DISTURBIOS PLAQUETÁRIOS CARLOS EDUARDO PIZZINO

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1 DISTURBIOS PLAQUETÁRIOS CARLOS EDUARDO PIZZINO 1

2 INTRODUÇÃO - Os distúrbios plaquetários são classificados como: Desordens númericas (trombocitopenia e trombocitose) Desordens funcionais - Plaquetas são fragmentos celulares provenientes dos megacariócitos - Valores normais: 150 mil 450 mil/mcl (sendo 2,5% da população normal trombocitopenia leve sem doença) - Produção diária: mil/mcl por dia (sendo 1/3 sequestradas baço e 2/3 circulantes) - Duração: 8-10 dias - Função das plaquetas: hemostasia primária

3 HEMATOPOIESE

4 MEGACARIOPOIESE

5 Megacariócitos (geram plaquetas/cada)

6 HEMOSTASIA PRIMÁRIA: -Adesão Plaquetária Lesão do endotélio / exposição do colágeno Interação da Glicoproteína (Gp) Ia/IIa (plaqueta) colágeno Ligação do fator Von Willebrand Gp Ib (plaqueta) -Ativação e Agregação Plaquetária Modificação da forma Degranulação (liberação de ADP, cálcio) Capacidade de se ligar umas as outras (Gp IIb/IIIa) Liberação de Tromboxane A2 retroalimentação positiva Exposição de fosfolipídeos essenciais para a reação de coagulação FORMAÇÃO DO TROMBO PLAQUETÁRIO

7 Hemostasia Primária

8 TROMBOCITOPENIA

9 DEFINIÇÃO: Valores inferiores a 150 mil/mcl (mm3) MECANISMOS DE TROMBOCITOPENIA: -Pseudotrombocitopenia -Destruição acelerada -Diminuição da produção medular / Trombopoiese ineficaz -Distribuição anormal -Diluicional

10 Pseudotrombocitopenia PSEUDOTROMBOCITOPENIA (ARTEFATUAL) CLUMP PLAQUETÁRIO (EDTA) AGLUTININAS PLAQUETÁRIAS SATELITISMO PLAQUETÁRIO PARAPROTEINEMIA

11 Grumos plaquetários (EDTA)

12 Satelitismo plaquetário

13 Diminuição da produção plaquetária Hipoplasia de células tronco hematopoiéticas Quimioterápicos / Radioterapia Anemia Aplástica Álcool Quadro pós viral (Rubéola, Varicela, Sarampo, EBV, HCV, Parvovírus) HIV Doenças Congênitas (Sd. Trombocitopenia com ausência de rádio TAR, Trombocitopenia amegacariocítica, síndrome de Bernard-Soulier, síndrome de May-Heglin )

14 Substituição da medula óssea Leucemias Tumores metastáticos (Próstata, Mama, Linfoma) Mielofibrose Deficiência de B12 e folato Síndromes mielodisplásicas Trombopoiese Ineficaz

15 Aumento da destruição periférica Por atividade imunológica Purpura Trombocitopênica Imunológica Primária (PTI) Neoplasias (Leucemia Linfóide Crônica, Linfoma) Doenças imunológicas (Lupus Eritematoso Sistêmico, Poliarterite nodosa, Síndrome Antifosfolipídeo) Infecção (Mononucleose por EBV, CMV, HIV, Dengue, HCV, H. pylori) Medicamentos ( Heparina, Quinidina, Sulfas, Valproato) Destruição Aloimune (Pós transfusões, Pós Transplante, Neonatal)

16 Não Imunológicos Coagulação Intravascular Disseminada Púrpura Trombocitopênica Trombótica / Síndrome Hemolítico- Urêmica Síndrome HELLP (complicação da Eclampsia) Hemangioma Cavernoso Gigante (Kasabach-Merritt) Bypass Cardiopulmonar (Cardiopatia Cianótica Congênita)

17 Distribuição Anormal - HIPERESPLENISMO % Plaquetas Marcadas após 2 horas de infusão

18 Diluicional -Gestação -Transfusões Maciças

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20 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: -Assintomáticos -Sangramento cutâneo-mucoso Epistaxe Gengivorragia Bolhas hemorrágicas em mucosa oral Petéquias / Púrpuras / Equimoses -Sangramento gastrointestinal -Sangramento genito-urinário (Hematúria/Menorragia/Metrorragia) -Sangramento em Sistema Nervoso Central (SNC) -Sangramentos após procedimentos invasivos

