horas (no máximo 24 horas)* 2 mg de 6-6 horas (2 dias) 2 mg de 8-8 horas (2 dias) 2 mg de horas (2 dias) 2 mg /dia + Progestativo (didrogesterona) 10 mg/dia - 10 dias * redução em função da resposta terapêutica A. 4.1.b. Outras Causas Tratamento etiológico A TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO Ferro + Ácido fólico Estradiol 17 ß-2 mg/dia - 21 dias + Didrogesterona 10 mg/dia - nos últimos 10 dias (3 meses) ou Estradiol 17 ß - 2 mg -14 dias, Estradiol 17 ß - 2 mg + Didrogesterona 10 mg -14 dias (3 meses) ou Contraceptivos orais (se e enquanto desejar contracepção) Após 3 meses de terapêutica de manutenção: Didrogesterona 10 mg/dia durante 10 dias a partir do dia (6 meses - Reavaliação - manutenção da terapêutica se necessário) Contraceptivos orais (se e enquanto desejar contracepção) A. 4.2.a. Hemorragia Disfuncional Moderada (Hemoglobina > 10 gr/dl < 12 gr/dl) Ferro + Ácido fólico Didrogesterona 10 mg/ dia durante 10 dias (a partir do 17 dia) ou Contracepção oral (se e enquanto desejar contracepção) A. 4.2.b. Hemorragia Disfuncional Ligeira (Hemograma normal) Esclarecimento da doente e familiares Calendário menstrual Atitude expectante e reavaliação da situação 5

6 A. 4.2.c. Situações Particulares Avaliação individual necessária a realizar em centros de referência. Em geral sugere-se: Doentes em quimioterapia Análogos da GnRH (estradiol pertcutâneo 25 microgramas em terapêuticas superiores a 6 meses) ou contraceptivos orais em contínuo Doentes com insuficiência renal crónica Análogos da GnRH (estradiol percutâneo 25 microgramas em terapêuticas superiores a 6 meses) ou progestativos em contínuo Doentes com atraso mental Tratamento individualizado B. HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA DA IDADE REPRODUTORA DEFINIÇÃO Qualquer perda sanguínea uterina anormal ocorrida durante o período fértil. Delimita se, por razões meramente didácticas, entre a adolescência (±19 anos) e a pré menopausa (± 45 anos). B. 1. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA São elementos a considerar: B HISTÓRIA CLÍNICA Identificar a duração, quantidade, tipo de perda e enquadramento no caso clínico (sintomas associados, gravidez em curso / contracepção utilizada, patologias prévias, alterações do estado geral...) Atenção ao exercício físico, stress, obesidade, alteração brusca de peso, hipertensão, doenças renais, hepatopatias, endocrinopatias e doenças hematológicas Iatrogenia Perda sanguínea não proveniente do útero: aparelho urinário e aparelho digestivo B EXAME FÍSICO Geral Ginecológico B. 2. EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Os exames são requisitados em função da especificidade de cada caso. Pode ser necessário: B PARA AVALIAÇÃO DAS PERDAS HEMÁTICAS Hemograma com contagem de plaquetas B PARA EXCLUSÃO / DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ E SUAS COMPLICAÇÕES Determinação da HCG urinário Doseamento da ß HCG (eventual) 6

7 B ESTUDO DA COAGULAÇÃO B OUTROS ESTUDOS Doseamentos hormonais, estudo da função hepática e função renal, etc B AVALIAÇÃO ÚTERO-ANEXIAL Ecografia pélvica (transvaginal e/ou suprapúbica) Se dúvidas quanto à normalidade da cavidade uterina ou manutenção da sintomatologia Histeroscopia Diagnóstica - se disponível Biópsia do Endométrio - se justificada Nota: Histerossonografia e Histerossalpingografia (não há consenso quanto à sua utilização) B.3. TRATAMENTO B TRATAMENTO DE URGÊNCIA: B. 3.1.a. Internamento Recomendado Hemorragia abundante com repercussão hemodinâmica Hemorragia prolongada ou recorrente com Hb < 7g /dl Situação etiológica impondo tratamento urgente Estratégia terapêutica Estabilização hemodinâmica (expansores do plasma, sangue...) Estabelecer o diagnóstico etiológico (se possível) Equacionar necessidade de tratamento "cirúrgico" de urgência: Curetagem uterina hemostática Sonda de Folley intra-uterina* Histerectomia* Laqueação das hipogástricas* Embolização das artérias uterinas* * a considerar em casos de emergência Tratamento médico (tratamento de segunda linha após reposição das condições hemodinâmicas, passando, logo que possível, ao tratamento etiológico) Estroprogestativos Progestativos Estrogênios "Hemostáticos" Ácido mefenamico 500 mg de 8/8 horas per os Ácido aminocapróico 3 a 6 gr per os 6/6 horas (não houve consenso sobre a sua utilização em virtude de não haver estudos que comprovem a sua eficácia) 7

