ALGORITMOS DE DIAGNÓSTICO NA INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DAS PLAQUETOPENIAS
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- Marcela Carreiro Quintão
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1 ALGORITMOS DE DIAGNÓSTICO NA INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DAS PLAQUETOPENIAS Dr. João Carlos de Campos Guerra setembro 2004
2 Pluripotent Stem Cell Myeloid Stem Cell B Stem Cell T Stem Cell CFU-GEMM Pre B Cell Prothymocyte BFU-E BFU-Meg CFU-GM CFU-Bas CFU-Mast CFU-G CFU-M CFU-Eo CFU-E CFU-Meg Myeloblast Monoblast Myeloblast Myeloblast B Lymphoblast T Lymphoblast Proerytoblast Megakaryocyte Neutrophilic Myelocyte Promonocyte Eosinophilic Myelocyte Basophilic Myelocyte Erythrocyte Platelets Neutrophil Monocyte Eosinophil Basophil B Cell T Cell Macrophage Mast Cell Plasma Cell
3 Trombopoiese Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed pág. 69
4 Trombopoiese Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed pág. 71
5 TROMBOCITOPENIA Produção Destruição Outras Causas Deficiência da MO Eritropoiese Ineficaz Não Imunológica Transfusão Maciça Hiperesplenismo Aplasia QT RT Infecção Toxina Drogas Infiltração Anemia Megaloblástica CIVD PTT SHU Vasculites CEC Drogas Imunológica Alo Imune P Neonatal PPT Fig. Causas da trombocitopenia: MO= medula óssea, QT= quimioterapia, RT= radioterapia, CIVD= coagulação intravascular dissemidada, PTT= púrpura trombocitopênica trombótica, SHU= síndrome hemolítico-urêmica, P Neonatal= púrpura neonatal, PTT= púrpura pós transfusional, PTI= púrpura trombocitopênica imunológica, LES= lúpus eritematoso sistêmico, LP= doenças linfoproliferativas, HIV= vírus da imunodefifiência adquirida, HCV= hepatite por vírus C. Auto Imune PTI LES LP HIV HCV
6 Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia Em amostras analisadas,a prevalência de PTCP foi de 46 casos (0,1%). A avaliação microscópica do esfregaço a fresco é útil para identificar a PTCP. Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele distribution histogram in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7):
7 Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia A pseudotrombocitopenia (PTCP) é um fenômeno de falsa baixa contagem de plaquetas (falsa plaquetopenia), ocasionado pela aglutinação in vitro das plaquetas na presença de auto-anticorpos plaquetários e anticoagulantes, sendo mais comum o EDTA. A falha no reconhecimento desta alteração pode resultar em diagnósticos errôneos e tratamentos inapropriados. - Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12): Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3):
8 Motivos de Encaminhamento de Pacientes Motivo Encaminhamento Qtde % Anemia ,5 Leucopenia ,2 Outros ,7 Plaquetopenia ,4 Alteração da Coagulação 340 3,5 Ganglios 130 1,3 Leucemia 130 1,3 TOTAL Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
9 Qde Casos Motivos de Encaminhamento de Pacientes CHSP Jan/1997 à Mar/2004 Total de Casos: Qtde % % Anemia Leucopenia Outros Plaquetopenia Ganglios Leucemia Motivos Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
10 Motivos de Encaminhamento de Pacientes Motivos de Encaminhamento de Pacientes CHSP Jan/1997 à Mar/2004 1% 14% 11% 1% 4% Anemia Leucopenia Outros Plaquetopenia Alteração da Coagulação Ganglios Leucemia 53% 16% Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Total de Casos: Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
11 Distribuição das Patologias encontradas nos Pacientes com Plaquetopenia Patologias Encontradas Qde % D Outra Trombocitopenia Primária ,2 D Púrpura Trombocitopenica Idiopática ,8 Total ,0 Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
12 Patologias Encontradas nos Pacientes Com Plaquetopenia CHSP Jan/1997 à Mar/ % 48% D Outra Trombocitopenia Primária D Púrpura Trombocitopenica Idiopática Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Total de Casos: Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
