BOLTON FREEWARE: APLICATIVO DE AVALIAÇÃO DE DISCREPÂNCIA DE

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1 0 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DESPORTO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA CURSO DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA Arthur Costa Rodrigues Farias BOLTON FREEWARE: APLICATIVO DE AVALIAÇÃO DE DISCREPÂNCIA DE MASSA DENTÁRIA DESENVOLVIDO PELO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA/UFRN. Natal, Março de 2013

2 1 Arthur Costa Rodrigues Farias BOLTON FREEWARE: APLICATIVO DE AVALIAÇÃO DE DISCREPÂNCIA DE MASSA DENTÁRIA DESENVOLVIDO PELO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA/UFRN. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Odontologia. Natal, Março de 2013

3 2 Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial de Odontologia Profº Alberto Moreira Campos. Farias, Arthur Costa Rodrigues. Bolton Freeware: aplicativo de avaliação de discrepância de massa dentária desenvolvido pelo programa de pós-graduação em odontologia/ufrn / Arthur Costa Rodrigues Farias. Natal, RN, f. : il. Orientadora: Profa. Dra. Hallissa Simplício Gomes Pereira. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. 1. Odontometria Dissertação. 2. Software Dissertação. 3. Administração da prática odontológica Dissertação. 4. Ortodontia Dissertação. I. Pereira, Halissa Simplício Gomes. II. Título. RN/UF/BSO Black D43

4 3 Arthur Costa Rodrigues Farias BOLTON FREEWARE: APLICATIVO DE AVALIAÇÃO DE DISCREPÂNCIA DE MASSA DENTÁRIA DESENVOLVIDO PELO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA/UFRN. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Odontologia. Aprovado pela banca examinadora em: 22/03/2013 BANCA EXAMINADORA Prof a Dr a Hallissa Simplício Gomes Pereira (Orientadora) Professora Adjunto de Ortodontia na Disciplina de Clínica Infantil da Universidade Federal do Rio Grande do Norte Mestre e Doutora em Odontologia - Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho-UNESP/Araraquara Prof. Dr. André Luiz Dorini Professor Adjunto do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte Mestre e Doutor em Clínica Odontológica, área de Dentística, pela FOP-UNICAMP/SP Prof. Dr. Fernando Antônio Lima Habib Professor Adjunto de Ortodontia do Departamento de Odontologia da Universidade Federal da Bahia Professor do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia DentoFacial/UFBA Doutorado em Odontologia - Área de Concentração Laser - Programa Integrado de Pós-Graduação em Odontologia das Universidades Federais da Paraíba e da Bahia Natal, Março de 2013

5 4 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Marcos e Almira, sempre!

6 5 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Ninguém verdadeiramente trabalha sozinho. A realização deste trabalho só foi possível graças à colaboração direta ou indireta de muitas pessoas. Manifesto minha gratidão a todas elas e de forma particular: À Professora HALLISSA SIMPLÍCIO, minha gratidão pela amizade, incentivo, presença educadora, sempre motivadora e conselheira, e pela valorização aos nossos ideais. Meu reconhecimento pelo seu desempenho e pela sua inquestionável postura profissional, pela simpatia e caráter de uma autêntica educadora; pela minha formação como aluno de pós-graduação e por ter aceitado a orientação de minha dissertação; por todo zelo, cuidado, paciência e respeito com que tratou os meus projetos de pesquisa durante o mestrado, por suas enriquecedoras e pertinentes sugestões. Obrigado pela confiança! Ao Professor KENIO LIMA, o maior responsável pela continuidade da minha formação como mestre, pois ele foi o grande incentivador para eu fazer o Curso de Mestrado em Odontologia da UFRN. Uma pessoa incrível, cuja vitalidade, perspicácia, inteligência e paixão pelo conhecimento são admiráveis. Muito obrigado por tudo, amigo! Ao excepcional doutorando em Engenharia da Computação da UFRN, ÉVERTON SANTI, pela valiosa contribuição na realização do programa Bolton Freeware descrito nesta pesquisa. Obrigado!

7 6 AGRADECIMENTOS A Deus, pela minha existência e pela força constante no dia a dia. Aos meus avós, Jurandyr e Arilda, Maria do Carmo e Severino, Tia Glycia Tia Consuelo, obras de Deus! Guardam em si uma infinidade de conhecimentos que nos transmitem, é com eles que mais aprendo. Exemplos de paz, amor e afeto. Aos meus irmãos, Daniel e Bia, e aos meus primos André, Jú, Má, Raquel, Nanda, Raul e Hannah, pela certeza de carinho e amizade eterna, pelo amor e dedicação em cada momento da minha vida. À Coordenação do Curso de Mestrado em Odontologia da UFRN, na pessoa do Professor Kenio Costa Lima. Aos professores Curso de Mestrado em Odontologia da UFRN, agradeço pelos cursos e aulas ministrados. Em especial à professora - minha eterna e querida orientadora - Dra. Íris do Céu Clara Costa, exemplo de dignidade pessoal, de amor e de dedicação ao ensino e pesquisa. Aos funcionários do Departamento de Odontologia da UFRN, na pessoa de Lucas (secretário do PPGSCol), pela eficiência e desempenho de suas funções, pela boa vontade, colaboração, solicitude com que me atenderam durante o curso e pelo carinho dispensado. Muito obrigado! A todos os meus colegas do Curso de Mestrado que, assim como eu, conquistaram mais uma importante etapa da vida acadêmica. Aos Ortodontistas que participaram deste estudo, sem os quais não teria sido possível sua realização. Especialmente a Profª Angela Pinto, por me apresentar à ciência ortodôntica ainda no terceiro período da graduação e me apoiar até hoje com seus conhecimentos. Ao professor de Engenharia da Computação da UFRN, Dr. Daniel Aloise, que acreditou no meu projeto e me indicou seu doutorando para me ajudar a realizá-lo. A minha ACD e amiga, Carla Almeida, pelo incondicional apoio profissional e amor com que trata nossos pacientes; e por suportar nossos estresses diários nesses dois últimos anos do meu mestrado. No processo inquietador de elaboração de uma dissertação e de cursar um mestrado, colegas, amigos, namorada e pacientes terminam sempre por ser envolvidos. Assim, gostaria de agradecer por todo apoio e compreensão nos momentos de ausência

