TUMORES CUTÂNEOS. - Melanoma em mulheres: + na idade fértil, em grávidas o prognóstico é pior linha Alba/ nigra, muitas pintas, melasma.

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1 :: Fatores carcinogênicos: indutores dos cânceres de pele: 1.Químicos: TUMORES CUTÂNEOS - Fuligem - Esmegma: gera câncer de colo uterino na mulher e de pênis no homem. - Coaltar e Antralina (principalmente): medicações para eczema, psoríase. Contato longo com a pele leva à irritação, que leva ao câncer de pele. - Psoraleno: uso tópico ou sistêmico; no vitiligo estimula melanócitos a produzir melanina, e na psoríase estimula o ritmo normal de divisão celular. - Arsênico - Imunossupressores: alto índice de lesões cutâneas em transplantados renais. - Fumo: importante no envelhecimento extrínseco; aumenta câncer de pulmão e de pele. - Óleos minerais: ex: alcatrão de hulha. - 8 MOP (metoxi psoraleno) + UV. 2.Biológicos: - Vírus + substâncias químicas: esmegma + HPV. 3.Hormonais: - Melanoma em mulheres: + na idade fértil, em grávidas o prognóstico é pior linha Alba/ nigra, muitas pintas, melasma. 4.Físicos: - Raios inonizantes: Grenz: já foi usado no tratamento do câncer in situ. Raio X: radioterapia (cicatriz de radioterapia). - Calor: pessoas que fumam cachimbo. - Traumatismos: trauma plantar em índios que andam descalços: câncer plantar. - Raios UV: fator mais importante!! OBS: radiação solar: diferenciada pelo comprimento de onda. Radiação solar: - Raios gama - Raios X - Ultravioleta ( nm): UVC: nm, penetra menos, pega epiderme, é mais cancerígeno, é filtrado pela camada de ozônio. UVB: nm, 10 às 14 hs, raio UV mais cancerígeno pois chega na camada basal, responsável pelo bronzeamento tardio, aumenta os índices de carcinoma espinocelular (CEC). UVA: UVA I ( nm) e UVA II ( nm). Constante ao longo do dia, mais penetrante, indo até a derme, envelhece mais e é responsável pelo bronzeamento imediato e está presente no bronzeamento artificial (causa Ca de pele). - Vidro fechado no carro; bloqueia UVA, mas não bloqueia UVB. - Filtro solar bom: tem que pegar UVA (I e II) e UVB, que seja estável (não degrade muito), que não seja comedogênico (não pode ser oleoso), que não tenha cheiro muito característico e que tenha alto FPS e alto PPD. FPS: índice para quantificar UVB. PPD: índice para quantificar UVA. - visível - infravermelho - ondas de rádio

2 FPS: - Determina quantas vezes mais o indivíduo pode se expor ao sol com o protetor. Ex: usando FPS 15: exposição de 15 x mais do que sem o uso do protetor. O FPS 30 não protege o dobro de 15, pois o aumento da proteção não é linear (conforme o gráfico). 9 horas da manhã: UVA constante e UVB. Meio dia: UVA e UVB. Fim do dia: UVA constante e UVB. - Até 0,5 m de profundidade na água a radiação é 40% da superfície. - Areia reflete mais de 25% de radiação UV. - Altitude: A cada 300 m de altitude: aumenta em 4% UV Quanto > a altitude, menos atmosfera tem, logo, mais raio UV tem. Quanto < a altitude, mais atmosfera, a atmosfera absorve UV, diminuindo a quantidade de raios UV. OBSERVAÇÕES: Sardas (efélides): sinal de fotoenvelhecimento; se usar fotoprotetor, melhora, desaparece. Risco depende do fototipo (de pele): pessoa com pele escura/negra melhor fotoproteção. Bronzeamento artificial (exposição excessiva ao UV): envelhece e causa câncer de pele Pessoas que sofreram queimaduras pelo sol (lesão aguda): aumenta as chances de ter melanomas. Pessoa que se expõe cronicamente ao sol: aumenta as chances de CBC e CEC. :: Dermatoses pré-cancerosas: Melanoses solares. Queratoses actínicas. Corno cutâneo. Radiodermite crônica. Úlceras crônicas e cicatrizes de queimaduras. Leucoplasia. Nevus pigmentado. Xeroderma pigmentoso. 1.Melanoses Solares: - Máculas acastanhadas, com tamanhos diferentes, coalescentes ou não, em áreas fotoexpostas. - Pode se transformar em: lentigo maligno ou melanoma - Não se transformam em CEC nem em CBC. 2.Queratoses Actínicas: - Lesões papulosas, em placas, amareladas, não graxentas, ásperas. - Pode ser hipertrófica ou inflamada indício de transformação maligna (possível de se transformar em CEC). - Queilite actínica: queratose actínica do lábio. - Infiltração e eritema da base: pensar em malignização. 3.Corno Cutâneo: - Lesão dura, amarelada, cuja projeção é maior que a base da lesão. - Deve ser retirado sempre e completamente. - DD: verruga filiforme, CBC, CEC, Kaposi, hemangioma, etc.

