Prevalência do uso de anti-inflamatórios não esteroides entre pacientes nefropatas crônicos em seguimento ambulatorial

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1 Prevalência do uso de anti-inflamatórios não esteroides entre pacientes nefropatas crônicos em seguimento ambulatorial Larissa del Bianco Alves e Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz DOI / v51n2a257p123 RESUMO Introdução. A doença renal crônica é considerada um problema de saúde pública, e as medidas de nefroproteção são importantes para retardar sua evolução. Objetivo. Avaliar a prevalência do uso de anti-inflamatórios não esteroides, medicações sabidamente nefrotóxicas, em um ambulatório de nefrologia de um hospital público do Distrito Federal. Método. Realizado levantamento de dados de prontuários dos pacientes portadores de doença renal crônica com seguimento conservador em um ambulatório de nefrologia durante seis meses de janeiro a junho de Analisados sexo, idade, presença comorbidades, grau de perda da função renal, estádio da doença renal crônica, grau de proteinúria e uso de anti-inflamatórios não esteroides. Resultados. Verificou-se predomínio de pacientes idosos, do sexo feminino, com doença renal crônica em estádio moderado e com presença de proteinúria. Mais de um terço dos pacientes referiram uso de anti-inflamatórios não esteroides e manifestaram apresentavam menor função renal que os demais. Conclusão. A pesquisa do uso de anti-inflamatórios não esteroides na história clínica é importante, uma vez que seu uso pode acelerar a progressão de doença renal crônica. Palavras-chave. Insuficiência renal crônica; prevalência; lesão renal aguda; anti-inflamatórios não esteroides; proteinúria Larissa del Bianco Alves - Médica-Residente em Clínica Médica, Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF, Brasil. Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz - Médico nefrologista, supervisor do programa de residência em Clínica Médica, Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF, Brasil. Abstract Correspondência: Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz. SQN 108, bloco C, ap. 107, Asa Norte, Brasília-DF. CEP Internet: fabionefro@gmail.com Conflito de interesses: Os autores declaram inexistência de conflitos de interesses. Prevalence of the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs among chronic kidney disease patients in an outpatient nephrology clinic Introduction. Chronic Kidney Disease (CKD) is a public health problem, and renoprotection measures are important to preserve renal function. Objective. To evaluate the prevalence of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) used by outpatients with CKD in a public hospital in the Federal District, Brasília, Brazil. Method. Data from the medical records of patients on conservative care of CKD in an outpatient Nephrology clinic were collected for six months (January to June 2013). The variables sex, age, degree of renal function, CKD staging, presence of proteinuria, and history of NSAID use were included. Results. There was predominance of female and elderly patients with moderate CKD staging. The majority of patients had some degree of proteinuria. More than one Brasília Med 2014;51(2):

