Distalização de molares utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes

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1 Caso Clínico Distalização de molares utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes Henrique Mascarenhas Villela*, Andréa Lacerda Santos Sampaio**, Leandro Neiva Lemos***, Évelin Rocha Limoeiro**** Resumo A distalização de molares superiores consiste numa excelente estratégia de tratamento para a correção das más oclusões de Classe II de natureza dentoalveolar ou para a compensação das más oclusões de Classe II de natureza esquelética moderada, reduzindo o número de indicações de extrações de pré-molares superiores. Esta abordagem vem sendo cada vez mais utilizada por meio de dispositivos que não dependem da colaboração do paciente, com o intuito de tornar os tratamentos mais previsíveis. Os dispositivos intrabucais convencionais de ancoragem não são capazes de oferecer total eficiência, resultando em movimentações dentárias indesejadas, que podem comprometer o resultado final ou aumentar o tempo total de tratamento. Com a utilização dos microparafusos como unidade de ancoragem, as distalizações são executadas eficientemente, sem efeitos colaterais indesejados. Este artigo tem como objetivo apresentar uma forma de tratamento da Classe II com a distalização de molares, utilizando um cursor associado à ancoragem esquelética por meio de microparafusos ortodônticos. Palavras-chave: Microparafusos ortodônticos. Mini-implantes. Ancoragem. Distalização de molares. Autoperfurantes. * Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela ABO-BA. Professor dos cursos de aperfeiçoamento e especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da ABO-BA. ** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela ABO-BA. Professora dos cursos de aperfeiçoamento e especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da ABO-BA. *** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela ABO-BA. ***** Aluna do curso Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial pela ABO-BA. 40 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set. 2008

2 Henrique Mascarenhas Villela, Andréa Lacerda Santos Sampaio, Leandro Neiva Lemos, Évelin Rocha Limoeiro INTRODUÇÃO Dentre as más oclusões existentes, a Classe II tem grande prevalência. Essa anomalia pode ser de natureza dentária, quando se limita a alterações dentoalveolares, ou esquelética, quando há envolvimento ósseo. A má oclusão de Classe II esquelética caracteriza-se por alterações nas bases ósseas, como protrusão maxilar, retrusão mandibular ou associação dos dois quadros, sendo a deficiência mandibular o problema mais freqüente 18. No tratamento da Classe II dentária sem extrações, é necessário o movimento do arco superior para distal, o movimento anterior do arco inferior ou a combinação de ambos 24. O tratamento pode ser realizado com o uso de aparelhos extrabucais, aparelhos distalizadores intrabucais, extrações de pré-molares superiores ou aparelhos propulsores mandibulares 1. Aparelhos como o extrabucal e as mecânicas com elásticos de Classe II estão indicados para a distalização dos molares e redução do overjet, no entanto, a necessidade da colaboração do paciente limita a sua eficiência 19. Os aparelhos distalizadores de colaboração mínima, ou intrabucais, são mecanismos muito utilizados pelos ortodontistas, pois permitem maior controle mecânico e previsibilidade do resultado 1. Como exemplo desses aparelhos, temos: Pendulum 11, Pendex 1, Distal-Jet 5, Jones Jig 16, entre outros. Os dispositivos de distalização de molares que não dependem da colaboração do paciente e se utilizam do suporte dento-mucoso são muito utilizados na correção das más oclusões de Classe II de natureza dentoalveolar em pacientes adultos e não-colaboradores 2,6 (Fig. 1). Atualmente, existem diversos tipos e modelos de dispositivos que efetuam a distalização dos molares. A maioria destes aparelhos utiliza como sistema de ancoragem o botão de Nance associado ao apoio dentário 11 (Fig. 2). A ancoragem oferecida por este sistema não é capaz de evitar totalmente as forças de reação, resultando num componente de força que produz movimento para mesial dos pré-molares e caninos, e para vestibular FIGURA 1 - Imagens intrabucais de uma má oclusão de Classe II subdivisão esquerda. Relação de Classe I do lado direito e ½ de Classe II do lado esquerdo. FIGURA 2 - Instalação do aparelho Pêndulo com ativação unilateral. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set