21 Petéquias Bolhas hemorrágicas

22 Equimoses Petéquias

23 Gengivorragia Sangramento SNC

24 DIAGNÓSTICO: -Anamnese (História Clínica) Uso de medicamentos recentes Infecção viral recente Doença hematológica (Leucemias, Mielodisplasia) História familiar de sangramento ou trombocitopenia Gravidez Transfusões recentes Doenças não hematológicas (Sepse, Choque anafilático, Transfusões maciças, Hepatopatia) Estado nutricional

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26 - Hemograma completo (no citrato) Contagem plaquetária Graus de trombocitopenia: Trombocitopenia leve: > plaquetas/mm3 Trombocitopenia moderada: plaquetas/mm3 Trombocitopenia grave: < plaquetas/mm3 Alterações nas outras séries (Anemia, Leucopenia ou Leucocitose)

27 - Análise do sangue periférico Presença de artefatos (grumos plaquetários)

28 Anormalidades morfológicas nas plaquetas (Plaquetas gigantes nas síndromes de Bernard-Soulier e May-Heglin)

29 Presença de blastos (indicativo de leucemia aguda)

30 Presença de leucoeritroblastose (invasão medular por neoplasia/tuberculose/ fibrose)

31 Sinais de mielodisplasia (ex. neutrófilos hiposegmentados pseudo Pelger-Huet)

32 Presença de neutrófilos plurisegmentados e macrovalócitos (def. B12 e folato)

33 Presença de esquizócitos (indicativo de hemólise microangiopática Purpura Trombocitopênica Trombótica/Hemolítico Urêmica)

34 - Marcadores de hemólise (no caso de megaloblastose/anemia hemolítica) Elevação de LDH Queda da haptoglobina Elevação dos reticulócitos Elevação das Bilirrubinas com predomínio da forma indireta - Função renal - Dosagem de vitamina B12 e ácido fólico - Sorologias (HIV, HCV, HBV)

35 - Hepatograma completo (hepatopatia crônica como causa de hiperesplenismo) - FAN (marcadores de doença imunológica como Lúpus) - Coagulograma (TAP, PTT, Fibrinogênio para descartar CIVD / Hepatopatia) - US de abdome: evidência de hepatopatia/esplenomegalia

36 - Aspirado e Biópsia de Medula Óssea Útil para verificar a presença de megacariócitos numericamente aumentados ou normais (aumento da destruição de plaquetas) ou ausência (diminuição da produção de plaquetas) Utilizado para trombocitopenia isolada no idoso (PTI x Mielodisplasia) Verificar presença de infiltração medular (infecção, neoplasias) ou fibrose Para diagnóstico de Aplasia Medular (se outras citopenias associadas)

37 Mielofibrose Aplasia Medular Medula Normal

38 Megaloblastos Neoplasia sólida

39 TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL -Assintomática / Leve -Nenhuma história prévia (excetuando-se em gestações anteriores) -Final da gestação -Sem trombocitopenia fetal -Resolução espontânea após parto -Geralmente maior que plaquetas/mm3 -Efeito dilucional

40 TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA (HIT) INTRODUÇÃO: - Geralmente ocorre 5 a 10 dias após o inicio do uso da heparina - Duas formas tipo I ou não imunológica e a tipo II ou imunológica - Incidência global de 2,6% dos pacientes expostos a heparina por mais de 4 dias (sendo 0,5% -HBPM e 1 a 4% Hep. não fracionada) - Fatores que influenciam esta incidência: Uso de heparina não fracionada Pacientes cirúrgicos / mulheres

41 Duas formas de HIT

42 FISIOPATOLOGIA - Formação de anticorpos contra o complexo heparina-fator-4 plaquetário

43 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO - Queda em mais de 50% do nível plaquetário basal em 5 a 10 dias - Raramente atingem contagem inferiores a 20 mil (mediana de 60mil) logo sangramentos são infrequentes - HIT relatada com doses habituais de heparina e doses baixas utilizadas em hemodiálise, irrigação de cateteres vasculares ou procedimentos de revascularização - TROMBOSE VENOSA E/OU ARTERIAL Liberação de fatores pró-coagulantes provocados pela ativação plaquetária Ligação dos anticorpos ao heparan-sulfato do endotélio levando a ativação endotelial Mortalidade de 25% - TVP/TEP - Necrose cutânea nos sítios de aplicação da heparina subcutânea