3 4.Radiodermite Crônica - Pele atrofiada, com telangiectasias, discromias (hiper/hipo) e eritema. - Poiquilodermia: lesão elementar da radiodermite crônica - Pele exposta a radioterapia: CEC. 5.Úlceras crônicas e cicatrizes de queimaduras: - Úlceras que não se fecham (ex: Hanseníase Virchowiana mal perfurante plantar carcinoma Conicubatum ou verrucoso (variante do CEC). - Úlceras de Marjolin: câncer que se desenvolve sobre queimaduras. 6.Leucoplasia: - Placas esbranquiçadas, nacaradas, que normalmente não doem. - É diferente da Leucoplasia Oral Pilosa (pelo vírus Epstein Baar, em indivíduos imunossuprimidos). - Pessoas que fumam, com obturação (corrente galvânica): aumenta o número de lesões mucosas. 7.Nevus pigmentado ou melanocítico: - Lesão preta, plana. - O que os diferencia é sua forma clínica: Lesão plana + preta: nevo juncional (retirada obrigatória, principalmente em mucosa e região palmo-plantar). Lesão protrusa e sem melanina: nevo intradérmico (não é perigoso malignizar). Lesão mais elevada e pigmentada: nevo composto/misto (pode malignizar, já que tem composto epidérmico). - Nevo melanocítico congênito (é um nevo composto, elevado): Pequeno: diâmetro ao nascimento < 1,5 cm Intermediário: diâmetro ao nascimento entre 1,5 e 20 cm Gigante: diâmetro ao nascimento > 20 cm (12 a 15% vira melanoma) OBS.: Pequeno e intermediário: 1% pode virar melanoma pós-adolescência Nevo melanocítico na cabeça ou no pescoço: pode ter melanocitose de leptomeninge. Nevo melanocítico congênito na coluna: pode ter espinha bífida ou meningocele. Nevo Melanocítico Juncional Nevo Melanocítico Intradérmico Nevo Melanocítico Composto Nevo Melanocítico Congênito 8.Xeroderma Pigmentoso:.Ausência de maquinaria enzimática de reparação de bases que se alteram com o sol (problema na reparação de lesões ao tomar sol)..herança autossômica recessiva..pele envelhecida tem > chance de câncer de pele (vários tipos)..pode dar cegueira.