2 third of patients reported NSAID use and these patients had worse renal function. Conclusion. Investigating NSAID use in clinical history is important because these drugs can worsen renal function. Key words. Chronic renal failure; prevalence; acute kidney injury; non-steroidal anti-inflammatory drugs; proteinuria. INTRODUÇÃO A doença renal crônica é definida como lesão do parênquima renal e ou pela diminuição da taxa de filtração glomerular presentes por período igual ou superior a três meses, resultando em perda progressiva e irreversível das funções regulatórias, excretórias e endócrinas dos rins. 1,3 Atualmente, a doença renal crônica é considerada como um problema de saúde pública mundial. No Brasil, sua incidência e prevalência estão aumentando, o prognóstico permanece ruim e os custos do tratamento da doença em sua fase dialítica são altíssimos. 4 Um dos motivos que explica essa epidemia é a crescente prevalência, em nossa população, dos fatores de risco relacionados ao desenvolvimento da doença renal crônica. Recentes dados nacionais mostram que cerca de 25% de nossa população adulta é hipertensa, 7 % têm diabetes e que, nos últimos vinte anos, houve aumento de oito anos em expectativa de vida dos brasileiros. Dessa forma, a doença renal crônica encontra um campo propício para seu alastramento. 5 Devido aos seus efeitos anti-inflamatórios e analgésicos, os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) constituem atualmente a classe de medicamentos mais prescrita no mundo. 6 A frequência do uso de anti-inflamatórios não esteroides tem crescido muito nos últimos anos. Dentre as principais causas para esse crescimento, destacam-se a facilidade de acesso aos fármacos, a automedicação e a existência de uma população mais idosa com alto índice de doenças osteoarticulares. 7 Contudo, os anti-inflamatórios não esteroides podem induzir uma variedade de alterações deletérias na função renal, especialmente naqueles pacientes que já têm perfusão sanguínea renal diminuída e nos que fazem uso prolongado dessas drogas, tornando o rim o segundo órgão mais afetado pelos efeitos adversos desses fármacos. 8 Tendo em vista a alta prevalência do uso de anti-inflamatórios não esteroides e a elevada morbimortalidade causada pelo uso desses fármacos, o presente estudo visa a analisar a prevalência do uso desses anti-inflamatórios entre os pacientes com doença renal crônica em acompanhamento ambulatorial em um hospital público de Brasília, DF. MÉTODO Trata-se de estudo transversal, retrospectivo e descritivo em que foram analisados os prontuários de todos os pacientes atendidos no ambulatório de Nefrologia do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) no período de janeiro de 2013 a junho de Os prontuários foram resgatados com base no arquivo de dados (TrakCare sistema eletrônico usado pela Secretaria de Saúde do Distrito Federal) de um dos ambulatórios do Serviço de Nefrologia do HRAN, em que constavam todos os atendimentos realizados. Durante esse período, foram atendidos 210 pacientes. Desses, oitenta e dois (39%) tinham doença renal crônica e constituíram o foco de análise deste estudo. Os cento e vinte oito pacientes (61%) restantes eram portadores de glomerulopatias, litíase renal e outras doenças renais, ou não tinham registros no prontuário do atendimento. Os dados aferidos foram: 1) dados epidemiológicos: sexo, idade, procedência (não DF, DF); 2) dados referentes a doença renal crônica: causa, estimativa do grau de função renal, estádio, grau de proteinúria (ausente, nefrótica, subnefrótica); 3) dados referentes ao uso de anti-inflamatórios 124 Brasília Med 2014;51(2):

3 Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz Prevalência do uso de anti-inflamatórios não esteroides: não uso, uso esporádico (uso ocasional nos três meses anteriores), uso crônico (uso por mais de duas semanas nos três meses anteriores).o estádio da doença renal crônica foi definido seguindo-se os critérios internacionais: 1-3 Estádio 1 depuração de creatinina endógena > 90 Estádio 2 depuração de creatinina endógena : 89 a 60 Estádio 3a depuração de creatinina endógena: 59 a 45 ; Estádio 3b depuração de creatinina endógena: 44 a 30 Estádio 4 depuração de creatinina endógena: 29 a 15 Estádio 5 depuração de creatinina endógena < 15 O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, com dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) por tratar-se de estudo retrospectivo e descritivo em que não foi realizado nenhum tipo de intervenção em seres humanos e em que a privacidade dos sujeitos de pesquisa foi preservada. Análise Estatística Comparações de proporções entre os dois grupos de usuários ou não usuários de anti-inflamatórios não esteroides foram efetuadas com aplicação do teste exato de Fisher. As variáveis contínuas de distribuição normal e não normal foram comparadas entre dois grupos segundo o teste t de Student não pareado e o teste de Mann-Whitney respectivamente. A normalidade foi avaliada com inspeção visual de histogramas e aplicação do teste de normalidade de Shapiro-Wilk. Variáveis contínuas de distribuição normal, não normal e categóricas foram descritas como média ± desvio-padrão, mediana (intervalo interquartil) e contagens (porcentagens) respectivamente. O software R versão foi empregado na análise estatística dos dados. Todas as probabilidades de significância RESULTADOS Apresentadas são do tipo bilateral, e valores menores que 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. Cerca de 82 pacientes participaram do estudo. Houve predomínio de pacientes idosos (média de idade 64,5 ± 13,8 anos), do sexo feminino (53%), sendo a maioria (84%) procedente do Distrito Federal (tabela 1). As principais causas de doença renal crônica foram hipertensão arterial sistêmica (35%), indeterminada (25%) e diabetes melito (14%), conforme apresentadas na tabela 1. A média da depuração de creatinina endógena foi 34,9 ± 13,3 ml/min/1,73m2. De acordo com o estadiamento da doença renal crônica verificou-se que a maioria dos pacientes pertencia aos estádios 3 (61%) e 4 (23%), e que mais da metade dos pacientes apresentaram proteinúria subnefrótica (tabela 1). Com relação à frequência de uso de anti-inflamatórios não esteroides, nos três meses anteriores, pelos pacientes com doença renal crônica, 21% não fizeram uso, 14% fizeram uso esporádico, 21% fizeram uso crônico e 44% não constaram nos registros de prontuário sobre o uso (tabela 1). Brasília Med 2014;51(2):