44 - Na suspeita clínica de HIT: Testes Imunológicos Detectam anticorpos circulantes (IgG, IgA e IgM), anti complexo Heparina - PF4 Alta sensibilidade > 97% Especificidade limitada 74 86%, também detectam Ac. Anti PF4 heparina em pacientes sem TIH Valor preditivo negativo é alto (maior que 95%) Teste Funcional avalia ativação plaquetária e detecta Acs. Heparina dependente, capazes de ligação e ativação dos receptores Fc nas plaquetas Sensibilidade > 90% (dependendo da experiência do Labo) Especificidade % (dependendo do contexto clínico de exposição a heparina) Teste de liberação de Serotonina marcada com C (14) de plaquetas ativadas Sensibilidade: % e Especificidade: % (teste pouco disponível) Valor preditivo positivo alto (89-100%), Valor preditivo negativo ( 81%)

45 TRATAMENTO - Suspensão da heparina - Se trombose presente: outros anticoagulantes inibidores da trombina por 6 meses paciente renal argatroban doses convencionais paciente hepatopata fondaparinux paciente renal / hepatopata argatroban dose reduzida warfarin pode ser usado se plaquetas acima de 150 mil após medicações acima - Se trombose ausente observação x anticoagulação por 3 meses

46 ALGORITMO

47 PURPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA / SÍNDROME HEMOLÍTICO URÊMICA INTRODUÇÃO - Microangiopatia trombótica (MAT) - quadro histológico gerado por alterações endoteliais em capilares e arteríolas que levam à trombose microvascular, o que resulta em anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia

48 CAUSAS DE MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA SÍNDROME HEMOLÍTICA URÊMICA COAGULAÇÃO VASCULAR DISSEMINADA HIPERTENSÃO MALIGNA ECLÂMPSIA VASCULITE (LES/POLIARTERITE NODOSA/SAAF / ESCLERODERMIA) HEMANGIOMA CAVERNOSO REJEIÇÃO DE TRANSPLANTE RENAL TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

49 ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS - Anemia hemolítica microangiopática: Anemia hemolítica intravascular com Coombs direto negativo e fragmentação (esquizócitos) na hematoscopia

50 - Trombocitopenia - Insuficiência renal: aumento de escórias nitrogenadas, podem ocorrer proteinúria e hematúria. - Febre - Alterações neurológicas: presente em aproximadamente 30% dos casos, manifesta-se geralmente por confusão mental e cefaleia, podendo ocorrer convulsão e coma. PÊNTADE CLÁSSICA Anemia Microangiopática + trombocitopenia + Insuficiência renal + Febre + Alterações neurológicas MORTALIDADE 90% SE PRESENTES

51 - Determinação da atividade da protease do FvW ADAMTS13: Enzima de clivagem do FvW, encontra-se com sua atividade reduzida nos casos de PTT idiopática ou congênita. Exame de difícil acesso e de validade questionável, uma vez que o resultado não é imediato e portanto não deve ser aguardado para decisão terapêutica.

52 CLASSIFICAÇÃO / TRATAMENTO CATEGORIA CLÍNICA FISIOPATOLOGIA TRATAMENTO PTT idiopática PTT secundária - Descartar CIVD ou qualquer outra causa secundária associada. - Faixa etária de 30 a 50 anos - Formas graves : Pêntade - Associada a condições como câncer, infecção, TMO quimioterapia ou uso de drogas como ciclosporina, quinidina e ticlopidina Ocorre por uma deficiência autoimune da ADAMTS13. Mecanismo normalmente desconhecido 80% dos casos responde a plasmaférese e pode se beneficiar de imunossupressão. Deve-se tratar a condição de base e suspender os medicamentos que estiverem envolvidos

53 CATEGORIA CLÍNICA FISIOPATOLOGIA TRATAMENTO PTT congênita SHU Semelhante à PTT, síndrome rara podendo ter sua primeira manifestação em qualquer faixa etária - Insuficiência renal aguda, geralmente oligúrica - Precedida por uma quadro de enterocolite hemorrágica - crianças com idade inferior a 5 anos Causada por uma mutação no gene da ADAMTS13, o que leva a uma deficiência em sua atividade Infecção por E. coli O157:H7 Apenas com a infusão de plasma Auto-limitada após tratamento de suporte intensivo