13 Distribuição das Causas das Patologias CHSP Jan/1997 à Mar/2004 Qde Casos Total de Casos: Qde % % 60,0 50,0 40, , , ,0 0 0,0 PTI Faixa de Norm alidade A Esclarecer Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo HCV Outras Erro Laboratorial Hiperesplenismo Artefato EDTA HIV Causas Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
14 Percentual de Causas das Patologias CHSP Jan/97 à Mar/2004 Faixa de Normalidade 17% A Esclarecer 7% HCV 7% Outras 5% Erro Laboratorial 6% Hiperesplenismo 4% Artefato EDTA 1% HIV 1% Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo PTI 52% Total de Casos: Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
15 Diagnósticos Esclarecidos CHSP Jul/2002 à Mar/ Causa Esclarecida Qtde Faixa de Normalidade 13 HCV 2 Erro Laboratorial 1 Hiperesplenismo 1 Outras - Anticoagulante circulante 1 Outras - Causa mecânica 1 TOTAL A Esclarecer A Esclarecer Esclarecidos Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
16 Distribuição de Pacientes em Função da Idade e da Patologia CHSP Jan/1997 à Mar/2004 Qde Casos D Púrpura Trombocitopênica Idiopática D Outra Trombocitopenia Primária >70 Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Total de Casos: Faixa Etária (em anos) Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
17 Distribuição Percentual de Causas por Sexo CHSP Jan/1997 à Mar/2004 Percentual 40,0 35,0 30,0 35,0 Total de Casos: % Ma sc % Fem 25,0 20,0 16,8 15,0 10,0 5,0 0,0 6,5 10,0 4,4 3,7 4,0 3,7 2,8 2,8 1,3 2,5 2,1 1,6 0,9 0,5 0,5 0,8 PTI Faixa de Norm alidade A Esclarecer Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo HCV Outras Erro Laboratorial Hipere sple nis m o Artefato EDTA HIV Causas Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
18 Distribuição das Causas das Patologias por Idade CHSP Jan/1997 à Mar/2004 Qtde PTI Faixa de Normalidade A Esclarecer HCV Outras Erro Laboratorial Hiperesplenismo Artefato EDTA HIV 80 Total de Casos: >70 Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Faixa Etária Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
19 % Casos 30,0 25,0 23,9 Percentual de Pacientes em Função da Idade e da Patologia CHSP Jan/1997 à Mar/2004 D Púrpura Trombocitopênica Idiopática D Outra Trombocitopenia Primária 20,0 15,0 10,0 10,8 14,1 9,4 11,7 13,6 10,2 19,6 19,8 11,5 7,8 18,9 10,0 16,7 5,0 0,0 0,8 1, >70 Fonte: Centro de Hematologia de São Total de Casos: Faixa Etária (em anos) Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
20 Distribuição das Causas das Patologias Causa Qde % PTI ,8 Faixa de Normalidade ,6 A Esclarecer 77 7,3 HCV 69 6,5 Outras 56 5,3 Erro Laboratorial 65 6,1 Hiperesplenismo 39 3,7 Artefato EDTA 15 1,4 HIV 13 1,2 TOTAL ,0 Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
21 Detalhamento das Outras Causas Causa Original Qde Outras - Anticoagulante circulante 3 Outras - Anticoagulante Lupico 4 Outras - Bernard-Soulier 4 Outras - CA 1 Outras - Causa mecânica 1 Outras - Dç reumatica 8 Outras - DHA 10 Outras - Hepatopatia 6 Outras - Medicamento(AINH) 1 Outras - medicamentos (cloranfenicol) 1 Outras - PTT 7 Outras - Sd.Antifosfolípides 2 Outras - Virose 8 TOTAL 56 Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
22 Detalhe da Causa "Outras" CHSP Jan/1997 à Mar/ % 11% 2% 2% 13% 4% Outras - Anticoagulante circulante Outras - Anticoagulante Lupico Outras - Bernard-Soulier Outras - CA Outras - Causa mecânica Outras - Dç reumatica Outras - DHA 14% 14% 2% 5% 7% 7% 2% Outras - Hepatopatia Outras - Medicamento(AINH) Outras - medicamentos (clornfenicol) Outras - PTT Outras - Sd.Antifosfolípides Outras - Virose Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Total de Casos: 56 Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
23 Distribuição das Causa das Patologias por Idade Causa >70 Total PTI , , ,0 548 Faixa de Normalidade 2 1, , ,0 175 A Esclarecer 0 3, , ,0 77 HCV 0 0, , ,0 69 Outras 1 0, , ,0 56 Erro Laboratorial 1 2, , ,0 65 Hiperesplenismo 0 0, , ,0 39 Artefato EDTA 0 0, , ,0 15 HIV 0 0, , ,0 13 TOTAL Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
24 Distribuição das Causa das Patologias por Sexo Causa Masc Fem Total % Masc % Fem % Total PTI ,8 35,0 51,8 Faixa de Normalidade ,5 10,0 16,6 A Esclarecer ,8 4,4 7,3 HCV ,8 3,7 6,5 Outras ,3 4,0 5,3 Erro Laboratorial ,5 3,7 6,1 Hiperesplenismo ,1 1,6 3,7 Artefato EDTA ,5 0,9 1,4 HIV ,8 0,5 1,2 TOTAL ,1 63,9 100,0 Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
25 Exame Alterado (Fluxograma) PACIENTE Nome: F.A.: Dr.: Data: / / Idade: PLAQUETOPENIA: EDTA: REPETIÇÃO: CITRATO: NORMAL: EDTA: CÂMARA : CITRATO : FONIO : DIMINUÍDA: T.T.P.A: Seg. RT: PROLONGADO T: Seg.RT: REPETIR APÓS 24h. A 4 C EDTA: DIMINUÍDA: ARTEFACTO PESQ. ANTICOAG. CIRC. 0 : Seg. 30 : Seg. P.T.I. 60 : Seg. Bernard Soulier Contagem em câmara ANTI LÚPICO T.T.I.: N.: P.: NORMAL HIV HEPATITE C Hemograma com Bicitopenia Eletroforese de Proteína (Cirrose/Hiperesplenismo) Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
26 Pseudotrombocitopenia induzida pelo anticoagulante EDTA Como evitar? Aminoglycosides prevent and dissociate the aggregation of platelets in patients with EDTA-dependent pseudothrombocytopenia. Susumi Sakurai, Ichiro Shiojima, Takeshi Tanigawa and Kazuhiko Nakahara Department of Central Laboratory, Tokyo University Hospital, Tokyo, Third Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Tokyo, and Institute of Community Medicine, University of Tsukuba, Ibaraki, Japan. British Journal of Haematology, 1997, 99,
27 150 Susumu Sakurai et al *** NS NS NS With kanamycin Without kanamycin *** WBC RBC Hb Hct PLT Relative index (%) Fig.3 - Effects of kanamycin pre-treatment on complete blood counts. Complete blood counts were measured in blood samples pre-treated with kanamycin (n=19). Relative index (%) of blood cell count was calculated as cell counts after 150 min of incubation/cell counts immediately after blood withdrawal x 100. Closed circles represent kanamycin-treated samples and open circles represent untreated samples, respectively. ***P<0.001 versus untreated samples Blackwell Science Ltd, British Journal of Haematology 99:
28 Susumu Sakurai et al Platelet counts (X /L) with kanamycin without kanamycin Time after blood withdrawal (minutes) Fig.6-The effects of kanamycin supplementation in the time course of platelet count in a patient with EDTA-PTCP. Kanamycin was supplemented to the EDTA-anticoagulated blood from na EDTA-PTCP patient at 15, 30 and 90 min after sample withdrawal. Arrows indicate the supplementation of kanamycin. (n=74) 1997 Blackwell Science Ltd, British Journal of Haematology 99:
29 Discussão: Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia Este estudo demonstra que a pré-suplementação do aminoglicosídeo ao anticoagulante EDTA previne a aglutinação das plaquetas e a suplementação de aminoglicosídeo a amostra com EDTA induz a dissociação dos agregados plaquetários nas amostras de sangue de pacientes com pseudotrombocitopenia induzida pelo EDTA. Sakurai S, et al: Aminoglycosides prevent and dissociate the aggregation of platelets in patients with EDTA-dependent pseudothrmbocytopenia. Br J Haematol 1997 Dec, 99(4): Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8.
30 Anticorpo anti-plaquetas Método por imunofluorescência indireta Método Direto por Citometria de Fluxo
31 Anticorpo anti-plaquetas Método por imunofluorescência indireta Método Direto por Citometria de Fluxo
32 Anticorpo anti-plaquetas Método por imunofluorescência indireta Método Direto por Citometria de Fluxo
33 Pesquisa de Anticorpo Anti-plaquetas (Método Direto) Total de casos 115 pacientes com plaquetopenia. Amostra: 10 ml de sangue em EDTA. Equipamento: Citômetro de Fluxo EPICS XL-MCL da Beckman Coulter. Material: - Anti-Human IgG FITC conjugate SIGMA (F-1641); - CD41 ou CD61 PE Immunotech (PN IM1416); - Tampão PBS-EDTA. Método: As Plaquetas separadas do sangue total coletada em EDTA, são lavadas e marcadas com CD41PE e IgG FITC e analisadas no Citômetro de Fluxo.