3 Distalização de molares utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes FIGURA 3 - Distalização dos molares, com grande componente colateral de mesialização indesejado nos demais dentes. dos incisivos (Fig. 3). Este efeito colateral indesejado pode acarretar num aumento do tempo de tratamento, pois estas unidades terão que ser movimentadas novamente no sentido contrário, para distal 23. Recentemente, com o advento dos microparafusos ortodônticos como dispositivos temporários de ancoragem, muitas pesquisas vêm surgindo na literatura, no intuito de descrever a sua utilização como ancoragem para a distalização de molares superiores e inferiores 10,12,20,22,23. Modificações do aparelho Pendulum foram propostas, utilizando um implante osteointegrado no palato, substituindo o Botão de Nance, com o objetivo de corrigir as más oclusões de Classe II que não se beneficiavam de extrações 21. Outros aparelhos surgiram com uma filosofia semelhante, porém utilizando microparafusos com a finalidade de ancorar o botão de acrílico do Pendulum 7,9. A possibilidade de escolha da localização mais adequada para a instalação dos microparafusos ortodônticos facilita a mecânica de distalização do molar, simplificando a técnica 14,26,29. Um diagnóstico minucioso e um planejamento preciso são imprescindíveis para um resultado seguro da movimentação, sem efeitos colaterais ou lesões às estruturas adjacentes 3,4. Distalização de molares utilizando um cursor associado ao microparafuso ortodôntico Existem, atualmente, diversas estratégias para fazer a distalização de molares utilizando os microparafusos como recurso de ancoragem. Esta nova abordagem descrita no presente artigo é eficiente e de fácil aplicação clínica. Protocolo de distalização A distalização de molares realizada com um cursor associado ao microparafuso pode ser executada seguindo um protocolo simples, que consiste nos seguintes passos: (a) nivelamento e alinhamento do arco; (b) instalação do microparafuso; (c) utilização do cursor; (d) contenção do molar; (e) instalação de um novo microparafuso; (f) retração anterior. Nivelamento e alinhamento do arco O nivelamento do arco superior deve ser feito até o fio de aço inoxidável 0,019 x 0,025 e, para efetuar a distalização, o fio deve ser trocado por um 0,017 x 0,025 de aço. O objetivo é minimizar as irregularidades, alinhando as canaletas até um fio de maior calibre e, em seguida, reduzir a espessura do fio, para diminuir a resistência ao deslocamento dos molares para distal. Este nivelamento inicial está indicado para os casos em que não há grandes apinhamentos. Quando existir apinhamento severo na região anterior, este nivelamento pode ser postergado ou, se possível, deve-se evitar incorporar os dentes muito severamente mal posicionados. Quando estiverem irrompidos, os segundos molares devem ser incluídos no nivelamento e alinhamento. Instalação do microparafuso O local de eleição para a instalação encontra-se entre o primeiro molar e o segundo pré-molar superior. A avaliação do espaço interradicular é realizada por meio de uma radiografia periapical. O microparafuso deve ser posicionado a uma distância de 7 a 8 milímetros, apicalmente, em relação ao arco, de preferência 42 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set. 2008