54 CATEGORIA CLÍNICA FISIOPATOLOGIA TRATAMENTO SHU atípica - Não é precedida pelo quadro diarreico Ativação inadequada do sistema complemento Semelhante à SHU

55 TRATAMENTO Suspeita diagnóstica = Iniciar Plasmaférese 2 Suspeitou de PTT idiopática? Iniciar prednisona 1mg/kg ou metilprednisolona 125mg IV 12/12h 3 Suspeitou de SHU? Manter somente com plasmaférese Resposta parcial, transitória ou nova manifestação neurológica? - Metilprednisolona 1g/dia 3 dias - Rituximabe 375mg/m 2 1x/semana por 4 doses 1 - Intensificar plasmaférese (2x/dia) Avaliar resposta Descobriu causa secundária? Suspender a plasmaférese e tratar a doença de base Resposta completa? (plaquetas > 150 mil por 48h) - Parar plasmaférese - Manter corticoide - Manter CVC Recaída? - Reiniciar plasmaférese diária - Reiniciar corticoide - Rituximabe Contagem plaquetária normal por 1-2 semanas? - Remover CVC - Retirada lenta do corticóide

56 PURPURA TROMBOCITOPENICA IMUNOLÓGICA (PTI)

57 INTRODUÇÃO -Doença adquirida mediada por anticorpos, caracterizada por trombocitopenia isolada (< /mm 3 ) sem qualquer doença subjacente e/ou desencadeante. MECANISMO A trombocitopenia é decorrente da destruição de plaquetas, mediada por anticorpos, e da produção plaquetária menos eficaz.

58 INCIDÊNCIA Maior nas mulheres entre 30 e 60 anos PTI aguda da infância tem incidência de 4,0-5,3/ /ano PTI crônica da infância tem incidência de 0,46/ /ano PTI crônica do adulto tem incidência de 5,8-6,6/ /ano CLASSIFICAÇÃO Recém-diagnosticada Persistente (3-12 meses de duração) Crônica (12 meses)

59 FISIOPATOLOGIA

60 MAIOR DESTRUIÇÃO: Plaquetas revestidas por auto-anticorpos são fagocitadas por macrófagos e fagócitos esplênicos e hepáticos, que expressam receptores Fc Os antígenos plaquetários correspondem principalmente às glicoproteínas IIb/IIIa e Ib/V/IX, mas também a GP Ia/IIa Fagocitose plaquetária por células apresentadoras de antígenos Auto-anticorpos produzidos por linfócitos B, com estimulação concomitante de linfócitos T-auxiliadores

61 Pesquisa de anticorpos antiplaquetas: Baixa sensibilidade (50%) e especificidade (70%) Ou seja: Nem sempre positiva Pode ser positiva em pacientes sem PTI

62 MENOR PRODUÇÃO DE PLAQUETAS: Soro de pacientes com PTI inibe o crescimento de megacariócitos em cultura, demonstrando-se a menor produção plaquetária (1980) Pequeno aumento das concentrações plasmáticas de trombopoetina

63 Níveis de Trombopoietina

64 CLASSIFICAÇÃO - Trombocitopenia imune primária - PTI secundária Doenças autoimunes: LES, SAF, doença de Graves, síndrome de Evans Doenças linfoproliferativas: LLC, LNH, macroglobulinemia de Waldenström Doenças infecciosas: HCV, H.pylori, HIV, dengue

65 Prevalência do HCV na PTI

66 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - Paciente em bom estado geral - Exame físico normal, exceto pela presença de sangramento - Hemograma normal, exceto por trombocitopenia isolada Graus de trombocitopenia: Trombocitopenia leve: > plaquetas/mm3 Trombocitopenia moderada: plaquetas/mm3 Trombocitopenia grave: < plaquetas/mm3

67 Risco de sangramento

68 Risco de Sangramento

69 EQUIMOSES PETÉQUIAS

70 DIAGNÓSTICO: - Baseia-se na exclusão de outras causas de trombocitopenia (Sangue periférico, hepatograma, US de abdomen, dosagem de B12, folato) - Pesquisar causas secundárias: FAN, anticorpo antifosfolipídeos, anticoagulante lúpico Sorologias para HCV, HIV, Dengue EDA com pesquisa para H.pylori - Aspirado de medula óssea no caso de idosos (diferenciar de Mielodisplasia) suspeita de outra doença hematológica