4 Tabela 1. Características clínico-epidemiológicas da população portadora de disfunção renal em seguimento ambulatorial regular no ambulatório de nefrologia ( janeiro a junho 2013) Variáveis Resultados Idade (anos) 64,5 ± 13,8 Sexo masculino/feminino (%) Procedência: DF/não-DF (%) Causas da doença renal crônica (%) 47 / / 16 a - Nefroesclerose hipertensiva 35 b - Indeterminada 25 c - Nefropatia diabética 14 d - Glomerulonefrite crônica 8 e - Nefropatia isquêmica 4 f - Rins policísticos 4 g - Nefrite tubulointersticial 3 Presença comorbidades, sim/não (%) Clearance creatinina estimado ( ) Estadiamento da doença renal crônica (%) 74 /16 34,9 ± 13 a - Estádio 1 0 b - Estádio 2 5 c - Estádio 3 61 d - Estádio 4 23 e - Estádio 5 1 Proteinúria (%) a - Ausente 39 b - Subnefrótica 52 c - Nefrótica 4 Frequência do uso de AINEs (%) a - Não registrada 44 b - Sem uso 21 c - Uso esporádico 14 d - Uso crônico 21 Na comparação entre os pacientes que sabidamente usaram anti-inflamatórios não esteroides (n = 29) com os que referiram não usarem (n = 17), verificou-se que a depuração de creatinina endógena foi significativamente inferior entre os usuários, não tendo sido observadas diferenças dessa variável relacionadas a idade, sexo, causa (etiologia) da doença renal crônica e grau de proteinúria (tabela 2) 126 Brasília Med 2014;51(2):

5 Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz Prevalência do uso de anti-inflamatórios Tabela 2. Comparação entre os parâmetros clínicos-epidemiológicos e laboratoriais entre os pacientes que usaram anti-inflamatórios e aqueles que não usaram anti-inflamatórios Resultados Variáveis Não usuários de AINEs Usuários de AINEs Valor de p (n = 17) (n = 29) Idade (anos) 66,5 ± 14,5 65,7 ± 12,2 0,85 a Sexo masculino/feminino (%) 58,8 / 41,2 41,4 / 58,6 0,36 c Causas (%) Hipertensão arterial sistêmica 29,4 48,3 0,67 c Diabetes melito 2 17,6 17,2 Glomerulonefrite 17,6 0 Rim policístico 0 0 Isquêmica 0 7 Indeterminada 29,4 17,2 Outras 6 10,3 Clearance de creatinina estimado (ml/min/1,73m2) 39,4 ± 13,9 31 ± 10,2 0,05 b Estádio da doença renal crônica (%) 2 5,9 0 0,021 c 3 76,5 55,2 4 5,9 37,9 Sem dados 11,7 6,9 Proteinúria (%) Não 29,4 58,6 0,11 c Subnefrótica 52,9 41,4 Nefrótica 5,9 0 Sem dados 11,8 0 a Teste T de Sudent, b Teste de Mann Whitney, c Teste Exato de Fisher DISCUSSÃO Este estudo apresenta as características clinicoepidemiológicas e o grau de prevalência do uso de anti-inflamatórios não esteroides entre os portadores de doença renal crônica em seguimento ambulatorial no Hospital Regional da Asa Norte, em período de seis meses. A quase a totalidade dos pacientes foi procedente do próprio Distrito Federal. A maioria foi encaminhada do Centro de Saúde para seguimento nefrológico especializado, o que sugere estar ocorrendo um referenciamento ao especialista pelos profissionais das Unidades Básicas de Saúde. 9 A média de idade (64,5 ± 13,8 anos) dos doentes com doença renal crônica permitiu classificá-los como idosos, o que está em conformidade com os dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia. Observa-se que esta é a classe da população que mais cresce, sobretudo em diálise. 4 O predomínio de pacientes do sexo feminino pode ser explicado pelo melhor autocuidado presente nessa população. 10 As principais causas da doença renal crônica verificadas no estudo são compatíveis com os dados encontrados na literatura acerca dos pacientes em diálise, ou seja, hipertensão arterial (35,1%), diabetes melito (28,4%), glomerulonefrite crônica (11,4%), indefinida (9,3%), rins policísticos (3,8%) e outras (12%). 4 Brasília Med 2014;51(2):