8 7 da minha parte, no dia-a-dia de vocês. Particularmente aos meus eternos amigos Marcelo e Meika, Rodrigo, Isaac e Elbinha, Daniel Aloise e Carol, Augusto Neto, Anginha, Taty, Edilson e Alice, Igor Gomes, Rayner, Elcyo, Alexandre, Thiago Cavalcanti, Tony e Sofia, Otávio Praxedes, Sandrinha, Dani Sales e Lorainy. À minha namorada, Thiara, pelas pertinentes sugestões da escrita e correção gramatical inicial do texto, além de todo carinho e apoio. Agradeço aos professores Fernando Habib e André Dorini, os quais aceitaram participar como membros da banca examinadora, com a árdua tarefa de avaliar e sugerir melhorias no desenvolvimento da pesquisa. Aos alunos de graduação em Odontologia da UFRN, que passaram pela disciplina de Clinica Infantil I e II, enquanto fiquei em estágio à docência ininterrupto nesses dois anos, obrigado pela confiança. Mesmo percebendo minha insegurança como "professor", tiveram paciência com os meus erros porventura cometidos e também vibraram de felicidade com os nossos acertos... Com singelos sorrisos e momentos de empolgação nas minhas aulas e clínicas, demonstraram tamanha satisfação perante o nosso trabalho, fazendo-me sentir vitorioso e orgulhoso por ter ajudado na tarefa. Muito obrigado pelos ensinamentos de vocês, pois, como disse Paulo Freire, quem aprende ensina muito ao aprender! Para nós, em formação num mestrado, não basta saber como se constrói o conhecimento. Nós precisamos dominar outros saberes da nossa difícil tarefa de ensinar. Precisamos saber o que é e, sobretudo, como aprender - e eu aprendi muito com vocês!!! Portanto, a todos vocês o meu mais profundo agradecimento. Mais especial ainda aos meus orientandos (as), com quem mais venho aprendendo: Andressa Medeiros, Lisley Lacerda, Anderson Farias, Ana Gláucia Macêdo, Raphael Campos, Felipe Gomes e Ana Cláudia Queiroz, por acreditarem nas nossas idéias e torná-las belíssimos projetos de pesquisa. Agradeço à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, CAPES, pela bolsa concedida durante boa parte do curso. Àqueles que se esforçam para possuírem dentes bons e sadios. Com esperança de que um dia as necessidades básicas de sobrevivência sejam resolvidas, restando apenas, como maior preocupação, a saúde dos dentes.

9 8 Simplicity is the ultimate sophistication. ( ) Real artists simplify. (Steve Jobs) Eu não paro de pensar. Eu dou uma trégua para que novos pensamentos se aproximem. (Kenio Lima)

10 9 RESUMO O cálculo da discrepância de massa dentária, efetivo recurso para um bom planejamento e uma adequada finalização ortodôntica, quando realizado manualmente, além de trabalhoso, exige um considerável consumo de tempo. O objetivo desse estudo foi o desenvolvimento e teste do Bolton Freeware, um programa de computador para análise de discrepância de massa dentária de Bolton, visando minimizar o consumo de tempo de forma menos onerosa. A análise digital no software foi feita por meio da digitalização bidimensional de modelos de estudos de gesso e comparada com a avaliação manual (padrão-ouro), utilizando 75 pares de modelos de estudo em gesso pedra, divididos em dois grupos conforme a magnitude da curva de Spee (0 a 2mm e de 2 a 3mm). Todos os modelos possuiam dentadura permanente e se encontravam em perfeito estado de conservação. A avaliação manual foi realizada com paquímetro digital e calculadora e o tempo requerido para realização da análise nos dois métodos foi cronometrado e comparado. Além disso o programa foi avaliado por 30 ortodontistas quanto ao seu uso, por meio de questionários desenvolvidos especialmente para essa finalidade. Foi realizada calibração prévia para análise manual e se obtiveram ótimos níveis de concordância interexaminador, com CCI>0,75 e r>0,9 para a discrepância total e anterior. Observou-se, na avaliação do erro do método digital, que alguns dentes apresentaram um erro sistemático significante, sendo o maior quantificado em 0,08mm. A análise da discrepância de massa dentária total realizada pelo Bolton Freeware, para aquele casos de curva de Spee leve e moderada, diferiu da análise manual, em média, de 0,09mm e 0,07mm respectivamente, para cada dente avaliado, com r>0,8 para proporção total e anterior. De acordo com os testes de especificidade e sensibilidade, o Bolton Freeware possui uma melhor capacidade de detectar os verdadeiros negativos, ou seja, a presença da discrepância. A análise de Bolton realizada digitalmente foi mais rápida, com a média das diferenças dos tempos consumidos para realização da análise de Bolton entre os dois métodos de aproximadamente 6 minutos. A maioria dos especialistas entrevistados (93%) aprovou a usabilidade do programa. Palavras-chaves: Odontometria, Softwares, Administração da Prática Odontológica, Ortodontia.

