CARINE GRASIELA LÜCKE

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1 MINISTÉRIO DA SAÚDE GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO CENTRO DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA E PESQUISA EM SAÚDE ESCOLA GHC FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ FIOCRUZ INSTITUTO DE COMUNICAÇÃO E INFORMAÇÃO CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA EM SAÚDE - ICICT PROPOSTA DE AVALIAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DE UM PROTOCOLO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM UM PRONTO ATENDIMENTO EM NOVO HAMBURGO: UMA ESTRATÉGIA PARA REORDENAÇÃO DO FLUXO CARINE GRASIELA LÜCKE Porto Alegre 2012

2 CARINE GRASIELA LÜCKE PROPOSTA DE AVALIAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DE UM PROTOCOLO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM UM PRONTO ATENDIMENTO EM NOVO HAMBURGO: UMA ESTRATÉGIA PARA REORDENAÇÃO DO FLUXO Projeto de pesquisa apresentada como pré-requisito de conclusão do Curso de Especialização em Informação Científica e Tecnológica em Saúde. Parceria da Fundação Osvaldo Cruz com o Grupo Hospitalar Conceição. Orientadora: Drª Alexandra Jochims Kruel Co-orientadora: Izabel A. Merlo Porto Alegre 2012

3 AGRADECIMENTOS Quero agradecer a todos que me ajudaram de uma forma ou de outra a realização deste projeto de pesquisa. A minha chefia Michele Tolfo Flores que me ajudou na escolha do tema e me deu total apoio para a implantação deste no Pronto Atendimento. Aos meus colegas enfermeiros e equipe de técnicos de enfermagem, em especial, a equipe da Manhã do PA 24horas. Aos meus estagiários de Técnico em Enfermagem, da Escola Faccentro pela compreensão das sextas feiras que tive de me ausentar para poder assistir as aulas e que sempre me deram apoio nos dias que estava cansada, me incentivando a continuar. A minha orientadora de Projeto de Pesquisa Drª Alexandra Jochims Kruel, pela compreensão de minhas ausências, pelas orientações, pelo material didático ofertado e que sempre esteve presente em todos os momentos, esclarecendo dúvidas e me guiando pelo melhor caminho. E também a minha Co-orientadora, a professora Izabel A. Merlo que me auxiliou com sugestões para melhorias de meu trabalho e me auxiliou para a colocação nas normas da ABNT.

4 Sobre meu interesse recorrente a propósito do tema: "É preciso não restringir o conceito de acolhimento ao problema de recepção de demanda. O acolhimento na porta de entrada só ganha sentido se o entendermos como parte do processo de produção de saúde, como algo que qualifica a relação e que, portanto, é passível de ser apreendido e trabalhado em todo e qualquer encontro em serviço de saúde. (Brasil, 2009)

5 RESUMO O presente trabalho, a ser desenvolvido no Serviço de Pronto Atendimento de Novo Hamburgo - PA24h, tem como objetivo qualificar a assistência prestada pela padronização do atendimento e da priorização do paciente mais grave de acordo com o grau de risco através da adoção de um protocolo de acolhimento para o PA24h. Entende-se que acolhimento é um modo de desenvolver o processo de trabalho em saúde, de forma a atender os usuários que procuram os serviços, ouvindo-os e assumindo uma postura capaz de acolher, escutar e lhes dar as respostas mais adequadas. Embora haja um processo de acolhimento e triagem no PA24h, o mesmo é realizado sob critérios definidos por cada um dos enfermeiros que acolhem os pacientes, pois não há um protocolo institucionalizado. Assim sendo, este projeto pretende, dentre os protocolos de classificação de risco de vida validados internacionalmente, identificar o que melhor se aplica às condições reais vivenciadas no local, com vistas à implantação do mesmo no PA24h. Palavras Chave: Triagem de Pacientes, Protocolos, Avaliação de Risco, Acolhimento

6 ABSTRACT This work, to be developed in the emergency room of New Hamburg City (PA24h), aims to qualify the assistance provided by the standardization of care and patient prioritization according to the degree of risk through the adoption of a appropriate protocol. It is understood that the "acolhimento" (hosting, reception) is a way to develop the work process in health area, in order to meet users seeking services, listening to them and assuming a posture able to welcome and give them the most appropriate responses. Although there is a reception and screening process in PA24h, it is performed by different criterias based on individual experience of each classifier nurse, because there is not an institutionalized protocol in the PA24h. Therefore, this project aims, among the internationally legitimated protocols for risk classification, identify which of them is the most appropriate to the actual conditions experienced on site, with a view to implementing it soon. Keywords: User Embracement, Triage, Risk Assessment, Protocols

7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Quadro de Modelos de Triagem nas Urgências...17 Figura 2- Quadro de algoritmo de Cores Protocolo de Manchester...19 Figura 3: Fluxograma de Convulsão, conforme o Protocolo Manchester...20

8 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ATS - Australian Triage Scale CAPS Centro de Atenção Psicossocial CTAS - Canadian Triage Acuity Scale COREN-RS Conselho Regional de Enfermagem do Rio Grande do Sul ESI - Emergency Severity Index GHC Grupo Hospitalar Conceição HMNH Hospital Municipal de Novo Hamburgo MAT - Model Andorra de Triaje MS Ministério da Saúde MTS - Manchester Triage System PA 24 Horas - Pronto Atendimento 24 horas QualiSUS Rede - Projeto de Formação e Melhoria da Qualidade de Rede de Atenção à Saúde SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SUS Sistema Único de Saúde UBS Unidade Básica de Saúde UPA 24 Horas Unidade Pronto Atendimento 24 horas

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS DO ESTUDO OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS JUSTIFICATIVA REFERENCIAL TEÓRICO ACOLHIMENTO COMO ESTRATÉGIA DE INTERFERENCIA NOS PROCESSOS DE TRABALHO PROPOSTA DE IMPLANTAÇÃO DE PROCESSO DE ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NO PA24h A TOMADA DE DESCISÃO PARA A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO A IMPLANTAÇÃO DE UM PROCESSO DE ACOLHIMENTO COM LASSIFICAÇÃO DE RISCO NO PA24h METODOLOGIA DELINEAMENTOS DO ESTUDO CENÁRIO DO ESTUDO COLETA DE DADOS ANÁLISE DOS DADOS CONSIDERAÇÕES ÉTICAS RESULTADOS ESPERADOS CRONOGRAMA ORÇAMENTO REFERÊNCIAS ANEXOS...31 ANEXO 1 - Índice de fluxogramas do Protocolo de Manchester...31 APÊNDICES APÊNDICE A Ofício...32 APÊNDICE B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...33 APÊNDICE C Formulário de aspectos para registro em Visita Técnica Observacional...35 APÊNDICE D Levantamento dos critérios atualmente utilizados para classificação de risco no PA24h...38

