UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA. Regiane do Nascimento Pires

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1 UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA Regiane do Nascimento Pires AVALIAÇÃO DA CORRELAÇÃO DA PRÁTICA DA ATIVIDADE FÍSICA E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA CORONARIANA. BELÉM-PARÁ 2010

2 REGIANE DO NASCIMENTO PIRES AVALIAÇÃO DA CORRELAÇÃO DA PRÁTICA DA ATIVIDADE FÍSICA E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA CORONÁRIANA Trabalho de conclusão de Curso de Fisioterapia apresentada a Universidade da Amazônia como pré-requisito para obtenção da graduação em bacharel em fisioterapia. Orientador: Prof. Paulo Avila BELÉM-PA 2010

3 REGIANE DO NASCIMENTO PIRES AVALIAÇÃO DA CORRELAÇÃO DA PRÁTICA DA ATIVIDADE FÍSICA E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA CORONÁRIANA Trabalho de conclusão de Curso de Fisioterapia apresentada a Universidade da Amazônia como pré-requisito para obtenção da graduação em bacharel em fisioterapia. Orientador: Prof. Paulo Avila Prof. Esp. Paulo Avila (Universidade da Amazônia) Orientador Prof. Ms. Saul Rassy (Hospital de Clínicas Gaspar Viana) Examinador externo Prof. Augusto Acácio (Universidade da Amazônia) Examinador interno Apresentado em: / / Conceito Belém Pará 2010

4 RESUMO PIRES, R. N. Avaliação da correlação da prática da atividade física e qualidade de vida entre pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana. Universidade da Amazônia UNAMA, Belém PA, A doença arterial coronariana (DAC), em especial, o infarto agudo do miocárdio, é a principal representante das mortes súbitas. Estas doenças são as principais causas de mortes no Brasil, com cerca de 30% dos óbitos para todas as faixas etárias. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), 16,2% do total dos recursos públicos são gastos com essa patologia, totalizando R$ 7,2 milhões. A mortalidade proporcional causada pelas doenças cardiovasculares cresce progressivamente com a elevação da faixa etária. Obter uma qualidade de vida de coronariopatas é um desafio terapêutico e devido ao aumento de sobreviventes nesta categoria, houve um interesse maior de profissionais da área de saúde em estudar como oferecer uma qualidade de vida a essa população. A reabilitação de doentes coronarianos é uma tarefa sempre desafiadora para os profissionais da área de saúde. Nesse sentido, a prática de atividade física tem surgido como alternativa de tratamento e melhora da qualidade de vida desses pacientes coronarianos. Pesquisas mencionam importantes conexões entre a atividade física e a qualidade de vida, tais interações se manifestam claramente, considerando os efeitos benéficos da atividade física sistemática para o bem estar da pessoa. Este estudo teve como objetivo avaliar a correlação entre a prática de atividade física e a qualidade de vida em pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, podendo ser classificado como hipotético-dedutivo e de corte transversal. A amostra foi constituída de 39 voluntários, sendo 24 masculinos e 15 femininos, na faixa etária de anos, recrutados no Instituto de Previdência e Assistência de Belém (IPAMB). Empregou-se o International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) para avaliar o nível de atividade física e o SF-36 para avaliar a percepção de qualidade de vida. Para avaliar a associação entre o nível de atividade física e os domínios de qualidade de vida dos pacientes, utilizou-se o coeficiente de correlação de Spearman. A freqüência de classificações de atividade física, segundo o IPAQ, foi de 14 indivíduos sedentários, o que corresponde a 35,90% da amostra; 13 foram classificados como insuficientemente ativos 33,33% do total; 12 classificados como ativos, 30,77%; e nenhum dos indivíduos pesquisados foi classificado como muito ativo. Observou-se que a atividade física apresentou correlações positivas e significantes com quatro domínios de qualidade de vida: Capacidade Funcional (CFU), Aspectos Físicos (AFI), Aspectos Emocionais (LAE) e Saúde Mental (SME). Portanto, com base nos resultados, pode-se concluir que a associação entre prática de atividade física e a qualidade de vida de pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana existe e é positiva. Palavras chave: Doença arterial coronariana, qualidade de vida, atividade física.

5 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Geral Específicos REFERENCIAL TEÓRICO ANATOMIAS DAS CORONÁRIANAS ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA ARTÉRIA CORONÁRIA ESQUERDA ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SUPRIMENTO SANGUINEO CORONARIANO FLUXO SANGUINEO CORONARIANO NORMAL DOENÇAS CARDIACAS ISQUÊMICAS FATORES DE RISCO CORONARIANO Tabagismo Hipertensão arterial (HAS) Obesidade Descondicionamento físico Antecedente familiar Diabete melittus Dislipidemia QUALIDADE DE VIDA Instrumentos para medir qualidade de vida em cardiopatas EXERCÍCIO FÍSICO Efeitos agudos do exercício físico sobre a função cardiovascular Freqüência cardíaca Pressão arterial Consumo de O Função ventricular ESTUDOS EMPÍRICOS RELACIONADOS À PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA E QUALIDADE DE VIDA METODOLOGIA TIPOS DE ESTUDO E ABORDAGEM LOCAL DO ESTUDO... 43

6 3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO RISCOS E BENEFÍCIOS Riscos Beneficios COLETAS DE DADOS: ETAPAS E INSTRUMENTOS Técnica da pesquisa Procedimentos para coleta de dados Instrumentos para coletas de dados Questionário de qualidade de vida SF Questionário internacional de atividade física IPAQ TRATAMENTOS DOS DADOS RESULTADOS E DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICE A - Indicadores do nível da prática de atividade física e qualidade de vida de pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, entre 45 e 65 anos APÊNDICE B - Termo de aceite livre esclarecido (TCLE) APÊNDICE C - Questionário Internacional de atividade Física (IPAQ) APÊNDICE D - Aceite da instituição APÊNDICE D - Aceite da instituição APÊNDICE E Aceite do orientador ANEXO A Questionário genérico de qualidade de vida SF ANEXO B Certificado de aprovação do CEP... 78

7 PIRES, N.R Correlação da atividade física e qualidade de vida em pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana. Trabalho de conclusão de curso (Bacharelado em Fisioterapia) Universidade da Amazônia. 1. Atividade física 2. Insuficiência coronariana 3. Qualidade de vida