11 10 ABSTRACT The calculation of tooth mass discrepancy, essential for good planning and a proper orthodontic finishing, when performed manually, besides being laborious, requires considerable time consumption. The aim of this study was to develop and test Bolton Freeware, a software for analysis of the tooth mass discrepancy of Bolton, aiming to minimize the consumption of time in a less onerous way. The digital analysis of the software was done by means of two-dimensional scanning of plaster study models and compared to manual evaluation (gold standard), using 75 pairs of stone plaster study models divided into two groups according to the magnitude of the Curve of Spee (group I from 0 to 2 mm, group II greater than 2 to 3mm). All the models had permanent dentition and were in perfect condition. The manual evaluation was performed with a digital caliper and a calculator, and the time required to perform the analysis for both methods was recorded and compared. In addition, the software was evaluated by orthodontists regarding its use, by means of questionnaires developed specifically for this purpose. Calibration was performed prior to manual analysis, and excellent levels of inter-rater agreement were achieved, with ICC > 0.75 and r > 0.9 for total and anterior proportion. It was observed in the evaluation of error of the digital method that some teeth showed a significant systematic error, being the highest measured at 0.08 mm. The analysis of total tooth mass discrepancy performed by Bolton Freeware, for those cases in which the curve of Spee is mild and moderate, differ from manual analysis, on average, 0.09 mm and 0.07 mm respectively, for each tooth evaluated, with r> 0, 8 for total and anterior proportion. According to the specificity and sensitivity test, Bolton Freeware has an improved ability to detect true negatives, i.e. the presence of discrepancy. The Bolton analysis digitally performed was faster, with an average difference of time consumed to perform the analysis of Bolton between the two methods of approximately 6 minutes. Most experts interviewed (93%) approved the usability of the software. Key words: odontometry, Softwares, Dental Practice Management, Orthodontics.

12 11 LISTA DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS FIGURAS Figura 1. Relação total e anterior. Adaptado de Bolton, AJO, Julho, Figura 2. Modelos ortodônticos em gesso pedra...40 Figura 3. Aferição da curva de Spee...40 Figura 4. Tela inicial do programa Bolton Freeware...44 Figura 5. Barra de Menus e Barra de Ferramentas. Contém todos os comandos utilizados no Bolton Freeware listados em sua forma de texto e de botões...46 Figura 6. Página de Trabalho. Marcação das larguras dentárias mésio-distais através do paquímetro digital do BoltonFreeware...47 Figura 7. Página de Trabalho. Exibição do resultado do cálculo da discrepância de Bolton...47 Figura 8. Imagem aproximada da Página de Trabalho. Exibição do resultado do cálculo da discrepância de Bolton...48 Figura 9. Template para impressão. Modelo opcional com marcações posicionais de imagem para posicionar os modelos e calibrar o programa...48 Figura 10. Medições sendo realizadas no modelo através do paquímetro digital...50 Figura 11. Medição sendo realizada, através do paquímetro, em um incisivo central superior...50 Figura 12. Digitalização dos modelos de estudo de gesso em escâner convencional...51 Figura 13. Template ou Modelo...55 QUADROS Quadro 1. Descrição, tipo e categoria das variáveis dependentes e independentes estudadas...42 Quadro 2. Resultados para a relação total obtida por Bolton, em TABELAS Tabela 1. Parâmetros especificados no escâner para digitalização de imagens dos modelos de estudo...52 Tabela 2. Comparação das médias das diferenças dos diâmetros avaliados do template com sua imagem digital...60 Tabela 3. Alfa de Cronbach, CCI, Intervalo de confiança e valor de p, para avaliar a precisão da concordância interna da calibração inter-examinador para análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton...61