10 10 1 INTRODUÇÃO A Fundação de Saúde Pública, instituição pública de administração indireta municipal, vinculada ao Ministério da Saúde, oferece atendimento 100% pelo Sistema Único de Saúde (SUS) à população de Novo Hamburgo e da região do Vale dos Sinos. A entidade foi criada com o objetivo de responder às dificuldades enfrentadas pelo município na área da saúde pública, funcionando como instrumento para a formatação de uma nova perspectiva no setor, focalizando no cuidado da saúde ao invés do cuidado da doença (FUNDAÇÃO DE SAÚDE PÚBLICA DE NOVO HAMBURGO, 2012). Atualmente, a entidade responde pelo Hospital Municipal de Novo Hamburgo, pelo Laboratório de Análise Clínica e pelo Pronto Atendimento de Novo Hamburgo (PA24h). Gradativamente, a Fundação também será responsável pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS), pelas Unidades de Pronto Atendimento 24h (UPA 24 horas) e pelos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) (FUNDAÇÃO DE SAÚDE PÚBLICA DE NOVO HAMBURGO, 2012). Percebe-se que a atenção básica ainda não conseguiu ser a principal porta de entrada para o sistema de saúde. Com isso, os hospitais, através de seus serviços de urgência/emergências e ambulatórios, se transformam nesta entrada principal. Isto se justifica porque os atendimentos na rede hospitalar, nos municípios onde esta existe, são expressivamente maiores em comparação com as unidades básicas de saúde, sendo que a imagem mais expressiva desta situação são as emergências superlotadas (CECÍLIO, 1997). O PA24h de Novo Hamburgo foi construída para funcionar como posto de saúde. Em 2004, o posto foi transformado em uma unidade para desafogar a emergência do Hospital Municipal de Novo Hamburgo (HMNH). Nela são realizados atendimentos de urgência e emergência durante 24 horas/dia. No local, é oferecido atendimento clínico e pediátrico, realização de procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, curativos e suturas. É referência no atendimento imediato do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Também oferece, desde 2009, serviço de Raio-X, onde se possibilita fazer exames de crânio, tórax, abdome e membros superiores e inferiores (FUNDAÇÃO DE SAÚDE PÚBLICA DE NOVO HAMBURGO). O PA24h conta com 22 leitos, sendo 3 leitos de emergência, 6 de observação, 6 para cuidados intermediários, 6 pediátricos e 1 de isolamento. Os pacientes que permanecem em observação ficam no máximo 30 horas no local, sendo que se tiverem necessidade de internação, que permanecer além das 30 horas, são transferidos ao HMNH. Diariamente, são

11 11 atendidas cerca de 330 pessoas no PA24h, que após serem avaliadas pelo enfermeiro no setor de acolhimento, recebem uma classificação de risco de vida (FUNDAÇÃO DE SAÚDE PÚBLICA DE NOVO HAMBURGO, 2012). Entende-se que acolhimento é um modo de desenvolver o processo de trabalho em saúde, de forma a atender os usuários que procuram os serviços, ouvindo os seus pedidos e assumindo uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos usuários. Este processo inclui atendimento com resolubilidade e responsabilização, orientação para o paciente e sua família em relação ao atendimento e funcionamento dos demais serviços de saúde, e estabelecimento de meios para garantir o sucesso dos encaminhamentos, caso haja necessidade (BRASIL, 2004). Embora haja um processo de acolhimento e triagem no PA24h, o mesmo é realizado sob critérios definidos pelos enfermeiros que acolhem os pacientes, pois não há um protocolo institucionalizado. Assim sendo, o processo está sujeito a subjetividades e ao bom senso de cada enfermeiro, o que pode gerar erros de classificação/triagem e, conseqüentemente, podem gerar demoras desnecessárias, agravamento de quadros clínicos, eventos adversos ou até mesmo mortalidade. Sabendo-se que estes pacientes que vem buscar atendimento no local apresentam diversos tipos de queixas com gravidades diferentes e que o mesmo ainda não disponibiliza de protocolo de classificação de risco implantado, este estudo pretende investigar os protocolos existentes de classificação de risco de vida e, a partir dos protocolos encontrados, identificar o que melhor se adapta às condições reais vivenciadas no local, com vistas à implantação do mesmo no PA24h.

12 12 2 OBJETIVOS DO ESTUDO 2.1 OBJETIVO GERAL Qualificar a assistência prestada pela padronização do atendimento e da priorização do paciente mais grave de acordo com o grau de risco através da adoção de um protocolo de acolhimento para o PA24h. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Analisar e descrever os protocolos reconhecidos e legitimados internacionalmente de classificação de risco, com cinco níveis de classificação; Identificar o protocolo de classificação de risco mais adequado à realidade do PA24h, inserido em sua rede loco-regional de atenção à saúde; Propor a adoção do protocolo que se considerar mais adequado; Identificar e descrever as necessidades do PA24h, para implantação do protocolo escolhido.

