Indicações do Tratamento Endovascular nas Estenoses da Artéria Renal

Transcrição

1 Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(1): Carnevale FC, et al. Indicações do Tratamento Endovascular nas Estenoses da Artéria Renal. Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(1): Artigo de Revisão Indicações do Tratamento Endovascular nas Estenoses da Artéria Renal Francisco César Carnevale 1,2,3, Airton Mota Moreira 1,3, Ricardo Augusto de Paula Pinto 2, Marcus Vinícius Borges 2, Henrique Elkis 2 RESUMO A estenose arterial renal responde por 1 a 5% das causas de hipertensão arterial. Grande parte destas estenoses tem como causa a aterosclerose e a displasia fibromuscular. Outras incluem a doença de Takayasu, a neurofibromatose e as causas extrínsecas. Como a estenose arterial renal pode determinar quadros clínicos diversos relacionados tanto à hipertensão (renovascular) como à nefropatia isquêmica, deve-se tentar esclarecer adequadamente a exata associação da mesma com as queixas do paciente. Na investigação da causa renovascular, no grupo de pacientes hipertensos, determinados critérios de triagem, como a idade do início da hipertensão, forma de apresentação clínica, sintomas, dados anatômicos de imagem e laboratoriais renais, são de grande importância. Cada exame de imagem possui características próprias, que devem ser bem conhecidas, tanto por aquele que diagnostica, como pelo que trata. Dados anatômicos como o grau de estenose, aspecto arterial e tamanho do órgão, e também funcionais, como dosagem de renina, alteração velocimétrica do sangue e fluxo e o gradiente pressórico, ajudam a determinar o grau de importância hemodinâmica da estenose e complementar o diagnóstico, com o objetivo de indicar a terapêutica mais adequada. O tratamento percutâneo tem sido utilizado com bons resultados, como forma inicial de tratamento destas estenoses, permanecendo a cirurgia de revascularização renal reservada para os casos com contra-indicação ou insucesso do mesmo. Ao optar-se pelo tratamento endovascular percutâneo, critérios de bom prognóstico, como o tamanho renal, presença de função renal demonstrável, colaterais e dados de biópsia, devem ser adequadamente observados. DESCRITORES: Artéria renal. Obstrução da artéria renal. Angioplastia. Contenedores. SUMMARY Renal Artery Stenosis: Indications for Endovascular Management Renal artery stenosis is accountable for 1 to 5% of all causes for hypertension. Most stenosis conditions are produced by atherosclerosis and fibromuscular dysplasia. Others include Takayasu disease, neurofibromatosis and extrinsic causes. As renal artery stenosis may present different clinical conditions associated both to hypertension (renovascular) and ischemic nephropathy, investigation must be careful and appropriate to accurately clarify the association between renal artery stenosis and patient s complaints. In the hypertension group, some criteria used for patient screening are of major relevance: age at onset of hypertension, clinical presentation, symptoms, imaging anatomical data, and renal laboratory data. Every imaging exam shows its own characteristics, and those responsible for the diagnosis as well as caretakers must be aware of the whole body of information. Anatomic data such as degree of stenosis, artery imaging aspects, organ size and functional data through renine dosing, blood velocimetric changes and flow, and pressure gradient help determine hemodynamic relevance of stenosis as well as complement diagnosis with the purpose of recommending the most appropriate therapy. Percutaneous endovascular management has been used with good results as initial treatment of renal stenosis. Renal revascularization surgery should be indicated whenever endovascular treatment is contra-indicated or fails. Where percutaneous endovascular management is the option, good prognosis criteria such as renal size, detectable renal function, collaterals and biopsy data are to be properly observed. DESCRIPTORS: Renal artery. Renal artery obstruction. Angioplasty. Stents. 1 Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP (InRad), São Paulo, SP. 2 Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP (InCor), São Paulo, SP. 3 Serviço de Radiologia Intervencionista do Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo - Brasil. Correspondência: Airton Mota Moreira. Ed. Mar das Antilhas. Rua Barão do Bananal, 604, apto 92. Pompéia São Paulo, SP, Brasil - CEP Tel: (11) Fax: (11) simota1@terra.com.br Recebido em: 30/12/2005 Aceito em: 20/01/