4 QUERATOACANTOMA: - 3 homens: 1 mulher. - Brancos (raro em asiáticos e negros). - Assemelha-se clínica e histopatologicamente ao CEC. - Crescimento rápido ( 6 a 8 meses, depois começa a regredir, deixa cicatriz ou não muito melhor que a lesão). - Dura no máximo 2 anos - Tumoração de aspecto vulcânico. - Regressão espontânea (após 6 meses). - É lesão benigna, porém é preciso diferenciá-la muito bem do CEC (fazer biópsia: colher do meio à periferia da lesão: fatia de bolo : à histopatologia, parece bico de papagaio poucas atipias celulares). Tratamento: - Curetagem + eletrocoagulação (em tumores com no máximo 1 1,5 cm). - Exérese cirúrgica. - Radioterapia. - Bleomicina intralesional (faz na borda da lesão) é um citostático. - Expectante. CARCINOMA BASOCELULAR (CBC): - Carcinoma de células basais, Basalioma ou Úlcera de Jacobi. - 65% dos tumores epidérmicos (das neoplasias epiteliais: pele e mucosa). - > 40 anos; brancos. - 90% na região cefálica. - 27% na região basal. - Não emitem metástases. Tipos de CBC: - Nódulo-ulcerado: tipo mais comum; nódulo que, na sua progressão, ulcerará; coloração brilhante, telangiectasias; destacase totalmente; o fundo da ulceração normalmente é limpo. - Plano-cicatricial: não é uma variante muito comum; porém, caracteriza-se por alta porcentagem de recidiva; áreas de atividade e de cicatriz entremeadas; ocorre muito em região malar. - Terebrante: cresce por continuidade e em profundidade (ulceração que vai para baixo) (não respeitando ossos nem cérebro). - Pigmentado: parcial ou totalmente com pigmento melânico. DD: nevus pigmentado; CBC (brilho perolado e telangiectasias), melanoma (pela pigmentação) A dermatoscopia diferencia CBC pigmentado do melanoma; biópsia também diferencia (possíveis cores do melanoma no dermatoscópio: marrom claro, marrom escuro, cinza, preto, vermelho, branco). - Superficial ou pagetóide: parece eczema numular; lembra doença de Paget (carcinoma intraductal de mama) e doença de Bowen. - Vegetante: cresce exofiticamente; lesão vermelha, sangrante. DD: donovanose extra-genital e CEC (deve-se sempre fazer biópsia). - Esclerodermiforme: segunda lesão que dá mais recidiva; não dá telangiectasias, nem brilho perolado. Tratamento: - Exérese cirúrgica: margem de 3-5 mm (Melhor TTO) - Criocirurgia: nitrogênio líquido.congela o tumor por 2 ciclos de 3 a 5 min. O tempo de descongelamento deve ser 2 a 3 X > do que o tempo de congelamento (importante). Bolha úlcera crosta. Não é feito em CBC plano-cicatricial nem esclerodermiforme. - Radioterapia: em pessoas mais idosas, em áreas de recidiva. - Curetagem + eletrocoagulação (lesão de até 1 cm): anestesiar nas bordas, nunca na lesão. vai curetando (pele normal resistente à curetagem; tumor altamente sensível à curetagem). material no formol confirma CBC. a lesão é queimada com bisturi. curativo, antibioticoterapia, cicatrização por segunda intenção).

5 - Imiquimod (Aldara R ) imunomodulador. uso em idosos com muitos tumores. 1X/dia/5 dias/semana, 6 semanas seguidas. muito caro. - Terapia fotodinâmica: luz vermelha de iodo. Uso também no tratamento de queratose solar. Alto custo. - Cirurgia de Mohs: usada em tumores que já tiveram recidiva; tem um maior índice de cura. OBS: zona H na face: alta porcentagem de recidiva (margem de segurança de 5 cm e seguimento do paciente por, no mínimo, 2 anos). CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC) - Carcinoma de células espinhosas, espinalioma, carcinoma epidermóide. - Tumor cutâneo que se localiza na camada espinhosa ou Malphigiana. - UVB predispõe muito (penetra mais superficialmente) anos (CBC é 40 anos). - 25% dos tumores cutâneos. - Pode surgir sobre (surge sobre pele fotodanificada): Pele normal. Queratose solar (tem que ser removida; eritema na base vira CEC). Leucoplasia (principalmente na mucosa bucal). Radiodermite crônica (pele atrófica, com telangiectasia, etc). Queratose arsenical. Xeroderma pigmentoso (genodermatose recessiva ; lesão de dano solar CBC, CEC, melanoma). Úlceras crônicas Cicatrizes de queimaduras. - Locais: face, lábio inferior, orelhas, dorso das mãos, mucosa bucal, genitália externa. - Metástases mais precoces: mucosas, dorso das mãos, cicatrizes de queimaduras.