8 AGRADECIMENTO Ao meu Deus, por ter me dado força nesta caminhada longa em busca do conhecimento. Aos meus pais, Angelo Pires e Maria do Socorro do Nascimento Pires (In memoria), pelo apoio incondicional. Ao professor Dr. Alessandro Correa, pelo apoio em todos os momentos que mesmo com as adversidades me proporcionou cursar fisioterapia. A meu Filho Arthur Correa, que me entendeu todas as vezes que não pude dar à atenção, por todas as vezes que não tive tempo de olhar a lição de casa, não por irresponsabilidade, mas por cansaço. Filho. A mamãe te ama! Aos meus irmãos, Geane Pires, Helen Patrícia Pires, Marcelo Pires. Obrigada! Aos meus avôs, José Ferreira e Raimunda Ferreira principalmente a minha avó por suas orações. As minhas Tias Maria José Ferreira, Raimunda Antonia Ferreira, Benedita Correa pelo pensamento positivo. Aos meus primos, Jaqueline Correa e Daniel Correa, pelo apoio em todos os momentos, por ter aceitado e todas as vezes que se dispuseram a ficar com o Arthur até mais tarde. Ao meu tio Sandoval, pelo apoio incondicional. A minha querida e adorável professora Carla Cristina Serrão, que iniciou esta caminhada juntamente comigo. Meu muito, muito obrigado! Ao meu orientador Paulo Ávila, meu muito obrigado! A toda família Mácola, Gilson Mácola, Nazaré Mácola, Zingará Mácola, por terem aberto as portas do local da pesquisa (adoro vocês). A Dr.ª Fernanda Velloso, muito obrigada por confiar em mim, indicando seus pacientes para minha pesquisa. A minha grande Amiga Thaise Vaz. Amiga, você é minha amiga do meu S2 muito obrigada! Por fim, só tenho a agradecer a Deus ter colocado pessoas maravilhosas em minha vida que só fizeram acréscimos a ela. Obrigada! Regiane do Nascimento Pires.

9 DEDICATÓRIA Dedico essa monografia a Deus. A minha família Alessandro Correa e meu filho Arthur Correa com todo carinho.

10 EPÍGRAFE Ama-se mais o que se conquista com esforço (Benjamin Disraeli)

11 LISTA DE FIGURAS FIGURA- 1 Anatomia e fisiologia do suprimento sanguíneo coronariano FIGURA- 2 Fatores do equilíbrio oferta/consumo de 0 2 pelo miocárdio FIGURA- 3 Formação do trombo sobre placa aterosclerótica instável... 26

12 LISTA DE QUADROS QUADRO- 1 Instrumentos genéricos utilizados na avaliação QV em cardiopatia isquêmica QUADRO- 2 Pontuação do SF-36 por item de questão QUADRO- 3 Pontuação do SF-36 por domínio QUADRO- 4 Classificação do nível de atividade física IPAQ... 48

13 LISTAS DE TABELAS TABELA - 1 Classificação da PA (> 18 anos) TABELA - 2 Índice de massa corporal e hipertensão arterial (HAS), condições que favorecem o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV) TABELA - 3 Componente da síndrome metabólica segundo NCEP- ATP III TABELA - 4 Valores de referência para o diagnostico da dislipidemia em adultos TABELA - 5 Efeitos agudos do exercício físico sobre a função cardiovascular TABELA - 6 Distribuição da freqüência da classificação da atividade física de pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, entre 45 e 65 anos, segundo o IPAQ TABELA - 7 Estatística dos indicadores de qualidade de vida de pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana entre 45 e 65 anos, segundo SF TABELA - 8 Estatística de associação entre os níveis da prática da atividade física entre 45 e 65 anos... 56

14 LISTAS DE GRÁFICOS GRÁFICO -1 GRÁFICO- 2 GRÁFICO - 3 GRÁFICO - 4 GRÁFICO - 5 GRÁFICO - 6 GRÁFICO - 7 Distribuição da amostra por sexo de pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, entre 45 a 65 anos Distribuição de freqüência da Classificação Atividade Física de pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, entre 45 a 65 anos, segundo o IPAQ Boxplot dos indicadores de qualidade de vida de pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, entre 45 a 65 anos Relação entre os níveis de prática de atividade física e o indicador de capacidade funcional de pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, entre 45 a 65 anos Relação entre os níveis de prática de atividade e o indicador de limitação aspectos físicos de pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, entre 45 a 65 anos Relação entre os níveis da prática da atividade física e os indicadores de aspectos emocionais e pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana Relação entre os níveis da prática da atividade física e o indicador de saúde mental da pacientes com diagnostico de insuficiência coronariana... 60

15 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AVDS - Atividade de vida diária ACD - Artéria coronária direita AS - Nó sino atrial AF - Atividade física AD - Átrio Direito AE - Átrio Esquerdo AVC - Acidente vascular cerebral DAC - Doença arterial coronariana DM - Diabetes melittus FR - Freqüência respiratória HDL - High Density Lipoproteins HAS - Hipertensão arterial sistêmica IAM - Infarto agudo do miocárdio IMC - Índice de Massa corpórea LDL - Density Lipoproteins OMS - Organização mundial de saúde PAS - Pressão arterial sistêmica SUS - Sistema único de saúde VE - Ventrículo esquerdo VD - ventrículo direito

16 16 1 INTRODUÇÃO A reabilitação de doentes coronarianos é uma tarefa sempre desafiadora para os profissionais da área de saúde. Nesse sentido, a prática de atividade física tem surgido como alternativa de tratamento e melhora da qualidade de vida desses pacientes coronarianos; contudo, em nossa região, são ainda raras as investigações sobre o tema. As doenças cardíacas ainda são responsáveis, no mundo, por um terço total de morte, tornando-se um problema sério de saúde pública. A doença arterial coronariana é a primeira causa de morte súbita, tendo como principal causa o infarto agudo do miocárdio. Só no Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 18 milhões de mortes por ano, sendo as doenças coronarianas e cérebros vasculares responsáveis por um terço delas (SERRANO; NOBR, 2005) Tortora (2000) conceitua a doença arterial coronariana (DAC) como sendo um mecanismo responsável por uma redução no fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco e um processo trombolítico, associada a um evento constritivo. Segundo Nobre e Serrano (2005), as doenças coronarianas são as que mais consomem os recursos na área de saúde nos países industrializados. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), 16,2% do total dos recursos públicos são gastos com esta patologia, somando um total de R$ 7,2 milhões. (OMS, 2003). A mortalidade proporcional causada pelas doenças cardiovasculares cresce progressivamente com a elevação da faixa etária. A mulher na faixa ataria de 45 a 55 anos possui uma melhor proteção cardiovascular do que o homem. A partir desta idade o risco cardiovascular aumenta podendo vir tornarem-se iguais ou superiores que o sexo masculino. Na mulher, os fatores importantes para o aumento dos riscos cardiovasculares podem ser : alterações metabólicas, dislipidemias, diabetes e obesidades. (SANCHES et al., 2006). Há diversos fatores relacionados a patologias cardiovasculares, como: tabagismos, hipertensão arterial, idade, sexo, obesidade, diabetes mellito, dislipidemias e o estresse psicossocial. As manifestações clínicas das doenças coronarianas podem ocorrer de maneira crônica e aguda, caracterizando angina do peito e as síndromes coronarianas, trazendo como a mais grave o Infarto agudo do miocárdio (TORTORA, 2000). Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, o diagnóstico da doença coronariana é realizado através do eletrocardiograma, que oferece ao profissional a

17 17 atividade elétrica do coração; do teste ergométrico e do cateterismo, considerado o exame definitivo, sendo um exame invasivo o qual indicará com precisão a forma e a extensão da gravidade da lesão. Segundo Regenga (2001), o tratamento da insuficiência coronariana, por ser uma lesão isquêmica, tem o objetivo de perfundir o miocárdio através da utilização de medicações, como agentes tromboembolísticos, angioplastia transluminal coronária e, em casos mais graves, a revascularização do miocárdio. A angioplastia transluminal, conhecida como stents, é um procedimento que revolucionou a intervenção coronariana percutânea, oferecendo um resultado em curto prazo, diminuindo assim a incidência das cirurgias de revascularização de emergência e a freqüência de reestenose da angioplastia com balão que era de 30% a 40% nos anos 80. Embora os resultados dos procedimentos tenham sido excelentes, a reincidência de reestenose permanece uma limitação importante. A cirurgia de revascularização é indicada somente a indivíduos com insuficiência coronariana aguda, sendo multivascular ou angina debilitante (RUNGE; OHMAN, 2006). A insuficiência coronariana é uma patologia complexa e causadora de altos índices de mortalidade, podendo evoluir de maneira súbita ou lentamente. As síndromes coronarianas representam um dos problemas com maior impacto socioeconômico, devido comprometer o indivíduo na sua fase mais produtiva. (OLIVEIRA e CURY, 1995). Obter uma qualidade de vida após um evento como infarto agudo do miocárdio (IAM) ainda é um desafio terapêutico. Porém recentemente devido ao aumento de sobreviventes nesta categoria, houve um interesse maior de profissionais da área de saúde em estudar como oferecer uma qualidade de vida a essa população (ERLBAUM, 1995 apud ZANNON, 2004). Indivíduos que tenham passado por um evento de infarto agudo do miocárdio podem sim retornar as suas atividades e vida diária (AVDS), melhorando assim a qualidade de vida desses indivíduos. Todavia, há fatores que dificultam esse retorno as suas AVDS como: grau da doença, sexo, idade, resistência emocional e ausência de programa de reabilitação (BITTAR, 1993). Segundo a OMS (2003), qualidade de vida é a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive em relação aos seus objetivos, expectativas e padrões. Estudos epidemiológicos têm mostrado a prática de atividade física relacionada com a prevenção, reabilitação de doenças e qualidade de vida. A qualidade de vida do indivíduo varia de acordo com o

18 18 seu nível de saúde, de modo que a qualidade de vida de pessoas portadoras de doenças crônicas tem sido um desafio. Estudos têm sugerido que pode haver uma associação entre atividade física e a qualidade de vida de pacientes com insuficiência coronariana. Brown et al. (1999 apud ARAÚJO, 2000) observaram associação entre atividades física e a melhora na qualidade de vida de pacientes coronarianos. Regenga (2001) cita a existência de possíveis mecanismos biológicos induzidos pelo exercício físico em relação às doenças cardiovasculares, como o aumento da contratilidade do miocárdio e do volume de ejeção, redução da freqüência cardíaca e pressão arterial, aumento da atividade fibrinolítica, aumento do tônus venoso periférico, melhora na síntese de óxido nítrico e possíveis aumentos de fluxo sanguíneo coronário, nos vasos colaterais coronários, capacidade capilar miocárdica, melhorando a oferta de oxigênio e do nível da demanda cardíaco de oxigênio, beneficiando a qualidade de vida do portador de coronariopatia. Apesar da importância, são raros ainda os estudos sobre o tema na região Norte. De fato, após pesquisa bibliográfica, não foram encontrados, até o momento, trabalhos acadêmicos dedicados à relação entre a prática da atividade física e a qualidade vida de coronariopatas que tenham sido realizados nas instituições do estado. Assim, no intuito de contribuir para preencher esse hiato, esta pesquisa tem a finalidade de investigar o seguinte problema: há correlação entre a prática atividade física e a qualidade de vida de pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana?

19 OBJETIVOS Geral Avaliar a correlação entre a prática de atividade física a qualidade de vida percebida de pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana Específicos a) Aplicar questionário internacional de atividade física; b) Aplicar questionário de qualidade de vida SF 36; c) Coletar dados como sexo, idade; d) Identificar pacientes que realizaram reabilitação cardíaca; e) Orientar os pacientes quanto aos resultados dos questionários de prática atividade físicos e qualidade de vida.

20 20 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 ANATOMIA DAS CORONÁRIAS Para Amoretti e Brion (2001), as artérias coronarianas têm como obrigação satisfazer a demanda metabólica miocárdicas cuja freqüência cardíaca, pressão arterial, contratilidade do miocárdico e o volume de ejeção sistólica são os principais determinantes. O débito coronariano pode variar de acordo com a demanda, não existe uma regulação do débito coronariano, porém ocorre uma adaptação do mesmo à demanda metabólica. Segundo os autores, o metabolismo enaeróbio do miocárdio baseia-se num aporte de O 2 considerado contínuo, utilizando-se preferencialmente dos ácidos graxos encontrados nas mitocôndrias do ciclo de Krebs. O oxigênio extraído do sangue arterial pelo músculo cardíaco é máximo num indivíduo em repouso, fazendo assim que qualquer mudança metabólica ocorra pelo aumento paralelo do débito coronariano. O fluxo coronariano, especialmente na parede ventricular esquerda, em conseqüência da pressão intracárdica, possui uma porcentagem de 70 a 80% durante a sístole. Além disso, o período cárdico diminui à custa da diástole. As artérias coronárias constituem-se nos primeiros ramos emergentes da aorta, logo acima do plano valvar aórtico, e seu início pode ser observado nos dois óstios das artérias coronárias, situados nos seios aórticos ou seios de valsalva direito e esquerdo. A existência de apenas um óstio ou mesmo mais de dois pode ocorrer, embora raramente, havendo relato, na literatura, de até cinco óstios independentes. (MANO, 2006) As artérias coronárias suprem o miocárdio e o epicárdico do coração, suprindo também ambos os átrios e ventrículos; entretanto, os ramos atriais normalmente são pequenos e dificilmente aparentes no cadáver. A dominância do sistema arterial coronário é definida pela artéria que dá origem à artéria interventricular posterior (artéria descendente posterior). A dominância da artéria coronária direita é típica, com esta artéria suprindo a maior parte diafragmática. A artéria coronária esquerda é dominante em aproximadamente 10% das pessoas (MOORE; DALLEY, 2001).

21 ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA A artéria coronária direita (ACD) origina-se do seio direito da parte ascendente da aorta e corre no sulco coronário. Próximo de sua origem, a artéria coronária direita normalmente emite um ramo do nó sino atrial (SA) ascendente que supre o nó sino atrial, descendo assim no sulco coronário e emite o ramo marginal direito que supre a margem direita do coração à medida que corre para o ápice do coração. Após emitir esse ramo à ACD, curva-se para a esquerda e continua no sulco coronário até a face posterior do coração. A junção dos septos e paredes das câmaras do coração à ACD dá origem ao ramo do nó átrio ventricular, que supre o nó átrio ventricular. A ACD então emite a grande artéria interventricular posterior que desce no sulco interventricular posterior em direção ao ápice do coração. Tipicamente a artéria coronária direita supre o átrio direito, maior parte do ventrículo direito, parte do ventrículo esquerdo, parte do septo atrioventricular (parte terço posterior), nó sino atrial e o nó atrioventricular. Perpendicular ao vaso de origem, surge quase todos os ramos ventriculares direitos da artéria coronária direita, enquanto os do sulco átrioventricular direito para a parede anterior do ventrículo direito possuem uma saída em espiral (MOORE; DALLEY, 2001). 2.3 ARTÉRIA CORONÁRIA ESQUERDA Mano (2006) explica que a artéria coronária esquerda origina-se do seio esquerdo da parte ascendente da aorta e passa entre a aurícula esquerda e o tronco pulmonar no sulco coronário. Em aproximadamente 40% das pessoas, o ramo do nó sino atrial origina-se do ramo circunflexo da artéria coronária esquerda e sobe na face posterior do átrio esquerdo até o no sino atrial. Na extremidade esquerda do sulco coronário a artéria coronária esquerda dividiu-se em dois ramos, um ramo interventricular anterior (ramo descendente anterior esquerdo, ramo DAE, circunflexo). O ramo interventricular anterior passa ao longo do sulco interventricular em direção ao ápice do coração. O ramo interventricular anterior supre ambos os ventrículos e o septo interventricular. A artéria coronária esquerda supre o átrio esquerdo, a maior parte do ventrículo esquerdo, parte do ventrículo direito e o no sino atrial em 40% das pessoas. A artéria descendente anterior tem direção anterior ocupa o sulco interventricular anterior e se dirige à ponta do ventrículo esquerdo, podendo, em alguns casos, até mesmo

22 22 ultrapassá-la e prosseguir por poucos centímetros em direção ao sulco interventricular posterior, apresentando comprimento médio de 10 a 13 cm e cerca de 3mm de diâmetro. Há duas categorias de ramos que se originam a partir da artéria descendente anterior: os ramos septais e os diagonais. Os septais se dirigem ao septo interventricular e se originam a partir da parede posterior da artéria descendente anterior, são intramiocárdicos e ocorrem em número variado, do início da artéria descendente anterior à ponta do ventrículo esquerdo. Já os ramos diagonais se originam lateralmente à parede esquerda da artéria descendente anterior, têm sentido oblíquo, se dirigem à parede lateral alta do ventrículo esquerdo e são também conhecidos como ramos anteriores do ventrículo esquerdo. A artéria descendente anterior, ainda que geralmente seja uma estrutura epicárdica, pode se converter em intramiocárdica em alguns trechos do seu trajeto para depois emergir à sua posição epicárdica habitual. Estes segmentos de músculo sobre a artéria são denominados ponte miocárdica (MOORE; DALLEY, 2001) A artéria circunflexa posiciona-se no sulco átrio-ventricular esquerdo e o percorre, desde o seu início, a partir do tronco da coronária esquerda, apresentando entre 6 e 8cm de comprimento. Em cerca de 30% dos casos, a artéria do nó sinusal origina-se da artéria circunflexa em lugar da coronária direita, podendo ocasionalmente, cerca de 10% dos casos, originam diretamente do tronco da coronária esquerda. Em seu trajeto, ao longo do sulco atrioventricular, a artéria circunflexa emite inúmeros ramos para a parede lateral do ventrículo esquerdo. Eles são conhecidos como marginais, quanto mais proximais, e ventriculares posteriores, quanto mais distais e próximos ao sulco interventricular posterior. Em uma porcentagem reduzida de casos, a artéria circunflexa pode ocupar o sulco interventricular posterior, caracterizando uma dominância do tipo esquerdo. Neste caso, este ramo recebe o nome de interventricular posterior da coronária esquerda (MANO, 2006). 2.4 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SUPRIMENTO SANGUÍNEO CORONARIANO Segundo Guyton e Hall (1998), as artérias coronárias ficam na superfície do coração, enquanto que as artérias menores penetram da superfície para a interior da massa muscular cardíaca. É quase inteiramente por meio dessas artérias que o coração recebe seu suprimento nutritivo. A artéria coronária esquerda supre sobre tudo as porções anteriores e laterais do ventrículo esquerdo, enquanto que a artéria coronária direita supre a maior parte do ventrículo direito e parte posterior do ventrículo esquerdo em 80 a 90% de todas as s pessoas. A maior

23 23 parte do sangue venoso do ventrículo esquerdo (VE) sai por meio do seio coronário, o que é cerca de 80% % do fluxo sanguíneo coronário total e a maior parte do fluxo venoso do ventrículo direito flui pelas pequenas veias cárdicas anteriores diretamente para o átrio direito não por meio do seio coronário, coronário conforme ilustrado na Figura 1. Artéria coronária direita Artéria coronária esquerda Figura 1: Artéria coronária direita e esquerda Fonte: Sciense Photo Library, FLUXO LUXO SANGUÍNEO CORONÁRIO NORMAL. NORMAL Segundo Tortora (2002), (2002) os nutrientes não teriam como se difundir através das câmaras cardíacas e através través de todas to as as camadas de células que formam o material cardíaco. Razão esta pela qual a parede do coração tem seu próprio meio de nutrição. A nutrição do músculo cardíaco e feita pelos numerosos vasos que penetram no miocárdio e são chamados de artérias coronarianas. As artérias coronarianas circundam o músculo cardíaco como uma coroa. Enquanto que o músculo cardíaco se contrai, o coração recebe uma quantidade muito pequena de sangue oxigenado através a das coronarianas que se formam através da aorta ascendente; porém, é durante urante o relaxamento do coração, coração que ocorre uma alta pressão do sangue na aorta, o que envia o sangue pelas coronarianas até os capilares e, e depois, para as veias coronarianas. Guyton e Hall (1998) 1998) explicam que o fluxo sanguíneo coronário de repouso no homem é em média aproximadamente 225 ml/min., o que é cerca de 0,7 a 0,8 mililitros por grama de músculo cardíaco, ou 4 a 5% do débito cardíaco total. No exercício extenuante, o coração do

24 24 adulto jovem aumenta seu débito cardíaco de quatro a sete vezes e bombeia este sangue contra uma pressão arterial mais alta que o normal. Conseqüentemente, a produção de trabalho do músculo cardíaco sobre graves condições pode aumentar de seis a oito vezes. O fluxo sanguíneo coronário aumenta até quatro vezes para fornecer os nutrientes extras requeridos pelo coração. Obviamente esse aumento não é tão grande quanto o aumento da carga de trabalho, que significa que a relação do fluxo coronário com o gasto de energia pelo coração diminui; no entanto, a eficiência da utilização cardíaca de energia aumenta para compensar esta deficiência. 2.6 DOENÇAS CARDÍACAS ISQUÊMICAS Para Josep e Libonati et al. (2004), as doenças isquêmicas estão relacionadas ao auto número de mortalidade de portadores dessa patologia. A insuficiência coronariana é uma deficiência na irrigação miocárdica ocasionada pela diminuição da luz ou diâmetro interno de uma ou mais artérias coronarianas. O processo de diminuição do diâmetro interno de uma artéria coronária ocorre principalmente devido ao depósito de colesterol na camada média da artéria. No ponto onde as placas gordurosas se acumulam, o revestimento interno engrossa, o vaso sanguíneo estreita-se e o fluxo sanguíneo fica mais lento. Tal acúmulo de gordura também é chamado de placas ou lesões. À medida que os ateromas crescem, alguns se rompem e fragmentos livres caem na corrente sangüínea ou pode ocorrer à formação de pequenos coágulos sangüíneos sobre sua superfície. Para que o coração se contraia e bombeie o sangue normalmente, o músculo cardíaco (miocárdio) necessita de um fornecimento contínuo, através das artérias coronárias, de sangue enriquecido de oxigênio. No entanto, à medida que a obstrução de uma artéria coronária agrava, pode ocorrer uma isquemia (irrigação sangüínea inadequada) do miocárdio com conseqüente lesão cardíaca. A causa mais comum de isquemia do miocárdio é a doença arterial coronariana, cujas principais complicações são a angina e o infarto do miocárdio (GOTTLIEB; BONARDI; MORIGUCHI, 2005) Segundo Stefanini, Kasinski e Carvalho (2005), no caso da patogenia das doenças coronarianas, condições predisponentes favorecem ao precoce aparecimento e desenvolvimento dessas placas, condições estas denominadas de fatores de riscos, podendo ser classificados como tratáveis e não tratáveis. Segundo os autores, o histórico familiar, idade, sexo e pós-menopausa representam fatores não tratáveis. Autores citam também que a

25 25 hipertensão arterial, a hipercolesterolemia, a diabete mellito e a taxa sanguínea baixa do colesterol de alta densidade (HDL colesterol) representam os fatores tratáveis. Quando ocorrer obstrução severa da luz das artérias coronárias (> 70% da área luminal), o indivíduo poderá apresentar episódios de isquemia miocárdica, devido à desproporção entre o consumo e a oferta do oxigênio a célula miocárdica (Figura 2) Resistência vascular coronária Pressão aórtica Resistência artériovenosa de O 2 Fluxo coronário Estado contrátil Freqüência cardíaca Pressão arterial Pressão Ventricular Tensão da parede ventricular Volume Ventricular Oferta de O 2 Consumo de O 2 Isquemia =>Necrose Figura 2: Fatores do equilíbrio oferta/consumo de 0 2 pelo miocárdio. Fonte: Adaptado de Stefanini, Kasinski e Carvalho, Segundo Runge e Ohman (2006), para conseguir manter um suprimento adequado de O 2 ao músculo cardíaco, um aumento na necessidade de oxigênio será acompanhado por um aumento do fluxo coronariano. Se ocorrer uma obstrução apicárdica subjacente, significa que durante o fluxo sanguíneo ocorrerá uma dilatação compensatória no leito além da obstrução. Esse evento poderá gerar redução nas reservas do fluxo sanguíneo coronariano, incapacitando, assim, as coronárias de suprir a necessidades de oxigênio à medida que o miocárdio aumenta, criando diferença entre a oferta e a demanda de O 2 ao músculo cardíaco. A vasorreatividade parece ter a responsabilidade pelos componentes circadianos, sazonais e emocionais associados às angina, podendo modificar de indivíduo para indivíduo. O aumento da vasorreatividade e ruptura das placas de ateroma podem diminuir o fluxo sanguíneo do miocárdio, sendo o primeiro através do aumento da demanda do fluxo e o segundo, através do estreitamento súbito ou oclusão do vaso sanguíneo.

26 26 A aterosclerose é um processo inflamatório, principal representante das doenças cardiovasculares ligado ao idoso uma vez que aparece em indivíduos adultos, onde a incidência tem tido um aumento significante a partir dos 45 anos de idade. A literatura tem mostrado estudos relatando a prevalência em 40% de placa aterosclerótica em autopsias adultos jovens, sugerindo assim, que este processo acontece ainda durante a infância. A aterosclerose e a causa primordial com 50% de todas as mortes juntamente com IAM e AVC nos povos ocidentais. Atualmente, um milhão de pessoas por ano nos Estados Unidos é internado com IAM, sendo que 300 mil morrem antes de chegar ao hospital (GOTTLIEB; BONARDI; MORIGUCHI, 2005). Segundo dados da DATASUS, no Brasil, no ano de 2000, houve óbitos entre indivíduos com idades iguais ou superiores a 55 anos. Segundo os atestados de óbito, 36,5% destes ( ) foram devidos a doenças cardiovasculares. Para Stefanini, Kasinski e Carvalho (2005), a ruptura de uma placa aterosclerótica é considerada com mais freqüência a responsável pelos quadros de doenças coronarianas. Muitas vezes, o vaso afetado a luz do vaso não tem a luz totalmente obstruída antes da ruptura. Cerca de 2/3 dos casos, a obstrução inferior é de 50%. Um lugar muito comum para placa aterioesclerótica são os primeiros centímetros das principais artérias coronárias, conforme é demonstrado na Figura 3. Figura 3: Formação do trombo sobre placa aterosclerótica instável. Fonte: Stefanini, Kasinski e Carvalho, FATORES DE RISCO CORONÁRIANO Segundo Amoretti e Brian (2001), a redução do débito coronariano pode ser devido a diversas patologias que reduzem a superfície transversa da micro circulação, tais como a

27 27 hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, obesidade, dislipidemia, descondicionamento físico, sexo e idade. Esses fatores podem contribuir para diminuição da reserva coronariana, como a hipertrofia da camada média das arteríolas, fibrose perivascular, compressão extrínseca dos vasos. Os fatores de riscos são sintomas ou sinais em pessoas não doentes que são associadas estatisticamente a maior probabilidade de desenvolver uma doença. Os fatores de riscos para a DAC podem ser divididos em modificáveis e não modificáveis. Doenças cardiovasculares coronarianas, dislipidemias, hipertensão, obesidade e diabetes mellito formam um conjunto de morbidades geralmente associadas entre si, constituindo-se em graves problemas de Saúde Pública. No Brasil, tais morbidades são responsáveis por grande número de mortes prematuras entre adultos (MARTINS et al, 1993) Tabagismo Para Boas (2005), as doenças cardiovasculares estão diretamente interligadas ao tabagismo sendo a campeã entre as doenças relacionadas ao tabaco. Segundo Martinez, 2004 a estimativa da OMS é que cerca de um terço da população adulta mundial é fumante e de a começam a fumar diariamente. O número de cigarros vendidos diariamente chega a um número de 15 milhões diariamente. Nos Estados unidos, um milhão de pessoas morrem por ano por causa de doenças cardiovasculares, sendo 600 mil de aterosclerose estando 200 mil associadas ao tabagismo. Os prejuízos causados a saúde decorrente ao uso do cigarro este diretamente relacionado ao numero e a idade em que se iniciou esta prática. Para Corrêa (2003), o tabagismo ativo ainda é a principal causa de morte por doenças previsíveis no Brasil em 1990 causava três milhões de morte ao ano. Hoje, segundo estudos da UFMG o tabagismo é responsável pela morte de um a cada cinco homens e de uma a cada dez mulheres no Brasil. segundo também estudos realizados na UFRJ em 2008 do sistema único de saúde (SUS) e a previdência social gastam anualmente cerca de 37 milhões de reais com doenças e mortes causadas pelo tabagismo passivo. Cantos et al, (2004), citaram em seu trabalho que o consumo do cigarro é um fator independente bem estabelecido, tanto em homens como em mulheres referente a DAC.O tabagismo na formação e na evolução da placa aterosclerótica é capaz de produzir lesões endotelial de forma direta levando a uma melhor oxidação do LDL reduzindo a produção do HDL. A redução da resposta vasodilatoras depende do endotélio durante o esforço pode,

28 28 inclusive, induzir vaso constrição em repouso. Esse efeito é possível observar tanto nos fumantes ativos como nos passivos. Para Martinez, 2004 o tabagista acaba sendo grande canditado a desenvolver doenças isquêmicas e aterosclerose uma vez que, os radicais livres que constam no tabaco, acabam favorecendo a oxidação da LDL diminuindo o aporte de O 2 arterial. O autor cita ainda que, alterações hemodinâmicas como, o aumento da freqüência cárdica e conseqüentemente aumento do débito cardíaco e consumo do oxigênio em repouso são conseqüências em decorrência da presença da nicotina, devido à liberação da noradrenalina e adrenalina. A abstinência, para Martinez, 2004 pode reduzir os riscos coronarianos até dez anos para pessoas sintomáticas e dois a três anos para pessoas que apresentam doença coronariana. Para Boas (2005), os efeitos deletérios envolvem ações sobre a parede dos vasos sanguíneos, sistema de coagulação e lipídeos. Dentre esses efeitos deletérios o autor cita: alterações eletrofisiológicas incluindo aumento ventricular e atrial, aumento fibrinogênico, ativação das plaquetas, ativação das plaquetas e aumento das hemácias, aumento das catecolaminas circulantes, alterações metabólicas, diminuição do HDL, aumento do LDL, resistência a insulina, disfunção endotelial e estresse oxidativo, espessamento endotelial e formação de placas e outros Hipertensão arterial (HAS) Nos dias de hoje estudos mostra que a pressão arterial sistólica (PAS) é considerada um importante indicador de doença coronariana. Hipertensão arterial é uma patologia sistêmica que envolve estruturas das artérias do miocárdio associado à disfunção endotelial, a constrição e ao remodelamento cardíaco. De acordo com a IV diretriz Brasileira, considerouse hipertensão arterial quando pressão sistólica se encontra em níveis iguais ou a cima de 140 mm/hg ou quando a PA diastólica for igual ou maior que 90 mm/hg em duas ou mais ocasiões, na ausência de medicação hipertensiva. A TABELA 1 mostra a classificação da PA para indivíduos adultos. Boas (2005) citam tipos de hipertensão arterial: hipertensão sistólica isolada, hipertensão arterial predominantemente arterial e a hipertensão combinada. A primeira ocorre com aumento da idade até a sexta década de vida ocorrendo depois um declínio a segunda aumenta com o decorrer da idade (tornando-se hipertensão sistólica isolada forma mais comum após os 60 anos de idade).

29 29 Tabela - 1 Classificação da PA (> 18 anos) Classificação Sistólica (mmhg) Diastólica (mmhg) Ótima < Normal < 130 < 85 Normal-alta HIPERTENSÂO ARTERIAL Estágio (leve) Estágio II (moderado) Estágio III (grave) Hipertensão sistólica isolada 140 < 90 FONTE: Boas (2005) Weber (1994) apud Martinez (2004) explicam em seu trabalho a ligação entre a hipertensão arterial e a doença coronariana através de uma hipótese de três componentes que juntas sinergicamente contribuem para uma coronariopatia: 1) modificação proliferativa e hipertrófica do tecido vascular causada pela anormalidade neuroendócrina e parácrinas, 2) fatores de risco que possam acelerar a formação de lesões ateroscleróticas e 3) os efeitos hemodinâmicos causados pela flutuação da pressão arterial e FR, podendo precipitar eventos agudos pelas desestabilizações da lesão vascular Obesidade A prevalência de obesidade tem aumentado em todo o mundo e vem se tornando o maior problema de saúde na sociedade moderna na maioria dos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Quando comparados aos indivíduos com peso normal, aqueles com sobrepeso possuem maior risco de desenvolver diabetes mellitus1 (DM), dislipidemia. Pitanga e Lessa (2005), relatam em seus estudos que, a obesidade abdominal esta relacionada com o aumento do risco do IAM, acidente vascular cerebral e morte prematura. E este estudo foi importante na medida em que, até então existia associação somente entre índices de obesidade geral e as doenças mencionadas. Na época o mais alto riscos de infarto agudo do miocárdio (IAM) foram encontrados em homens com alta quantidade de gordura abdominal, sugerindo que homens magros, porém com gordura corporal concentrada no abdome, são aqueles com mais risco para desenvolver doenças cardiovasculares. Umeda,

30 conceitua obesidade como, o excesso de peso atribuído ao aumento do peso corporal, a autora indica o IMC como parâmetro mais utilizado para diagnostico e classificação da doença. Para Martinez (2004), a obesidade é um dos fatores modificáveis que contribui bastante para DAC, estando ela acompanhada ou não de outros fatores. Tabela 2- Índice de massa corporal e hipertensão arterial (HAS), condições que favorecem o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV) Carneiro et al, Classificação Valores (Kg)/m 2 Desejável 18,5 a 24,9 Sobrepeso 25 a 29,9 Obesidade > 30 Obesidade mórbida > 40 Fonte: Boas (2005) Para Boas (2005), o tecido adiposo principalmente o branco é responsável pela produção de uma serie de ocitocinas, ou adipocitocinas, que desempenham um papel importante em um estado pró-trombolitico, pró-esclerotico e pró- inflamatório da DAC. A autora, ainda fala que, a medida da circunferência abdominal e outro parâmetro avaliador para determinar obesidade. Pesquisas realizadas por Pitanga e Lessas (2006), relataram que a gordura vem sendo considerada como fator de risco primordial em contraposição a outro indicador de obesidade fator já amplamente estudado. De acordo com Associação sobre indicadores de obesidade ABESO, 2001 apud Martinez, 2004 o Índice de massa corpórea (IMC) entre o valor 18 e 24 Kg.m -2 diminui a freqüência em 25% a mortalidade coronariana tendo como valor normal 18 a 25 Kg.m Descondicionamento físico Segundo Bedinghaus, Leshan e Diehr (2001), o sedentarismo é comum fator de riscos de DAC em mulheres. Na redução da mortalidade geral por doenças cardíacas, Shephard e Balady (1999) apud Martinez (2004) enumeram possíveis mecanismos biológicos induzido pelo exercício físico como: redução da freqüência cardíaca e da pressão sanguínea em repouso e durante os exercícios; expansão do volume plasmático; aumento da contratilidade miocárdica e aumento

31 31 do volume de ejeção; aumento do tônus venoso periférico; mudanças no sistema fibrinolítico, aumento do vaso dilatação do endotélio independente; e possíveis aumento do fluxo sanguíneo coronário ; melhora na função endotelial; milhando a oferta de oxigênio do miocárdio e do nível da demanda cardíaca de oxigênio. Martinez (2004) cita a redução da obesidade, o aumento da sensibilidade a insulina e a melhora do perfil lipídico, mudança no estilo de vida, diminuição da vontade de fumar e redução relativa de apetite como influencia metabólica. Ainda segundo o Autor, o exercício físico vem se mostrando um forte protetor cardíaco independendo da idade e outros fatores. A ausência da prática de atividade física e um fator de riscos nos países industrializados, fazendo disso um fator de importância para saúde pública. Para Paffenbarger (1993) apud Martinez (2004), a prática da atividade moderadamente intensa reduziria de 23 % para 29% o risco de morte. E necessário segundo Martinez 2004 o entendimento do mecanismo envolvido durante a atividade física, para que haja uma orientação adequada em relação tempo, freqüência, intensidade, modo, bem como o tipo de exercício. Estudos realizados por Steptoe et al (2001) apud Marteinez (2004), onde foram selecionados pessoas com um ou mais fatores de riscos modificáveis- fumar regularmente pelo menos um cigarro por dia, colesterol alto (6,5 a 9 mmol/l) ou a combinação de IMC de 25 a 35 kg.m -2 com baixa atividade física (menos de doze sessões moderadas de exercícios por 20 minutos ou mais, nas últimas 4 semanas)- após aconselhamento sobre qualidade de vida, supõe-se que mudanças no estilo de vida, como a diminuição da gordura corporal e o aumento no numero de atividade física podem reduzir o risco do aparecimento de doenças cárdicas. Para Tortora (2002), não importa qual o estado físico da pessoa, ele pode ser melhorado em qualquer idade, pela atividade física regular. O autor cita também sobre a eficácia de alguns axercícios para melhorar a saúde cardiovascular como os exercícios aeróbicos, qualquer atividade que trabalhe os grandes músculos do corpo por pelo menos vinte minutos, aumentando o debito cárdico e o metabolismo Antecedente familiar. Segundo Ronaldini et al, (1996), estudos associam histórico familiar de DAC e a presença de fatores de riscos para a aterosclerose em crianças e adolescentes. Segundo ainda o

32 32 autor a presença de DAC prematura, em ascendente de 55 a 65 anos de idade, respectivamente para o sexo masculino e feminino, confere um risco significativo para a doença. Para Gus, FIschmann e Medina (2002) Os antecedentes familiares como Fator de risco Coronariano não modificável e independente e deve ser ainda muito estudado, mas já considerado. Pacientes em primeiro grau precocemente com cardiopatia coronariana tem maior risco de desenvolver DAC Diabete melittus (DM) A doença cardiovascular é responsável por até 80% das mortes em indivíduos com diabetes melittus (DM) do tipo 2. De fato, o risco relativo de morte por eventos cardiovasculares, ajustado para a idade, em diabéticos é três vezes maior do que o da população em geral. Estudo observacional recente mostrou que o risco de morte por doença arterial coronariana em pacientes com DM do tipo 2 é semelhante àquele observado em indivíduos não diabéticos que tiveram um infarto agudo do miocárdio prévio.as mulheres, que habitualmente têm menor risco de doença cardiovascular do que os homens, passam a ter maior risco do que elas se forem diabéticas (GUS, FISCHMANN e MEDINA, 2004) O DM do tipo 2 sabidamente associa-se a vários fatores de risco cardiovasculares, incluindo hipertensão arterial sistêmica (HAS), obesidade, resistência à insulina, microalbuminúria e anormalidades nos lipídios e lipoproteínas plasmáticas, caracteristicamente elevação de triglicerídeos e redução de colesterol contido na lipoproteína de alta densidade (colesterol HDL). A associação desses fatores de risco tem sido denominada síndrome metabólica ou síndrome X. A relação entre hiperglicemia e doença cardiovascular pode ser atribuída à prevalência elevada desses fatores de risco nos pacientes com a síndrome metabólica ou a um antecedente comum a todos esses fatores (GUS, FISCHMANN, MEDINA, 2004). Para Boas (2005), o diabete melittus é uma doença caracterizada por uma doença total ou parcial da insulina ou da sua ação, ocasionando níveis elevados de glicose e alterações no metabolismo de lipídios e proteínas. Segundo a classificação da Associação Americana de Diabetes, o diabete pode ser dividido em tipo I(Insulino-dependente), tipoii (insulini-independente), diabete melittus gestacional e outros tipos.

33 33 Tabela 3 - Componente da síndrome metabólica segundo NCEP- ATP III Componentes Níveis Obesidade abdominal Circunferência. abdominal Homens/mulheres >102 Homem >88 Mulher Triglicerídeos > 150 mg/dl HDL colesterol Homens/mulher < 40 homem / < 50 mg/dl Pressão arterial > 130 mmhg/85 mmhg Glicemia de jejum >110 mg/dl Fonte: Boas, 2005, p. 3 Segundo Martinez (2004), indivíduos com diabetes têm maior risco de desenvolver doenças coronarianas que os não diabéticos. Isso pode se dever ao fato de existir associação de fatores de riscos tradicionais como hipertensão e dislipidemia e mudanças que podem ocorrer em diabéticos como alterações do sistema trombolítico, composição lipoproteica, função cárdica endotelial, tônus muscular, função microvascular e mudanças oxidativas Dislipidemia. Martinez (2004) define a dislipidemia como sendo um valor anormal de uma ou mais frações lipídicas no plasma. O autor cita ainda que normalmente, os lipídios são compostos, que se encontram estratificados na forma de triacilglicirol (TG), colesterol e fosfolipídio. O triacilglicerol é uma molécula formada por uma condensação de uma molécula de glicerol com três de ácido graxo, sendo um importante substrato energético para utilização imediata ou armazenamento no tecido adiposo. O colesterol é um álcool monoinsaturado, que geralmente se encontra na forma de éster, em ligação com ácidos graxos, e é elemento essencial para síntese da membrana plasmática. Alterações metabólicas lipídicas decorrentes de distúrbios em qualquer fase do metabolismo são alterações característica da dislipidemia. Essas alterações irão repercutir sobre os níveis séricos das lipoproteínas e as concentrações do seu diferente componentes (BOAS, 2005). A autora classificou as lipoproteínas de acordo com suas características físicoquímicas: quilomícrons, lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL), lipoproteína de baixa densidade (LDL), lipoproteína de densidade intermediarias (ILDL) e lipoproteína de

34 34 alta densidade (HDL). Os valores de referência para o diagnóstico de dislipidemia em adultos estão descritas na tabela 4 Tabela 4- valores de referência para o diagnostico da dislipidemia em adultos Lipídeos Valores Categoria CT < Ótimo Limítrofe Alto LDL- C < HDL- C < 40 > 60 TG < Fonte: Boas (2005) p. 7 Ótimo Desejável Limítrofe Alto Muito alto Baixo Alto Ótimo Limítrofe Alto Muito alto Para Boas (2005) O HDL tem como maior componente protéico, a proteína A-I constituindo 70% a 80% da massa protéica. Quando essa proteína se encontra em níveis baixos tem uma virtual ausência de HDL e desenvolve m prematuramente a doença coronária. O VLDL (30%) possui como maior componente protéico a proteína B, (60%) do IDL e LDL (95%), sendo assim a concentração desse componente podem ser iguais ao numero de suas partículas aterogênicas que estão relacionadas ao aumento do número do risco de doença coronária. Segundo ainda a autora, níveis de colesterol total (CT) e LDL colesterol (LDL-C) acima do nível desejado, o risco para DAC aumenta significativamente. A autora cita também que para o nível de HDL colesterol (HDL-C), a relação de risco é inversa: quanto mais elevado seu valor, menos o risco de DAC. A alta concentração de TG também é um fator importante, sendo ela a fonte de principal reserva do organismo humano e esta também relacionada à DAC. 2.8 QUALIDADE DE VIDA Segundo Culmmins (2000) e Rapley (2003), desde os anos 60 do século XX, que a expressão qualidade de vida vem sendo utilizada de forma cada vez mais freqüente. O interesse pela qualidade de vida (QV) surgiu ligado ao sistema de indicadores sociais, em que prevalecia uma abordagem essencialmente economista que observava o crescimento