2 Cerca de 30 milhões de pessoas apresentam hipertensão arterial no Brasil. Dentre as causas secundárias de hipertensão, 1 a 5% correspondem à estenose da artéria renal, mais comumente por aterosclerose (90%) e displasia fibromuscular 1,2. A estenose da artéria renal é causa importante de refratariedade ao tratamento anti-hipertensivo em quase 1% dos pacientes e de insuficiência renal progressiva 3,4. Na hipertensão de origem renovascular, além da presença de redução luminal igual ou superior a 70%, observa-se também a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Entretanto, as manifestações clínicas na presença de estenose arterial renal são variáveis, desde hipertensão grave de difícil controle até casos mais leves. A aterosclerose renal é uma doença progressiva. Alguns autores demonstram que 12 a 20% das lesões ateroscleróticas que apresentavam estenose superior a 75% evoluíram com oclusão em um ano 5. A hipertensão causada pela displasia fibromuscular (DFM) da artéria renal é observada em pacientes jovens (3ª a 5ª décadas) e é mais freqüente em mulheres. A DFM tende a poupar o óstio arterial renal e a porção proximal da artéria. O terço médio e o distal são os mais afetados, estendendo-se para os ramos primários e secundários 6. Outras formas de DFM também originam estenose em pacientes jovens, sendo difícil distinguí-las de doenças como arterite de Takayasu e neurofibromatose (Quadro 1). A dissecção espontânea intra-renal é uma variação da DFM, que apresenta clínica de dor aguda lombar, hematúria, hipertensão e infartos renais 7. Outras causas de menor prevalência são observadas, como no acometimento arterial renal pela dissecção aórtica, vasculites, neurofibromatose e compressão do parênquima renal por um grande hematoma subcapsular. A incidência geográfica da hipertensão renovascular é singular. Na Índia, a doença de Takayasu é responsável por dois terços dos casos de hipertensão secundária. Doença renovascular (estenose da artéria renal) e hipertensão renovascular (HRV) correspondem a entidades distintas, embora estes termos venham sendo utilizados de forma concomitante. É preciso ressaltar que a presença da estenose não a relaciona diretamente com a hipertensão, uma vez que, tanto se observam casos de hipertensos de cunho renovascular sem estenose, como casos de pacientes com estenose maior que 60% da luz, sem hipertensão. A isquemia do rim é considerada causa de hipertensão somente quando confirmada pela melhora ou correção depois da revascularização. Nos últimos 25 anos, houve grande aumento no reconhecimento e tratamento da estenose da artéria renal, embora esta condição ainda seja freqüentemente subdiagnosticada e subindicada para o tratamento definitivo com revascularização. Parte deste conservadorismo reside no desconforto de indicar um procedimento com potencial para intercorrências e perda renal, basicamente relacionados a problemas com contrastes e às embolizações, uma vez que muitos dos pacientes apresentam insuficiência renal e maior risco de complicações. A identificação de pacientes com hipertensão ou nefropatia isquêmica relacionada à estenose da artéria renal permanece como um dilema diagnóstico para muitos médicos. Determinadas questões, como: Quem deve ser investigado?, Qual o exame mais adequado? e Quem irá se beneficiar das intervenções terapêuticas?, ainda carecem de respostas apropriadas. No universo dos pacientes hipertensos, alguns critérios clínicos clássicos estão mais associados à hipertensão de origem renovascular. Estes critérios determinam grupos de risco nos quais é fortemente sugestiva a presença de HRV e para os quais deve ser realizada uma investigação cuidadosa. Citam-se: a. Início da hipertensão com menos de 30 ou mais de 55 anos; b. Hipertensão grave de