O PAPEL DO AUDITOR NOS CUMPRIMENTOS LEGAIS. C O N B R A S S P r o f. ª D r a. A N G É L I C A C A R L I N I O u t u b r o d e

Transcrição

1 O PAPEL DO AUDITOR NOS CUMPRIMENTOS LEGAIS 1 C O N B R A S S P r o f. ª D r a. A N G É L I C A C A R L I N I O u t u b r o d e

2 IMPORTANCIA DA AUDITORIA PUBLICA E PRIVADA Racionalização e otimização de recursos escassos e finitos. Melhoria da qualidade e sustentabilidade do sistema. Transparência e ética no trato com a mutualidade pública e privada. 2 Contribuir para uniformização de procedimentos» maior confiança de pacientes e consumidores.

3 OLHAR SOBRE A LEGISLAÇÃO BRASILEIRA CONTEMPORÂNEA Constituição Federal fundamentos da República Federativa do Brasil cidadania, dignidade da pessoa humana e livre iniciativa. Direitos Fundamentais e Direitos sociais artigos quinto e sexto. Caráter liberal livre iniciativa e livre concorrência. Contradição e compatibilidade com o mundo pós-89» neoliberal e globalizado. 3

4 CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E PROTEÇÃO AOS DIREITOS DIFUSOS E COLETIVOS Primeira Dimensão non facere proteção individual contra o Estado. Segunda Dimensão facere proteção social, econômica e cultural. Terceira Dimensão direitos difusos e coletivos meio-ambiente e proteção do consumidor. Quarta Dimensão bioética e uso de dados pessoais. 4

5 CDC - SAÚDE PÚBLICA E SAÚDE PRIVADA 5 PRIVADA é protegida como relação de consumo. PÚBLICA artigo 22 serviços públicos de adequados, eficientes, seguros e quanto aos essenciais contínuos.

6 NEOCONSTITUCIONALISMO E PÓS- POSITIVISMO Novo papel do Judiciário após a Constituição Federal de Filtragem constitucional. Princípios flexibilidade e adequação aos casos concretos. Sopesamento de princípios. Função social dos contratos, da empresa e da propriedade. Superação da interpretação literal em benefício da interpretação em prol da efetividade das normas constitucionais. 6

7 PREPONDERÂNCIA DO PODER JUDICIÁRIO Deslocamento do centro do poder do Executivo e do Legislativo para o Judiciário. Perda do papel político e aumento do individualismo. Perda da credibilidade do Executivo e do Legislativo» corrupção, escândalos, CPI s, entre outros... Ativismo ou protagonismo judicial??? Cautelares ou liminares» urgência da vida ou da indústria da medicina?? 7

8 28/10/ h51 FOLHA DE SÃO PAULO Fraudes em saúde são cem vezes maiores que as contra bancos CAMILA FUSCO ENVIADA ESPECIAL A ORLANDO 8 As fraudes globais em sistemas de saúde atingem anualmente US$ 800 bilhões e já são cem vezes maiores do que os crimes cometidos contra sistemas financeiros. Só nos Estados Unidos, no ano passado, foram US$ 100 bilhões em perdas. Entre os crimes mais comuns estão a falsificação de recibos de consultas, exames e cirurgias. Também figuram entre as principais fraudes o superfaturamento de procedimentos hospitalares e falsificações cometidas pelos próprios médicos e enfermeiros, que declaram ter usado equipamentos, materiais ou medicamentos não solicitados. O objetivo principal e comum de todas as práticas é obter reembolso dos sistemas de saúde. Segundo dados apresentados durante a conferência do SAS Institute, empresa de sistemas de inteligência de negócios, apesar dos números alarmantes, o setor ainda investe pouco em ferramentas de proteção. Enquanto os gastos anuais com tecnologia antifraude superam US$ 2 bilhões nas instituições financeiras --volume que deve chegar a US$ 4,3 bilhões em 2013, segundo a consultoria Chartis Research--, o setor de saúde movimenta um décimo do valor. Parte da investigação sobre as fraudes tem ficado a cargo dos governos.

9 Câmaras Técnicas. Mediação. Conselhos Municipais. AUDITORIA EM SAÚDE Quem vai decidir sobre os recursos financeiros para a saúde?? Auditoria tem uma enorme contribuição para que o direito seja aplicado com justiça. É preciso superar o estigma do profissional que não deu certo e do glosador profissional. É uma atividade essencial para que a medicina seja tratada com objetividade e seriedade. 9

10 AUDITORIA EM SAÚDE Romper o paradigma de que o médico assistente é o único capaz de dizer o que é bom para o paciente. 10 Fazer com que os médicos entendam a importância do diálogo ético e responsável. Somar conhecimentos, viabilizar recursos e agregar valores.

11 CREDIBILIDADE DO MÉDICO 11 DIREITO CIVIL. CONTRATO DE SEGURO EM GRUPO DE ASSISTENCIA MEDIDO-HOSPITALAR, INDIVIDUAL E FAMILIAR. TRANSPLANTE DE ORGÃOS. REJEIÇAO DO PRIMEIRO ORGÃO. NOVO TRANSPLANTE. CLÁUSULA EXCLUDENTE. INVALIDADE. - O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde.

12 Continuando Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (REsp / SP, Relator(a) Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009)

13 AUDITORIA EM SAÚDE Trabalhar nova visibilidade, para ser conhecido pela sociedade. Ampliar o debate político. Aproximar o debate técnico do Judiciário para permitir que os magistrados entendam peculiaridades da análise e do conhecimento médico e, desmistifiquem a prática médica. 13

14 DESAFIOS Efetivar a dignidade da pessoa humana em todos os níveis necessários. 14 Responder às futuras gerações sobre que o fizemos com os institutos jurídicos da integralidade do acesso à saúde e dos contratos. Desenvolver os elementos necessários para implantarmos a ERA DOS DEVERES.

15 E antes que me digam que eu sou utópica O sonho encheu a noite Extravasou pro meu dia Encheu minha vida E é dele que eu vou viver Porque sonho não morre. Adélia Prado Mineira de Divinópolis