13 13 3 JUSTIFICATIVA A classificação de risco vem sendo utilizada em diversos países, inclusive no Brasil, sendo que para esta classificação preconiza-se a utilização de protocolos que objetivem a agilidade no atendimento dos usuários que necessitam um atendimento imediato baseada na sua necessidade primária, de acordo com evidências embasadas cientificamente. Neste sentido, a implantação de um protocolo de classificação de risco, adaptado ao perfil e ao contexto de sua inserção na rede de saúde, é uma oportunidade de facilitação entre a equipe multiprofissional e valorização dos trabalhadores da urgência (BRASIL, 2009). O interesse pelo desenvolvimento deste estudo surgiu pela falta de um protocolo apropriado no local onde atuo como enfermeira (PA24h), sendo que lá cada profissional enfermeiro aplica a sua própria forma de classificação de risco, conforme seus conhecimentos e tentativas de bom senso, não existindo um padrão que organize o fluxo e o processo de trabalho, acarretando em uma circulação desordenada dos usuários dentro do estabelecimento, diminuindo a resolubilidade, equidade e universalidade na atenção prestada. Cabe salientar também que tal ausência de protocolo foi apontada pelo Conselho Regional de Enfermagem do RS (COREN-RS), após uma visita de vistoria ao estabelecimento. O COREN-RS salientou ser de fundamental importância implantar um protocolo para melhorar a qualidade de atendimento do local e ser uma base de consulta para os próprios funcionários em caso de necessidade de esclarecimento. Sabe-se hoje que o bom atendimento, baseado na escuta do usuário, e o bom desempenho profissional favorecem o binômio usuário-serviço de saúde. Além disso, considera-se ser preciso criar novas formas de agir em saúde, que levem a uma atenção resolutiva, humanizada e acolhedora. Este estudo é de relevância para a saúde, pois apesar dos avanços e conquistas do SUS, ainda há muitas lacunas no acesso e no modo como os usuários são atendidos nos serviços de saúde. É importante para a enfermagem, pois o enfermeiro, profissional cuidador, tem sua formação voltada para a atenção ao ser humano como um todo.

14 14 4 REFERENCIAL TEÓRICO 4.1 ACOLHIMENTO COMO ESTRATÉGIA DE INTERFERENCIA NOS PROCESSOS DE TRABALHO O acolhimento está presente em todas as relações e encontros que fazemos na vida, mesmo quando pouco o percebemos. No entanto, fica claro que é difícil exercer e afirmar o acolhimento em nossas práticas cotidianas. O avanço de políticas com uma concepção de Estado mínimo, em sua reconfiguração da máquina estatal, tem produzido efeitos devastadores tanto no que se refere à crescente privatização dos sistemas de seguridade social e também ao que se refere à mercantilização das relações entre sujeitos transformadas, muitas vezes em relação de troca. Sendo uma diretriz que se alinha aos conceitos do SUS, o acolhimento torna-se uma estratégia micropolítica de uma política pública redistributiva e universal (BRASIL, 2009). Assim sendo, considera-se ser preciso reestabelecer no cotidiano, o princípio de universalidade, equidade para o acesso e a responsabilização das instâncias públicas pela saúde dos cidadãos. No que se refere ao acesso, é necessário compreendê-lo em suas várias dimensões, como o acesso às unidades e serviços, à qualidade da/na assistência, à continuidade do cuidado, à participação nos projetos terapêuticos e de produção em saúde e à saúde como bem com valor de uso e não como mercadoria (BRASIL, 2009). SCHIMITH et al (2011) referem que para o atendimento ser integral, o encontro com o usuário deve ser guiado pela capacidade do profissional em compreender o sofrimento que se manifesta e o significado mais imediato de suas ações e palavras. Neste contexto de encontro seguro, sugere-se deixar de vigiar e controlar, para dar lugar à emancipação, à maior autonomia por parte dos sujeitos que sofrem ou que podem vir a sofrer. Fica claro, a necessidade de singularidade no atendimento a cada caso. O usuário, ao se sentir singularizado, desfragmentado, apresenta melhora do quadro clínico, ao mesmo tempo que se observa o aumento de satisfação, tanto do usuário quanto do profissional. Através destas falas, podemos refletir, conforme Smeltzer e Bare (2005), o significado da palavra triagem. Esta origina-se da palavra trier, que significa selecionar. Na rotina de um setor de emergência, a triagem é utilizada para selecionar os pacientes em grupos, com base na gravidade de seus problemas de saúde e no imediatismo com o qual estes problemas devem ser tratados. O autor relata também que as emergências dos hospitais utilizam-se de vários sistemas de triagem ou de classificação de risco com terminologias diferentes, mas que

15 15 todos compartilham a característica de uma hierarquia fundamentada no potencial para o risco de morte. Neste sentido, a Classificação de Risco é um processo dinâmico de identificação dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento. Inicialmente, utilizava-se um sistema que empregava três categorias: emergente, urgente e não urgente. Os pacientes emergentes tinham a mais alta prioridade, pois suas condições evidenciam risco de morte, devendo ser observadas de imediato. Os pacientes urgentes apresentam problemas de saúde graves, mas não comportam risco de vida imediato; eles devem ser atendidos dentro de até 1 hora. Os pacientes não urgentes apresentam doenças episódicas que podem ser atendidas em até 24 horas sem morbidade aumentada (SMELTZER e BARE, 2005). Com o tempo, as categorias foram sendo ampliadas, devido ao entendimento de que os níveis de gravidades precisavam ser mais detalhados e, com isso, interferir no processo assistencial. Neste sentido, foi criado e implementado no Brasil o Projeto de Formação e Melhoria da Qualidade de Rede de Atenção à Saúde (QualiSUS Rede), através da cooperação entre o Banco Mundial e o Ministério da Saúde (MS), que visa a formação e a melhoria da qualidade da rede de atenção à saúde, sendo um meio de intervenção para apoiar a organização de redes regionalizadas de atenção à saúde no Brasil e, com isso, somar esforços permanentes de consolidação do SUS (BRASIL, 2011). A pactuação para o processo de implantação do QualiSUS-Rede era composto por quatro eixos de atuação (GUSMÃO FILHO, 2012): Acolhimento, ambiência e direito dos usuários, que agrupa linhas de ação sob a dimensão da humanização, com vistas ao respeito ao direito das pessoas, ao conforto do usuário e à sua adaptação aos serviços de saúde; Resolução terapêutica e diagnóstica, que abrange linhas de ação visando à efetividade e a resolutividade da assistência a saúde, redução de riscos e valorização dos trabalhadores; Garantia da continuidade do cuidado e responsabilização, que traz linhas de ação direcionadas à presteza de atenção e ao fortalecimento do vínculo dos trabalhadores com os usuários e o sistema de saúde;

16 16 Aprimoramento e democratização da gestão, que reúne linhas de ação objetivando uma maior capacidade de gestão e controle social dos hospitais e setores de urgências. O QualiSUS-Rede também apontou para o uso de quatro categorias: área vermelha/emergência, área amarela/urgência, área verde, área azul/não urgente. Posteriormente, identificou-se a necessidade de nova ampliação de categorias, passando-as para cinco possibilidades, também associando cores aos graus de risco e tempos ideais para atendimento, sendo que as cores frias (verde/azul) são associadas à baixa gravidade, e as cores quentes (amarelo/laranja/vermelho) a maiores gravidades (BRASIL, 2011). Atualmente, existem cinco protocolos internacionais de classificação de risco, que são reconhecidos e legitimados como os mais avançados e que utilizam cinco níveis de gravidade, partindo de evidências científicas, a seguir: Modelo Australiano (Australasian Triage Scale - ATS), que foi o pioneiro e usa tempos de espera de acordo com gravidade. É uma escala para avaliação clínica projetada para uso em serviços hospitalares de urgência. Primariamente, é uma ferramenta para assegurar que os pacientes sejam atendidos em tempo hábil, compatível com sua urgência clínica. Ela é também uma medida que admite múltiplas causas para identificação do grau de risco, e relaciona o grau de risco com uma série de medidas de resultados (tempo de internação, necessidade de leito de UTI e taxa de mortalidade) e de necessidades de recursos (tempo de dedicação da equipe e custo). A ATS fornece oportunidades para a análise de um número de parâmetros de desempenho na emergência (eficiência e eficácia operacionais) (POLICY, 2012). Modelo Canadense (Canadian Triage Acuin Scale CTAS), muito semelhante ao Modelo Australiano, mas é mais complexo e parte de uma situação pré-definida como mecanismo de entrada; Modelo de Manchester (Manchester Triage System - MTS), que trabalha com algoritmos e determinantes, associados a tempos de espera simbolizados por cor. Parte-se de uma queixa do paciente como mecanismo de entrada; Modelo Americano (Emergency Severity Index - ESI) - Trabalha com um único algoritmo que foca na necessidade de recursos previstos para o atendimento. O ESI é uma ferramenta que permite classificar a intensidade de gravidade, que vai de

17 17 um nível menos urgente até o mais urgente, em uma escala de 5 a 1, respectivamente. O ESI é o único protocolo dentre os aqui apresentados que avalia a minuciosamente as necessidades de recursos na categorização de risco dos pacientes (GILBOY, 2012). Modelo de Andorra (Model Andorra del Triaje MAT) - Baseia-se em sintomas, discriminantes e algoritmos mas é de uso complexo e leva em torno de oito minutos, o que pode ser considerado demorado. A figura a seguir resume os modelos de classificação de risco, apresentado por Gimenez (2003 apud CORDEIRO JUNIOR, 2009), conforme seus protocolos: Figura 1 Quadro de Modelos de Triagem nas Urgências CARACTERÍSTICAS ATS CTAS MTS ESI MAT Baseado em categorias de sintomas não não sim não sim Baseado em discriminantes-chave sim não sim sim sim Baseado em algoritmos clínicos não não sim sim sim Baseados em escala de urgência pré definidas sim sim não não sim Formato eletrônico (Informatizado) não não sim não sim Fonte: J.Gimenez: Emergências 2003;15: Na comparação entre os modelos, percebe-se que apenas alguns deles utilizam-se de formato eletrônico e se baseiam em algoritmos clínicos: o Manchester e o de Andorra. O MTS, além disso, é baseado em categorias de sintomas e não em escalas de urgência prédefinidas que podem induzir a diagnóstico, o que não é nem desejável nem recomendado em um protocolo de classificação de risco (MINAS GERAIS, 2008). Após análise dos modelos existentes bem como da realidade da rede regional de atenção à saúde, optou-se por adotar o MTS (Manchester) como modelo para aplicação no PA24h, porque há aspectos importantes a serem considerados em relação aos demais: É o único que parte de uma visão sistêmica, ou seja, de um todo composto por partes além da classificação em si, passando por questões como sistema de

18 18 informações e fluxos definidos a partir de queixas do paciente e discriminadores (como a intensidade da dor e o tempo de duração das queixas, por exemplo); Ele se propõe à adoção de um sistema de informações que permita contribuir para a gestão, através da composição de um banco de dados e da visualização de dados, como origem do paciente, dados demográficos, fluxos mais freqüentes, entre outros; Ele apresenta, atualmente, cinqüenta e dois fluxogramas 1, conforme descrito no ANEXO 1; Ele prevê a realização sistemática e periódica de auditorias sobre sua aplicabilidade e acuidade; E, muito importante, a rede regional de atenção à saúde (da Região Metropolitana de Porto Alegre/RS) tem aderido a este protocolo, portanto, considera-se necessário manter a coerência entre os serviços da mesma, visto que os diferentes protocolos podem criar diferentes interpretações e impactar sobre a atuação local e, talvez, sobre os encaminhamentos futuros de pacientes a outros serviços. O capítulo a seguir apresenta a proposta de implantação do Sistema Manchester de Classificação, e parte inicialmente de uma apresentação do mesmo, para então passar à tomada de decisão em classificação de risco e aspectos relativos à implantação de um processo de acolhimento com classificação de risco. 4.2 PROPOSTA DE IMPLANTAÇÃO DE PROCESSO DE ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NO PA24h O Protocolo de Manchester, assim como os demais protocolos internacionais validados, possui cinco níveis de gravidade. Porém, se destaca por trabalhar com algoritmos 2 e discriminadores 3 associados a tempos de espera simbolizados por cores (TOLIFE, 2012). Percebe-se que o grau de risco é vinculado à intensidade das cores: baixa gravidade é 1 Fluxograma: definição gráfica da definição, análise e solução de um problema, na qual são empregados símbolos geométricos e notações simbólicas diagrama de fluxos (WERNECK, FARIA e CAMPOS, 2009). 2 Algoritmo: Conjunto pré determinado e bem definido de regras e processos, destinados à solução de um problema, com um número finito de etapas ( WERNECK, FARIA e CAMPOS, 2009). 3 Discriminadores: Fatores que discriminam os pacientes, permitindo sua inclusão ou não em uma das cinco prioridades clínicas (risco de vida, hemorragias, dor, temperatura, grau de estado de consciência, agravamento do estado clínico) (MARQUES e FREITAS, 2008).

19 19 representada por cores frias, como azul e verde; alta gravidade é representada por cores quentes: amarelo, laranja e vermelho. Desta forma, aos doentes com patologias mais graves é atribuída a cor vermelha, que corresponde a um atendimento imediato (ou tempo zero). Os casos muito urgentes recebem a cor laranja, com um tempo de espera recomendado de dez minutos. Os casos urgentes, com a cor amarela, têm um tempo de espera recomendado de até sessenta minutos. Os pacientes de cor verde são pouco urgentes e podem aguardar até cento e vinte minutos para serem atendidos. Os doentes que recebem a cor azul são casos de menor gravidade (pouco ou não urgentes) que, como tal, devem ser atendidos no espaço de duas e quatro horas, respectivamente, após atendimento de pacientes mais graves. A figura a seguir apresenta o exposto: Figura 2- Quadro de algoritmo de Cores Protocolo de Manchester COR Vermelho Laranja Amarelo Verde Azul SITUAÇÃO EMERGENTE MUITO URGENTE URGENTE POUCO URGENTE NÃO URGENTE Fonte: PORTUGAL, Cabe informar que o Protocolo de Manchester também propõe a adoção da cor branca, que representa os pacientes que utilizam o setor de urgência/emergência de forma incorreta, como uma consulta programada ou não urgente. Utilizar esta cor serve para quantificar o numero de usuários atendidos e sistematizar soluções que promovam a correta utilização do serviço. O Protocolo define que estes casos devem ser inferiores a 5% da totalidade dos episódios de urgência (MARQUES e FREITAS, 2008). O Protocolo de Manchester prevê fluxogramas que facilitam a pesquisa, em ordem alfabética e que podem ser agrupados em oito categorias diferentes (dor, trauma, doença médica, problemas diversos, alterações de comportamento, pediatria, obstetrícia, ginecologia e catástrofes). A escolha do fluxograma é feita conforme a condição que o paciente

20 20 apresenta,após o recolhimento e análise das informações coletadas pelo mesmo e isto que permite a determinação de prioridade real ou não através dos discriminadores que são em forma de pergunta para facilitar o processo. A figura a seguir ilustra o descrito acima, ao apresentar o fluxograma para convulsões: Figura 3: Fluxograma de Convulsão, conforme o Protocolo Manchester Fonte: MARQUES E FREITAS, A TOMADA DE DESCISÃO PARA A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO Santos et al (2012) descrevem cinco passos para a tomada de decisão crítica para a classificação de risco conforme o algoritmo e determinantes, adaptado pelo Sistema Manchester: Identificação do problema identificar a queixa inicial, conforme o sinal ou sintoma que leva o paciente a procurar atendimento na emergência, colhidas, a

21 21 partir do relato da família, do acompanhante, do cuidador, da equipe de préhospitalar ou do próprio paciente, que permitirá a identificação do fluxograma pertinente. Coleta e análise das informações relacionadas à solução nesta fase, após a identificação do fluxograma pertinente, deve-se proceder à procura dos discriminadores em cada nível de prioridade. Avaliação das opções e escolher uma delas para implementação o profissional que realiza a triagem coleta uma quantidade significativa de dados sobre o paciente que esta sendo classificado. Estas informações são agrupadas e armazenadas na memória em compartimentos de fácil recordação, que o ajudará na hora da classificação. Os fluxogramas do Protocolo, por sua vez, provem uma estrutura organizacional em compartimentos com subtítulos que permitem ordenar o raciocínio durante a classificação de risco. Implementação da alternativa escolhida Após a avaliação, existem cinco categorias possíveis de prioridade na classificação de risco a serem selecionadas, cada uma delas possui um nome e uma definição específica. É nesse momento que o profissional define a categoria que melhor se adapta à urgência da condição apresentada pelo paciente. Acompanhamento da implementação e avaliação dos resultados É dinâmico o processo de classificação de risco e este, deve responder tanto às necessidades dos doentes quanto às do serviço de urgência. Dessa maneira, a qualquer tempo, é possível a reavaliação do paciente e se necessário à alteração da classificação de risco. 4.4 A IMPLANTAÇÃO DE UM PROCESSO DE ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NO PA24h Para a implantação de um processo de acolhimento com classificação de risco no PA 24h, é preciso entender antes os próprios objetivos do PA 24h, para então passar a ações específicas. São eles: Avaliar o paciente logo na sua chegada ao Serviço/Setor de Pronto Atendimento; Descongestionar o Serviço/Setor de Pronto Atendimento; Reduzir o tempo para o atendimento médico, fazendo com que o paciente seja visto precocemente de acordo com a sua gravidade;

22 22 Determinar a área de atendimento primário, devendo o paciente ser encaminhado diretamente às especialidades conforme orientado pelo Protocolo de Classificação de Risco adotado pelo Serviço; Informar os tempos de espera aos pacientes e familiares; Fornecer informações a familiares. Neste sentido, é preciso realizar algumas ações essenciais: Estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento, triagem administrativa; Qualificação das Equipes de Acolhimento e Classificação de Risco (recepção, enfermagem, orientadores de fluxo, segurança); Elaboração e implantação de um sistema de informações; Quantificação dos atendimentos diários, perfil dos usuários e horários de pico, fluxogramas mais freqüentes, tempos, entre outros dados; Adequação da estrutura física e logística das seguintes áreas de atendimento básico: áreas de emergência e de pronto atendimento. Definidas as ações a serem desenvolvidas, é preciso conhecer as necessidades que o serviço escolhido possui, para a efetiva implantação do Protocolo escolhido, que é o assunto do próximo capítulo: a metodologia.

23 23 5 METODOLOGIA 5.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO Esta é uma pesquisa-ação, com vistas à intervenção, buscando analisar os protocolos de classificação de risco validados internacionalmente, escolher o mais adequado à realidade e necessidades do PA 24h e estudar a possibilidade de integrá-lo à realidade do mesmo. Thiollent (2011) nos indica que a metodologia tem como objetivos potencialmente alcançáveis coletar informações acerca da questão/problema, concretizar os conhecimentos teóricos que antecedem a prática, comparar as diversas teorias relacionadas ao tema em questão e, finalmente, descrever os processos e as generalizações da investigação, de modo a produzir regras práticas que resolvam os problemas pertinentes à pesquisa. Para isto ocorrer, os pesquisadores procuram identificar as expectativas, os problemas da situação e as características da população nos primeiros contatos com os interessados através da coleta de informações disponíveis no local onde irá ocorrer a pesquisa como documentação, jornais, fichas de atendimento, etc. Após isto, procuram-se soluções para se chegar a alcançar o objetivo ou realizar uma possível transformação dentro da situação observada (THIOLLENT, 2011). 5.2 CENÁRIO DO ESTUDO A pesquisa será desenvolvida em um Serviço de Pronto Atendimento, localizado no município de Novo Hamburgo, com população de mil habitantes, a 40 quilômetros da capital do Estado, Porto Alegre. O Município é destaque na região, pois cresceu e tornou-se um dos mais populosos do Estado após o incremento da indústria do couro e do calçado. É uma cidade que recebe investimentos maciços em obras, como a ampliação do metrô, construções de novas escolas e unidades de saúde, além do bom momento vivido pela indústria calçadista, aspectos que alavancam seu desenvolvimento (RIO GRANDE DO SUL, 2012). Para Richardson (1999), a escolha de um local adequado de pesquisa e a familiaridade do pesquisador com os pesquisados são aspectos fundamentais para um bom desenvolvimento do estudo. Por desenvolver minhas atividades profissionais nesse local e observar que é uma necessidade do serviço, acredito que esses fatores serão benéficos para a realização do trabalho.

24 COLETA DE DADOS Conforme Thiollent (2011), na pesquisa-ação, a informação julgada necessária para o andamento da pesquisa é realizada por grupos de observação, composta por pesquisadores e por participantes comuns. Os grupos, através disso, fornecem outras informações que não estavam previstas, mas o que permite aumentar a riqueza das descrições através das informações coletadas e que são transferidas em um seminário central, onde são discutidas, analisadas e interpretadas (THIOLLENT, 2011). Para que os pesquisadores possam dominar os aspectos técnicos da concepção, formulação e codificação, elaboram-se questionários e formulários convencionais, no entanto, na pesquisa-ação, os questionários obedecem a algumas das regras dos questionários comuns (clareza das perguntas, perguntas fechadas, perguntas abertas, escolha múltipla, por exemplo), mas ele próprio não é suficiente em si mesmo. É necessário que estas informações coletadas do universo considerado, sejam analizadas e discutidas em reuniões e seminários com a participação de pessoas representativas, fazendo com que o processamento adequado requeira uma função argumentativa, dando relevo e conteúdo social as interpretações (THIOLLENT, 2011). Estas informações são complementadas com os dizeres de Stake (2011) que relata que uma forma ativa de observação, é a observação participante, onde o pesquisador se junta a atividade como participante, não apenas para se aproximar dos outros participantes, mas para tentar aprender algo com a experiência que eles têm descrita no papel. Neste sentido, a coleta de dados deste projeto será feita por: observações, entrevista coletiva, reuniões de trabalho, questionários com perguntas abertas e fechadas. A coleta de dados visa alcançar o que segue: Identificação e descrição da estrutura atual do PA 24h, em termos de espaço físico, salas, recursos humanos, tecnologias existentes e disponíveis, por meio de aplicação de formulário específico (APÊNDICE C itens 1 a 4), em visita técnica observacional; Identificação e descrição dos fluxos, documentos e dos sistemas de informação existentes no PA 24 horas, por meio de formulário específico (APÊNDICE C itens 4 a 6), em visita técnica observacional e em reuniões de trabalho; Identificação dos critérios utilizados pelos enfermeiros para a classificação de risco atualmente e descrição do processo de classificação, por meio de formulário

25 25 específico e entrevista coletiva com os enfermeiros classificadores (APÊNDICE D). 5.4 ANÁLISE DE DADOS A análise dos dados oferece os resultados do estudo, sendo que estes necessitam de uma avaliação e interpretação. A tarefa de interpretação envolve como aspectos: sua precisão, seu significado, sua importância, o quanto eles podem ser generalizados e suas implicações (POLIT, 1995). Para este estudo, será preciso comparar o que é preconizado/necessário em relação ao que o PA 24 horas já possui em sua estrutura e processos, ou seja, comparar os dados coletados, conforme descrição acima. Neste sentido, considerando-se o próprio método da pesquisa-ação (realizado em local, tempo e processos de trabalho, pelos próprios trabalhadores e a partir da realidade local e da experiência e atuação dos próprios trabalhadores no projeto), a análise se valerá do que for coletado, refletido e produzido em ato. Assim sendo, a análise dos dados será feita por base nas frequências de conteúdos que surgirem (e esta é uma forma de análise de conteúdo) e nas comparações entre o que é o prescrito e o que existe de fato, ou seja, entre o ideal e o real, de forma a identificar as necessidades de adequação. Após esta análise, de posse da informação sobre necessidades e após as devidas autorizações, descritas no item 5.5, será elaborada a proposta de implantação do Sistema Manchester de Classificação. Além disso, os dados que surgirem dos questionários serão analisados por frequências de conteúdos e, com isso, serão identificados aspectos para melhoria. 5.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS A Resolução nº 196/96 incorpora, sob a ótica do indivíduo e das coletividades, os quatro referenciais básicos da bioética: autonomia, não maleficiência, beneficiência e justiça e também visa assegurar os direitos e deveres que dizem respeito a comunidade científica, aos sujeitos da Pesquisa e ao Estado (BRASIL, 2009). O projeto de pesquisa será submetido à avaliação do Comitê de Ética e Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceição, pois envolverá entrevistas, reuniões de trabalho e decisões em

26 26 grupo, bem como observações no campo. Para tanto, os profissionais enfermeiros serão convidados a participar do processo, e a eles será entregue um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE B). Antes disso, será feita solicitação de anuência e autorização à Secretaria Municipal de Saúde de Novo Hamburgo para sua devida realização. Os dados coletados e analisados serão utilizados exclusivamente para esta pesquisaação, e seu produto será apresentado à instituição, bem como poderá ser utilizado para a elaboração de artigos científicos. 5.6 RESULTADOS ESPERADOS Espera-se que, com a implantação deste projeto de intervenção, se possa oferecer um atendimento mais humanizado, reordenando os fluxos assistenciais em conformidade com a necessidade do paciente, através da realização de adequada classificação de risco. Conseqüentemente, espera-se fazer com que o paciente seja encaminhado à via correta para seu caso, ou seja, examinando-o mais precocemente conforme a gravidade de seu problema ou direcionando-o aos serviços adequados, como os de atenção básica. Neste sentido, esperase também reduzir os tempos de espera dos pacientes.

27 27 6 CRONOGRAMA Não é possível estabelecer um cronograma com data específica para início, pois depende de autorizações de diferentes instituições. Assim sendo, o processo será disparado a partir do recebimento das devidas autorizações. Etapa/Mês Mês 1 Mês 2 Mês 3 Mês 4 Mês 5 Mês 6 Revisão do referencial teórico X X X X X X Reuniões de trabalho X X X X X X Coleta de dados X X X Análise e Discussão dos Dados X X X X Relatoria da proposta final de intervenção X X Apresentação da proposta final de intervenção X

28 28 7 ORÇAMENTO MATERIAL Valor unitário (R$) Valor total (R$) 01 pacote com 500 folhas de ofício 0,026 12,99 01 notebook 1,500, ,00 01 impressora 400,00 400,00 01 pen drive 50,00 50,00 50 horas técnicas para coleta de dados 80, ,00 50 horas técnicas para sistematização de dados para análise 20, ,00 10 horas técnicas para análise de dados 80,00 800,00 15 horas técnicas de avaliação e preparação da proposta final 20,00 300,00 Digitação e Impressão 150,00 Gasolina 200 litros 2,79 558,00 Total do projeto 8.770,99 O trabalho será custeado pela Fundação de Saúde Pública e pelos próprios trabalhadores do PA24h, em local e horário de trabalho, tanto em termos de planejamento como de implantação do protocolo.

29 29 REFERÊNCIAS BRASIL.Ministério da Saúde. Quali SUS Rede: manual operacional. v.1, Documento-Base, Disponível em: < QUALISUSREDE-Vol01-web01.pdf> Acesso em: 15 out HumanizaSUS - acolhimento com avaliação e classificação de risco: um paradigma ético-estético no fazer em saúde. Brasília, Disponível em < Acesso em: 05 fev Acolhimento e classificação de risco nos serviços de urgência. Brasília, Disponível em: < Acesso em: 08 fev CECILIO, Luiz Carlos de Oliveira. Modelos tecno-assistenciais em saúde: da pirâmide ao círculo, uma possibilidade a ser explorada. Cad. Saúde Pública [online] Disponível em < Acesso em: 12 fev CORDEIRO JÚNIOR, Welfane. A classificação de risco como linguagem da rede de urgência e mergência. RAHIS: Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde, jan.jun Disponível em: < Acesso em: 12 out FUNDAÇÃO DE SAÚDE PUBLICA DE NOVO HAMBURGO. A Fundação. Disponível em < Acesso em 12 fev GILBOY, Nicki et al. Emergency severity index(esi): a triage tool for emergency departament care. Version 4. Implementation handbook Disponível em: < Acesso em: 13 out GUSMAO-FILHO, Fernando Antônio Ribeiro de; CARVALHO, Eduardo Freese de; ARAUJO JUNIOR, José Luiz do Amaral Correia de. Avaliação do grau de implantação do Programa de Qualificação da Atenção Hospitalar de Urgência (Qualisus). Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, Disponível em < Acesso em: 28 out MARQUES, António; FREITAS, Paulo (Ed.) Triagem no serviço de urgência: Grupo de Triagem de Manchester: manual do formando. 3. ed. Lisboa : Grupo Português de Triagem, Manchester: British Medical Journal, p. MINAS GERAIS. Secretaria de estado da Saúde. SAMU Minas Gerais Disponível em:< repositorio/file/fauf/concursos_2010/samu_centrosul/apostila_do_samu_mg_-_verso_ _2.pdf> Acesso em: 12 out

30 30 POLICY document. The Australasian trage scale. Disponível em: < Acesso em: 12 out POLIT, D. F.; HUNGLER, B. P. Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, PORTUGAL. Ministério da Saúde. Triagem de Manchester. Disponível em: < Acesso em: 24 set RIO GRANDE DO SUL. Prefeitura de Novo Hamburgo. Município de Novo Hamburgo. Disponível em: < conteudo=140> Acesso em: 24 set RICHARDSON, R. J. Pesquisa Social: Métodos e técnicas. 3. ed. São Paulo: Atlas, SANTOS M.N. et al. Acolhimento com classificação de risco em emergência: aplicação do Protocolo de Manchester. In: Bresciani HR, Martini JG (organizadoras). Programa de Atualização em Enfermagem: saúde do adulto (PROENF). Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, SCHIMITH, Maria Denise et al. Relações entre profissionais de saúde e usuários durante as práticas em saúde. Trab. educ. saúde (Online), Rio de Janeiro, v. 9, n. 3, nov Disponível em < acesso em: 20 out SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem médico cirúrgica. 9. ed. São Paulo: Guanabara Koogan S/A, STAKE, Robert E. Pesquisa Qualitativa: estudando como as coisas funcionam. Porto Alegre: Penso, THIOLLENT, Michel. Metodologia da pesquisa- ação. 18. ed. São Paulo: Cortez, TOLIFE. Classificação de risco. Disponível em: < Acesso em: 23 set WERNECK, Marcos Azevedo Furkim; FARIA, Horácio Pereira de; CAMPOS, Kátia Ferreira Costa. Protocolo de cuidados à saúde e de organização do serviço. Belo Horizonte : Nescon/UFMG, p. Disponível em: < A7%C3%A3o%20de%20protocolos.pdf> Acesso em: 31 out

31 31 ANEXO 1 - Índice de fluxogramas do Protocolo de Manchester Descrição de sintomas: Índice de Fluxogramas do Protocolo de Manchester 1- Agressão 27- Dor torácica 2- Asma 28- Embriaguês aparente 3- Auto-agressão 29- Erupções cutâneas 4- Bebê que chora 30- Estado de inconsciência 5- Catástrofe: avaliação primária 31- Exposição a químicos 6- Catástrofe: avaliação secundária 32- Feridas 7- Cefaléia 33- Grande traumatismo 8- Comportamento estranho 34- Gravidez 9- Convulsões 35- Hemorragia Gastro-intestinal 10- Corpo estranho 36- Hemorragia vaginal 11- Criança com dificuldade de locomoção 37- Indisposição no adulto 12- Criança irritável 38- Infecções locais e abcessos 13- Criança que não se sente bem 39- Lesão toraco-abdominal 14- Diabetes 40- Mordeduras e picadas 15- Diarréia 41- Pais preocupados 16- Dispnéia 42- Problemas estomatológicos 17- Dispnéia na criança 43- Problemas nasais 18- Doença hematológica 44- Problemas nos membros 19- Doença mental 45- Problemas oftalmológicos 20- Doenças sexualmente transmissíveis 46- Problemas nos ouvidos 21- Dor abdominal 47- Problemas urinários 22- Dor abdominal na criança 48- Queda 23- Dor cervical 49- Queimaduras profundas e superficiais 24- Dor de garganta 50- Sobredosagem ou envenenamento 25- Dor lombar 51- TCE Trauma crânio-encefálico 26- Dor testicular 52- Vômitos 9- Convulsões 35- Hemorragia Gastro-intestinal 10- Corpo estranho 36- Hemorragia vaginal 11- Criança com dificuldade de locomoção 37- Indisposição no adulto 12- Criança irritável 38- Infecções locais e abcessos 13- Criança que não se sente bem 39- Lesão toraco-abdominal 14- Diabetes 40- Mordeduras e picadas 15- Diarréia 41- Pais preocupados 16- Dispnéia 42- Problemas estomatológicos 17- Dispnéia na criança 43- Problemas nasais 18- Doença hematológica 44- Problemas nos membros 19- Doença mental 45- Problemas oftalmológicos 20- Doenças sexualmente transmissíveis 46- Problemas nos ouvidos 21- Dor abdominal 47- Problemas urinários 22- Dor abdominal na criança 48- Queda 23- Dor cervical 49- Queimaduras profundas e superficiais 24- Dor de garganta 50- Sobredosagem ou envenenamento 25- Dor lombar 51- TCE Trauma crânio-encefálico 26- Dor testicular 52- Vômitos

32 32 APÊNDICE A Ofício Novo Hamburgo, janeiro de 2013 À Secretaria Municipal de Saúde de Novo Hamburgo Venho por meio deste cumprimentar-vos e apresentar uma proposta de pesquisa de intervenção, que pretendo desenvolver no PA 24 horas, após análise do projeto e aprovação do mesmo. A pesquisa trata da implantação de um protocolo de classificação de risco no PA 24 horas, e faz parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista em Informação Científica e Tecnológica em Saúde, pelo Centro de Educação Tecnológica e Pesquisa em Saúde Escola GHC. O interesse pelo desenvolvimento deste projeto surgiu pela falta de um protocolo apropriado no local onde atuo como enfermeira, sendo que cada enfermeiro aplica a sua própria classificação de risco, conforme seus conhecimentos e bom senso, não existindo um padrão que organize o fluxo e processo de trabalho e acarretando em uma circulação desordenada dos usuários dentro do estabelecimento, diminuindo a resolubilidade, equidade e universalidade na assistência prestada. Cabe salientar que a ausência de protocolo foi apontada pelo Conselho Regional de Enfermagem do RS (COREN-RS), após uma visita de vistoria ao PA 24horas. O COREN-RS salientou ser de fundamental importância providenciarmos a implantação de um protocolo para melhorar a qualidade de atendimento do local e ser uma base de consulta para os próprios funcionários em caso de dúvida de algum tipo de classificação. A pesquisa será efetivada a partir de reuniões de trabalho, bem como observação e registro de processos e fluxos de trabalho no PA 24 horas. Para tanto, serão cumpridas normas e preceitos éticos à condução de pesquisas, em conformidade com a Resolução nº 196/96 do Ministério da Saúde Conselho Nacional de Saúde. Neste sentido, após a análise e, em caso favorável, do consentimento desta Secretaria de Saúde para a realização deste projeto, o mesmo será encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceição, para análise. Certa de vossa compreensão, agradeço pela oportunidade que me está sendo ofertada e coloco-me à disposição para esclarecimentos. Atenciosamente, Enfª Carine Grasiela Lucke Pesquisadora Profª Drª Alexandra Jochims Kruel Professora Orientadora

33 33 APÊNDICE B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa de cunho acadêmico do Curso de Especialização em Informação Científica e Tecnológica em Saúde do Grupo Hospitalar Conceição Escola GHC, intitulada: PROPOSTA DE IMPLANTAÇÃO DE UM PROTOCOLO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM UM SERVIÇO MUNICIPAL DE PRONTO ATENDIMENTO, que tem como objetivo principal qualificar a assistência prestada pela padronização do atendimento e pela priorização do paciente mais grave de acordo com o grau de risco através da adoção de um protocolo de acolhimento no PA24h de Novo Hamburgo. O tema escolhido se justifica pela falta de um protocolo apropriado no local, sendo que cada profissional classificador aplica a sua própria classificação de risco, conforme seus conhecimentos e bom senso, não existindo um padrão institucional que organize o fluxo e processo de trabalho, acarretando em uma circulação desordenada dos usuários dentro do estabelecimento, diminuindo a resolubilidade, equidade e universalidade na assistência prestada. O trabalho está sendo realizado pela pós-graduanda do curso de Especialização em Informação Científica e Tecnológica em Saúde, CARINE GRASIELA LÜCKE, sob a supervisão e orientação da Profª Drª. Alexandra Jochims Kruel. Para alcançar os objetivos do estudo serão realizadas reuniões de trabalho e tomadas de decisões coletivas para análise documental e dos processos de trabalho realizado no local, nos quais serão discutidas propostas de melhorias e organização do serviço, bem como serão feitas observações locais e aplicações de questionários e formulários com questões fechadas e abertas. Seus dados de identificação serão preservados e suas respostas não serão identificadas. Os dados obtidos serão utilizados somente para este estudo, sendo os mesmos armazenados pela pesquisadora durante cinco anos e após totalmente destruídos. Esta pesquisa não oferece riscos aos participantes. EU, recebi as informações sobre os objetivos e a importância desta pesquisa de forma clara e concordo em participar do estudo. Declaro que também fui informado: Da garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento acerca dos assuntos relacionados a esta pesquisa. De que minha participação é voluntária e terei a liberdade de retirar o meu consentimento, a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuízo para a minha vida pessoal e/ou profissional. Da garantia que não serei identificado quando da divulgação dos resultados e que as informações serão utilizadas somente para fins científicos do presente projeto de intervenção. Sobre o projeto e a forma como será conduzido e que em caso de dúvida ou novas perguntas poderei entrar em contato com a pesquisadora: CARINE GRASIELA LÜCKE, telefone (51) ou , carinelucke@yahoo.com.br e endereço: Rua Augusto Jung, n 70/22. Bairro: Centro Novo Hamburgo, ou com a professora ALEXANDRA JOCHIMS KRUEL, telefone (51) , akruel@ghc.com.br. Se houver dúvidas quanto a questões éticas, poderei entrar em contato com Daniel Demétrio Faustino da Silva, Coordenador-geral do Comitê de Ética em