13 12 Tabela 4. Avaliação do grau de relação linear entre as medidas da análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton, realizadas pelos avaliadores...61 Tabela 5. Média, desvio padrão das duas medições e a diferença entre as duas medições. Teste t pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático (d) e o erro casual na medição dos dentes...62 Tabela 6. Média, desvio padrão das duas medições e a diferença entre as duas medições. Teste t pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual na medição da curva de Spee...62 Tabela 7. Média, desvio padrão, média das diferenças, coeficiente de correlação, CCI, Alpha de Cronbach e valor de p das duas medições de tamanho dentário, para os casos com curva de Spee leve...65 Tabela 8. Média, desvio padrão, média das diferenças, coeficiente de correlação, CCI, Alpha de Cronbach e valor de p das duas medições de tamanho dentário, para os casos com curva de Spee moderada...66 Tabela 9. Avaliação do grau de relação linear entre as medidas da análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton, realizadas pelos dois métodos, para os casos com curva de Spee leve...66 Tabela 10. Avaliação do grau de relação linear entre as medidas da análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton, realizadas pelos dois métodos, para os casos com curva de Spee moderada...67 Tabela 11. Tabela de contigência para avaliação do grau de Especificidade e Sensibilidade da análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton total, realizada pelo BoltonFreeware, para os casos com curva de Spee leve...67 Tabela 12. Tabela de contigência para avaliação do grau de Especificidade e Sensibilidade da análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton total, realizada pelo BoltonFreeware, para os casos com curva de Spee moderada...67 Tabela 13. Tabela de contigência para avaliação do grau de Especificidade e Sensibilidade da análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton anterior, realizada pelo BoltonFreeware, para os casos com curva de Spee leve...67 Tabela 14. Tabela de contigência para avaliação do grau de Especificidade e Sensibilidade da análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton anterior, realizada pelo BoltonFreeware, para os casos com curva de Spee moderada...68 Tabela 15. Avaliação descritiva do tempo consumido para realização das análises da dicrepância dentária de Bolton realizadas pelos dois métodos...68 Tabela 16. Média das diferenças, desvio padrão, intervalo de confiança e valor de p do tempo consumido para realização das análises da dicrepância dentária de Bolton realizadas pelos dois métodos...68

14 13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DISCREPÂNCIA DE MASSA DENTÁRIA INTERARCOS: ANÁLISE DE BOLTON REGISTROS ORTODÔNTICOS NA ERA DIGITAL ANÁLISE DE MODELOS DE ESTUDOS DIGITALIZADOS JUSTIFICATIVA OBJETIVOS OBJETIVOS GERAIS OBJETIVOS ESPECÍFICOS HIPÓTESES MATERIAL E MÉTODO IMPLICAÇÕES ÉTICAS TIPO DE ESTUDO AMOSTRAGEM VARIÁVEIS DO ESTUDO O PROGRAMA DE COMPUTADOR MEDIDAS AVALIADAS Medida do diâmetro dentário mésio-distal e análise de Bolton Medida do tempo de aferição Avaliação da praticidade de uso do programa CALIBRAÇÃO Calibração do aparelho de escâner para avaliação da distorção dimensional de imagem, ou seja, para avaliação do fator de magnificação Calibração Inter-examinador para avaliação da dimensão dentária mésiodistal dos modelos de gesso Calibração Intra-examinador para avaliação da dimensão dentária mésiodistal das imagens digitais dos modelos de gesso e da curva de Spee RESULTADOS ANÁLISE DOS DADOS Avaliação do fator de magnificação...58

15 Avaliação da concordância inter-examinador Avaliação do erro do método Bolton Freeware vs avaliação manual Análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton Análise do tempo Análise do uso da tecnologia digital por ortodontistas e praticidade do BoltonFreware DISCUSSÃO DISCUSSÃO DOS MÉTODOS MANUAL X DIGITAL DISCUSSÃO SOBRE O FATOR DE MAGNIFICAÇÃO DISCUSSÃO SOBRE A CONCORDÂNCIA INTER-EXAMINADOR PARA AVALIAÇÃO DA DIMENSÃO DENTÁRIA MÉSIO-DISTAL DOS MODELOS DE GESSO DISCUSSÃO SOBRE A AVALIAÇÃO DA DIMENSÃO DENTÁRIA MÉSIO- DISTAL DAS IMAGENS DIGITAIS DOS MODELOS DE GESSO DISCUSSÃO SOBRE CURVA DE SPEE DISCUSSÃO SOBRE TEMPO DE ANÁLISE DOS DOIS MÉTODOS DISCUSSÃO SOBRE USO DA TECNOLOGIA DIGITAL POR ORTODONTISTAS E PRATICIDADE DO BOLTONFREWARE CONCLUSÕES REFERÊNCIAS...91 ANEXOS...99 Anexo 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Anexo 2. Modelos de fichas de avaliação para calibração interexaminador Anexo 3. Modelo de ficha da análise de Bolton manual dos modelos Anexo 4. Questionário Anexo 5. Medida dos dentes, dos 60 pares de modelos de estudo, avaliados manualmente (M) e através do Bolton Freeware (D), para os dois grupos analisados (curva de Spee leve e moderada)...104

16 15 1 INTRODUÇÃO "O primeiro passo para cura é saber qual é a doença" Provérbio latino. A avaliação pré-tratamento da oclusão e a estimativa do resultado do tratamento ortodôntico requer o estudo de diversos exames e registros do paciente, ou seja, de um conjunto de informações que conduzem a um correto diagnóstico e plano de tratamento. Esses exames incluem, rotineiramente na prática clínica ortodôntica, apreciações radiográficas faciais e dentárias, avalições fotográficas e análises de modelos de estudo de gesso das arcadas dentárias dos pacientes. (Dubón, 2004; Quimby et al., 2004; Travessas, et al., 2008). A partir da interpretação desses exames pode ser criada uma abordagem orientada da situação mediante a organização de uma lista de problemas presentes, aferindo a possibilidade de solução para cada um deles e qual a sequência clínica mais apropriada de tratamento. Os modelos de gesso, comumente utilizados na prática ortodôntica, compreendem o padrão-ouro para modelos ortodônticos. Eles são utilizados: para exame de forma e simetria das bases ósseas maxilares e arcos dentários; na observação do alinhamento e nivelamento dentário; na avaliação de presença ou ausência de giroversões dentárias, de diastemas ou apinhamento; para avaliação de contatos prematuros; na mensuraçao da sobremordida e sobressaliência; para registro da relação de intercuspidação ântero-posterior e da linha média; e na análise de tamanho e proporção dento-esquelética (Quimby et al., 2004; Proffit, Fields e Sarver, 2007).

17 16 Na Ortodontia, existe uma relação matemática ideal entre o tamanho (largura mésio-distal) dos dentes superiores com os inferiores. Esta condição deve existir em uma oclusão ideal, mas particularmente em pacientes com problemas ortodônticos, desproporções dentárias são muito frequentes (Bolton, 1962). As discrepâncias entre o diâmetro mésio-distal dos dentes superiores e inferiores e suas consequências sobre a estética, função e oclusão têm sido há muito tempo apresentadas. A análise de tamanho e proporção dentoesquelética, a partir dos modelos de estudo, é fundamental nas decisões diagnósticas e de planejamento em Ortodontia. Na finalização dos casos ortodônticos um grande percentual das dificuldades impostas se deve às diferenças de tamanhos dentários que resultam em discrepâncias de massa dentária interarcos. Ou seja, uma das condições para se alcançar uma adequada oclusão, em termos estéticos e funcionais, com apropriadas condições de sobressaliência e sobremordida, é que os dentes superiores e inferiores devem possuir parâmetros de proporcionalidade em tamanho (Bolton, 1958; Bolton, 1962; Sanin, 1971; Sperry, 1977; Fields, 1981; Araújo, 2003; Facholli, 2006; Mullen, 2007). Destarte, uma oclusão ideal pode não ser obtida e o tratamento não finalizar adequadamente caso exista uma discrepância de massa dentária interarcos. O fragmento a seguir, retirado do artigo de Adriano Facholli, esclarece ainda mais esta questão. A normalidade da sobremordida e da sobressaliência e a adequada relação dos molares e caninos se devem a uma boa proporção entre a soma dos diâmetros mesio-distais dos dentes superiores e inferiores. A importância dessa normalidade e desse

18 17 relacionamento geométrico torna-se evidente para o ortodontista, na maioria das vezes, na fase de finalização de um caso. Discrepâncias pequenas normalmente são insignificantes clinicamente, porém discrepâncias maiores resultam em dificuldades para o tratamento, devendo ser acrescentada no planejamento uma forma de corrigí-las ou compensá-las (Facholli, 2006). A oclusão dentária é frequentemente comparada a um sistema de engrenagem em que a harmonia entre os seus componentes é pré-requisito essencial, o que permite seu funcionamento em equilíbrio dinâmico. O sistema estomatognático atinge essa condição quando todos seus componentes estão coesos em forma e tamanho. Para o ortodontista, o alcance desse equilíbrio está no tratamento adequado de um caso e em torná-lo estável por um longo período pós-contenção (Zachrisson, 1997). Uma série de ferramentas quantitativas foram desenvolvidas para ajudar nesses esforços a partir de estudos que propuseram, mediante análises de oclusões consideradas normais, proporções ideais entre o tamanho dos dentes superiores e inferiores (Neff, 1949; Lundstrom, 1954; Bolton, 1958; Bolton, 1962; Sanin, 1971). Diversos métodos de análises que avaliam as proporções de massa dentária estão disponíveis ao ortodontista (Black, 1902; Howes, 1947;Neff, 1949; Bolton, 1958; Wheeler, 1961) mas o método proposto por Bolton, em 1958, para análise e diagnóstico de discrepâncias de massa dentária é, inegavelmente, um dos mais difundidos e conhecidos no meio ortodôntico (Motta, 2004). E, apesar dos inúmeros novos métodos, ele prevalece como a ferramenta clínica mais eficaz para a avaliação das relações de massa dentária interarcos (Halazonetis, 1996; Ho, 2007; Mullen, 2007). As mensurações dos tamanhos dos dentes e suas análises de discrepância

19 18 podem ser realizadas de forma tradicional à mão, através da utilização de paquímetros, compassos e réguas, ou mediante o uso de programas de computador, que automatizam os cálculos e minimizam o tempo despendido na avaliação pelo ortodontista (Schirmer, 1997; Proffit, 2000; Tomassetti, 2001; Oliveira, 2007). Este recurso parece ser de grande valia quando o tempo se torna algo bastante escasso e precioso no dia-a-dia do profissional ou do pesquisador. Como menciona Oliveira: Os rápidos e contínuos avanços nas Ciências da Computação resultaram no aumento significativo do emprego de novas tecnologias em todos os níveis da sociedade. Na Ortodontia, não é diferente: radiografias e fotografias digitais já são usadas de forma rotineira! A utilização de imagens digitais de modelos de estudo vem sendo anunciada como o novo componente dos exames ortodônticos computadorizados. Como sempre acontece quando uma nova tecnologia se torna disponível, o uso de imagens digitais de modelos ortodônticos tem gerado controvérsias e novas pesquisas (Oliveira, 2007). Portanto, o objetivo desse estudo foi o desenvolvimento e teste de um programa de computador gratuito para avaliação bidimensional da discrepância de massa entre os arcos dentários, através da análise de Bolton. Os testes objetivaram determinar a sua acurácia e tempo despendido na mensuração e análise da discrepância de massa dentária de Bolton em comparação com o método manual, além de sua praticidade.

20 19 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 DISCREPÂNCIA DE MASSA DENTÁRIA INTERARCOS: ANÁLISE DE BOLTON De acordo com Rakosi (1999), depois do exame clínico, o elemento de diagnóstico e prognóstico mais importante é o estudo dos modelos de gesso, pois além de fornecer uma visão longitudinal e um registro em três dimensões da maloclusão permite a avaliação de vários problemas que dificilmente teriam uma observação tão acurada se fossem tomados diretamente na boca do paciente. Assim, a utilização destes torna-se um passo indispensável para a obtenção de um diagnóstico preciso e elaboração de um plano de tratamento ortodôntico mais indicado para cada paciente (Correia, 2013). Han (1991) avaliou a consistência das decisões do tratamento ortodôntico a partir dos registros diagnósticos e constatou que 55% do plano de tratamento ortodôntico é concebido pelas informações oriundas dos modelos de estudo de gesso. Em 1958, Dr. Wayne Bolton publicou sua pesquisa sobre discrepância de massa dentária na avaliação de modelos de estudo, e sua influência no diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico (Bolton, 1958). Bolton propôs uma análise do tamanho dentário, indicando proporções ideais entre os dentes superiores e inferiores para o bom engrenamento da oclusão (Pizzol, 2011). Em seu estudo ele avaliou uma amostra de 55 dentições permanentes com oclusões ideais, das quais 44 já haviam sido tratadas ortodonticamente. Usando um compasso e uma régua milimetricamente calibrada, ele mediu as

21 20 dimensões mésio-distais dos dentes, de primeiro molar à primeiro molar permanente. Para estabelecer uma relação de proporção total, ele somou todos os valores lineares mésio-distais obtidos dos dentes superiores e dividiu pelo somatório dos inferiores. Da mesma forma ele calculou a razão apenas para os seis dentes anteriores superiores e inferiores, obtendo a proporção total. De acordo com Bolton, 1958, o cálculo da proporção total é feito pela seguinte fórmula: Soma dos 12 inferiores x 100 = Proporção total Soma dos 12 superiores Enquanto para o cálculo da proporção anterior: Soma dos 6 inferiores x 100 = Proporção anterior Soma dos 6 superiores Figura 1. Relação total e anterior. Adaptado de Bolton, AJO, Julho, 1958.

22 21 Para o cálculo do excesso de massa dentária presente, Bolton propôs a utilização de uma tabela na qual para cada valor de somatório maxilar (total ou anterior) tem-se um valor correspondente para a arcada mandibular (total ou anterior). Com base nos valores, torna-se possível calcular a quantidade de excesso existente na arcada superior ou inferior de acordo com os valores encontrados para a razão total e para a razão anterior (Bolton, 1958). Seus cálculos resultaram em valores médios de 91,3% (σ 1,91%) para a relação de proporção total e 77,2% (σ 1,65%) para relação de proporção anterior. Uma discrepância significativa é considerada quando o valor estiver fora dos 2 desvios-padrao da média de Bolton. Portanto, para a proporção total uma discrepância significativa é definida como uma proporção abaixo de 87,5 ou acima de 95,1 com proporções entre os dois extremos dentro de 2 desviospadrão da média de Bolton. Da mesma maneira, qualquer proporção abaixo de 73,9 ou acima de 80,5 é considerada como uma discrepância significativa para a proporção anterior. Para validar os resultados obtidos para os 55 casos estudados, Bolton estabeleceu alguns parâmetros estatísticos: Erro padrão da média, que apontaria o grau de variação a ser esperado da média, caso o seu experimento fosse repetido em outra amostra similar. Desvio padrão, sendo o valor da constante que mede em termos absolutos o grau de dispersão da amostra. Coeficiente de variação, relacionando o desvio padrão com a média, expressando assim o desvio padrão como um valor percentual da média. Para haver significado estatítico, este valor deve ser pequeno.

23 22 Coeficiente de correlação, utilizado para correlacionar duas medidas da mesma amostra. Esse estudo demonstrou o impacto clínico do cálculo dessas medidas, pois a presença de discrepâncias de tamanhos dentários além ou aquém das proporções ideais podem gerar dificuldades para o engrenamento dentário final na terapêutica ortodôntica (Uysala et al., 2005). A identificação de uma discrepância de tamanho dentário antes do alinhamento dentário final seria benéfica no planejamento do tratamento e nas expectativas finais do clínico e do paciente (Crosby, 2002; Freeman, 1997; McLaughlin, 2002; Pizzol, 2005). 2.2 REGISTROS ORTODÔNTICOS NA ERA DIGITAL O planejamento do tratamento ortodôntico muitas vezes exibe desafios significativos para os ortodontistas em relação à sua capacidade de fornecer os resultados mais previsíveis para os pacientes de forma segura, eficaz e eficiente. Assim, a interpretação e análise de diversos tipos de exames, se torna uma condição sine qua non, para a obtenção de maiores chances de sucesso do tratamento (Proffit, Fields e Sarver, 2007). Vários métodos e ferramentas usados para a análise de registros ortodônticos, foram investigados e avaliados, e várias sugestões e opiniões sobre o assunto têm sido discutido em fóruns educacionais e sintetizados na literatura (Proffit, White e Sarver, 2003; Graber et al., 2005; Jacobson e Jacobson, 2006). Independentemente da forma de como o profissional avalia os resultados dos exames de um paciente, as implicações não terão valor, a menos que exista precisão e consistência na metodologia empregada (Jerrold,

24 ). Além disso, como menciona Han et al, 1991, numa perspectiva de planejamento do tratamento, deve-se considerar a idéia de que qualquer elemento dos exames do paciente, por si só, não produz um alto nível de consistência em decisões clínicas finais entre os profissionais. Os autores demonstraram que, enquanto modelos de estudo, de forma independente, fornecem uma quantidade apropriada de informações para o planejamento adequado do tratamento em 55% dos casos, entre os vários profissionais avaliados, a união com as informações dos outros elementos diagnósticos (radiografias, fotos e traçados cefalométricos) melhorou a concordância dos planejamentos dos casos analisados. Os modelos de estudo, portanto, parecem ter mais benefício quando analisados juntos a fotografias intra e extraorais, radiografias panorâmicas, telerradiografias e seus traçados, pois em conjunto, demonstram, de forma mais eficaz, as várias características da oclusopatia. Recentemente, os avanços tecnológicos criaram uma nova maneira de lidar com a coleta de dados para o diagnóstico e planejamento do tratamento das oclusopatias. Muitos ortodontistas ainda usam registros tradicionais, tais como fotografias impressas, radiografias convencionais, traçados simples em folhas de acetato para análise cefalométrica e modelos de estudo de gesso. Em contrapartida, outros começaram a integrar no seu dia-a-dia novos recursos tecnológicos, tais como fotografias, modelos e radiografias digitais como meio para coletar, armazenar, compartilhar e avaliar os dados dos pacientes em seus consultórios. Os programas de computador que integram fotografias, radiografias e modelos digitais, às vezes de forma "tridimensional", tornaram-se uma nova tecnologia disponível para uso no planejamento de

25 24 tratamentos e para a comunicação com outros profissionais e pacientes (Rheude, 2005). As vantagens dos registros e exames digitais incluem a facilidade de duplicação, baixas despesas financeiras e menor consumo de tempo, além dos benefícios de economia de espaço, portabilidade, agilidade de trabalho, facilidade de acesso aos registros e de compartilhamento de informações (Marcel, 2001). A Ortodontia digital, incluindo as fotografias, as radiografias, os registros de tratamento e os modelos de estudo, criou um novo paradigma na clínica ortodôntica (Redmond, 2001). Como a tecnologia de criação de programas de computador continua a progredir, os avanços preveem uma única peça de equipamento de imagem, como um tomógrafo cone-beam, para fornecer o conjunto completo de informações sobre tecidos moles e duros e as mais variadas análises, em substituição aos modelos de estudos dentários em gesso. No entanto, a utilidade desta tecnologia em uma clínica ortodôntica é questionável. Benefícios clinicamente relevantes ao diagnóstico e planejamento do tratamento ainda não justificam os altos custos associados com a compra do hardware, software, plugins, upgrades e/ou possível necessidade de terceirizar esses exames (Nakasima et al., 2005). Nos Estados Unidos, duas empresas reproduzem os modelos digitais mediante o envio da moldagem ou dos modelos de gesso pelo profissional: a OrthoCAD (Cadent Inc, Fairview, NJ) e a emodel (GeoDigm Corp, Chanhassen, MN). No entanto, o custo deste serviço terceirizado é alto e cada par de modelo digital custa, aproximadamente, $90,00. O mercado também

26 25 disponibiliza escâneres específicos para a obtenção de modelos dentários tridimensionais, de tamanho compacto mas ainda a um custo não tão compensador. Portanto, os modelos de estudo em gesso mantêm sua tradição como uma parte essencial do processo de diagnóstico ortodôntico, planejamento e avaliação do resultado final. Durante muitos anos, o único meio de fornecer a representação da oclusão dentária era através de modelos de gesso. Eles fornecem um registro tridimensional mensurável da oclusopatia, que se pode manipular e visualizar de vários ângulos. Os modelos de estudo permitem uma avaliação e planejamento em qualquer fase do tratamento ativo, e na fase pós-tratamento contribuem com importante função na avaliação do resultado final (Proffit, 2007). O uso de modelos de gesso precisos é condição imprescindível para a realização de um diagnóstico e de um plano de tratamento adequados, assim como para o acompanhamento da evolução do tratamento (Polido, 2010). 2.3 ANÁLISE DE MODELOS DE ESTUDOS DENTÁRIOS DIGITALIZADOS A despeito de a análise dos tamanhos e proporções dentárias ser fundamental no tratamento das oclusopatias, sua forma manual é, rotineiramente, pouco utilizada pelos ortodontistas, talvez por considerarem seus cálculos trabalhosos e demorados (Araújo, 2003; Ho, 2007). Contudo, os benefícios parecem superar esta pequena inconveniência, permitindo diagnósticos mais precisos dos problemas, maior detalhamento no planejamento do tratamento e um índice de sucesso maior na obtenção de oclusões, trespasse vertical e horizontal adequados.