34 Controle Negativo Plaquetas /mm³
35 CSM CSM/20 anos (Masc.) Plaquetas /mm³
36 AVS AVS/31 anos (Fem.) Plaquetas /mm³
37 Distribuição por Resultado Obtido Anticorpo anti-plaquetas Distribuição Por Resultado Obtido CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004 5% Negativo Positivo 40% 55% Duvidoso Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos
38 Distribuição por Diagnóstico e Resultado CHSP/HIAE - Jan/97 a Mar/04 Diagnóstico Negativo Positivo Duvidoso Total PTI 12 (23,1%) 40 (76,9%) 0 52 À esclarecer 22 (78,6%) 3 (10,7%) 3 (10,7%) 28 Faixa de normalidade 15 (83,3%) 1 (5.6%) 2 (11,1%) 18 HCV Hepatopatia Artefato EDTA Hiperesplenismo Dç Hemat. Assoc Dç Reum. Assoc Hepatite B HIV Total 63 (54,8%) 46 (40%) 6 (5,2%) 115 Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo & Hospital Israelita Albert Einstein
39 Quantidade PTI Distribuição percentual por Diagnóstico e Resultado Anticorpo anti-plaquetas Distribuição Por Diagnóstico e Resultado CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004 Faixa de normalidade HCV Hepatopatia Artefato EDTA Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein Hiperesplenismo Hepatite B Negativo Positivo Duvidoso HIV Diagnóstico Total: 115 casos
40 Quantidade Distribuição por Diagnóstico e Sexo Anticorpo anti-plaquetas Distribuição Por Diagnóstico e Sexo CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004 PTI Faixa de normalidade HCV Hepatopatia Artefato EDTA Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein Hiperesplenismo Fem Masc Hepatite B HIV Diagnóstico Total: 115 casos
41 Pacientes por Diagnóstico e Faixa Etária Quantidade PTI Anticorpo anti-plaquetas Pacientes Por Diagnóstico e Faixa Etária CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004 Faixa de normalidade HCV Hepatopatia Artefato EDTA Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein > 70 Hiperesplenismo Hepatite B HIV Diagnóstico Total: 115 casos
42 Distribuição por Faixa Etária e Resultado Anticorpo anti-plaquetas Quantidade Distribuição Por Faixa Etária e Resultado CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004 Negativo Positivo Duvidoso > 70 Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos Faixa Etária
43 Distribuição Geral por Sexo Anticorpo anti-plaquetas Distribuição Geral Por Sexo CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/ % Masculino Feminino 66% Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos
44 Distribuição Geral por Faixa Etária Anticorpo anti-plaquetas Distribuição Geral Por Faixa Etária CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004 7% 3% 10% 15% % % > 70 8% 17% Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos
45 Distribuição por Sexo e Resultado Anticorpo anti-plaquetas Distribuição Por Sexo e Resultado CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004 Duvidoso 3 3 Feminino Masculino Positivo Negativo Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos
46 Média das Plaquetas por Resultado Anticorpo anti-plaquetas Média das Plaquetas por Resultado CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004 CHSP HIAE CHSP Ult Ex 3/UI 1º Ex Negativo - Média Positivo - Média Duvidoso - Média Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos
47 Distribuição Geral de Achado Laboratorial Anticorpo anti-plaquetas Distribuição Geral de Achado Laboratorial CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/ % Sim 55% Não Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos
48 Achado Laboratorial por Resultado Anticorpo anti-plaquetas Achado Laboratorial Por Resultado CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004 Duvidoso 5 1 Sim Não Positivo Negativo Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos
49 Valor do Volume Médio das Plaquetas-VPM Anticorpo anti-plaquetas Valor Médio das Plaquetas CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004 Média Desvio Padrão 7,9 Desvio Padrão Média 10,7 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos
50 Valor Médio do VMP em Função do Resultado Anticorpo anti-plaquetas Valor Médio de Plaquetas Em Função do Resultado CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004 Duvidoso 9,9 2,3 Média D. Padrão Positivo 10,2 2,0 Negativo 11,1 10,6 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos
51 Quantidade Média de Plaquetas Anticorpo anti-plaquetas Quantidade Média de Plaquetas CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004 CHSP HIAE CHSP Ult Ex 3/UI 1º Ex Desvio Padrão Média Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos
52 Conclusão A plaquetopenia é uma achado laboratorial freqüente. ente. A PTI é a causa mais comum de plaquetopenia,, com maior frequência no sexo Feminino, em crianças as entre 1 a 10 anos e adultos jovens entre 15 a 40 anos, conforme dados da literatura. Neste trabalho, a faixa de normalidade foi responsável por 15,7% dos casos (segunda maior causa); o que nos faz questionar os valores de normalidade para contagem de plaquetas utilizados na maioria dos laboratórios. rios.
53 Conclusão A análise microscópica do esfregaço à fresco é importante na identificaçã ção o de pseudotrombocitopenia, macroplaquetas e alteraçõ ções morfológicas das linhagens hematopoiéticas. ticas. O anticorpo anti-plaquetas é um exame útil, quando positivo, para confirmar PTI e importante, quando negativo, para descartar diagnósticos errôneos de plaquetopenias (faixa de normalidade).
54 Bibliografia 1- Lee RG; Foerster J; Lukens J; Paraskevas F; Greer JP; Rodgers GM et al : Wintrobe s Clinical Hematology, 10 ed, chapter 61: , Williams & Wilkins. 2- Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12): Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3): Mc Millan R: The Pathogenesis of Chronic Immune (idiopathic) Trombocytopenic Purpura. Seminars in Hematology, Vol 37,No 1, Suppl (January), 2000: pp 5-9.
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