início abrupto (hipertensão maligna acelerada); c. Hipertensão grave resistente (hipertensão descontrolada); QUADRO 1 Principais causas de lesões renais crônicas que se relacionam com a estenose arterial renal Arterosclerose DFM Doença de Takayasu Neurofibromatose Extrínseca É a causa mais freqüente, 70% dos pacientes são do sexo masculino, maiores de 50 anos e a lesão é freqüentemente ostial. Tem componente genético, acomete jovens e, mais comumente, as mulheres. Acomete, preferencialmente, grandes troncos. Acometimento da camada média. Causa desconhecida, acomete mais mulheres asiáticas. Compromete grandes ramos. Presença de VHS. Causa predominantemente hereditária. Presença de manchas café-com-leite (Neurofibromatose). Presença de lesão ostial. Tumores, fibroses, aneurismas de aorta e dissecção de aorta. DFM= Displasia fibromuscular; VHS= Velocidade de hemossedimentação 77

3 d. Sintomas de aterosclerose avançada; e. Azotemia com IECA (inibidor da enzima conversora de angiotensina); f. Edema pulmonar recorrente; g. Hipertensão com azotemia ou azotemia inexplicável; h. Hipertensão com assimetria renal; i. Rim pequeno unilateral; j. Sopro epigástrico ou lombar (tanto no grupo de hipertensos como no dos nefropatas). A obtenção de amostras hormonais (renina) diretamente das veias renais também pode ajudar a estabelecer o diagnóstico de hipertensão renovascular e identificar o rim responsável. As amostras de sangue são obtidas de cada uma das veias renais e da veia cava inferior; em sua porção superior e inferior às veias renais. A obtenção das amostras não necessita ser simultânea, no entanto, uma imediatamente após a outra. Valores de renina obtidos em um rim 1,5 vezes superior ao contra-lateral são indicativos de hipertensão renovascular. A elevação nos valores de renina entre a região supra e infra-renal da veia cava inferior também é evidência de hipertensão renovascular. Se existirem múltiplas veias renais, as amostras devem ser obtidas de cada uma das veias. Dentre as opções de exames de imagem disponíveis pode-se citar: 1. Cintilografia renal com captopril: define o efeito fisiológico da estenose arterial, porém, vem demonstrando resultados desapontadores com somente 60% de acurácia 8 ; 2. Duplex-scan: Apresenta boa sensibilidade e especificidade que, entretanto, estão na dependência direta de fatores técnicos como o tipo de doente e experiência do examinador. Este exame, se realizado de forma minuciosa, pode detectar a estenose arterial renal (em situações de redução do diâmetro superior a 60%) com sensibilidade e especificidade de cerca de 95% 9,10. O índice de resistência abaixo de 0,8 é preditivo de resultado positivo no tratamento de revascularização renal; 3. Angiotomografia (Angio-TC): Os resultados iniciais no diagnóstico das estenoses arteriais renais demonstram sensibilidade e especificidade de 100 e 96%, respectivamente 11. Este exame, no entanto, é um método com emissão de radiação ionizante e que requer em torno de 120 ml de contraste, o que, por sua vez, pode aumentar a nefrotoxicidade. A angio-tc com aparelhos multidetectores, com 16 ou mais canais, proporciona uma qualidade diagnóstica cada vez melhor, principalmente quando combinada a protocolos cardíacos, reduzindo os artefatos negativos de movimento 12 ; 4. Angioressonância magnética (angio-rm): A utilização desta técnica com o uso de gadolínio tem demonstrado ser superior na detecção da estenose arterial renal 11. Korst et al. 13 encontraram sensibilidade e especificidade de 100 e 85%, respectivamente. É uma excelente técnica para pacientes com alteração da função renal, alergia a contrastes iodados e onde a angiografia digital não pode ser realizada 14, mostrando-se superior ao duplex na detecção da estenose arterial renal 15 ; A avaliação geral destes testes demonstra que a angio-tc e a angio-rm com gadolínio apresentam sensibilidade e especificidade semelhante na detecção de mais de 50% das estenoses arteriais renais (maior que 90% em cada categoria) 16 ; 5. Angiografia digital: É o método diagnóstico padrão-ouro para a detecção e quantificação de uma estenose arterial renal, porém, há limitações quanto