A triagem como instrumento de comunicação entre Psicanálise e Psiquiatria

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1 A triagem como instrumento de comunicação entre Psicanálise e Psiquiatria Thaís Augusto Gonçales Zanoni thaisagz.psi@gmail.com Psicóloga. Especialista em Saúde Mental, Psicopatologia e Psicanálise pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC-PR. Mestranda em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - PUC-SP. Atua no Serviço de Psicoterapia do IPq HCFMUSP e em consultório particular. RESUMO O Serviço de Psicoterapia do IPq- HCFMUSP possui uma proposta interessante no que se refere ao atendimento à pacientes psiquiátricos. Estes, que optam por dar seguimento juntamente com o tratamento psiquiátrico ao tratamento psicoterapêutico, poderão encontrar um lugar de escuta em que a subjetividade passa a ser reconhecida de forma importante para seu prognóstico. A triagem se constitui como processo de entrada para que o paciente inicie sua psicoterapia. O manejo acerca deste processo, dentro desse contexto específico que é o Instituto de Psiquiatria, possui características importantes, às quais proponho discorrer neste trabalho. O fato de que, mesmo sob perspectivas de discursos distintos Psicanálise e Psiquiatria possa haver o interesse comum em atender o sofrimento humano considerando a existência da singularidade e do que é próprio a cada sujeito que se manifesta por meio de seu sintoma. Reconhecendo assim um indivíduo que possui mecanismos psicológicos e biológicos na manifestação de seu pathos. Palavras-chave: Triagem; Psicanálise; Psiquiatria.

2 O Serviço de Psicoterapia, local em que realizo o presente projeto, é um braço da Divisão Médica do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas. Neste serviço são atendidos casos de pacientes vindos do próprio IPq e de todo complexo HC. O único serviço externo é o hospital universitário que por ser uma clínica escola também está inserido nesta rede de formação de residentes. Os encaminhamentos para o serviço são feitos sempre por um médico psiquiatra. Com este encaminhamento será marcado para o paciente um dia em que este comparecerá para fazer a triagem. Esta será feita, na maior parte das vezes, por residentes, sendo que em alguns momentos também se organizam mutirões em que psicólogos colaboradores do serviço participam das triagens. O paciente terá uma ficha onde será anotado um resumo da demanda e do encaminhamento feito ao serviço. Também, neste momento, preenche um questionário. Feita a triagem, o paciente poderá receber alta do serviço caso não tenha sido identificada uma demanda de psicoterapia ou se houver alguma impossibilidade ou limitação que o impeça de vir semanalmente ao serviço. Ou ainda, ser efetivamente admitido. Assim o sendo, seu nome vai para o caderno das triagens de onde a maioria dos colaboradores retira os pacientes para atendimento. No período entre a triagem e o início do tratamento, o paciente pode frequentar os grupos de início, que são grupos abertos, de mobilização e esclarecimento sobre psicoterapia. A triagem se constitui como processo de entrada para que o paciente inicie sua psicoterapia individual. O manejo acerca deste processo, no Serviço de Psicoterapia, possui algumas características que se relacionam à Psicopatologia Fundamental, das quais irei discorrer nesta pesquisa.

3 O Serviço de Psicoterapia possui uma proposta interessante no que se refere ao processo de triagem dos pacientes psiquiátricos. Estes, que optam por dar seguimento juntamente com o tratamento psiquiátrico ao tratamento psicoterapêutico, poderão encontrar um lugar de escuta em que a subjetividade passa a ser reconhecida de forma importante em seu tratamento. Dentro deste contexto, pacientes psicóticos são triados pelo Serviço e é possível perceber demandas que aí se apresentam. Sendo a triagem um instrumento para a psicoterapia, este se define como um meio de informação sobre o paciente em que os conteúdos ali revelados e as palavras de certa forma os caracterizam e os localizam perante seu diagnóstico. Ou seja, há além de uma hipótese diagnóstica, quando feita pelo psiquiatra, mas também um sofrimento relatado por meio do discurso do próprio paciente. A relação que observo com a Psicopatologia Fundamental parte do ponto em que esta, diante de alguém que porta uma voz única a respeito de seu pathos, se posiciona como um discurso que respeita o sofrimento psíquico por ser algo natural e singular do humano. Humanos, somos aqueles que temos a capacidade de sofrer: sofremos a vida. (BERLINCK, 2014, p. 121). Antes que qualquer sistema classificatório diga sobre seu psicodiagnóstico, o fato de reconhecê-lo como sujeito torna o trabalho psicanalítico ético. E desta forma, o psicanalista ou psiquiatra que pratique a psicoterapia, o escuta como sujeito em sua história e seu modo de ser o que contribui para que este venha, por meio de sua fala, se sentir autorizado a assumir uma posição ativa diante de seu sintoma. Introduzir o sujeito lá onde está o homem, o cidadão, o mental, o indivíduo, é fazer com que o paciente, ou seja, aquele que sofre os efeitos da estrutura, possa desfiar os fios de sua patologia. Tratá-lo como sujeito é fazê-lo responsável, sujeito de direito o que se opõe a tratá-lo como objeto de observação, cuidados. (QUINET, 1997, p. IX)