8 B. 3.1.b. Sem Internamento Estratégia terapêutica Estabelecer um diagnóstico etiológico Tratamento médico Equacionar necessidade de tratamento cirúrgico B. 4. TRATAMENTO ETIOLÓGICO Em função das características de cada caso e da vontade da doente, podem ser considerados: B PATOLOGIA ENDOCAVITÁRIA Pólipo Polipectomia endoscópica Exérese e Curetagem Histerectomia Mioma submucoso Miomectomia endoscópica Histerectomia Hiperplasia endometrial sem atípia Progestativo cíclico 6 meses - controlo histológico Contraceptivo oral estroprogestativo - se desejar Dispositivo intra-uterino libertador de progestagénio Ressecção do endométrio ou Ablação endometrial Histerectomia para casos resistentes aos tratamentos Hiperplasia endometrial com atípia Histerectomia Excepções: Desejo de preservar a fertilidade: Curetagem uterina e tratamento progestativo 6 meses, seguido de avaliação histológica e gravidez logo que possível, após consentimento informado. Risco cirúrgico elevado: avaliação caso a caso Neoplasia maligna do endométrio (VIDE consenso para esta patologia) Endometrite - Tratamento específico Corpos estranhos e Metaplasia óssea - Remoção histeroscópica B PATOLOGIA MIOMETRIAL Miomas intersticiais Histerectomia Miomectomia em casos seleccionados Adenomiose Estroprogestativos Dispositivo intra-uterino libertador de progestativo Histerectomia 8

9 B PATOLOGIA DISFUNCIONAL Hemorragia disfuncional (anovulatória/ disovulatória) Estroprogestativos Progestativos cíclicos Dispositivo intra-uterino libertador de progestativo Se resistentes à terapêutica ponderar tratamento cirúrgico após reavaliação diagnóstica. C. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS DA PERI E PÓS MENOPAUSA Não é considerada nesta avaliação á mulher a efectuar terapêutica hormonal de substituição, nem as lesões do colo uterino, devendo estas situações obedecer a normas de conduta específicas. DEFINIÇÃO Perimenopausa- período da vida da mulher, que decorre após os 45 anos, até 1 ano após a data da última menstruação, no qual se perde a regularidade dos ciclos a que se associam frequentemente os sintomas vasomotores. Menopausa- Última menstruação definida após 1 ano de amenorreia em idade climatérica (clinicamente considera-se menopaúsica a mulher em idade climatérica que evidencia sinais de carência estrogénica de causa ovárica). C. 1. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA C HISTÓRIA CLÍNICA Anamenese com exame objectivo e exame ginecológico. Devem ser investigadas causas extra genitais e iatrogénicas e excluir a possibilidade de gravidez. Perante achados anormais ao exame ginecológico a estratégia diagnóstica deve ser orientada de acordo com os mesmos. C. 2. MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO. Avaliação analítica - hemograma com plaquetas (se necessário) Ecografia transvaginal Histeroscopia. Avaliação histológica do endométrio: Biópsia selectiva (dirigida ou orientada) por histeroscopia devendo ser esta a forma de avaliação preferencial - sonda de Novak / microcureta Aspiração vabra Dilatação e curetagem é hoje considerada um modelo indicado apenas em situações pontuais, como nas de urgência em que poderá actuar como método simultaneamente terapêutico C. 3. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA / TERAPÊUTICA EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA Na situação aguda, reposição do estado geral e, se acessível de imediato, dilatação e curetagem uterina/aspiração uterina. 9

10 C. 4. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DA HEMORRAGIA ANORMAL DA PERI-MENOPAUSA Estratégia Diagnóstica e Terapêutica da Hemorragia Anormal da Peri-Menopausa Ecografia transvaginal Fase proliferativa precoce (ideal - 4 a 6 dia) Endométrio de aspecto normal Endométrio espessado (1) ou heterogénio Achados específicos - tratar de acordo Hemorragia Uterina Disfuncional HC e/ou BE (2) Normal Necessária contracepção (3) - Contraceptivos orais (4) - DIU c/ progestativo S/ necessidade de contracepção (3) (6) - estro-progestativo (4) - AINE (5) Progestativo cíclico/contínuo - DIU c/ progestativo Melhoria Mantém terapia Sem melhoria HC e/ou BE Normal - reavaliar, com particular atenção a causas extragenitais C/ anemia - tratar (7) Ablação/histerectomia S/ anemia abordagem individual (1) Sem consenso em relação ao valor limite da espessura, podendo este oscilar entre 8 a 12mm (2) Deve ser preferida a histeroscopia como forma de avaliação inicial, desde que disponível. Em situações pontuais pode optar-se pela biópsia do endométrio, de início (3) Hierarquização conforme a avaliação individual (4) Na ausência de contra-indicações (5) Preferencialmente o ácido mefenâmico pelo seu perfil farmacológico na dose de 500 mg / 8 horas (6) Antifibrinoliticos. Considerada na literatura como a terapêutica mais eficaz. Não existindo entre nós (sugere-se um trabalho de investigação nesta área) (7) A ablação deve ser efectuada apenas em centros especializados 10

11 C. 5. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DAS METRORRAGIAS DA PÓS MENOPAUSA Estratégia Diagnóstica e Terapêutica das Metrorragias da Pós Menopausa Ecografia transvaginal Espessura =< 5mm (1) Endométrio de aspecto normal Endométrio heterógeneo Ou espessura >5mm Vigilância Sintomática HC e/ou BE Se assintomática Reavaliação com US após 6 meses Tratar de acordo HC histeroscopia BE biópsia do endométrio 11

12