a seu aspecto bidimensional e invasivo. Se uma estenose proximal/ostial da artéria renal for encontrada, a cateterização seletiva é contra-indicada, a menos que uma intervenção esteja sendo planejada. Neste caso, deve-se realizar medidas pressóricas para avaliação do gradiente. No caso da necessidade de tratamento, os benefícios potenciais da intervenção devem ser avaliados contra os riscos potenciais e história natural da doença. Morfologicamente, a estenose da artéria renal pode ser classificada em: ostial (a menos de 5 mm da luz aórtica), proximal (entre 5 e 10 mm da luz aórtica) e distal (mais de 10 mm da luz aórtica) 17. Nos pacientes com aterosclerose grave, os ramos arteriais intra-renais menores também podem estar afetados. Quase a metade dos pacientes com estenose da artéria renal aterosclerótica também apresentará lesões da artéria renal contra-lateral. Abaixo, citam-se dados anatômicos e fisiológicos que sugerem a presença de estenose hemodinamicamente significativa ao nível da artéria renal 18 : Anatômicos a) Estenose a 60% (medida visual) ao Doppler e entre 50 e 75% nas angiografias; b) Estenose maior ou igual a 70% medida por ultra-som intravascular; c) Presença de dilatação pós-estenótica; d) Presença de circulação colateral; e) Diminuição do tamanho renal (órgão em risco): e.1) Maior comprimento renal abaixo de 8 a 11 cm ou diferenças entre comprimentos dos dois rins, maior ou igual a 5 cm; e.2) Diminuição documentada na extensão renal 1 cm entre a última e a mais recente avaliação. 78

4 Fisiológicos a) Cintilografia sugestiva; b) Renina plasmática na veia renal com valores sugestivos; c) Duplex-scan sugestivo demonstrando o distúrbio de fluxo no local da estenose, lentificação do fluxo distal à lesão, hipofluxo parenquimatoso e padrões de resistência intra-parenquimatosos alterados; d) Gradiente pressórico transestenótico demonstrando o aumento igual ou maior a 10-20% na PS e/ou 5-10% na PAM) preferencialmente medidos com um cateter ou guia com sensor pressórico menor ou igual a 5 Fr. Antes do advento da angioplastia transluminal percutânea (ATP), a revascularização cirúrgica era a única forma de tratamento para as estenoses das artérias renais (EAR). Após 1978, com Grutzing et al. 19, houve uma revolução no tratamento das EAR, com a introdução da ATP como alternativa ao tratamento cirúrgico. Porém, a revascularização cirúrgica continua sendo uma opção de tratamento àqueles pacientes com contraindicação à ATP ou nos casos onde não se observou resposta ao tratamento percutâneo 20. Anestesia geral, riscos adicionais como insuficiência renal pós-operatória e embolia de colesterol após o pinçamento de calcificações junto à aorta abdominal falam a favor da ATP como tratamento inicial de escolha, reservando a revascularização cirúrgica em caso de contra-indicação ou insucesso da ATP 20. A taxa de mortalidade peri-operatória varia de 2% a 4%, com índice de cura da hipertensão de 18%, melhora de 71% e piora ou falta de resposta terapêutica em 1%. Os procedimentos de bypass, incluindo o aortorenal, hepato-renal, espleno-renal e o ilio-renal, podem ser construídos com veia safena autóloga, artérias autólogas ou material protético. Para a doença aterosclerótica, os cirurgiões também podem realizar a aterectomia para melhorar o fluxo sanguíneo. Em pessoas com doença não ateromatosa, pode-se reconstruir a artéria renal ex-vivo e, então, reimplantá-la. Reilly et al. 7 relataram taxa de mortalidade pós-operatória de somente 6% e melhora imediata no nível de creatinina sérica de 32% após o bypass, em 35 pacientes com rim único. Nos últimos anos, as grandes séries sugerem que a fração de filtração glomerular melhorou em 49-80% no período pós-operatório de pacientes com insuficiência renal associada 7. Baseados em critérios anatômico-clínicos, podese resumir as indicações do tratamento percutâneo da estenose arterial renal, independente da etiologia, como se segue 18,21 : 1. Com o objetivo de preservação da função renal, está indicada para casos de: a. Pacientes com insuficiência renal crônica e estenose bilateral ou com rim único; b. Pacientes com insuficiência renal crônica e estenose unilateral. Nos Estados Unidos, cerca de 20% dos pacientes acima de 50 anos que iniciam o tratamento dialítico apresentam doença aterosclerótica da artéria renal como causa da falência renal, o que justifica a revascularização como forma de melhora da função renal Na insuficiência cardíaca congestiva (ICC), está indicada para casos de: a. Pacientes com estenose da artéria renal e ICC recorrente ou com edema agudo de pulmão, inexplicável por uma causa cardíaca. 