71 Aspirado de medula óssea

72 Crianças X Adultos

73 TRATAMENTO - OBJETIVOS Redução da produção de autoanticorpos Aumento da sobrevida plaquetária Aumento da produção de plaquetas

74 IIndicação de tratamento: - Trombocitopenia moderada a grave que estão sangrando ou em risco para tal;

75 Visando reduzir a produção de autoanticorpos: Corticosteróides (prednisona, prednisolona, dexametasona, metilprednisolona) Imunoglobulina Rituximabe Soro anti-d Azatioprina Vincristina Ciclofosfamida Ciclosporina A Danazol Dapsona Micofenolato mofetil Quimioterapia combinada

76 Visando aumentar a sobrevida plaquetária: Imunoglobulina Esplenectomia Plaquetas incubadas com vincristina

77 Visando aumentar a produção plaquetária: Corticosteróides Agentes trombopoiéticos Eltrombopag / Romiplastin

78 Tratamento Inicial: Glicocorticóides como agente único; - Regimes utilizados: Prednisona 1mg/Kg/dia via oral (regime empregado pela maioria dos hematologistas); A maioria dos adultos responde a este esquema em duas semanas; Dexametasona 40mg/dia via oral ou venosa por 4 dias repetidos a cada 14 a 28 dias. Número total de ciclos variando de 1 a 6. Sendo que o GINEMA sugere máximo benefício com 3 ciclos. (Blood 2007; 109:1401)

79 Uso de Imunoglobulina intravenosa (IVIG e anti-d) - Agentes capazes de elevar a contagem plaquetária em alguns dias, porém com efeitos durando algumas semanas; - Anti-D é efetivo somente em pacientes Rh positivos; - Doses preconizadas: IVIG 1g/Kg por dia administrado em dois dias; Anti-D 50 a 75 mcg/kg por dia uma única vez;

80 Complicações da Corticoterapia - HAS - Diabetes mellitus tipo 2 - Catarata - Fadiga - Síndrome de Cushing - Depressão - Fragilidade capilar

81 Tratamento da PTI refratária: Definição: - Trombocitopenia grave e persistente; - Necessidade de terapias para sustentar ou aumentar as contagens plaquetárias

82 Esplenectomia

83 Ação dos agonistas da trombopoietina

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85 DISTÚRBIOS FUNCIONAIS PLAQUETÁRIOS

86 INTRODUÇÃO: - Podem ser congênitos (raros) ou adquiridos (comuns)

87 ETIOLOGIA HEREDITÁRIAS Doença de Von Willebrand Síndrome Bernard Soulier Deficiência de grânulos Síndrome de Wiskott-Aldrich Trombastenia de Glanzmann Disfibrinogemia Hipofibrinogemia ADQUIRIDAS Síndrome de Von Wilebrand adquirida Inibidores da COX (AAS/AINEs) Antagonistas do ADP (Clopidogrel) Inibidores da GpIIB/IIIA (Tirofiban) Síndromes mieloproliferativas Uremia Bypass cardiopulmonar Paraproteinemias

88 MÉTODOS UTILIZADOS NO DIAGNÓSTICO DOS DISTÚRBIOS FUNCIONAIS PLAQUETÁRIOS - Hemograma e exame do sangue periférico podem ter associação com contagens anormais plaquetárias evidência de doença mieloproliferativa, mielodisplásica ou desordens plasmocitárias presença de plaquetas gigantes ou pequenas

89 Rouleaux no mieloma múltiplo

90 Anormalidades morfológicas nas plaquetas (Plaquetas gigantes nas síndromes de Bernard-Soulier e May-Heglin)

91 Tempo de sangramento Teste de screening para função plaquetária Não tem muita acurácia Não é válido quando há trombocitopenia Tem valor se estiver bem alargado (>10 min) diante de uma plaquetometria normal Nesta situação sugere: disfunção plaquetária ou então doença de Von Willebrand