4 Henrique Mascarenhas Villela, Andréa Lacerda Santos Sampaio, Leandro Neiva Lemos, Évelin Rocha Limoeiro em mucosa ceratinizada. A altura de instalação do microparafuso influencia na determinação da linha de ação de força, que deve passar próxima ao centro de resistência do molar para efetuar a distalização de corpo. Utilização do cursor O cursor é confeccionado com um fio de aço inoxidável 0,017 x 0,025 e encaixado no tubo acessório do primeiro molar. Neste molar deve ser utilizado um tubo duplo retangular ou triplo. A porção posterior do cursor é encaixada no tubo acessório do molar, que se encontra posicionado à gengival do tubo principal. A ativação do cursor é feita com uma mola de NiTi conectada ao microparafuso e à porção anterior do cursor. A mola representa a linha de ação de força, que deve ficar horizontal, ou seja, paralela ao arco ou suavemente inclinada, com a porção anterior do gancho um pouco mais à oclusal, em relação ao microparafuso. Para isto, o gancho anterior do cursor deve ficar numa distância de 7 a 8 milímetros do arco. Esta altura deve ser igual, ou ligeiramente menor, à altura do microparafuso. A porção anterior do cursor fica posicionada na distal do canino, ou distal do incisivo lateral, se houver ausência do primeiro pré-molar. A primeira ativação não deve ultrapassar 200g de força. Nos meses subseqüentes, a força da mola é aumentada, de forma gradual. A quantidade de deslocamento do molar pode ser observada pelo espaço que surge entre o primeiro molar e o segundo pré-molar ou por meio do deslocamento da porção anterior do cursor, em relação ao canino ou ao incisivo lateral. Contenção do molar Uma radiografia periapical é realizada, para avaliar a qualidade do deslocamento do molar para distal, observando-se o espaço ósseo à mesial da raiz do molar. Quando a movimentação do molar for satisfatória, faz-se uma dobra em forma de V (V bend) no fio à mesial do tubo dos primeiros molares, para servir de trava, impedindo o movimento de recidiva. O microparafuso é removido e aguarda-se dois meses para a instalação de um novo microparafuso. Este tempo é necessário para que se forme um osso mais organizado na região mesial ao primeiro molar. Neste período de espera, normalmente, os segundos pré-molares tendem a movimentar-se para distal, devido à ação das fibras gengivais. Instalação de um novo microparafuso Um novo microparafuso é instalado mais próximo à mesial da raiz do primeiro molar. Esta nova posição não pode impedir a distalização do segundo pré-molar. Normalmente, a mucosa ceratinizada apresenta uma pequena marca cicatricial do microparafuso anterior, podendo ajudar na escolha do local de instalação do novo microparafuso. Após a instalação, deve-se fazer uma avaliação do mesmo, por meio de uma radiografia periapical. Retração dos pré-molares e dentes anteriores Para efetuar a retração anterior, é necessário trocar o arco destinado a conter o molar e instalar um arco de retração com ganchos. A retração pode ser feita em uma única etapa, com a aplicação de força diretamente no gancho do arco, por meio de uma mola de NiTi ancorada no microparafuso. Não é necessário tracionar os dentes individualmente, pois esta movimentação será efetuada com ancoragem direta no microparafuso, sem incidência de forças de reação e sem risco de movimentos para mesial dos dentes posteriores. Terminada a retração e o fechamento dos espaços, faz-se a remoção dos microparafusos. Vantagens deste sistema de distalização 1) Não há efeitos colaterais indesejados, pois as forças de reação durante todo o processo de distalização são aplicadas nos microparafusos e, desta maneira, os dentes anteriores não sofrem movimentações indesejadas. 2) O cursor é simples, cômodo e de fácil confecção, dispensando a aquisição de kits e sistemas pré-fabricados ou passos laboratoriais. 3) O dispositivo é aplicado a qualquer tipo de sistema de arco contínuo. 4) A distalização do primeiro molar é feita sem a necessidade de efetuar a distalização prévia do segundo molar. Os molares são distalizados numa mesma etapa. 5) Dispensa a colaboração do paciente com o uso de elásticos intermaxilares ou aparelho extrabucal. 6) A distalização pode ser feita unilateralmente. 7) Durante o processo de retração anterior, os dentes posteriores, recém-movimentados, não são utilizados na unidade de ancoragem. 8) A distalização do molar é feita de corpo. 9) Toda a mecânica é aplicada por vestibular, por oferecer: a) conforto para o paciente, em relação aos dispositivos palatinos; b) maior facilidade de acesso para instalação manual do microparafuso, dispensando o uso de contra-ângulo e motor de implante; c) facilidade para ativação e manutenção do cursor; d) facilidade de higienização. A única desvantagem que poderia ser apontada neste sistema de distalização é a necessidade de troca do microparafuso. Esta desvantagem, quando comparada com os outros sistemas de dis- Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set

5 Distalização de molares utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes talização que utilizam a ancoragem esquelética, é irrelevante, pois o protocolo cirúrgico de instalação e remoção dos microparafusos autoperfurantes na região vestibular é simples 27,28. Este sistema apresenta vantagens em relação aos sistemas de distalização que utilizam microparafusos no palato e dispensam a troca dos mesmos. A instalação do microparafuso no palato necessita de um protocolo cirúrgico mais complexo, com uso de motor de implante e contra-ângulo. Os dispositivos, por estarem localizados no palato, dificultam o manuseio, a instalação, a ativação e a higienização. Sua aplicação unilateral se torna mais complexa 22. Além disto, provocam mais incômodo aos pacientes. A utilização dos microparafusos na região posterior da maxila ou da mandíbula, apesar de dispensar a troca do microparafuso, apresenta algumas desvantagens. Na maxila, a região do túber é formada por um osso de baixa densidade, que oferece pouca resistência mecânica à aplicação da força 13. A instalação na região posterior da maxila é de difícil acesso e necessita do uso de motor de implante e contra-ângulo 22. Na mandíbula, a região retromolar oferece um osso de alta densidade 13, com mucosa alveolar que necessita de um protocolo mais complexo para sua instalação, com: incisão, fresagem, uso de motor e contra-ângulo. A instalação do microparafuso em mucosa alveolar gera inflamações e incômodo aos pacientes 13,15. Outra grande desvantagem desta localização mais posterior é o difícil acesso para aplicação e ativação da mecânica ortodôntica, além disso, provoca efeitos colaterais indesejados como a constrição dos arcos 24. O sistema de distalização com a utilização de miniplacas 8,25 apresenta desvantagens como: custo elevado, protocolo cirúrgico mais complexo e desconforto para o paciente 12. A utilização dos microparafusos em uma região mais apical à raiz dos pré-molares, com o intuito de evitar a troca dos mesmos, traz algumas desvantagens como: protocolo cirúrgico mais complexo, devido a esta região se encontrar em área de mucosa alveolar; dificuldade no controle de higienização e manutenção da saúde dos tecidos ao redor do parafuso; dificuldade de utilizar uma mecânica ortodôntica convencional, devido à sua localização mais apical 15,17. Protocolo cirúrgico para instalação do microparafuso por vestibular Os microparafusos autoperfurantes, como sistema de ancoragem esquelética em Ortodontia, trouxeram novos conceitos de planejamento e tratamento, com protocolo cirúrgico mais simples e seguro, reduzindo drasticamente a necessidade de realização de osteotomia com utilização de motor e de contra-ângulo 27. Os microparafusos autoperfurantes apresentam desenho cônico do corpo, com uma ponta perfurante, reduzindo a necessidade do uso da fresagem com motor para efetuar a descorticalização inicial. Na região vestibular, a cortical, normalmente, apresenta uma espessura delgada, simplificando o protocolo cirúrgico e facilitando a instalação do parafuso 28. O protocolo cirúrgico, apesar de simples, deve ser criterioso, consistindo nas seguintes etapas: Avaliação clínica e radiográfica do local de instalação do microparafuso A avaliação clínica deve quantificar a extensão da mucosa ceratinizada, pois a instalação do microparafuso (MPO) deve ser feita neste tipo de mucosa, já que esta oferece condições favoráveis à manutenção da saúde dos tecidos em torno do microparafuso. A radiografia periapical avalia a quantidade de espaço interradicular, que deve ter de 1 a 1,5 milímetro a mais do que o diâmetro do microparafuso a ser instalado (Fig. 4, 5, 6). Marcação do local de instalação O local de instalação do microparafuso deve ser avaliado e demarcado. A marcação da mucosa ceratinizada deve ser efetuada FIGURA 4 - Vista lateral de uma má oclusão com ¾ de Classe II. FIGURA 5 - Inspeção clínica da faixa de mucosa ceratinizada no local de instalação do MPO. FIGURA 6 - Avaliação radiográfica do espaço interradicular no local de instalação do MPO. 44 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set. 2008

6 Henrique Mascarenhas Villela, Andréa Lacerda Santos Sampaio, Leandro Neiva Lemos, Évelin Rocha Limoeiro suavemente utilizando uma sonda milimetrada. A sonda é posicionada na ameia, que serve como referência para orientar a escolha do local de instalação do microparafuso. Desta forma, pode-se evitar a utilização de guias, uma vez que o espaço interradicular com maior disponibilidade óssea se encontra, na maioria das vezes, na direção da ameia. A altura ideal para a instalação do microparafuso nos casos de distalização deve ser em torno de 7 a 8 milímetros, apicalmente, em relação ao arco ortodôntico, e deve ser medida por meio da sonda milimetrada (Fig. 7). Anestesia infiltrativa subperiosteal É recomendada a realização de uma anestesia infiltrativa subperiosteal, limitada à região da instalação do microparafuso e correspondente a, aproximadamente, 1:16 do conteúdo do tubete anestésico. Com este cuidado, torna-se mais segura a realização do procedimento cirúrgico. O paciente responderá com sensibilidade dolorosa, caso o microparafuso se aproxime das raízes dos dentes adjacentes, devido à superficialidade da infiltração anestésica 27 (Fig. 8). Avaliação e perfuração da cortical vestibular No local previamente selecionado, faz-se uma avaliação da densidade da cortical, com uma tentativa de perfuração utilizando uma sonda exploradora. Nos casos onde a cortical vestibular apresentar uma espessura maior e a sonda exploradora não for capaz de efetuar a perfuração da cortical, pode-se lançar mão da utilização de uma fresa lança manual para fazer uma marcação inicial, diminuindo os riscos de fratura da ponta do MPO, que é afilada. Esta marcação óssea deve ser feita manualmente, com a fresa lança, evitando o uso de contra-ângulo e diminuindo os riscos de aquecimento e necrose celular (Fig. 9, 10). Seleção do microparafuso O microparafuso deve ser selecionado conforme as características da região onde será instalado. O comprimento e o diâmetro do corpo do parafuso são escolhidos de acordo com as características da densidade e disponibilidade óssea interradicular. Na maxila, normalmente, 8mm de comprimento e 1,6mm de diâmetro do corpo são eficientes para oferecer excelente ancoragem esquelética. Pode-se escolher um diâmetro menor, como, por exemplo, 1,4mm, se houver um menor espaço interradicular. A seleção do perfil transmucoso é feita de acordo com a espessura da mucosa que, na região vestibular, normalmente, é bem delgada, em torno de 0,5mm a 0,7mm. O comprimento do perfil transmucoso mais adequado para a região vestibular é de 1mm. Com isso, as características ideais de um parafuso para oferecer esta ancoragem devem ser de 1mm de perfil transmucoso, 8mm de comprimento e 1,6mm de diâmetro de corpo (Fig. 11). FIGURA 7 - Marcação da mucosa com uma sonda milimetrada. FIGURA 8 - Anestesia subperiosteal no local de instalação do MPO. FIGURA 9 - Avaliação da espessura da cortical óssea vestibular com uma sonda exploradora. FIGURA 10 - Marcação da cortical vestibular com a fresa lança manual. A FIGURA 11 - A) Seleção do microparafuso com 8mm de comprimento de corpo, 1,6mm de diâmetro de corpo e 1mm de perfil transmucoso. B) Visão do microparafuso encaixado na chave. B Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set

7 Distalização de molares utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes Instalação do microparafuso A instalação dos microparafusos autoperfurantes deve ser feita, preferencialmente, de forma manual, com a chave longa. Durante o processo de inserção é necessário determinar a angulação de instalação, manter a mão firme e, lentamente, introduzir o microparafuso, sem modificar a trajetória de inserção. As angulações de instalação podem variar conforme as características das diferentes regiões 27,28,29. Na maxila, o ângulo de instalação do microparafuso deve ser de 80º em relação ao longo eixo do dente ou perpendicular à cortical vestibular. Desta forma, a extremidade da cabeça do parafuso ficará localizada na direção do local de escolha para instalação do microparafuso. A instalação mais perpendicular do microparafuso facilita a aplicação da mecânica na altura planejada, afasta de maneira mais efetiva os dispositivos ortodônticos da mucosa e propicia melhores condições para higienização da sua cabeça (Fig. 12, 13). Avaliação clínica e radiográfica do microparafuso instalado A avaliação clínica da estabilidade primária deve ser feita, cuidadosamente, com uma sonda exploradora. O microparafuso não deve apresentar nenhuma mobilidade (Fig. 14). A radiografia periapical final deve avaliar o posicionamento do parafuso em relação às raízes dos dentes adjacentes. Deve-se considerar as distorções e possibilidade de superposição de imagens, características deste exame. Em caso de dúvida, se for necessário, faz-se uma nova radiografia (Fig. 15). Estímulo do microparafuso com carga imediata O microparafuso deve ser estimulado com carga imediata após sua instalação, preferencialmente com uma mola de NiTi. A força inicial não deve ultrapassar 200g e deve ser mensurada por meio de um dinamômetro. A carga pode ser aumentada, de forma gradual, em intervalos de três semanas. O molar desloca-se de corpo para distal e seu movimento deve ser acompanhado clinicamente e radiograficamente. A mola de NiTi é reduzida em seu comprimento, de acordo com a movimentação do molar, para manter a carga de força otimizada (Fig ). O protocolo cirúrgico mais simples e seguro estimula a utilização da ancoragem esquelética nos planejamentos ortodônticos atuais. Os próprios ortodontistas podem efetuar a instalação dos microparafusos, ingressando nesta nova vertente, de forma definitiva. Mesmo tratando-se de um procedimento simples, todos os cuidados inerentes ao procedimento cirúrgico devem ser adotados de maneira efetiva. A FIGURA 12 - A) Instalação manual do microparafuso. B) A instalação deve parar quando a plataforma da cabeça do MPO chegar próximo à mucosa. B FIGURA 13 - Microparafuso instalado perpendicularmente à cortical vestibular. FIGURA 14 - Avaliação da estabilidade primária do MPO com uma sonda exploradora. 46 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set. 2008

8 Henrique Mascarenhas Villela, Andréa Lacerda Santos Sampaio, Leandro Neiva Lemos, Évelin Rocha Limoeiro FIGURA 15 - Radiografia periapical do microparafuso instalado. FIGURA 16 - Instalação do cursor. FIGURA 17 - Seleção do comprimento da mola de NiTi. A FIGURA 18 - A, B) Utilização do dinamômetro para aferir a força da mola. FIGURA 19 - Cursor ativado com a mola de NiTi ancorada no MPO. FIGURA 20 - Visualização clínica da distalização dos molares. b FIGURA 21 - Radiografia periapical após a distalização dos molares. Confecção do cursor de distalização O cursor é confeccionado facilmente, direto no paciente, sem a necessidade de passos laboratoriais e de forma individualizada, conforme descrito a seguir: a) Utiliza-se um fio de aço inoxidável 0,017 x 0,025. b) O cursor encaixa-se, por gengival, no tubo acessório retangular (Fig. 22). Faz-se a primeira dobra em 90º para apical e a segunda para mesial. Estas dobras têm como objetivo servir de trava na mesial do tubo do primeiro molar e distanciar o cursor dos ganchos dos pré-molares (Fig. 23, 24). c) A terceira dobra é feita em 90º para oclusal na distal do braquete do canino (Fig. 25). d) Para vestibular, dobra-se o fio na sua porção mais larga e faz-se o contorno na altura do arco, transpassando os fios (Fig. 26). e) Logo após o encontro dos fios, faz-se um gancho, voltado para distal, para encaixar a mola. A altura deste gancho deve ser mais para oclusal ou igual à altura do microparafuso (Fig. 27). f) Depois de confeccionado o cursor, o fio retangular deve passar por dentro de sua porção anterior (Fig. 28, 29). Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set

9 Distalização de molares utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes FIGURA 22 - Primeiro molar com tubo acessório retangular por gengival. FIGURA 23 - Dobra para gengival no fio. FIGURA 24 - Dobra para mesial no fio. FIGURA 25 - Dobra para oclusal no fio, à distal do canino. FIGURA 26 - Dobra para gengival no fio, passando por vestibular. FIGURA 27 - Confecção do gancho voltado para distal. FIGURA 28 - Introdução do cursor através do fio principal. FIGURA 29 - Cursor de distalização com a mola encaixada e ancorada no microparafuso. Caso Clínico Paciente do gênero masculino, 28 anos de idade. A análise facial apresentou boa relação vertical dos terços, convexidade facial suavemente aumentada, linha queixo-pescoço reduzida, incisivos superiores protruídos e vestibularizados, com interposição entre os lábios, e desvio da linha média dentária superior para a esquerda, em relação à linha média facial. O sorriso apresentou boa relação vertical entre incisivos e lábios (Fig. 30). A análise dos arcos dentários revelou uma má oclusão de Classe II-1, subdivisão direita, relação de ¾ de Classe II dos caninos do lado direito, presença de diastemas anteriores no arco superior, desvio da linha média superior para a esquerda, em relação à linha média inferior, e mordida profunda com curva de Spee acentuada no arco inferior. A relação de molares e caninos do lado esquerdo se apresentou em Classe I (Fig. 31). A análise da radiografia panorâmica mostrou reabsorção óssea alveolar do tipo horizontal na região anterior superior e inferior, e presença dos terceiros molares retidos (Fig. 32). A análise cefalométrica inicial revelou um bom posicionamento da maxila e da mandíbula em relação à base do crânio, altura do terço inferior da face reduzida, incisivos superiores protruídos e com inclinação excessiva para vestibular, incisivos inferiores bem posicionados e com boa inclinação (Fig. 33, Tab. 1). O plano de tratamento ortodôntico consistiu, num primeiro estágio, de nivelamento e alinhamento dos arcos para corrigir os problemas verticais e, depois, corrigir os problemas horizontais e a 48 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set. 2008

10 Henrique Mascarenhas Villela, Andréa Lacerda Santos Sampaio, Leandro Neiva Lemos, Évelin Rocha Limoeiro FIGURA 30 - Vistas extrabucais iniciais: frente, perfil e sorrindo. FIGURA 31 - Vistas intrabucais iniciais de paciente com má oclusão de Classe II-1, subdivisão direita. FIGURA 32 - Radiografia panorâmica inicial em protrusiva. FIGURA 33 - Telerradiografia de perfil inicial. tabela 1 - Valores cefalométricos pré-tratamento (3/2005). medidas valores SNA 83,5º SNB 81,5º ANB 2º GoGn.SN 23º AFAI 57,5mm IS.NA 43º IS-NA 11,5mm II.NB 25,5º II-NB 5,5mm IMPA 100º Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set