4 Ao realizar uma pesquisa sobre este instrumento a triagem me deparei com questionários e ferramentas que propõem um método quantitativo para avaliar os transtornos psiquiátricos, com escalas e classificações que apontam para uma maneira precisa e rápida de ser realizada. É notável que pela necessidade de algo prático e que não seja custoso se faça uso de métodos que respondam a esta demanda em detrimento de se reconhecer as particularidades do sujeito. Em alguns destes métodos de triagem, é mencionado como última possibilidade o encaminhamento à psicoterapia. Interessante perceber que neste formato mais rígido com que algumas triagens são realizadas, como por meio de respostas já formuladas para direcionamento do tratamento, não se dá margem para que questões imprevisíveis ocorram. A meu ver, ocorre uma antecipação de um quadro psicopatológico na qual o sujeito será classificado e contemplado dentro de um prognóstico clínico. Um controle que o subordinará a respostas já verificadas. A ciência, com seu ideal de colonizar todo o real com o saber, foraclui a verdade do sujeito, propondo a universalização da norma. (QUINET, 1997, p. 153). Os sistemas classificatórios dispostos ao uso da medicina podem servir como uma hipótese para o direcionamento do tratamento e para a observação de pontos acerca de como este sintoma se manifesta no que o médico pode ver diante de seus olhos e no resultado dos exames clínicos. Porém, há um algo a mais, de certa profundidade que por vezes falha e se mostra incontrolável diante dos tratamentos farmacológicos e procedimentos médicos. Esse algo que não é visto através de exames, perturbações não objetivadas por análises clínicas, mas que se manifestam em alguns casos na impotência do controle que seria garantido pela medicação. Esse algo se refere aos afetos, ao que há de subjetivo, de

5 causas inconscientes que causam o sofrimento psíquico. Um enigma que pode ser tratado por meio das palavras. Na psicoterapia a palavra funciona como instrumento e como considera Freud (1926, p. 183) ela é um instrumento poderoso; é o meio pelo qual transmitimos nossos sentimentos a outros, nosso método de influenciar pessoas. Sendo assim um valioso objeto a ser utilizado tanto pela psicanálise quanto pela psiquiatria. Ao se generalizar e enquadrar indivíduos que possuem um sofrimento psíquico dentro de categorizações de doenças, agrupando sintomas como se fossem decorrentes de uma mesma forma de ser, se obstaculiza a visão de sujeito que pode ser reconhecido em estudos do campo da subjetividade. Diante do discurso da psiquiatria que por vezes desresponsabiliza o sujeito de seus atos atribuindo o sentido do pathos apenas ao saber médico e explicações biológicas, a Psicopatologia Fundamental contribui no sentido de valorizar a subjetividade e de tornar possível o trabalho psicoterapêutico respeitando a particularidade do um a um. Por estarem, ambos os discursos, em comum interesse pela melhora do paciente, haverá assim benefícios distintos que se complementariam por meio desta comunicação. Netto (1999, p.8) ao retratar essa prática no contexto a qual está inserida expõe que o objetivo e a essência deste trabalho seriam a valorização da vida psíquica como objeto de observação e campo de trabalho, no qual podem ser operadas modificações benéficas em pacientes muitas vezes gravemente perturbados, com diagnósticos psiquiátricos variados. Além disso, ficamos protegidos das elucubrações teóricas e de grandes voos, tão sedutores e tão perigosos quando reforçam racionalizações e intelectualizações, inimigas do real desenvolvimento..