6 A maioria dos doentes em seguimento conservador já apresentara grau avançado de perda da função renal (depuração de creatinina endógena 34,9 ± 13,3 ), o que vai de encontro com os preceitos normativos da Sociedade Brasileira de Nefrologia, que recomendam o referenciamento de pacientes ao nefrologista a partir do estádio 3b. 11 O achado de que mais de um terço dos pacientes (35%) utilizaram anti-inflamatórios não esteroides, uma classe de medicamentos sabidamente nefrotóxica, reforça a importância de investigar esse dado na avaliação clínica, uma vez que pode representar um fator de progressão e perda rápida de função renal. De fato, os anti-inflamatórios não esteroides podem, por meio de múltiplos mecanismos (nefrite tubulointersticial, insuficiência renal aguda hemodinamicamente mediada, lesão direta dos podócitos e da membrana basal, aumento da pressão arterial sistêmica, redução da síntese de prostaglandinas) levar a lesão renal. 12 O fato de que em 44% das vezes não houve tal registro em prontuário também é significativo, podendo o número de pacientes em uso de anti-inflamatórios não esteroidais inclusive ter sido subestimado e ser de fato superior ao encontrado. O achado de que os pacientes com quadro crônico, usuários de anti-inflamatórios não esteroides, apresentaram depuração de creatinina endógena inferior à dos não usuários reforça o papel nefrotóxico de tais medicações, e a não verificação do maior grau de proteinúria entre esses pacientes pode ser explicada tanto pelo pequeno número amostral deste estudo quanto indicar toxicidade tubular direta, sem lesão glomerular digna de nota, e portanto sem proteinúria significativa. Conclusão Conclui-se que os pacientes com doença renal crônica em seguimento conservador no ambulatório de nefrologia do HRAN são, em sua maioria, idosos, portadores de disfunção renal crônica moderada a grave e com número significativo de comorbidades, sendo assim relevante a investigação do uso de anti-inflamatórios não esteroides durante a anamnese clínica, uma vez que tais medicamentos são nefrotóxicos e podem acelerar o grau de perda de função renal nos usuários. A prevalência do uso de anti-inflamatórios não esteroides no ambulatório de Nefrologia foi elevada (35%). Referências 1. Romão Jr JE. Doença Renal Crônica: definição, epidemiologia e classificação. J Bras Nefrol 2004; 26(3): K/DOQI. Clincal practive guidelines for chronic kidney disease. Am J KidneyDis 2002; 39 ( Suppl 1): SBN. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica. J Bras Nefrol. 2004;26:(supl. 1): Sesso R, Lopes AA, Thomé FS, Bevilacqua JL, Romão Junior JE, Lugon J. Relatório do Censo Brasileiro de Diálise, J Bras Nefrol. 2008;30(4): Ferraz FHRP, Martins Filho E, Silva RC, Sinésio MCT, Quirino RM, Cavechia SR. Epidemiologia da doença renal crônica terminal: experiência do Hospital Regional da Asa Norte. Brasília Méd. 2010;47(4): Whelton A, Hamilton CW. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: effects on kidney function. J Clin Pharmacol 1991;31(7): Piepho R, Whelton A, Mayor G, Neu H, Laddu A. Druginduced nephrotoxicity. J Clin Pharmacol 1991;31(9): Gooch K, Culleton BF, Manns BJ, Zhang J, Alfonso H, Tonelli M, et al. NSAID Use and progression of chronic kidney disease. Am J Med 2007; 120(3): 280.e Bastos RMR, Bastos MG. Insersão do Programa de Saúde da Família na prevenção da Doença Renal Crônica. J Bras Nefrol 2007; (Suppl 1): Ferraz FHRP, Carvalho PRA, Souza RR. Perfil dos pacientes com nefrolitíase, em tratamento ambulatorial, em um hospital público do Distrito Federal. Brasília Médica 2011; 48(3): Ministério da Saúde. Prevenção Clínica de Doença Cardiovascular, Cerebrovascular e Renal Crônica. Cadernos de Atenção Básica n.14. Brasília- DF, Riella MC. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidro- Eletrolíticos. 4ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, Brasília Med 2014;51(2):

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