6 Eritroplasia de Queyrat: CEC in situ em mucosas oral ou genital (lesão em glande, por exemplo: pode ser verrucosa, vegetante, infiltrante ulcera, necrosa úlcera com borda infiltrada); dá mais metástases do que a Doença de Bowen (CEC in situ na pele) pois a mucosa não tem camada córnea; - HPV 16 e 18, traumatismo, má higiene predispõe à Eritroplasia de Queyrat, a qual é uma placa bem delimitada, brilhante, de superfície aveludada, eritematosa, de crescimento lento e que persiste por anos. - A principal via metastática é a ganglionar/linfática. - A segunda via principal metastática é a hematogênica (ossos, pulmões). Doença de Bowen: placa eritematosa, discreta, nunca some, que cresce sem muita infiltração, lembra eczema seborréico e de contato, dermatite seborréica, presença de hiperqueratose, etc. Quando o diagnóstico é feito nessa fase inicial, o prognóstico é melhor, portanto, deve ser retirado o quanto antes. - CEC in situ na pele - Lembra CBC superficial ou pagetóide OBS.: CEC no lábio inferior: DD: cancro duro e queratoacantoma fazer biópsia em fatia de bolo para esclarecer. O CEC não gera lesão tão característica quanto o CBC (lesão com telangiectasias, coloração perolada). DD: - Queratoacantoma - CBC vegetante lesão vegetante - Cancro duro lábio BRODERS: - Grau I: diferenciação > 75% melhor prognóstivo - Grau II: diferenciação > 50% - Grau III: diferenciação > 25% - Grau IV: diferenciação < 25% (indiferenciado) pior prognóstico Tratamento: - Lesões recentes e < 1 cm: curetagem + eletrocoagulação. - Lesões maiores: excisão ampla + radioterapia. - Esvaziamento ganglionar: S/N. - Cirurgia de Mohs: em caso de recidiva. - Bleomicina intralesional (citostático): redução do tumor, tornando-o ressecável. - Quimioterapia regional intra-arterial: p.ex.: injetar citostático na artéria da língua, o tumor diminui e torna possível a quimioterapia ou ressecção cirúrgica. - Sinônimos: lentigo maligno, melanose pré-blastomatosa. - Melanoma in situ, derivado de um lentigo senil. - Idosos. - Células névicas atípicas nas porções inferiores da epiderme. - Clínica: mancha acastanhada e negra. bordas nítidas e irregulares, com entalhes. pigmentação não uniforme. 1/3 torna-se invasivo (lentigo maligno melanoma). lentigo senil com + de 1 nuance de cor. pode ter leve grau de disseminação. MELANOSE BLASTOMATOSA DE DUBREUILH

7 MELANOMA MALIGNO: - Tumor de elevada malignidade, originário de malanócitos, em geral de sítio primário cutâneo, podendo, porém, surgir primeiro em outras áreas (mucosas, coróide, etc). - Representa 3% dos tumores malignos epitelias anos. - 2 homens: 1 mulher. - Austrália: > índice do mundo (150 a 180/ ) Incidência: - 50% surge de novo (pele normal) - 50% surge de nevos de junção ou composto pré-existente Fatores participantes da gênese: - Fator genético: familiar (5x). - Fatores físicos: RUV pernas de mulheres Primeiros 15 anos de vida queimaduras ( melanoma) Pequenos e repetidos traumatismos - Fatores biológico: Influência hormonal Gravidez piora o prognóstico Raro antes da puberdade Nevus: mucosa oral / mucosa genital / região palmo-plantar Devem ser retirados, pois, como estão em áreas de constante atrito, aumentam o risco de metastatizar. Clínica: 1.Lentigo maligno melanoma: - 5% dos melanomas - 90% ocorre em face, pescoço, dorso das mãos e pés, pernas. - lesão maculosa de bordas irregulares. - crescimento radial prolongado e, depois, crescimento vertical (metástases). - ocorre em pele exposta ao sol de idosos com dano actínico. - várias nuances de cor (vem do lentigo maligno). - lesões satélites são preocupantes. - sobrevida de 85% em 5 anos. 2.Melanoma Extensivo Superficial: - 70% dos melanomas (sobre nevos pré-existentes em tronco e extremidades). - Bordas irregulares (entalhadas). - Mácula pigmentada ou placa levemente elevada com mistura de cores (tons de marrom-azulado, violáceo, negro-azulado, castanho-avermelhado, róseo-esbranquiçado). - Cresce primeiro radialmente, depois verticalmente (vai espessando, e quanto mais espesso, pior é). - Pessoas mais novas, sobre nevos ou não, caráter infiltrativo. - Sobrevida de 65% em 5 anos. 3.Melanoma nodular: - 15% dos melanomas. - Nódulo negro-azulado, podendo ulcerar-se (pior prognóstico). - Pode ser amelanocítico (amelanótico). - Crescimento vertical de início (metástases rápidas) invasão dérmica. - Começa como pápula nódulo (crescimento para baixo: agressivo). - Sobrevida de 40% em 5 anos. 4.Melanoma Acral (REED 1975): - 10% dos melanomas. - Lesão plana, marrom a negra, com bordas irregulares. - Podem haver nódulos ou pápulas (enegrecidos). - Região plantar, periungueal, sub-ungueal e membranas mucosas.

8 - Crescimento inicialmente radial, depois vertical, lento. - Pode ser amelanocítico (amelanótico). - Cresce por debaixo de calos, por exemplo. - Sinal de Hutchinson: mácula enegrecida (derrame de pigmento melânico) ou acastanhada na prega ungueal proximal ou adjacente a melanoníquia (alteração da cor ungueal) longitudial. - Sobrevida: extensivo superficial e nodular. OBS: Melanoma Amelanótico (amelanocítico): Infiltração tão grande que faz desaparecer a melanina É o que mais mata. Diagnóstico é feito pela imunohistoquímica. DD: nevo Regra do ABCDE: A- Assimetria. B- Bordas irregulares. C- Coloração variada (3 ou +). D- Diâmetro > 6 mm. E- Elevação (aumento da espessura). (Ao dermatoscópio o D passa a ser atipias celulares) Lentigo Maligno Melanoma Extensivo Melanoma Superficial Melanoma Nodular Melanoma Acral 5% dos melanomas 70% dos melanomas 15% dos melanomas 10% dos melanomas 90% face, pescoço, dorso das mãos e pés, pernas. Sobre nevos préexistentes em tronco e exremidades. Região plantar, periungueal, sub-ungueal e membranas mucosas. Lesão maculosa de bordas irregulares;várias nuances de cor. Lesões satélites são preocupantes. Mácula pigmentada ou placa levemente elevada com mistura de cores (tons de marromazulado, violáceo, negroazulado, castanhoavermelhado, róseoesbranquiçado). Bordas irregulares. Nódulo negro-azulado, podendo ulcerar-se (pior prognóstico). Pode ser amelanocítico (amelanótico). Começa como pápula nódulo (crescimento para baixo: agressivo). Lesão plana, marrom a negra com bordas irregulares. Podem haver nódulos ou pápulas (enegrecidos). Pode ser amelanocítico (amelanótico). Sinal de Hutchinson: mácula enegrecida ou acastanhada na prega ungueal proximal ou adjacente a melanoníquia longitudinal. Crescimento radial prolongado e, depois, crescimento vertical (metástases). Ocorre em pele exposta ao sol de idosos com dano actínico. Cresce 1 o radialmente, depois verticalmente (vai espessando, e quanto + espesso, pior é). Pessoas mais novas, sobre nevos ou não, caráter infiltrativo. Crescimento vertical de início (metástases rápidas) invasão dérmica. Crescimento inicialmente radial, depois vertical, lento. Sobrevida de 85% em 5 anos. Sobrevida de 65% em 5 anos. Sobrevida de 40% em 5 anos. Sobrevida: entre extensivo superficial e nodular. Efeito Tyndall: Relaciona-se com o aspecto azulado que a luz adquire à medida que se aprofunda na pele contendo pigmento melânico em diferentes profundidades; relaciona-se tanto com a profundidade do pigmento quanto com algumas cores diferentes encontradas nas lesões melanocíticas. Portanto, a partir do Efeito Tyndall pode-se saber ± ao certo a profundidade de uma lesão melanocítica como o melanoma.