92 Teste de Agregação Plaquetária Utiliza-se diversos agonistas para aferir a ativação e agregação in vitro

93 DESORDENS ADQUIRIDAS: - Agentes Antiplaquetários mais comum circunstância clínica podem também estar associado a trombocitopenia em 2 a 13% dos casos AAS inibidor irreversível da COX (tanto 1 quanto 2) bloqueando a produção de tromboxane A2 e levando inibição da agregação e vasoconstricção Dose antiagregante 50 a 100mg/dia Risco pequeno de sangramento, a não ser nos casos de combinação com clopidogrel ou warfarin Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)- inibidor reversível da COX-1 Risco de sangramento gastrointestinal alto

94 Síntese de prostaglandinas

95 Dipiridamol mecanismo de ação incerto Associação com AAS baixa dose reduz em 37% o risco de recorrência de AVC Clopidogrel e Ticlopidina antagonistas do ADP Antagonistas dos receptores GpIIb/IIIa (abciximab/eptifibatide/ tirofiban) Utilizado em síndrome coronariana de alto risco Podem levar a trombocitopenia imunomediada

96 Ação das medicações antiplaquetárias

97 - Doença renal com uremia Decorrente do acúmulo de toxinas nitrogenadas que diminuem a adesividade, agregação e ativação plaquetária Diagnóstico de exclusão descartar lesões estruturais, heparina utilizada em diálise. - Paraproteinemias pacientes com mieloma múltiplo ou macroglobulinemia de Waldenstrom podem ter disfunção plaquetária Sangramentos neste pacientes podem ser provenientes também da hiperviscosidade ou doença de Von Willebrand - Desordens mieloproliferativas Apesar de cursarem com trombocitose na maioria dos casos, anormalidades na agregação e degranulação das plaquetas tem sido demonstrados. - Bypass cardio pulmonar

98 DESORDENS HEREDITÁRIAS: - TROMBASTENIA DE GLANZMANN Condição autossômica recessiva Deficiência da GpIIb/IIIa (fundamental para ligação ao fibrinogênio) Tempo de sangramento prolongado + Ausência de clumps plaquetários + plaquetas não agregantes + plaquetas numericamente normais Manifestações hemorrágicas moderada a graves em crianças < 5anos Tratamento: Transfusões de plaquetas de repetição

99 -DESORDENS DAS PLAQUETAS GIGANTES Englobam três entidades: síndrome Bernard-Soullier (def. glicoproteína Ib), síndrome das plaquetas cinzas (deficiência de granulos alfa) e síndrome de May- Hegglin (inclusões neutrofílicas anormais, doença de Von Willebrand IIB associada) Síndromes raras Trombocitopenia inferiores a 50000/mm3 Tratadas com transfusões de plaquetas

100 ALGORITMO DESORDENS HEREDITÁRIAS

101 TROMBOCITOSE

102 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII INTRODUÇÃO - Contagem maior que mil plaquetas/mm3 - Cerca de 2,5% da população sem doença possuem plaquetas superiores a 450 mil - Duas questões a serem respondidas a cerca da trombocitose: Fenômeno reacional ou marcador de doença hematológica clonal (neoplásica ou autônomo)? Qual é o risco imediato para o paciente e como isto deve ser manejado?

103 DEFINIÇÕES: TROMBOCITOSE REACIONAL ausência de desordem mielodisplásica / mieloproliferativa crônica em pacientes que apresentam condições que a justifiquem TROMBOCITOSE AUTÔNOMA presença de desordem mielodisplásica / mieloproliferativa crônica TROMBOCITOSE ESPÚRIA (PSEUDOTROMBOCITOSE) condições que geram uma falsa elevação das plaquetas. Ex.: Crioglobulinemia mista Fragmentos citoplasmáticos de pacientes com leucoses ou linfomas ou anemia hemolíticas

104 ETIOLOGIA: CONDIÇÕES HEMATOLÓGICAS NÃO MALIGNAS PERDA AGUDA DE SANGUE ANEMIA HEMOLÍTICA AGUDA ANEMIA FERROPRIVA TRATAMENTO DA DEFICIÊNCIA DE B12 EFEITO REBOTE DO TRATAMENTO DA PTI (PURPURA TROMBOCIT. IMUNOL.)

105 CONDIÇÕES NEOPLÁSICAS NEOPLASIAS SÓLIDAS METASTÁTICAS LINFOMA REBOTE APÓS USO DE AGENTES MIELOSUPRESSORES DOENÇAS INFLAMATÓRIAS CRÔNICAS E AGUDAS DESORDENS REUMATOLÓGICAS E VASCULITES DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL DOENÇA CELÍACA SÍNDROME POEMS (MIELOMA OSTEOESCLERÓTICO)

106 DANO TECIDUAL QUEIMADURAS INFARTO DO MIOCÁRDIO TRAUMA SEVERO ESPLENECTOMIA OU ASPLENIA FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIO PANCREATITE AGUDA INFECÇÕES CRÔNICAS TUBERCULOSE INFECÇÕES

107 REAÇÃO MEDICAMENTOSA VINCRISTINA CORTICÓIDES ÁCIDO TRANSRETINÓICO HEPARINA DE BAIXO PESO TROMBOPOIETINA E AGONISTAS EXERCÍCIOS FALÊNCIA RENAL SÍNDROME NEFRÓTICA REAÇÕES ALÉRGICAS OUTRAS CAUSAS

108 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: - Assintomáticos - Distúrbio vasomotor (cefaléia, sintomas visuais, dor torácica atípica, disestesia acral e eritromelalgia) - Trombose - Sangramentos - Esplenomegalia

109 AVALIAÇÃO INICIAL: - Repetição do exame - Anamnese História recente de trauma ou cirurgia Esplenectomia Sintomas sugestivos de infecção / inflamação História passada ou presente de sangramento, trombose ou deficiência de ferro Diagnóstico prévio de doença crônica hematológica Perda de peso, fadiga ou sintomas que indique neoplasia

110 - Marcadores inflamatórios e/ou infecciosos Proteína C reativa (normal nos casos de trombocitose autônoma) VHS Fibrinogênio Ferritina (tb para diag. de ferropenia) - Hematoscopia Corpúsculo de Howell-Jolly Hemácias em alvo Leucoeritroblastose Hemácias em lágrima Leucocitose reativa (desvio a esquerda)

111 Anemia Ferropriva

112 Corpúsculos de Howell-Jolly e hemácias em alvo (Asplenia funcional ou cirúrgica)

113 Corpúsculos de Dohle e granulações grosseiras (situações de infecção)

114 - Aspirado e Biópsia de Medula Óssea Quando for descartado trombocitose reativa ou persistir dúvidas investigar trombocitose autônoma Estudos citogenéticos e moleculares para determinação de processo hematológico primário Investigação para: LMC (Leucemia Mielóide Crônica) Pesquisa de Cromossomo Philadelphia Pesquisa do produto de fusão bcr-abl Policitemia vera Elevação de massa eritrocitária / saturação de O2 normal Baixa concentração de eritropoietina Presença da mutação da JAK-2 em 90% dos casos Mielofibrose primária Leucoeritroblastose / Hemácias em lágrima Fibrose medular (aumento da reticulina)

115 Síndromes mielodisplásicas Síndrome do 5q- Anemia refratária com sideroblasto em anel Trombocitemia Essencial Diagnóstico de exclusão

116 MANEJO CLÍNICO: -Trombocitose reacional Tratar causa / Hidroxiuréia - Sangramento Descontinuar antiagregantes plaquetários (AAS/AINES) Excluir a possibilidade de CIVD associado e deficiência de fatores da coagulação (principalmente V) fazer plasma em caso de presença -Trombose Se localização atípica sugere trombocitose autônoma Aferese de plaquetas se mais de 800 mil plaquetas Pesquisa de trombofilias associadas Terapia anticoagulante 3 meses na ausência de trombofilias 6 ou mais meses caso contrário -Distúrbios vasomotores AAS em baixa dose (100mg/dia)

117 Algoritmo: ALGORITMO Trombocitose Repetir hemograma Anamnese e exame físico Avaliação de sangue periférico Marcadores inflamatórios (PCR, VHS) Espúrio (fragmentos de células) Corpúsculo de Howell-Jolly Hemácia em alvo Hemácia em lágrima, leucoeritroblastose Anomalia pseudo- Peuger-Hüet Granulações grosseiras corpúsculo de Döhle Normais Aumentados Parar investigação Hipoesplenismo, asplenia Avaliar síndrome Mieloproli-ferativa Avaliar síndrome mielodisplásica Reacional Seguir investigação Trombocitose reacional Aspirado e biópsia de Medula óssea Citogenética Avaliar JAK-2 e BCR-ABL

118 OBRIGADO CARLOS EDUARDO PIZZINO 118