6 Quero pontuar que neste aspecto não há a pretensão de defender que a psicanálise possa deter a verdade sobre como se deve intervir com pacientes psiquiátricos. Esse reconhecimento da subjetividade não deveria se distanciar do discurso médico já que ao se referir ao que é humano é evidente uma complexidade vivencial. Perante tantas descobertas científicas no campo dos psicofármacos são inegáveis as diversas reações e os efeitos que cada paciente pode apresentar a um mesmo tratamento, avanços e entraves que a comunicação entre estes saberes psicanálise e psiquiatria - contribuiria com grandes progressos. A ciência como se sabe, não é uma revelação; muito depois de seus primórdios ainda lhes faltam os atributos de determinação, imutabilidade e infabilidade pelos quais o pensamento humano tão profundamente anseia. (FREUD, 1926, p. 187) Considerar os processos biológicos é de indispensável valor. É parte do sujeito indissociável, um todo global que se constituiu de forma singular e que se apresenta através de um indivíduo portador de um sintoma manifestado em seu próprio corpo. Este corpo, objeto de estudo da medicina carrega também uma história, possui registros psíquicos que se apresentam por meio de seu sintoma. E não serão visíveis através de análises clínicas, mas sim captados através da escuta. A escuta que apenas o paciente poderá construir a respeito de si. Se a medicina somática não passa de veterinária pelo fato de deixar de lado o fator psíquico, não há dúvida de que o fator psíquico, por si só, também não pode ser isolado, tomado independentemente das funções orgânicas. (MELLO, 1967, p. 24) São muitas contribuições advindas do progresso da medicina e dos avanços médicos para o tratamento psicoterapêutico. Com especial atenção para os quadros clínicos em que a medicação pode colaborar para que o paciente prossiga em sua psicoterapia amenizando alguns sintomas que, em alguns casos, seriam um impedimento para o trabalho analítico. O medicamento pode vir a oferecer ao paciente

7 um recurso consciente que alivia a grande profundidade de sua angústia. Mas que não a destrói por completo, por justamente não se tratar de algo que se manuseie somente no biológico, mas que também se encontra na mente e no inconsciente. Psiquiatria e Psicanálise se constituem de saberes distintos. Como bem colocou Freud, é uma insensatez, na qual eu não tomaria parte, lançar uma ciência contra a outra. [ ] A psicanálise é, por certo, bem particularmente unilateral, por ser a ciência do inconsciente mental. Não devemos, portanto, contestar às ciências médicas seu direito de serem unilaterais.. Deste modo, cabe a postura ética dos dois discursos reconhecerem suas potencialidades e limitações. A valorização da relação médico-paciente, que perante tantos avanços e progressos da indústria farmacêutica pode a deixar em segundo plano e o poder da palavra usada pelo terapeuta de forma inapropriada que pode sentenciar um sujeito ao fracasso, enfim, são exemplos de falhas passíveis de ambos profissionais. Se o médico pode curar doentes pelo emprêgo de medicamentos ou pelo simples fato poder de sua palavra e da sua personalidade, pode também criar a enfermidade, etiquetando-a com um diagnóstico que corresponde aos sofrimentos do doente. (MELLO, 1967, p. 86) Por fim, ao tratar o instrumento triagem como forma possível de comunicação entre a Psiquiatria e a Psicanálise, proponho o uso em comum de um mesmo objeto: a palavra. Esta que dá ao sujeito o poder de descobrir e/ou construir juntamente com o médico ou psicanalista um saber sobre si que contribuirá com seu processo de cura.

8 REFERÊNCIAS BERLINCK, M. T.; FRANCO, S. G. Psicopatologia e o Viver Criativo, in Mandrágoras, Clínica Psicanalítica: Freud e Winnicott, Ed. Primavera Editorial, 2014, São Paulo, SP. FREUD, Sigmund (1926). A questão da análise leiga. In: Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas. Trad. Jayme Salomão. Rio de Janeiro: Imago, v. XX. MELLO, Antonio da Silva. Ilusões da Psicanálise. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, NETTO, Oswaldo Ferreira Leite (org.). A psicoterapia na instituição psiquiátrica Relatos de vivências da equipe do serviço de psicoterapia do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas. São Paulo: Ágora, QUINET, A. (1951). Teoria e clínica da psicose. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1997.