9 Classificação de Clark: nível de invasão.nível I: só epiderme, in situ, não dá metástases..nível II: epiderme e derme papilar, 8% de chance de metástases..nível III: epiderme e transição da derme papilar e reticular, 35% de chance de metástases..nível IV: derme reticular, 45% de chance de metástases..nível V: chega no subcutâneo, 50% de chance de metástases. Classificação de Breslov: espessura do tumor/profundidade:.estágio I: < 0,75 mm, 98% de sobrevida..estágio II: 0,75 mm a 1,5 mm, 87% a 94% de sobrevida..estágio III: 1,5 a 3,0 mm, 68% a 83% de sobrevida indica-se esvaziamento ganglionar..estágio IV: 3,0 a 4,0 mm, < 50% de sobrevida..estágio V: > 4,0 mm..i e tumor in situ metástases ausentes..ii algumas metástases/ recorrência..iii, IV e V metástases são a regra. Pontos checados para suspeita de melanoma: - Sinais maiores: -mudança de tamanho -mudança de forma -mudança de cor - Sinais menores: -Alterações sensoriais (prurido e dor). -Crostas e sangramento (ulceração). -Diâmetro > 6mm (principalmente se pigmentada) -Inflamação 1 ou + sinal maior: biópsia. 3 ou + sinais menores sem sinal maior: encaminhar para o dermatologista. OBS.: Toda lesão pigmentada, palmo-plantar ou em mucosa oral e genital deve ser retirada devido ao atrito que aumenta a possibilidade de transformação maligna. Margens cirúrgicas para melanoma: entre 1cm e 2,5 cm Local Tamanho Margem Tronco Extremidades < 2 cm > 2 cm 1cm 1,5 cm Cabeça,pescoço Mãos e pés < 3 cm > 3cm 1,5 cm 2,5 cm OBS: paciente que retira melanoma deve ser acompanhado por, no mínimo 5 anos. Biópsia do nódulo sentinela (linfonodo sentinela) - Injeção de azul patente ou tecnécio - Positiva em: 15% de todos os pacientes 18% de todos os pacientes com melanoma maligno > 1 mm de espessura. - Negativa em: pacientes com melanoma maligno 1 mm de espessura. - Taxa de recorrência de 46% se biópsia de nódulo sentinela for +. Marcadores Imunohistoquímicos para Melanoma: - Não são exclusivos de melanoma, mas juntos ficam altamente sugestivos. - Nenhum sozinho fecha o diagnóstico de melanoma. - Marcadores imunohistoquímicos: Proteína S 100 HMB 45 Mais usados: proteína S100 e HMB 45. Anti-vimentina Todos os três são + no melanoma.

10 Tratamento: 1. Retirar a lesão precocemente 2. Linfadenectomia regional eletiva 3. Quimioterapia (paliativo) 4. Imunoterapia (BCG) Melanoma Nodular: Metástases de Melanoma: Melanoma desenvolvido sobre Melanose de Dubreuilh: