Doença Cardiovascular na mulher: importância do estilo de vida

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1 ago. l 2008 l N i, Nº 2 l iniciação científica 17 Doença Cardiovascular na mulher: importância do estilo de vida danielle da silva dias*; marcelo velloso heeren* ; kátia de angelis* Resumo l As doenças cardiovasculares (DCV) constituem a mais importante causa de morte em ambos os sexos em todas as regiões do país e no mundo ocidental. O impacto financeiro que as doenças cardiovasculares geram ao Sistema Público de Saúde confere a esta o primeiro lugar no sexo masculino e o segundo no sexo feminino, chegando a ter um custo de 274 bilhões de dólares/ano nos Estados Unidos da América. A partir dos anos 60, com sua entrada no mercado de trabalho, e conseqüentemente maior exposição ao estresse, fumo e maus hábitos alimentares, a taxa de mortalidade devido às doenças cardiovasculares das mulheres rapidamente se elevou. Anualmente mais de mulheres morrem devido a doenças cardiovasculares nos Estados Unidos, taxa que supera a verificada em homens e também o número somado de mortes por outras causas em mulheres. A manutenção das atividades de casa e afazeres com os filhos, somados às novas obrigações que o mercado de trabalho impõe às mulheres parece ser fator fundamental para o aumento na incidência de doenças cardiovasculares. No Brasil, esse índice aumentou de 10 para 25% nos anos 60 e 70. A morte devido às doenças cardíacas é maior em homens (39%) do que em mulheres entre 45 e 64 anos. Entretanto, depois dos 65 anos, a taxa de mortalidade por doenças cardíacas em mulheres ultrapassa à dos homens em 22%. Esse aumento na incidência de doenças cardiovasculares no sexo feminino está condicionado cronologicamente à menopausa, evento correspondente à última menstruação da mulher caracterizado pela diminuição dos hormônios sexuais circulantes na corrente sanguínea. Atualmente muitas evidências conferem ao estrogênio uma função cardioprotetora, já que este parece estar associado ao controle de alguns fatores de risco como a obesidade, hipertensão arterial e a dislipidemia. O climatério, período que segue após o evento da menopausa, é uma etapa no ciclo de vida das mulheres na qual são observadas algumas modificações, que associadas, poderão alterar o bom funcionamento do organismo, podendo levar ao desenvolvimento de quadros patológicos. De fato, mulheres de mesma faixa etária, são duas a três vezes mais acometidas por doenças cardiovasculares após a menopausa (1:3) quando comparadas à pré-menopausa (1:9). Alterações nos mecanismos de controle da pressão arterial, aliados às modificações no perfil lipídico e maior prevalência de obesidade e diabetes em mulheres pós-menopausa são interpretados como importantes fatores para o desenvolvimento de DCV. Apesar disso, o sedentarismo e os maus hábitos de vida são apontados como sendo os principais fatores de risco para o desenvolvimento dessas patologias. Os meios de tratamento dessas enfermidades podem incluir o uso de fármacos, que geram altos custos financeiros, aliados ou não a mudanças no estilo de vida, mecanismos mais baratos e com grande eficiência. Estudos mostram que a adoção de um programa de treinamento físico no cotidiano de mulheres no climatério tem sido de grande relevância para uma melhora na capacidade de realizar esforços físicos, inclusive nas atividades domésticas, como também no controle de fatores de risco para o desenvolvimento de DCVs. Diminuição do peso corporal e LDL colesterol, aumento do HDL colesterol, melhora do controle glicêmico além de aumento na sensibilidade dos mecanismos de controle da pressão arterial são benefícios comumente verificados em indivíduos que praticam exercícios físicos regularmente. Dessa forma, torna-se notório que a entrada da mulher no climatério está associada ao aparecimento de algumas patologias por causas fisiológicas e também por hábitos de vida que podem aumentar a morbi-mortalidade. Entretanto, o treinamento físico tem sido apontado como um importante meio profilático e de tratamento para as doenças cardiovasculares, e aliando-se a mudanças nos hábitos alimentares e diminuição do fumo correspondem aos mecanismos que apresentam um ótimo custo benefício entre melhora na qualidade de vida e diminuição dos efeitos deletérios dos fatores de risco sobre a saúde cardiovascular. Palavras-chave l Doenças Cardiovasculares, Sedentarismo, Menopausa, Hábitos de vida, Treinamento Físico. Data de recebimento: 11/05/2004. Data de aceitação: 27/05/2004. * Universidade São Judas Tadeu, Laboratório do Movimento Humano, São Paulo-SP, Brasil. Bolsista PBIC-CNPq dany25_dias@yahoo.com.br

2 18 inicação científica revista eletrônica 1 introdução As sociedades modernas, repletas de novas tecnologias, têm alterado de um modo importante o estilo de vida dos cidadãos. De fato, nas sociedades marcadamente industrializadas, as referidas alterações promovem novos estilos de vida, em que a maioria das ocupações, os transportes e as tarefas domésticas requerem menor esforço físico induzindo, na maior parte das situações, ao sedentarismo 1. É crescente a evidência que a maioria das pessoas (crianças, jovens ou adultos) que vive em grandes cidades revela padrões de atividade física muito reduzida. Os níveis de atividade física parecem diminuir com o avanço da idade, sendo mais evidente no sexo feminino, no qual, a adolescência parece ser o período do desenvolvimento no qual essa diminuição se torna mais acentuada 2. Este fato, aliado à aquisição de novos hábitos alimentares e tabagismo é, em parte, responsáveis por um vasto leque de patologias designadas, muitas vezes, de doenças da civilização atual 3. A manutenção das atividades de casa e afazeres com os filhos, somados às novas obrigações que o mercado de trabalho impõe às mulheres parece ser fator fundamental para o aumento na incidência de doenças cardiovasculares 4. Anualmente mais de mulheres morrem devido a doenças cardiovasculares nos Estados Unidos, taxa que supera a verificada em homens e também o número somado de mortes por outras causas em mulheres 5. No Brasil, esse índice aumentou de 10 para 25% nos anos 60 e Além disso, a morte devido às doenças cardíacas é maior em homens (39%) do que em mulheres entre 45 e 64 anos. Entretanto, depois dos 65 anos, a taxa de mortalidade por doenças cardíacas em mulheres ultrapassa à dos homens em 22% 7. O climatério, período após o evento da menopausa, é uma etapa no ciclo de vida das mulheres na qual são observadas algumas modificações, que associadas, poderão alterar o bom funcionamento do organismo, podendo levar ao desenvolvimento de quadros patológicos. De fato o início da equivalência nas taxas de eventos cardiovasculares entre os sexos coincide com o advento da menopausa e conseqüentemente da privação estrogênica 8 motivo pelo qual tem sido atribuído um papel cardioprotetor aos estrogênios 9. Assim, mulheres de mesma faixa etária, são duas a três vezes mais acometidas por doenças cardiovasculares após a menopausa (1:3) quando comparadas à pré-menopausa (1:9). Outro ponto importante, é que quanto mais cedo ocorre a menopausa, maior o risco de eventos cardíacos 10. Sabe-se que os fatores de risco clássicos para doença cardiovascular têm prevalência variada de acordo com a região onde são avaliados: diabetes mellitus (DM) foi detectado em 4% da população de Campinas em São Paulo 6, mas em 7% da população do Estado do RS 11 ; sobrepeso e obesidade em 44 e 55%, inatividade física em 49 e 71%, hipertensão arterial em 23 e 32%, hipercolesterolemia em 41 e 56% e fumo em 21 e 34% dessas populações, respectivamente. É importante enfatizar ainda que, no estudo realizado em Campinas, dois importantes fatores de risco para a doença cardiovascular, a hipercolesterolemia e a hipertensão, foram mais prevalentes em mulheres do que em homens 6. Em um estudo recente demonstrou-se a importância de 11 fatores de risco para infarto agudo do miocárdio em mulheres pós-menopausa, entre eles, a redução dos níveis de atividade física, o diabetes, os níveis de pressão arterial e dos lipídios plasmáticos 12. Por outro lado, os benefícios cardiovasculares, metabólicos e autonômicos após o exercício físico agudo e crônico têm levado investigadores a sugerir o treinamento físico como uma conduta não-farmacológica importante no tratamento de diferentes patologias como o DM, a hipertensão e a insuficiência cardíaca 13. Em uma revisão recente 14 foi verificado que o exercício físico induziu benefícios na composição corporal e redução do peso corporal, na capacidade aeróbia, na força e resistência muscular bem como uma diminuição e/ou melhora no controle dos fatores de risco para as doenças cardiovasculares, cuja incidência vem aumentando de forma marcante no sexo feminino. Dessa forma, através de uma pesquisa bibliográfica, o presente estudo tem por objetivo estabelecer um panorama sobre o desenvolvimento

3 ago. l 2008 l N i, Nº 2 l iniciação científica 19 histórico das doenças cardiovasculares no Brasil, associando com as mudanças no estilo de vida e maior prevalência dos fatores de risco para doença cardiovascular. No segundo momento abordaremos o papel do exercício físico como um meio não farmacológico de tratamento ou profilaxia das doenças cardiovasculares incidentes sobre o sexo feminino. históico das doenças cardiovasculares no brasil A acelerada urbanização ocorrida no século XX é reconhecida como importante ponto desencadeador para modificação do estilo de vida e adoção de maus hábitos alimentares, fatores esses concomitantes com a diminuição da atividade física. Esses processos acarretam mudanças que provocam impacto negativo à saúde e aumento da mortalidade na população em geral. Dados do perfil de mortalidade no Brasil indicam que as doenças do aparelho circulatório (com predomínio das doenças cerebrovasculares e doença isquêmica do coração) representam a primeira causa de morte. Em 1989, esse conjunto de doenças representava a primeira causa de morte, com 28% dos óbitos, indicando sua importância enquanto problema de saúde da população. Atualmente as doenças do aparelho circulatório se destacam como a principal causa de mortes no País (28,8% para homens e 36,9% para mulheres), em todas as regiões e estados. A morbidade hospitalar pelas doenças cardiovasculares apresenta padrão semelhante ao descrito em vários países. No cômputo geral das internações pelo Sistema Único de Saúde no ano de 2003 para todo o território nacional, as doenças cardiovasculares ficam em segundo lugar entre os homens, depois das doenças respiratórias, e em terceiro entre as mulheres, depois das hospitalizações decorrentes por parto e complicações na gravidez e das doenças respiratórias. No entanto quando se avalia o custo total, as doenças cardiovasculares assumem a principal posição para ambos os sexos, com quase 20% de todo o valor gasto com internações no Sistema Único de Saúde, sendo o principal gasto entre os homens, e o segundo entre as mulheres, em razão do impacto das internações obstetrícias. Em números absolutos não se encontram dados disponíveis sobre os gastos em saúde pública no Brasil, entretanto, podemos verificar o enorme custo das doenças cardiovasculares aos cofres estatais usando como referência os Estados Unidos da América, no qual a estimativa de gastos com custos diretos e indiretos de doenças cardiovasculares no ano de 1998 foram 274 bilhões de dólares. É interessante notar, entretanto, que houve uma redução das taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares nas últimas décadas nos países ocidentais, inclusive no Brasil, porém este declínio nos eventos é mais eminente nos homens do que nas mulheres. Apesar de ainda estar em discussão o que realmente levou a essa queda nas taxas, tem-se atribuído tal fato basicamente a melhorias no diagnóstico, tratamento e cobertura dos serviços de saúde em relação à hipertensão e outras doenças cardiovasculares. fatores de risco para doença cardiovascular A expressão fator de risco refere-se a um conceito que vem ganhando importância crescente no campo das doenças crônicas não-transmissíveis 15. Entretanto, estudos epidemiológicos têm mostrado consistentemente uma relação entre determinados fatores e determinadas doenças 16. Além disto, tem-se verificado que a remoção ou reversão da exposição a estes fatores implica na redução da mortalidade e/ou da prevalência e/ou o surgimento mais tardio das patologias em estudo 17. Desta maneira, a intervenção sobre as doenças crônicas não-transmissíveis tem como uma de suas vertentes a remoção ou diminuição da exposição a fatores de risco 18. Tem-se verificado que a distribuição das doenças e dos fatores de risco na população é a expressão de uma realidade socialmente determinada 19. Neste sentido, impõe-se como de fundamental importância o conhecimento da sua magnitude, quais os mais prevalentes, como se distribuem na população, como base para o planejamento e avaliação de programas de intervenção em nível das

4 20 inicação científica revista eletrônica doenças crônicas não-transmissíveis. Particularmente em relação às doenças cardiovasculares, o sedentarismo, a obesidade, o diabetes mellitos, a dislipidemia, além da hipertensão são considerados fatores de risco para a ocorrência de algum evento cardiovascular. A prática regular de exercícios físicos tem tido pouca aderência da população e o sedentarismo vem despertando como um dos fatores contribuintes para o aumento na ocorrência de doenças cardíacas em todo o mundo. Um fator decisivo na determinação do nível de atividade física parece ser o sexo 20. O incentivo à prática desportiva para as mulheres teve início na década de 30. Isso gerou duas correntes, uma de incentivo, que via o esporte como meio de socialização e prática de atividade física e outra totalmente contra, que temia quebrar paradigmas sociais e culturais instituídos para cada sexo. Isto fez com que a participação significativa de meninas e mulheres nas competições ocorresse somente 40 anos depois, na década de 70. Estudos têm demonstrado diferenças fisiológicas e funcionais entre homens e mulheres em resposta ao exercício físico, sugerindo que as diferenças sexuais sejam o principal fator determinante da capacidade de exercício 21. Diferentes estudos realizados em crianças e jovens 22 têm evidenciado um maior envolvimento do sexo masculino em atividades físicas relativamente ao feminino. De fato, é consensual na literatura que, a partir da adolescência, o sexo masculino revela níveis superiores de participação em atividades físicas (AF). Esta evidência crescente é extremamente preocupante na medida em que os hábitos de AF na infância e na adolescência parecem não só ser relevantes no crescimento somático e desenvolvimento saudável, como também tende a repercutir no estado adulto dos sujeitos 23. Existem algumas sugestões de que as crianças e os adolescentes que revelam um estilo de vida ativo tornar-se-ão adultos ativos, o que implicará uma diminuição, a longo-prazo, de alguns fatores de risco e do desenvolvimento de algumas doenças degenerativas que se sabe terem as suas raízes na infância. A inatividade física que também é mais prevalente entre as mulheres após a menopausa 24, duplica o risco de doença coronariana, efeito esse similar em magnitude ao do tabagismo, da hipertensão ou do colesterol alto 25. Vale destacar que a prevalência do sedentarismo nas mulheres nos EUA era superior à observada nos homens e corresponde a 36,2% para a etnia branca e 55,2% para a etnia negra. No Brasil, dados regionais apontam que 50% das mulheres são sedentárias, prevalência esta elevada em relação ao sexo masculino. No Estado de São Paulo o sedentarismo é mais prevalente (69%) do que o fumo (38%), a hipertensão (22%), a obesidade (18%) e o alcoolismo (8%) 26. O estilo de vida sedentário contribui para os altos custos para a saúde pública de muitos países, já que os tratamentos dos distúrbios degenerativos, como a cardiopatia isquêmica, o diabetes e a hipertensão são de custo extremamente elevados 27. Na última diretriz do NCEP, reconhece-se o sedentarismo como importante influência sobre os fatores de risco principais, além de ser ressaltada a necessidade de intervenção terapêutica neste sentido. Estudos epidemiológicos têm demonstrado que o sedentarismo é um fator de risco para o desenvolvimento da hipertensão e do diabetes 28 além de ser um significante fator etiológico para a síndrome metabólica 29. A chance de desenvolvimento de hipertensão em indivíduos sedentários foi estimada em 60-70% maior do que aquela em indivíduos fisicamente ativos 30. Outro estudo ainda demonstrou que os fatores de risco modificáveis representam 94% do risco de infarto agudo do miocárdio, no qual o efeito protetor do exercício físico tem sido mais evidente nas mulheres 4. A realização de atividade física regular com intensidade moderada reduziu significativamente a incidência e o risco de acidente vascular cerebral em 72 mil freiras americanas 31. Resultados semelhantes foram verificados em mulheres pósmenopausa que caminhavam ou faziam exercício vigoroso apresentando também reduções substanciais na incidência de eventos cardiovasculares 32. Ao contrário, o sedentarismo evidenciou-se como preditor de risco cardiovascular. Além disto, é importante salientar que esses autores observaram valores similares de redução de risco com andar e com exercício vigoroso, sugerindo que

5 ago. l 2008 l N i, Nº 2 l iniciação científica 21 mesmo níveis reduzidos de atividade física podem diminuir o risco cardiovascular em mulheres. Resultados similares foram também observados entre as mulheres brancas e mulheres negras, entre mulheres em grupos de idade e em categorias diferentes de índice da massa corpórea neste mesmo estudo. Entretanto, é interessante sabermos quais os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares no sexo feminino. Apesar desta importância, o volume de informações de que se dispõe sobre a distribuição e comportamento deste tipo de doenças e seus fatores de risco no Brasil ainda são pequenos. Um importante estudo realizado em São Paulo demonstrou que os principais fatores de risco no sexo feminino era a obesidade e o sedentarismo, sendo 50% mais prevalente em relação ao sexo masculino (Rego et al., 1990)26. Já em Porto Alegre, o sedentarismo se constituía como o principal fator de risco para doenças cardiovasculares entre as mulheres correspondendo a 57% e 22% de obesidade da população estudada 33. Em um outro estudo de grande impacto 34, procurou-se avaliar a influência individual do sedentarismo e da obesidade sobre o desenvolvimento de doença coronariana (DAC) em 906 mulheres pós-menopausa. Nesse contexto, verificou-se uma grande associação entre a incidência de fatores de risco para a DAC em mulheres que eram sedentárias e/ou apresentavam sobrepeso ou obesidade. Dessa forma, quanto maiores os valores de índice de massa corpórea (índice muito utilizado para verificar a adequação do peso em relação à altura dos indivíduos) e menor a capacidade física maior era a incidência de hipertensão, diabetes, dislipidemia, menor concentração de HDL, maiores valores de glicemia e triglicérides plasmáticos em jejum levando a uma maior prevalência da síndrome metabólica. Entretanto, somente a capacidade física reduzida apresentou uma relação consistente em mulheres que já apresentavam a DAC, sugerindo desta forma que o sedentarismo individualmente se constitui em um importante fator para o desenvolvimento de doenças coronarianas. Apesar do IMC não ser independentemente associado à ocorrência de eventos cardiovasculares também é considerado um fator de risco para as doenças cardiovasculares. A obesidade, crescentemente reconhecida como uma epidemia de saúde pública, tem sido apontada como um fator de risco modificável para doenças cardiovasculares 35. A taxa de adultos que apresentam sobrepeso chega a 2/3 entre homens e mulheres e mais do que 1/3 já são considerados obesos nos Estados Unidos 36. Um importante estudo demonstrou um risco relativo de óbito crescente a medida que aumentava os valores de IMC. Nesse estudo associou-se um risco de óbito de 1,6 para indivíduos com IMC entre 27 e 29 Kg/m 2 e de 2,2 para pessoas com IMC acima de 32 Kg/m 2. Sugere-se que este aumento do risco cardiovascular esteja relacionado à diminuição dos níveis de HDL colesterol verificado em indivíduos com valores de IMC elevados 37. Outro fator que aumenta muito o risco cardiovascular é a existência da síndrome metabólica que de fato parece ser mais prevalente em indivíduos obesos 38. Avaliações na população brasileira apresentam dados no qual o sobrepeso e a obesidade tem tido crescente incidência em todas as capitais ao longo dos anos a partir da década de 70. A freqüência de sobrepeso atinge 40% da população das capitais, sendo mais comum nas cidades do sul e sudeste, demonstrando uma tendência contínua de aumento nos homens. Entretanto, a prevalência da obesidade têm sido maior na população do sexo feminino. Verificou-se que as prevalências de obesidade são semelhantes nos dois sexos até os 40 anos, mas após esta idade as mulheres passam a apresentar prevalências duas vezes mais elevadas do que os homens 39. Tal fato pode ser explicado pelo já conhecido aumento de peso nas mulheres no climatério, principalmente relacionado à redução do metabolismo basal e da atividade física regular além da maior ingesta de alimentos calóricos e a depressão. A obesidade, especialmente a abdominal, aumenta o risco cardiovascular na mulher e esse risco se eleva progressivamente com o incremento do peso 40. Outro fator de risco, que também está relacionado à obesidade, é a alteração do perfil de colesterol LDL e HDL sanguíneos associados ou não ao aumento dos triglicerídeos plasmáticos. Esse é

6 22 inicação científica revista eletrônica um fato freqüentemente observado em mulheres após a menopausa, no qual os níveis de colesterol total e da fração de LDL colesterol e também dos triglicerídeos plasmáticos aumentam provavelmente em razão da redução da atividade do receptor de LDL, localizados nas paredes dos vasos sanguíneos, em resposta ao declínio gradual do estrógeno sanguíneo nos anos que precedem a menopausa 41. Estudos demonstram que as concentrações de colesterol plasmático estão relacionadas à morbidade e mortalidade 42 representando um fator de risco para a DAC 43. Quando se analisam as frações de colesterol LDL e HDL isoladamente notase que níveis séricos de LDL colesterol elevados demonstrou-se significativamente associado com a ocorrência de infarto agudo do miocárdio 44. Estudos prospectivos têm demonstrado que altas concentrações séricas de LDL colesterol representam um grande risco para o desenvolvimento da DAC, tendo seu risco de evento coronariano reduzido após a aplicação de terapias de redução de colesterol 45. Em contrapartida, os níveis séricos de HDL colesterol são considerados preditores independentes e inversamente relacionados à incidência da DAC. Os estudos epidemiológicos mostraram de forma consistente a correlação independente e negativa entre os níveis de HDL-colesterol e o risco de eventos coronarianos 46 sendo a redução nos níveis de HDL de 1mg/dl associada ao aumento de 2% a 3% no risco de eventos. Um importante estudo populacional demonstrou que nível menor de HDL colesterol estava associado a valores de pressão arterial mais alto tanto em homens quanto em mulheres, representando um fator de risco de morte. Neste estudo também foi verificado que, ao final de 14 anos, a taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares foi significativamente maior nos indivíduos que apresentavam valore baixos de HDL ao início do estudo 47. Comprovando os malefícios cardiovasculares associados aos altos índices de colesterol plasmático, estudos clínicos de grande importância demonstraram que terapias de redução de colesterol foram eficazes em reduzir o risco cardiovascular. Verificou-se uma redução de 24% em eventos vasculares e operações de revascularização, 27% de infartos não fatais e morte por doenças coronárias, em indivíduos entre anos de idade com alto risco cardiovascular após o tratamento com drogas para reduzir o colesterol 48. Outro importante estudo populacional também demonstrou uma redução em infartos não fatais e mortes por doenças cardiovasculares em 5804 sujeitos entre anos de idade e alto risco cardiovascular após terapia de redução de colesterol 49. Atualmente se reconhece que a existência de 1 fator de risco aumenta a possibilidade da ocorrência de outros fatores adicionais. Estudos mostram que indivíduos obesos apresentam alterações do metabolismo lipídico, que em longo prazo, poderão vir a ser considerados dislipidêmicos. De maneira similar, pessoas sedentárias são mais propensas a terem sobrepeso e/ou obesidade podendo chegar também a um futuro quadro de dislipidemia. Dessa forma, a presença de um fator de risco juntamente com a manutenção dos maus

7 ago. l 2008 l N i, Nº 2 l iniciação científica 23 hábitos de vida favorece o aparecimento de outros fatores de risco, sendo responsáveis pela crescente deterioração da saúde cardiovascular das pessoas. Nesse sentido, o diabetes tipo 2, outro fator de risco para as doenças cardiovasculares, apesar de apresentar um componente genético forte também é favorecido pelo excesso de peso e pelo sedentarismo 50. É considerada uma doença crônica na qual fatores genéticos e ambientais se sobrepõem, levando a alterações no metabolismo de carboidratos, lípides e proteínas. O DM do tipo 2 vem tomando proporções epidêmicas em razão do aumento da expectativa de vida, do crescimento da prevalência de obesidade e dos hábitos de vida sedentária. No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde (senso de 1991), a prevalência de diabetes situa-se ao redor de 7,6% da população urbana na faixa etária entre 30 e 69 anos. Na cidade de São Paulo a taxa de prevalência é de 9,7% da população entre 30 e 69 anos. Em termos mundiais, as projeções indicam que por volta do ano 2010 estaremos com pelo menos 220 milhões de diabéticos tipo 2, incluindo 20 milhões na América Latina. Trata-se de uma doença etiológica e clinicamente heterogênea que provoca complicações nos vasos capilares (nefropatia diabética e retinopatia diabética), nos vasos arteriais (arteriosclerose e gangrena) e nas vias do sistema nervoso (neuropatia diabética) 51. Estudos mostram que a presença de diabete mellito dobrou o risco de DCV ajustado por idade, em homens e triplicou em mulheres sendo o infarto agudo do miocárdio, a angina e a morte súbita 2 vezes mais freqüentes em diabéticos quando comparados a não diabéticos 43. Novamente demonstrando a interação existente entre os fatores de risco, alguns trabalhos sugerem que o ganho de peso em mulheres após a menopausa está relacionado ao aumento da pressão arterial e aparecimento do diabetes 52. É interessante notarmos que todos os fatores de risco citados anteriormente, ao longo dos anos progridem agravando cada vez mais a saúde cardiovascular dos indivíduos portadores. A via final dos fatores de risco é o desenvolvimento efetivo de alguma doença cardiovascular. A hipertensão arterial sistêmica pode ser desenvolvida em conseqüência dos malefícios dos fatores de risco, entretanto, em 95% dos indivíduos hipertensos a causa do aparecimento da patologia não é conhecida. Dessa forma, a hipertensão isolada pode ser considerada um fator predisponente à ocorrência de eventos cardiovasculares como o infarto agudo do miocárdio e/ou evoluir para um quadro mais grave de insuficiência cardíaca. A pressão arterial correlaciona-se intensamente com o risco cardiovascular. Essa correlação foi demonstrada em diversos estudos epidemiológicos, e a redução do risco de DCV com seu controle foi documentada em inúmeros estudos clínicos em prevenção primária 53. Foi demonstrado que a hipertensão é um fator preditor independente para a ocorrência da doença arteriosclerótica 54 apontando que a cada incremento de 10 mmhg na mediana da pressão arterial sistólica da população correspondia à duplicação do risco de óbito coronário 55. Outros estudos também observaram uma relação direta entre elevação dos níveis das pressões arteriais sistólica e diastólica e incidência subseqüente de mortalidade por DAC durante um seguimento de 11,6 anos em indivíduos inicialmente sem doença arteriosclerótica 56. Nesse contexto, uma metanálise de nove estudos observacionais prospectivos ( indivíduos) apontou que o aumento nos níveis de pressão arterial diastólica de 73 mmhg até 105mmHg corresponde a uma elevação em até 5 vezes o risco de morte por doença arteriosclerótica 57. Os efeitos decorrentes do climatério na pressão arterial são difíceis de serem avaliados, já que sofrem influências de diversos fatores, tais como envelhecimento, índice de massa corpórea, classe social e tabagismo 58. Entretanto, sabe-se que a hipertensão contribui para cerca de 35% de todos os eventos cardiovasculares e cerca de 45% dos casos de infarto não diagnosticado, em mulheres, elevando o risco de doença arteriosclerótica em quatro vezes quando comparadas a mulheres normotensas 59. O aumento da pressão arterial e do colesterol total foram associados com a elevação do risco de desenvolver doenças cardiovasculares durante a vida em mulheres acima de 50 anos 60. Apesar desta negativa associação, o estabelecimento

8 24 inicação científica revista eletrônica dos fatores de risco até os 50 anos de idade está associado com um maior tempo de vida sem DCV e maior sobrevida pós o desenvolvimento de alguma DCV 60. Até o presente momento nos reportamos aos malefícios da existência dos fatores de risco de forma individual. Ou seja, apontamos quais as influências negativas de cada fator de risco isolado sobre o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Entretanto, será que a coexistência de múltiplos fatores de risco em um mesmo organismo poderia apresentar efeitos adicionais favorecendo sobremaneira o aparecimento dessas doenças crônico-degenerativas? Estudos têm apontado que a associação de fatores representa um risco maior de morbi-mortalidade para as pessoas, sendo este conjunto classificado como uma nova doença conhecida como Síndrome Metabólica. A etiologia da síndrome metabólica (SM) ainda é desconhecida, entretanto, sabe-se que ela representa a combinação de alguns determinantes para a doença cardiovascular tais como a obesidade, hipertensão, dislipidemia, diabetes, resistência à insulina, o sedentarismo e a hipertrigliceridemia, sendo considerados um preditor das doenças cardiovasculares 61. De acordo com o programa nacional de educação e colesterol 62 realizado nos Estados Unidos, o indivíduo deverá apresentar ao menos 3 fatores de risco para doenças cardiovasculares para ser caracterizado como portador de SM. Segundo a OMS, a prevalência da SM varia de 1,6% a 15%, dependendo da população estudada e da faixa etária considerada. Em alguns estudos, a prevalência foi maior em homens 63, enquanto que em outros foi maior em mulheres 64, ou não houve diferenças de gênero. Observou-se um aumento significante da prevalência relacionada à idade, variando de 6,7% (20-29 anos) até 43% (>60 anos) (Ford et al., 2002)64 tornando-se evidente que após a menopausa a sua prevalência aumenta. Esse fato também foi verificado em uma população feminina latino-americana, no qual foi observada uma incidência variando de 28,1% a 42,9% em mulheres com respectivamente anos e anos 65. Estudos sobre a prevalência da SM na população brasileira não foram encontrados, porém estudos em diferentes populações, como norte-americana, mexicana e asiática revelam prevalência elevada. Entretanto, os resultados variam conforme o critério utilizado para a população estudada, variando as taxas de 12,4% a 28,5% em homens e de 10,7% a 40,5% em mulheres. Esses dados são muito preocupantes, visto que esta síndrome representa um risco duas a três vezes maior de morbidade cardiovascular do que em indivíduos não-portadores de Síndrome Metabólica 66 Vale destacar que as doenças cardiovasculares e metabólicas tem sido associadas a alterações no controle cardiovascular. Esse controle tanto da pressão arterial quanto da freqüência cardíaca é realizado principalmente através da atividade do sistema nervoso autônomo (SNA). Dessa forma, o aumento ou diminuição da pressão arterial e/ou freqüência cardíaca ocorrem pela maior e/ou menor atividade dos componentes simpático (SNS) e parassimpático (SNP) que compõe o SNA 67. Existe ainda outro mecanismo importante na manutenção da função cardíaca que são dependentes dos reflexos originados pela deformação das paredes vasculares que correspondem aos pressorreceptores arteriais, responsáveis pelo controle rápido da pressão arterial 68. Além do controle reflexo da atividade autonômica, os pressorreceptores também exercem controle tônico sobre a atividade simpática (inibição) e parassimpática (estimulação). Atualmente já é bem estabelecido que uma maior atividade do sistema nervoso simpático está relacionada a um aumento dos valores de pressão arterial e freqüência cardíaca, ao passo que o sistema nervoso parassimpático trabalha de forma oposta atuando diretamente sobre a diminuição da freqüência cardíaca. Neste sentido, existe uma relação perfeita entre a atividade do SNS e SNP para que a pressão arterial seja mantida em estreita faixa de variação, permitindo a perfusão tecidual adequada, em pessoas que não apresentam nenhuma enfermidade cardiovascular. Entretanto, existe um consenso de que a função parassimpática preservada é benéfica, com conseqüente proteção do coração e rins, considerados órgãos alvo na fisiopatologia das DCVs 69 e o aumento da atividade simpática é prejudicial na manutenção do controle cardiovascular.

9 ago. l 2008 l N i, Nº 2 l iniciação científica 25 Quando ocorre uma alteração no balanço entre a atividade do sistema simpático e parassimpático (disautonomia) modificações importantes são verificadas nos valores de PA e FC. De fato, estudos vêm demonstrando que a disautonomia está presente em uma série de patologias, tais como, a hipertensão arterial, a insuficiência cardíaca, o diabetes mellitus e outras alterações metabólicas 70. O sobrepeso e a obesidade também aparecem como fatores de risco que está associada a uma maior atividade do sistema nervoso simpático em mulheres obesas 71. Além disso, disfunção dos pressorreceptores tem sido documentada na hipertensão arterial e em outras doenças cardiovasculares 72. Vale destacar neste aspecto que estudos clínicos e experimentais parecem concordar que o sexo feminino, antes da privação dos hormônios ovarianos, tem maior predomínio parassimpático e maior sensibilidade dos pressoreceptores e, portanto, maior proteção cardiovascular em relação ao sexo masculino 73. Entretanto, no período do climatério são observadas alterações no controle autonômico favoráveis ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares, sugerindo assim que intervenções no sentido de prevenir e/ou atenuar tais disfunções sejam empregadas como estratégias no manejo das doenças cardiovasculares. menopausa e risco cardiovascular A menopausa é considerada um evento caracterizado pela última menstruação da mulher. Após a ocorrência deste evento a mulher entra no climatério, fase da vida onde ocorre uma transição do período fértil para o não reprodutivo, devido a diminuição dos hormônios sexuais produzidos pelos ovários. A diminuição dos níveis hormonais é um fato que ocorre com todas as mulheres e inicia-se por volta dos 40 anos. Algumas mulheres podem apresentar um quadro mais acentuado de sinais e sintomas, porém todas chegarão à menopausa. A idade média nas mulheres na menopausa é de 51 anos, podendo variar de 48 até 55 anos. A diminuição ou falta dos hormônios sexuais femininos podem afetar vários locais do organismo e determina sinais e sintomas conhecidos pelo nome de síndrome climatérica ou menopausal. Entre as diversas modificações verificadas no organismo feminino podemos observar uma redução na capacidade de exercício, na força muscular e na massa óssea, bem como aumento do peso corporal e da prevalência de diabetes mellitus (DM), de osteoporose e de doenças cardiovasculares 24. Nas mulheres há um aumento exponencial de eventos cardiovasculares em idades mais avançadas em comparação a homens 74. Considerando que 55% das mulheres americanas com idade acima de 45 anos são hipertensas e que 40% com idade acima de 55 anos apresentam níveis elevados de colesterol plasmático, esse aumento na incidência de doenças se apresenta como uma resposta natural à prevalência dos fatores de risco. É interessante notarmos que a pressão arterial é mais elevada em homens até a faixa etária de 60 anos do que em mulheres 75. Após esta fase, a PA (particularmente a sistólica) aumenta nas mulheres e a hipertensão torna-se mais prevalente 76 ou pelo menos igualmente prevalente em homens e mulheres. Os estudos da literatura vêm demonstrando que os hormônios ovarianos podem ser responsáveis pela PA mais baixa em mulheres pré-menopausa e também pelo aumento da PA em mulheres menopausadas 77. As observações de baixo risco de doenças cardiovasculares em mulheres antes da menopausa conduziram à hipótese de que o estrógeno possui um caráter protetor, pois teria ação moduladora de fatores envolvidos na patogenesia de doenças cardiovasculares. Os hormônios sexuais femininos, principalmente o estrógeno, possuem efeitos hemodinâmicos, metabólicos e vasculares que tem sido diretamente correlacionado à proteção cardiovascular na menopausa. É comumente verificado que com o advento da menopausa a mulher desenvolve um perfil lipídico mais aterogênico, apresentando uma elevação dos níveis plasmáticos de LDL colesterol e redução de HDL colesterol 78. Estudos têm demonstrado que o estrógeno exerce papel modulatório em fatores que contribuem para a origem da placa de ateroma, onde o mecanismo mais aceito seria a modificação do perfil lipídico que eleva a síntese de HDL e

10 26 inicação científica revista eletrônica catabolismo de LDL 79 atuando também como um forte agente antioxidante diminuindo a oxidação aterogênica da LDL. De fato, parece que o evento da menopausa pode ser considerado um importante divisor para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. As alterações verificadas no índice de massa corpórea, pressão arterial, triglicerídeos e colesterol são mais marcantes no primeiro ano após a menopausa quando comparado ao quinto ano, tendo como base os valores pré-menopausa 80. Conforme comentado anteriormente, um dos mecanismos de controle cardiovascular se caracteriza pela regulação neural cardíaca determinada pela integração das alças simpática e parassimpática do sistema nervoso autônomo. Neste sentido, alguns autores têm proposto que o estrógeno pode modular o tônus vascular por meio da regulação da atividade simpática. Dantas 81 verificou que a redução dos níveis de hormônios sexuais femininos pela ooforectomia de animais promoveu hiper-reatividade à noradrenalina em diferentes leitos vasculares, efeito restaurado pelo tratamento de reposição hormonal. Outros autores atribuem esse efeito benéfico de redução sobre a PA pela diminuição da resposta adrenérgica diretamente através da diminuição da expressão de receptores α-adrenérgicos 82 ou que o estrógeno pode agir diretamente na célula da musculatura lisa vascular e promover relaxamento ao antagonizar os efeitos do cálcio 83. Experimentos recentes de nosso grupo demonstraram aumento da pressão arterial e atenuação da sensibilidade dos pressorreceptores em um modelo experimental de menopausa, reforçando o papel do estrogênio na manutenção da homeostase cardiovascular. Dessa forma, podemos perceber que as alterações verificadas no sexo feminino após a menopausa, como aumento do peso corporal, alteração do perfil lipídico e o aumento dos níveis pressóricos são fatores de risco responsáveis para o aumento na incidência e/ou desenvolvimento de patologias cardiovasculares. Associadas às modificações dos mecanismos de controle cardiovascular comprovadamente relacionados aos fatores já citados anteriormente, o ciclo de vida das mulheres pós-menopausa é visto como um período de importante maturidade psicológica, mas que requer cuidados sob o aspecto fisiológico e principalmente cardiovascular. É interessante notarmos que, ao contrário de edições anteriores, o último consenso sobre doenças cardiovasculares e síndrome metabólica do programa nacional americano de educação e colesterol 84 advoga em favor da mudança do estilo de vida das pessoas como fator decisivo para a diminuição do risco cardiovascular. Neste sentido, a Associação Americana do Coração 5 classificou o risco cardiovascular no sexo feminino, de acordo com os fatores de risco pré-existentes, em alto, intermediário e baixo, e sugeriu medidas de intervenção específicas para cada situação. Corroborando com o NCEP, as únicas medidas que estão presentes em todas as 3 faixas de risco cardiovascular é a mudança no estilo de vida das pessoas. Nesse ponto de vista, a inclusão de um programa de atividade física no cotidiano das pessoas, além de uma reeducação alimentar e a diminuição do tabagismo tornam-se pontos principais para o tratamento e/ou prevenção de doenças cardiovasculares em mulheres que apresentem alto, baixo ou risco intermediário de desenvolver alguma doença cardiovascular 5. benefícios do treinamento físico Estudos observacionais prospectivos têm apontado para a existência de uma relação inversa entre a prática regular de atividades físicas e o aparecimento de doenças cardiovasculares, e a prevalência de fatores de risco como o diabetes mellitus 2 e a obesidade. Os benefícios cardiovasculares, metabólicos e autonômicos após o exercício físico agudo e crônico têm levado muitos investigadores a sugerir o treinamento físico como uma conduta não-farmacológica importante no tratamento de diferentes patologias como o diabetes mellitus, a hipertensão arterial e a insuficiência cardíaca 85. Demonstrando os benefícios cardiovasculares do treinamento físico, uma meta-análise de 51 estudos realizada em 1989 apresentou dados bem contundentes com uma redução de 31% de mortes por doenças cardiovasculares em pacientes que realizavam exercícios físicos regulares 86.

11 ago. l 2008 l N i, Nº 2 l iniciação científica 27 Apesar do consenso dos benefícios do exercício físico regular na redução do risco cardiovascular global, os efeitos do treinamento físico no sistema cardiovascular têm sido estudados predominantemente em amostras do sexo masculino. Dessa forma, os resultados favoráveis observados no sexo masculino sugerem que tais benefícios também poderiam ser obtidos no sexo feminino. Entretanto, devido às diferenças fisiológicas, metabólicas e antropométricas observadas entre os sexos fica evidente que as adaptações ao treinamento físico poderão ocorrer de forma diferente levando a uma diminuição dos fatores de risco através de mecanismos diferentes, sugerindo assim, uma necessidade de estudos específicos sobre a saúde cardiovascular da mulher e os possíveis benefícios do treinamento físico. Desde a publicação da primeira recomendação sobre a prevenção de doenças cardiovascular em mulheres 87, um significante avanço tem sido registrado no conhecimento sobre medidas de intervenção. O desenvolvimento de estudos bem conduzidos que possibilitam o entendimento de mecanismos inerentes às alterações cardiovasculares na mulher apresenta na sua grande maioria um alto custo financeiro e dificuldades metodológicas, que inviabilizam o desenvolvimento científico em ambientes não hospitalares. Dessa forma, a pesquisa com a utilização de modelos experimentais têm se tornado um grande aliado no amadurecimento científico em relação ao conhecimento sobre os benefícios do treinamento físico e a saúde cardiovascular da mulher antes e após a menopausa. Neste aspecto, vale destacar que o treinamento físico de 4 semanas foi eficaz em reduzir o colesterol total plasmático associado com uma melhora na sensibilidade dos pressorreceptores em um modelo experimental de menopausa 88. Adicionalmente, outros trabalhos também evidenciaram que o treinamento físico por 8 semanas em um modelo experimental de menopausa melhorou a sensibilidade dos pressorreceptores arteriais em conjunto com uma maior atividade das enzimas anti-oxidantes 89. É necessário ressaltarmos que em ambos estudos citados anteriormente, a melhora da sensibilidade dos pressorreceptores veio acompanhada de uma importante resposta fisiológica de diminuição da pressão arterial em repouso, sugerindo que o balanço autonômico estava sendo restabelecido. Além disto, estudos em mulheres no climatério vêm demonstrando que o treinamento físico induz melhora no perfil lipídico principalmente em presença de sobrepeso ou dislipidemia 14, reduzindo, portanto, fatores de risco para disfunção endotelial e para eventos cardiovasculares. Corroborando os dados encontrados em modelos experimentais, o treinamento físico atenuou a exacerbada atividade nervosa simpática muscular aumentando a condutância vascular do antebraço em repouso e em exercício em mulheres obesas 90. Recentemente foi demonstrado que os exercícios aeróbios diários associados a uma dieta rica em fibras e com baixo conteúdo de lipídios melhoraram os perfis metabólicos e lipídicos, reduziram a inflamação e as moléculas de adesão em mulheres após a menopausa 91. O treinamento físico de 8 semanas também melhorou a resposta da insulina em um modelo experimental de menopausa estimulada pelo teste de tolerância a glicose, sem alterar os níveis reduzidos de estradiol observados pós ooforectomia (retirada bilateral dos ovários) 92. Se o treinamento físico, não altera os níveis plasmáticos de estradiol os benefícios do condicionamento físico podem ser mediados por outros fatores induzidos por esta condição, tais como, melhora no perfil lipídico 93, redução da resistência à insulina 94, redução do estresse oxidativo (Irigoyen et al., 2005) 89 e melhora do balanço autonômico cardiovascular 95. O sedentarismo é um fator que contribui para o desenvolvimento ou o aumento da resistência à insulina. Foi demonstrado que a sensibilidade à insulina pode aumentar com a atividade física, independentemente da redução do peso e de mudanças na composição corporal, e que o principal efeito do exercício pode ser o aumento da expressão de elementos intracelulares da via de sinalização da insulina, em particular dos transportadores de glicose na musculatura esquelética 96. Aliado às respostas de melhor controle glicêmico e melhora do metabolismo lipídico, resultados

12 28 inicação científica revista eletrônica de trabalhos indicam que o treinamento físico promove redução dos níveis pressóricos em mulheres pré ou pós-menopausa 97. Em um estudo com mulheres hipertensas com sobrepeso observou-se que a dieta associada ao treinamento físico dinâmico combinado com o resistido induziu redução do peso corporal e da pressão arterial. Um dos fatores que pode contribuir para reduzir a pressão arterial é a atenuação da disfunção dos pressorreceptores após treinamento físico dinâmico em indivíduos hipertensos 98. Entretanto, vale lembrar que a redução dos níveis pressóricos de indivíduos hipertensos pelo treinamento físico não é um achado universal 99, sugerindo que existem populações mais ou menos responsivas ao exercício físico. A função endotelial, outro mecanismo que apresenta relevante importância na fisiopatologia da hipertensão, também parece responder de forma benéfica frente aos estímulos do exercício físico. Alguns trabalhos científicos têm evidenciado melhora na função endotelial em resposta ao treinamento físico. Em pacientes com disfunção endotelial comprovada, divididos em grupo sedentário e treinado, demonstraram melhora na função endotelial do grupo treinado após quatro semanas de treinamento, reduzindo significativamente a vasoconstrição coronária e aumentando o fluxo coronariano. Similarmente, uma melhora da função endotelial após 4 meses de treinamento foi verificada em pacientes diabéticos, fato este que não se manteve após oito meses de interrupção das atividades. Sugerindo novamente que o treinamento físico apresenta benefícios cardiovasculares independente das condições de cada indivíduo, verificou-se melhora da complacência arterial em mulheres pós-menopausa em função da melhora da atividade endotelial em resposta a um treinamento de baixa a moderada intensidade. Sabe-se que a redução na complacência arterial resulta no aumento progressivo da pressão arterial sistólica relacionado ao envelhecimento, aumentando também a função ventricular esquerda, diminuindo a pressão diastólica, com isso alterando a perfusão coronariana. Demonstrando a efetividade do treinamento físico como um agente cardioprotetor, observouse que mulheres menopausadas fisicamente ativas têm melhor sensibilidade dos pressorreceptores arteriais e variabilidade da freqüência cardíaca quando comparadas a mulheres menopausadas menos ativas. Apesar disso, é relevante citar que mesmo mulheres sedentárias no climatério também apresentam melhora do controle cardiovascular observada pelo aumento da variabilidade da freqüência cardíaca quando submetidas a um período de treinamento físico. O último consenso sobre a prática de exercícios físicos em indivíduos adultos saudáveis com idade entre anos recomenda que para promover ou manter a saúde, é necessário no mínimo 30 minutos de atividade física aeróbia, 5 dias por semana, ou atividade vigorosa durante 20 minutos 3 dias por semana. Entretanto, uma combinação entre essas atividades pode ser feita para ser atingido o benefício. Entretanto, em indivíduos com algum fator de risco já desenvolvido ou alguma doença cardiovascular efetiva, essa prática de exercícios físicos requer uma rotina de avaliações individuais visando estabelecer limites fisiológicos importantes para a adequação da intensidade da atividade. Neste sentido, teste ergométrico e avaliações clínicas nos pacientes são indispensáveis para que o profissional que irá dirigir a atividade conheça de que forma algumas variáveis do controle cardiovascular, responsiva ao exercício, como a pressão arterial e a freqüência cardíaca respondem durante ao estresse fisiológico imposto pela atividade física. Dessa forma, toda intervenção com exercício físico, em indivíduos que apresentam risco cardiovascular deve obedecer alguns critérios para que a prática ocorra de forma segura, propiciando apenas benefícios do treinamento físico e evitando desta forma eventuais efeitos adversos. conclusão As doenças cardiovasculares são a maior causa de morte em países desenvolvidos e subdesenvolvidos gerando enormes gastos financeiros aos cofres públicos e privados. Com a entrada no mercado de trabalho e juntamente com o avanço tecnológico as mulheres se tornaram mais suscetíveis à

13 ago. l 2008 l N i, Nº 2 l iniciação científica 29 exposição aos maus hábitos alimentares, ao fumo e ao estresse da vida moderna aumentando de forma exponencial o risco e a incidência de eventos cardiovasculares. Vale lembrar que a menopausa também tem sido analisada como um marco no qual a mulher perde uma possível proteção cardiovascular em razão da diminuição da concentração dos hormônios ovarianos, se tornando fator importante que ajuda a explicar essa elevação nas estatísticas de DCVs. A existência de um conjunto de fatores de risco, como o sedentarismo, o diabetes, a dislipidemia, a obesidade e a hipertensão apresentam grande prevalência em mulheres pós-menopausa quando comparadas a homens e/ou mulheres na pré-menopausa. O sedentarismo, em particular, tem sido apontado como um dos principais fatores de risco em mulheres antes e pós-menopausa, período no qual é verificado um decréscimo acentuado da sua capacidade física concomitantemente com o aumento da pressão arterial, peso corporal e alteração do seu metabolismo lipídico. Várias medidas terapêuticas têm sido criadas e adotadas para diminuir o impacto dessas patologias sobre a população em geral. Entre essas, o exercício físico se apresenta como um meio profilático mais barato e com resultados importantes na melhora da capacidade funcional e cardiovascular das pessoas. O treinamento físico induz alguns benefícios que vão além do simples controle da doença, fato esse inerente à terapia farmacológica. Juntamente com o controle dos sintomas fisiológicos das doenças cardiovasculares, o exercício físico regular é capaz de melhorar a capacidade funcional e aspectos psicosociais das pessoas sendo um componente necessário para a manutenção da qualidade de vida. Melhora no controle do peso e da composição corporal, na força e/ou resistência muscular juntamente com as alterações metabólicas, autonômicas e cardiovasculares são aspectos relacionados à adoção de uma rotina de treinamento físico no cotidiano de indivíduos do sexo feminino, as quais podem prevenir, retardar ou tratar diferentes doenças. Dessa forma, a adoção de um estilo de vida ativo parece ser parte integrante de um conjunto de medidas que devem ser adotadas por mulheres pré e pós-menopausa que buscam uma redução de riscos cardiovasculares bem como uma melhor capacidade funcional elevando a expectativa e a qualidade de vida. Referências Bibliográficas 1- Montoye H, Kemper H, Saris W, Washburn,R. Measuring physical activity and energy expenditure. Champaign. Illinois: Human Kinetics Publishers; Seabra, Mendonça, Garganta, Maia. Influência de determinantes demográfico-biológicos e sócio-culturais nos níveis de atividade física de crianças e jovens Rev. Bras. Cine. Des. Hum. 6; 2: 62-72, Sallis J, Owen N. Physical activity & Behavioral Medicine. London: Sage Publications; Yusuf, S.; Reddy, S.; Ounpuu, S.; Anand, S. Global burden of cardiovascular diseases: part I: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization. Circulation, v. 104, n. 22, p , Mosca, Appel, Benjamin, Berra. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women. Circulation;109; ; Haynes, Feinleib. Women, Work and Coronary Heart Disease: Prospective Findings from the Framingham Heart Study (Am J Public Health 70: , 1980.) 7- Castanho, V.S.; Oliveira, L.S.; Pinheiro, H.P.; Oliveira, H.C.; De Faria, E.C. Sex differences in risk factors for coronary heart disease: a study in a Brazilian population. BMC Public Health, v. 1, p. 3, NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS. STATISTICAL ABSTRACT OF THE UNITED STATES. 117th edition. US Bureau of the Census. Washington, DC, USA, 83p., Brenner, P.F. The menopausal syndrome. Obstet. Gynecol., v. 72, n. 5, Suppl, p. 6S 11S, Stampfer, M.J.; Colditz, G.A.; Willett, W.C.; Manson, J.E.; Rosner, B.; Speizer, F.E.; Hennekens, C.H. Postmenopausal estrogen therapy and cardiovascular disease. Ten-year follow-up from the nurses health study. N. Engl. J. Med., v. 325, n. 11, p , Schouw, Y.T., Graaf, Y.; Steyerberg, E.W.; Eijkemans, J.C.; Banga, J.D. Age at menopause as a risk factor for cardiovascular mortality. Lancet, v. 347, n. 9003, p , Gus, I.; Fischmann, A.; Medina, C. Prevalence of risk factors for coronary artery disease in the Brazilian State of Rio Grande do Sul. Arq. Bras. Cardiol., v. 78, n. 5, p , Vittinghoff, E.; Shlipak, M.G.; Varosy, P,D.; Furberg, C.D.; Ireland, C.C.; Khan, S.S.; Blumenthal, R.; Barrett- Connor, E.; Hulley, S. Risk factors and secondary prevention in women with heart disease: the Heart and

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