3. No grupo de hipertensos (seja por estenose de origem aterosclerótica, displasia fibromuscular, dissecção, doença de Takayasu, etc), está indicada para as seguintes situações: a. Pacientes com estenose da artéria renal e hipertensão arterial acelerada, resistente ou maligna; b. Pacientes hipertensos com rim pequeno unilateral; c. Intolerância medicamentosa aos anti-hipertensivos. 4. No grupo de fibrodisplásicos: neste grupo, o tratamento de escolha para a hipertensão secundária é a angioplastia simples sem stent. 5. No grupo de transplantados renais: a estenose da artéria do rim transplantado deve ser considerada nos pacientes com hipertensão grave e disfunção renal, mesmo que estas duas condições tenham muitas outras causas potenciais, como rejeição crônica, toxicidade a imunossupressor, uso de esteróides, recorrência da glomerulonefrite, rim nativo comprometido, etc. As medidas de renina periférica são pouco informativas e pouco específicas. A cintilografia com captopril tem sido utilizada por anos nestes casos, demonstrando sensibilidade de 75%, mas especificidade de somente 67%. Duplex e angiografia são exames de alta acurácia. O papel da TC e da RM permanece por ser determinado. A maioria dos pacientes com estenose grave e hipertensão acelerada, resistente ou maligna, pode esperar algum grau de benefício clínico sob a forma de melhora no controle, necessidade de menos medicamentos ou cura da hipertensão (rara). Cura é definida como redução da pressão diastólica para 90 mmhg ou menos e sem necessidade de medicação. A melhora é caracterizada quando se tem redução em torno de 15% na pressão diastólica para valores de pressão entre mmhg ou redução da quantidade de drogas utilizadas. 79

5 Dentre os critérios de bom prognóstico para a revascularização, citam-se: a. Rim maior que 9 cm; b. Presença residual de função renal (demonstrável); c. Reopacificação das artérias renais distais através de colaterais (em caso de oclusão); d. Biópsia renal com, pelo menos, 40% de glomérulos ativos. A hialinização glomerular, se presente, é um critério de mau prognóstico. A elevação do índice de resistência (IR) ao Duplexscan, descrita anteriormente como um critério de mau prognóstico para a revascularização, tem sido avaliada em trabalhos prospectivos como os de Zeller 22, que demonstrou que este grupo de pacientes também é capaz de obter uma resposta favorável e melhora da função renal. Ao lado do screening habitual para a função renal, fatores de risco para estenose arterial renal e preservação dos benefícios terapêuticos podem ser melhor estabelecidos por: a) Dosagem de HDL colesterol; b) Fibrinogênio sérico; c) Fenótipo DD para o gene da enzima conversora de angiotensina; Gorostidi & Marin 23 revisaram a literatura sobre angioplastia - ATP renal e determinaram que o tratamento em lesões ateroscleróticas resulta em cura em 13% e melhora em 52%. Já nos casos de DFM, a cura é de 44% e a melhora em 45% dos casos. Henry et al. 24 demonstraram que o uso de stents nas ATP renais tem apresentado, ao longo do tempo, melhor permeabilidade das artérias renais e também aumento dos índices de cura e melhora da função renal. A permeabilidade primária, neste estudo, em 6 anos, foi de 69% e, a secundária, de 90% 12. Acreditamos que a indicação do tratamento endovascular para as lesões estenosantes das artérias renais é mais uma opção terapêutica para os doentes com comprovada hipertensão renovascular, no entanto, o acompanhamento clínico, previamente e após a intervenção, é indispensável. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Dekx FH, Schalekamp MA. Renal artery stenosis and hypertension. Lancet 1994;344: Eardley KS, Lipkin GW. Atherosclerotic renal artery stenosis: is the worth diagnosing? J Hum Hypertens 1999;13: Textor SC. Atherosclerotic renovascular disease as a cause of end-stage renal disease: cost considerations. Blood Purif 1996;14: Hillman BJ. Imaging advances in the diagnosis of renovascular hypertension. AJR Am J Roentgenol 1989;153: Kaatee R, Beek FJ, de Lange EE, van Leeuwen MD, Smits HF, van der Vem PJ et al. Renal artery stenosis: detection and quantification with spiral CT angiography versus optimized digital subtraction angiography. Radiology 1997;205: Krumme B, Blum U, Schwertferger E, Flugel P, Hollstin F, Schollmeyer P et al. Diagnosis of renovascular disease by intra- and extrarenal Doppler scanning. Kidney Int 1996;50: Reilly JM, Rubin BG, Thompson RW, Allen BT, Flye MW, Anderson CB et al. Revascularization of the solitary kidney: a challenging problem in a high risk population. Surgery 1996;120: Van Jaarsveld BC, Krijnen P, Dekx FH, Oei HY, Postma CT, Schalekamp MA. The place of renal scintigraphy in the diagnosis of renal artery stenosis. Fifteen years of clinical experience. Arch Intern Med 1997;157: Strandness DE Jr. Duplex imaging for the detection of renal artery stenosis. Am J Kidney Dis 1994;24: Bruno S, Remuzzi G, Ruggenenti P. Transplant renal artery stenosis. J Am Soc Nephrol 2004;15: Vasbinder GB, Nelemans PJ, Kessels AG, Kroon A, de Leeuw PW, van Engelshoven JM. Diagnostic tests for renal artery stenosis in patients suspected of having renovascular hypertension: a meta-analysis. Ann Intern Med 2001;135: Sellie CJ. Renal artery imaging. In: 30 th Annual Meeting of the Society of Interventional Radiology SIR; 2005; New Orleans, LA, USA. Anais. 13. Korst MB, Joosten FB, Postma CT, Jager GJ, Krabbe JK, Barentsz JO. Accuracy of normal-dose contrast-enhanced MR angiography in assessing renal artery stenosis and accessory renal arteries. AJR Am J Roentgenol 2000;174: Dong Q, Schoenberg SO, Carlos RC, Neimatallah M, Cho KJ, Williams DM et al. Diagnosis of renal vascular disease with MR angiography. Radiographics 1999;19: De Cobelli F, Venturini M, Vanzulli A, Sironi S, Salvioni M, Angeli E et al. Renal arterial stenosis: prospective comparison of color Doppler US and breath-hold, three-dimensional, dynamic, gadolinium-enhanced MR angiography. Radiology 2000;214: Willmann JK, Wildermuth S, Pfammatter T, Roos JE, Seifert B, Hilfiker PR et al. Aortoiliac and renal arteries: prospective intraindividual comparison of contrast-enhanced threedimensional MR angiography and multi-detector row CT angiography. Radiology 2003;226: Baumgartner I, von Aesch K, Do DD, Triller J, Birrer M, Mahler F. Stent placement in ostial and nonostial atherosclerotic renal arterial stenoses: a prospective follow-up study. Radiology 2000;216: Sos TA, Trost DW. What is the natural history of an asymptomatic renal artery stenosis: is treatment of asymptomatic lesions justified? In: 30 th Annual Meeting of the Society of Interventional Radiology - SIR2005; New Orleans, LA, USA. Anais. 19. Gruntzig A, Kuhlmann U, Vetter W, Lutolf U, Meier B, Siegenthaler W. Treatment of renovascular hypertension with percutaneous transluminal dilatation of renal-artery stenosis. Lancet 1978;1: Weibull H, Bergqvist D, Bergentz SE, Jonsson K, Hulthen L, Manhem P. Percutaneous transluminal renal angioplasty versus surgical reconstruction of atherosclerotic renal artery stenosis: a prospective randomized study. J Vasc Surg 1993; 18:

6 21. Mohler E. What are the indications for renal artery intervention? In: 30 th Annual Meeting of the Society of Interventional Radiology SIR2005;New Orleans, LA, USA. Anais. 22. Zeller T. Renal artery stenosis: epidemiology, clinical manifestation, and percutaneous endovascular therapy. J Interv Cardiol 2005;18: Gorostidi M, Marin R. Renal vascular disease. Concept and meaning. Epidemiology. Essential arterial hypertension and renal failure. Nephrosclerosis. Ischemic or atherosclerotic nephropathy. Nefrolologia 2004;24(Suppl 6):73-83; Henry M, Amor M, Henry I, Ethevenot G, Allaoui M, Tricoche O et al. Stent placement in the renal artery: threeyear experience with the Palmaz stent. J Vasc Interv Radiol 1996;7: