Cisto Ósseo Solitário: um estudo reunindo Ortopedia e Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais

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1 Cisto Ósseo Solitário: um estudo reunindo Ortopedia e Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais Solitary Bone Cyst: a study combining Orthopedic Surgery and Traumatology and oral and maxillofacial Resumo Alexandre Shigueru Ueda* Linneu Cuffari** Este trabalho tem como objetivos: realizar uma revisão de literatura, reunindo artigos relacionados ao Cisto Ósseo Solitário (COS), nas áreas médica e odontológica; apontar as dificuldades no diagnóstico do COS, e indicar a viabilidade, ou não, do uso das formas de tratamento empregadas em Ortopedia e Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais. O estudo dos aspectos clínicos, etiologia e diagnóstico da lesão são muito semelhantes nas duas áreas. O COS é normalmente assintomático e suas características radiográficas são semelhantes a diversas outras patologias. Com relação ao tratamento, a Ortopedia tem utilizado mais alternativas à simples exploração cirúrgica, como a infiltração de corticoesteróides, uso de enxertos ósseos para preenchimento da cavidade da lesão ou o simples acompanhamento clínico. O estudo do COS, reunindo estudos das áreas médica e odontológica, proporciona uma visão mais ampla com relação à etiologia, diagnóstico e formas de tratamento da lesão. A maioria dos métodos de tratamento utilizados em Ortopedia podem ser aplicados em face, mas a escolha da abordagem utilizada, deve considerar a localização, tamanho e sintomas da lesão, além da experiência e bom senso do profissional. Palavras-Chave: Cisto Ósseo Solitário Abstract This study aimed to: conducting a literature review, gathering articles related to Solitary Bone Cyst (SBC), in the medical and dental care, indicate difficulties in the diagnosis of SBC, and indicate the feasibility or not the use of forms of treatment employed in Orthopedics and Maxillofacial Surgery. The study of clinical aspects, etiology and diagnosis of the lesion are very similar in both areas. With regard to treatment, Orthopedics has used more alternatives to surgical exploration, as the infiltration of corticosteroids, use of bone grafts to fill the cavity of the lesion or simple follow-up. The study of SBC should be conducted, in which studies of the medical and dental care, providing a broader view on the etiology, diagnosis and treatment. Most of the treatment methods used in orthopedics can be applied to the face, but the choice of the approach, must consider the location, size and symptoms of injury, experience and common sense of the professional. Key Words: Solitary Bone Cyst* Aluno do Curso de Especialização em CTBMF da APCD Vila Mariana ** Prof Ms resp.farmacologia UNISANTA e Especialização em CTBMF da APCD Vila Mariana

2 Introdução O cisto ósseo solitário(cos) é uma lesão que pode acometer qualquer estrutura óssea do corpo humano e, por essa mesma razão, podem ser encontrados estudos tanto na área de cirurgia Bucomaxilofacial, como na área de Ortopedia. A maior parte dos estudos não relaciona uma área à outra, o que pode levar a dúvidas com relação à fatos como o primeiro relato da lesão, terminologias diferentes, além de métodos de tratamentos distintos. É definido pela OMS como uma lesão não-neoplásica, caracterizado por se apresentar como um cisto intraósseo revestido de tecido conjuntivo, sem a presença de epitélio 1 (figura 1). A primeira descrição de um cisto ósseo solitário foi registrada em 1876, quando o médico Virchow 2 se deparou com uma lesão em úmero ao realizar uma autópsia. Na área de odontologia, Lucas 3 (1929) fez o primeiro relato de um caso clínico da lesão em mandíbula; lesão que receberia a denominação de cisto ósseo traumático. Uma das maiores dificuldades no estudo do COS é o grande número de denominações diferentes para o que vem a ser a mesma patologia. Dentre os termos mais comuns estão: cisto hemorrágico (Figura 1),cisto ósseo traumático (Figura 2), cisto de extravasamento, cisto ósseo unicameral. Mesmo sendo Cisto Ósseo Solitário a terminologia adotada pela OMS, a denominação mais comum na área de Cirurgia Bucomaxilofacial é de Cisto Ósseo Traumático. Etiologia O grande número de termos usados, também reflete o desconhecimento quanto a exata etiologia da lesão. Uma das teorias mais aceitas foi descrita por Cohen 4 (1960), que após estudar o fluido presente em lesões de 6 pacientes, conclui que uma obstrução venosa local causaria o acúmulo de fluído intersticial, levando ao rápido crescimento e remodelação em osso esponjoso. Prevalência O Cisto Ósseo Solitário corresponde a 1% das lesões císticas maxilo-mandibulares relatadas 5. Guerra et al 6 (2003)alta prevalência do cisto traumático em pacientes em tratamento ortodôntico, na segunda década de vida. A alta prevalência da lesão nesses pacientes justificase pelo fato de que a segunda década de vida, além de ser a faixa etária de maior prevalência do cisto, é também a época em que o tratamento ortodôntico é mais procurado 6. Com relação ao gênero, não há um consenso sobre qual gênero é mais acometido pelo cisto ósseo traumático. Alguns autores como Campanacci 7 (1986), Beasaley 8 (1955 ), Saito 5 (1992) relatam que a lesão tem predileção por indivíduos do sexo masculino, enquanto para Baqain 9 (2005) e Matsumura 10 (2003) há um maior acometimento em mulheres. Hansen 11 (1974) e Jacobs 12 (1955) não encontraram relação entre gênero e prevalência da lesão,.. Características Clínicas O Cisto traumático é normalmente assintomático, sendo diagnosticado acidentalmente por meio de exames radiográficos de rotina 13. Na maior parte dos casos, não ocorre perda da sensibilidade dos dentes adjacentes à lesão ou mesmo presença de mobilidade dos mesmos 14. Pode se desenvolver em qualquer osso do corpo, havendo casos relatados até mesmo em ossos da coluna vertebral 15, mas sua localização mais frequente são os ossos longos como fêmur e úmero 16,17,18. Em odontologia, a maior parte dos casos acomete mandíbula, nas regiões de sínfise e corpo 1-19,20. (Figuras 3 a 6) Como diagnóstico diferencial pode-se citar cisto ósseo aneurismático, lesão central de células gigantes e queratocisto 21.

3 Uma porcentagem de 10 a 30 % dos pacientes pode apresentar dor 22. Sensibilidade dos dentes pode ser outro sintoma presente em alguns casos 19, assim como parestesia 23, atraso na erupção de dentes permanentes 24 e deslocamento do canal mandibular 14. Outra característica menos frequente é a expansão das corticais ósseas 25. Fraturas patológicas são mais frequentes em ossos longos do corpo, mas pode ocorrer em mandíbula 26. Radiograficamente, a lesão se apresenta como uma cavidade unilocular bem definida, de paredes finas e apresentando um formato de arcadas entre as raízes dos dentes envolvidos 13 (Figura 7). O exame de ressonância magnética é indicado para distinguir tal lesão de outros cistos odontogênicos ou tumores. Nele não é observada presença de cápsula de tecido epitelial 25. O diagnóstico definitivo é obtido através da exploração cirúrgica da cavidade, na qual a ausência de cápsula de tecido epitelial é confirmada 13. O interior da cavidade pode-se apresentar vazio ou com a presença de conteúdo sanguinolento 14. A presença ou não de fluido no interior do cisto traumático está relacionado com a idade da lesão. Lesões recentes apresentam sangue ou conteúdo serosanguíneo em seu interior, e o volume de líquido em seu interior viria a diminuir com o passar do tempo até a lesão se apresentar como uma cavidade vazia 22. Tratamento Há divergências quanto às formas de tratamento do cisto ósseo traumático e elas condizem com a falta de conhecimento em relação à natureza e ao comportamento biológico da lesão. Por ser uma lesão rara em adultos, alguns profissionais sugerem que a doença evolui uma cura espontânea e questionam a necessidade de tratamento cirúrgico da mesma 27, 28. A grande maioria dos autores defende a intervenção cirúrgica da lesão, com o argumento de que além de confirmar o diagnóstico, a simples exploração da cavidade com curetagem das paredes da lesão proporciona a cura da lesão 13. Em ortopedia, a curetagem com posterior preenchimento da cavidade com enxerto óssea é uma manobra muito utilizada. O índice de sucesso é de 55 a 65%, sendo que os casos de insucesso necessitam de nova intervenção cirúrgica por recidiva da lesão 29, 30, 31, 32, 33. Ressecção subtotal é defendida por alguns ortopedistas como um meio de evitar a recidiva da lesão 32, 33, 34. O uso de injeções de corticóides no interior da lesão tem crescido nos últimos anos, com bons resultados. Em 1974, foi descria uma técnica em que medidas iguais ou superiores a 40 mg de acetato de metilprednisolona eram injetadas na cavidade da lesão. No período de 12 a 20 meses eram realizadas de 3 a 4 aplicações do corticoesteróide. O resultado do estudo mostrou que 55% dos casos obtiveram cura total da lesão e 45% mostraram melhora do quadro, com diminuição da cavidade e formação óssea. 24% dos pacientes necessitaram de apenas de uma injeção de corticóide 18. Em um estudo de 1998, uma técnica semelhante à infusão percutânea foi descrita 35. Mas, nesse caso o corticóide foi substituído por matriz óssea desmineralizada. Após um acompanhamento de 2 anos, 9 de 11 pacientes tiveram cura total da lesão. Enxertos autógenos de medula óssea, normalmente retirados da crista ilíaca, apresentaram resultados animadores. O método também é semelhante à injeção de corticóide. A parede da lesão é perfurada por uma agulha e o conteúdo da lesão é aspirado. Com a ajuda da agulha a cavidade é explorada para que eventuais septos sejam eliminados. Após esses procedimentos é realizada a injeção de medula óssea. O estudo mostrou que essa técnica não é tão efetiva em cistos grandes e multiloculados, devendo ser usada com critério 36. Em um estudo publicado em 2002, foi utilizada injeção percutânea de matriz óssea desmineralizada associada a enxerto autógeno de medula óssea. Nesse trabalho, 23 pacientes que apresentavam a lesão ativa receberam essa infusão no interior da lesão e foi feito um acompanhamento clínico de 15 meses. Os resultados mostraram que em 78% dos casos houve melhora clínica da lesão com uma só injeção. Os autores concluíram a efetividade do tratamento e sua vantagem com relação à injeção de corticoesteróides, por ser necessária menos aplicações, e à intervenção cirúrgica, devido a menor morbidade 37.

4 Discussão Uma das dificuldades do estudo do Cisto Ósseo Solitário é a existência de inúmeras terminologias para essa mesma patologia. Tal fato, deve-se à existência de discordâncias com relação à etiologia da lesão. Realizar estudos sobre tal lesão ficando restrito aos trabalhos científicos da área de bucomaxilo ou de ortopedia, como se fossem patologias distintas faz com que o estudo da mesma fique prejudicado. Em geral, estudos sobre etiologia, diagnóstico e características clínicas levam as duas áreas a resultados semelhantes, por se tratar da mesma patologia. A maior diferença no estudo da lesão entre as duas áreas está no método de tratamento, onde a ortopedia têm usado mais alternativas à exploração cirúrgica. Com relação ao diagnóstico, por ser uma lesão normalmente assintomática, sua presença é primeiramente notada em radiografias de rotina e esse é um ponto importante no estudo recente do Cisto Ósseo Solitário. Com o maior acesso da população aos serviços médico e odontológico e, consequentemente, maior acesso a exames de imagem, houve um aumento no número de casos relatados da lesão nas últimas décadas. Por ser uma patologia que atinge mais jovens entre a primeira e segunda década de vida, muitas das ocorrências na área odontológica têm sido relatadas, em um primeiro momento, por ortodontistas, visto que o tratamento ortodôntico é realizado normalmente nessa faixa etária e, muitas vezes, os exames radiográficos solicitados para a obtenção da cefalometria são os primeiros exames de imagem realizados pelo paciente em região de face durante sua vida. Os estudos sobre a etiologia do Cisto Ósseo Solitário parecem cada vez mais apontar o bloqueio da drenagem venosa na região da lesão como uma das causas da lesão. Blum 38, já apontava um prejuízo no suporte sanguíneo e consequente atividade osteoclástica, como fator etiológico, teoria reforçada por Cohen 4, que apontou para uma obstrução venosa, causando um acúmulo de fluido intersticial e rápido aumento da remodelação do osso esponjoso, após a análise do fluido presente nas lesões. O estudo de Chigira 39 também vai de encontro á origem vascular da lesão, ao afirmar que a pressão parcial de oxigênio no fluido contido no interior da cavidade é muito menor do que a encontrada em sangue venoso ou arterial contra lateralmente à lesão. A presença de altos níveis de radicais livres citotóxicos relatado por Komiya 40 é outro ponto a favor dessa teoria, pois, de acordo com o autor, tais radicais livres só poderiam ser liberados devido à isquemia causada pelo bloqueio da drenagem venosa local, contribuindo para a destruição óssea causada pelo cisto. O motivo de maior controvérsia a respeito a etiologia do Cisto Ósseo Solitário é a respeito de um agente traumático como fator etiológico da lesão. O trauma é defendido como fator etiológico por alguns autores 3-41 e descartada por outro que afirma que o componente traumático não está presente na maioria dos casos 42. Alguns estudos recentes têm relatado casos de COS durante ou após tratamento ortodôntico 43, 44. Nesses estudos, o uso de forças excessivas durante a movimentação ortodôntica foi apontada como provável trauma causador da lesão, embora recomendem mais estudos a respeito, devido à quase inexistência de trabalhos publicados. O mesmo pode-se dizer sobre o uso de força excessiva na exodontia como fator etiológico 45. Com relação ao tratamento, a simples exploração cirúrgica da cavidade cística têm sido o método mais utilizado e recomendado em estudos da área de bucomaxilo , enquanto que em ortopedia, a exploração cirúrgica seguida de enxerto ósseo é o método clássico de tratamento Por ser uma lesão rara em adultos, alguns autores em ambas as áreas, sugerem que o COS têm cura espontânea e por esse mesmo motivo, defendem o simples acompanhamento clínico da lesão 27, 28, 47. Um método de tratamento que têm sido bastante empregado nos últimos anos em ortopedia é a infiltração de corticóide no interior da cavidade cística Tal método é de simples execução e possui bons índices de sucesso, assim como a injeção de matriz óssea desmineralizada 35, medula óssea 36 ou até mesmo, uma associação entre matriz óssea desmineralizada e medula óssea 37. A maior diversidade de métodos de tratamento na área de ortopedia pode ser reflexo da necessidade de alternativas em decorrência da localização da lesão em diferentes ossos do corpo, sujeitos a forças de impacto diferentes e localização anatômicas diferentes, enquanto que na área de CTBMF, as lesões acometem quase que exclusivamente mandíbula e raramente maxila 48 e outros ossos da face 49, além de haver raros casos de fratura patológica em mandíbula em detrimento a ossos longos do corpo 26.

5 Os autores não chegaram a um consenso em relação ao cisto ósseo traumático, quanto ao 5-7, 8, 9,10, 11, 12 gênero e prevalência da lesão Conclusão A. O estudo do Cisto Ósseo Solitário pode e deve ser realizado sempre que possível, reunindo estudos das áreas médica e odontológica, proporcionando uma visão mais ampla com relação à etiologia, diagnóstico e formas de tratamento da lesão. B. O Cisto Ósseo Solitário é normalmente assintomático e suas características radiográficas são semelhantes a diversas outras patologias. Por esses motivos, embora a lesão seja detectada, em um primeiro momento, em exames radiográficos de rotina, o seu diagnóstico definitivo é dado após a exploração cirúrgica da cavidade da lesão. C. Deve-se estudar as diversas formas de tratamento empregadas na Ortopedia para a resolução dos quadros de Cisto Ósseo Solitário, mas a escolha da abordagem utilizada, tanto na Ortopedia, quanto na Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, deve levar em consideração a localização, tamanho e sintomas da lesão, além da experiência e do bom senso do profissional. Referências 1. Kramer IR, Pindborg JJ, Shear M. The WHO Histological Typing of Odontogenic Tumours. A commentary on the Second Edition. Cancer., 1992; 70(12): Virchow R. On the formation of bony cysts. Uber die bildung von knochencysten. Berlin: S-B Akad Wiss. 1876; p Lucas CD. Do all cysts of the jaw originate from the dental system? J. Am. Dent. Assoc. 1929; 16(4): Cohen J. Simple bone cysts. Studies of cyst fluid in six cases with a theory of pathogenesis. J. Bone Joint Surg. Am. 1960; 42: Saito Y, Hoshina Y, Nagamine T, Nakajima T, Suzuki M, Hayashi T. Simple bone cyst. A clinical and histopathologic study of fifteen cases. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1992; 74: Guerra ENS, Damante JH, Janson GRP. Relação entre o tratamento ortodôntico e o diagnóstico do cisto ósseo traumático. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, 2003; 8(3): Campanacci M, Capanna R, Picci P. Unicameral and aneurismal bone cysts. Clin. Orthop. 1986; 204:p Beasley JD. Traumatic cyst of the jaws: report of 30 cases. J. Amer. Dent. Ass. 1955; 8(9): Baqain ZH. et al. Recurrence of a solitary bone cyst of the mandible: case report. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., Edinburg, 2005; 43(8): Matsumura S, Murakami S, Kakimoto N et al., Histopathologic and radiographic findings of the simple bone cyst. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1998; 85: Hansen L, Sapone J, Sproat R. Traumatic bone cysts of jaws. Report of sixty-six cases. Oral Surg. 1974; 37: Jacobs MH. The traumatic bone cyst. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1955; 8: Penarrocha-Diago M, Sanchis-Bielsa JM, Bonet-Marco J, Minguez-Sanz JM. Surgical treatment and follow-up of solitary bone cyst of the mandible:a report of seven cases. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2001; 39:

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8 (Figura 1) (Figura 2)

9 (Figura 3) (Figura 4) (Figura 5 - Biópsia)

10 (Figura 6- Material Coletado. Diagnóstico Fig. 1) ( Figura 7)

11 Errata 3º Molar Inferior, Incluso Invertido, Ectópico e no Ramo da Mandibula (published erratum in Revista SOBRACIBU; 2009; 1 (1):20-22