11 Distalização de molares utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes relação de Classe II do lado direito, por meio de distalização superior unilateral. O nivelamento e o alinhamento do arco inferior foram efetuados com auxílio de um batente anterior de acrílico, fixo nos molares superiores, que permitiu a instalação da aparatologia fixa no arco inferior. Foram realizados pequenos desgastes interproximais nos dentes ântero-inferiores, para minimizar a inclinação dos incisivos para vestibular (Fig. 34). Após o alinhamento e nivelamento do arco inferior, foi realizado o nivelamento e a redução de alguns diastemas do arco superior. A relação de Classe II do lado direito permaneceu e, para corrigir este problema, foi planejada a distalização unilateral dos molares. A movimentação para distal foi obtida com a utilização de um cursor associado a um microparafuso entre o primeiro molar e o segundo pré-molar superior direito. O cursor foi conectado ao microparafuso por meio de uma mola de NiTi e a força aplicada no cursor foi transferida ao primeiro molar (Fig. 35). Avaliações com radiografias periapicais foram realizadas antes e depois da instalação do microparafuso. A radiografia inicial mostrou um excelente espaço interradicular entre o primeiro molar e o segundo pré-molar. A segunda radiografia apresentou um bom posicionamento do microparafuso instalado (Fig. 36). FIGURA 34 - Nivelamento do arco inferior, auxiliado por um batente fixo superior. FIGURA 35 - Utilização do cursor com uma mola, ancorada no microparafuso, para efetuar a distalização dos molares. 50 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set. 2008

12 Henrique Mascarenhas Villela, Andréa Lacerda Santos Sampaio, Leandro Neiva Lemos, Évelin Rocha Limoeiro A FIGURA 36 - A) Radiografia periapical para avaliar o espaço interradicular. B) Radiografia periapical com o microparafuso instalado. B FIGURA 37 - Avaliação clínica da distalização dos molares, com abertura de espaços entre as coroas. FIGURA 38 - Avaliação radiográfica da distalização, com a movimentação de corpo do molar. A distalização unilateral pode ser observada pelo deslocamento da porção anterior do cursor em relação ao canino, ou por meio dos espaços que surgem entre o segundo pré-molar e o primeiro molar (Fig. 37). A radiografia periapical foi realizada para avaliar o deslocamento do molar, que apresentou um movimento de translação. Pode-se observar a abertura de espaço entre as coroas (Fig. 38). Concluída a distalização dos molares do lado direito, foi feita a contenção destes dentes por meio de dobras no fio (V bend) na mesial dos tubos dos primeiros molares direito e esquerdo, evitando o movimento de recidiva. Neste momento, o microparafuso foi removido. Os pré-molares movimentaram-se para distal, em direção ao molar - por ação das fibras gengivais - e foi aplicada uma cadeia elástica, para finalizar esta aproximação (Fig. 39). A radiografia periapical feita imediatamente após a remoção do microparafuso mostra a movimentação espontânea da coroa do pré-molar em direção ao molar (Fig. 40). Aguardados dois meses, foi instalado um novo microparafuso entre o primeiro molar e segundo pré-molar. A retração anterior assimétrica foi efetivada por meio de uma mola de NiTi ancorada ao novo microparafuso e conectada a um gancho na região anterior do arco (Fig. 41). A radiografia periapical mostrou um bom posicionamento do novo microparafuso, neste momento, mais próximo à raiz mesial do primeiro molar, para permitir a movimentação da raiz do segundo pré-molar para distal (Fig. 42). A retração anterior foi efetuada sem a necessidade de movimentações prévias dos pré-molares e caninos, evitando fazer movimentos dente a dente. Com isso o tempo total de tratamento foi reduzido, pois, observou-se o fechamento dos espaços em um único tempo (Fig. 43). Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set

13 Distalização de molares utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes FIGURA 39 - Estabilização dos molares. FIGURA 40 - Avaliação radiográfica após dois meses de estabilização. FIGURA 41 - Retração anterior unilateral. FIGURA 42 - Avaliação radiográfica após a instalação do novo microparafuso. 52 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set. 2008

14 Henrique Mascarenhas Villela, Andréa Lacerda Santos Sampaio, Leandro Neiva Lemos, Évelin Rocha Limoeiro FIGURA 43 - Finalizada a retração anterior unilateral. FIGURA 44 - Imagens intrabucais pós-tratamento. FIGURA 45 - Radiografia panorâmica final protrusiva. FIGURA 46 - Imagens extrabucais finais: frente, perfil e sorrindo. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set

15 Distalização de molares utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes tabela 2 - Valores cefalométricos pós-tratamento (4/2007). FIGURA 47 - Telerradiografia de perfil final. medidas valores SNA 85º SNB 81,5º ANB 3,5º GoGn.SN 23,5º AFAI 57,5mm IS.NA 20º IS-NA 1,0mm II.NB 27,5º II-NB 6,5mm IMPA 102º Ao final do tratamento, a relação de molares se encontrava em Classe I. A oclusão apresentou coincidência das linhas médias superior e inferior, boa relação de caninos de ambos os lados e trespasse horizontal e vertical dos incisivos normalizados (Fig. 44). A análise da radiografia panorâmica final não apresentou nenhuma alteração significativa em relação à radiografia inicial (Fig. 45). Facialmente, houve modificações positivas, devido à correção do posicionamento dos incisivos superiores e uma melhora do sorriso, decorrente do fechamento dos diastemas. A linha média dentária superior ficou coincidente com a linha média facial (Fig. 46). Cefalometricamente, as alterações mais relevantes envolveram o posicionamento dos incisivos: retração e verticalização dos incisivos superiores e intrusão dos incisivos inferiores (Fig. 47, Tab. 2). considerações finais A utilização dos microparafusos como ancoragem esquelética, associada ao cursor aplicado por vestibular, se mostrou eficiente para efetuar a distalização de molares na correção das más oclusões de Classe II. Esta nova abordagem quando associada ao microparafuso autoperfurante, que proporciona um protocolo cirúrgico seguro e simples. Apresenta, ainda, vantagens como: simplificação da mecânica ortodôntica, dispensa moldagens e passos laboratoriais, ausência de efeitos colaterais, eliminação da necessidade de colaboração do paciente e redução do tempo total de tratamento. O sucesso desta nova abordagem necessita de conhecimentos específicos que norteiam a utilização dos microparafusos como elemento de ancoragem na Ortodontia contemporânea. Molars distalization using orthodontic self-drilling titanium microscrews Abstract Maxillary molars distalization consists in an excellent strategy of treatment for dentoalveolar Class II malocclusions or for the compensation of moderate skeletal Class II malocclusions, by reducing the number of indications of maxillary premolars extractions. Such approach has been increasingly used by devices that do not rely on the patient s compliance, with the objective of making the treatments more predictable. The intrabuccal appliances of conventional anchorage are not capable of providing total efficiency, which results in unwanted dental movements that may compromise the final results or increase the total time of treatment. By using microscrews as an anchorage unit, the distalizations are effectively performed with no undesirable side effects. This article aims to present a type of Class II treatment with molars distalization that makes use of a cursor, associated with skeletal anchorage achieved through orthodontic microscrews. key words: Orthodontic microscrew. Mini-implants. Anchorage. Molar distalization. Self-driling screws. 54 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set. 2008

16 Henrique Mascarenhas Villela, Andréa Lacerda Santos Sampaio, Leandro Neiva Lemos, Évelin Rocha Limoeiro Referências 1. ALVES, P. V. M.; BOLOGNESE, A. M.; SOUZA, M. M. G. Movimento distal de molares usando o Sliding-Jig. Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6, p , dez. 2005/ jan BENSON, P. E.; TINSLEY, D.; O DYWER, J. J.; MAJUMDAR, A.; DOYLE, P.; SANDLER, P. J. Midpalatal implants vs headgear for orthodontic anchorage randomized clinical trial: cephalometric results. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 132, no. 5, p , BEZERRA, F.; VILLELA, H.; LABOISSIÉRE, M.; DIAS, L. Ancoragem absoluta utilizando microparafusos de titânio: planejamento e protocolo cirúrgico. Trilogia Parte I. Implant News, São Paulo, v. 1, n. 6, p , BEZERRA, F.; VILLELA, H.; SOARES, A. P. Planejamento ortodôntico-cirúrgico para utilização de ancoragem esquelética com microparafusos autoperfurantes. In:. Excelência do planejamento em Implantodontia. São Paulo: Ed. 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