27 26 Convictos dessa situação, muitos estudiosos propõem o uso da informática no processo de simplificação dessa análise e como ferramenta para melhoria da qualidade assistencial. Uma das maneiras mais simples de melhorar o tratamento individualizado seria desenvolver novas e facilitadoras ferramentas para diagnóstico. O diagnóstico avançado e a tecnologia associada têm aperfeiçoado a Ortodontia; e com base no progresso da análise computadorizada e digital, métodos aprimorados de diagnóstico e tratamento têm surgido (Marcel, 2001). Segundo alguns autores, o tempo necessário para realização da análise da dicrepância de tamanho dentário de Bolton em computador pode ser menor, pois algumas vezes não há a necessidade de medir todos ou nenhum dos dentes e o cálculo é feito no clique de um botão (Tomassetti, 2001; Mullen, 2007). Muitos dentistas relutam em se envolver com novas tecnologias de moldagens porque simplesmente acreditam que os materiais e técnicas com elastômeros estão em uso há tanto tempo, e funcionam tão bem, que são insubstituíveis, ou que as tecnologias 3D de escâneres digitais são tão novas que ainda não estão prontas para o uso clínico (Polido, 2010). Os sistemas digitais de moldagem e escaneamento em Odontologia foram introduzidos na metade dos anos 80, e têm evoluído tanto que artigos já preveem que em poucos anos a maioria dos dentistas nos EUA e Europa estará usando escâneres digitais para moldagens (Birnbaum, 2009). Apesar do aumento na utilização de modelos digitais pelos ortodontistas, ainda existem estudos sendo conduzidos para verificar a acurácia dos sistemas de avaliação dos resultados do tratamento ortodôntico por meio de modelos

28 27 digitais (Rheude, 2005; Joffe, 2004; Santoro, 2003; Krey, 2009; Boldt, 2009; Dalstra, 2009; Thiruvenkatachari, 2009; Leifert, 2009; Okunami, 2007; Terajima, 2008; Asquith, 2007; Macchi, 2006; Costalos, 2005; Mayers, 2005; Peluso, 2004; Braumann, 2002; Sohmura, 2000). Embora, na clínica, se possa conviver com as discrepâncias milimétricas possíveis, no campo da pesquisa científica, prima-se pelo rigor na metodologia empregada. Métodos de medidas digitais têm sido propostos ao longo dos anos, desde os trabalhos de Champagne, 1992, e de Schimer e Wiltshire, 1997, que compararam as medições realizadas manualmente nos modelos com medidas obtidas em modelos digitalizados a partir de imagens bidimensionais. No estudo de Champagne (1992) foram selecionados dez pares de modelos de estudo os quais foram digitalizados através de escâner convencional (PC-25 Canon), com o contraste com a configuração mais escura possível. Cada modelo e sua fotocópia foram medidos pelo mesmo operador. Os autores concluíram que, embora as imagens sejam de fácil medição, as medidas produzidas manualmente nos modelos de gesso com um paquímetro bem calibrado são mais precisas, confiáveis e reprodutíveis. Schimer e Wiltshire, em 1997, avaliaram a acúracia da mensuração dentária através de programa de computador, em comparação à análise manual. Foram utilizados 50 pares de modelos de estudo aleatoriamente selecionados. O processo de escaneamento foi bidimensional, com o escâner Xerox. Eles concluíram que a mensuração dentária por intermédio de escaneamento ainda não era acurada, e que os programas de computador ainda eram deficientes em providenciar uma qualidade de imagem adequada.

29 28 Em 2001, Tomassetti et al avaliaram a eficiência da realização da análise de Bolton usando medições manuais em modelos de gesso em comparação com três métodos computadorizados: OrthoCAD, HATS software e QuickCeph Image Pro program. Os resultados do estudo revelaram que não houve diferença estatisticamente significativa entre os métodos utilizados para realização da análise de Bolton quanto à eficiência no consumo de tempo. Ele não concluiu, no entanto, se a análise de Bolton realizada através dos métodos digitas produziram resultados mais ou menos precisos do que os métodos tradicionais. Em 2002, Garino e Garino investigaram a consistência da análise de Bolton realizada em modelos digitais em comparação àquela realizada de forma manual. Para tanto, foram selecionados quarenta modelos de gesso de pacientes do consultório dos próprios autores, incluindo vinte e quatro meninos e dezesseis meninas. Os pesquisadores usaram paquímetros digitais para avaliar os modelos de gesso e o programa OrthoCAD para analisar os modelos digitais. Os resultados mostraram diferenças significativas nas medições entre os modelos de gesso e os modelos digitais, no entanto, demonstraram que a possibilidade de medições precisas é viável a partir de softwares e modelos digitais. Em contrapartida, Santoro et al realizaram um estudo em 2003 que também comparou a precisão das medições feitas pelo mesmo sistema OrthoCAD em modelos digitais com medições feitas manualmente em modelos de gesso tradicionais. Os resultados demonstraram não haver diferenças estatísticas entre as medições feitas em modelos de gesso daquelas realizadas digitalmente. Com base nesses resultados, eles postularam que a contração do

30 29 alginato durante o tempo de transporte para empresa OrthoCAD e os diferentes tempos de vazamento fornecem as explicações mais prováveis para as diferenças entre os modelos de gesso e modelos digitais. Eles acreditam que a avaliação digital dos modelos de estudo parece oferecer uma alternativa clinicamente aceitável dos modelos de gesso para as medições de rotina utilizados na prática ortodôntica. Em 2003, Zilberman et al. testaram a precisão do método convencional da análise de Bolton, utilizando compassos para medir os modelos de gesso, em comparação com as medições feitas com a ferramenta do software OrthoCAD em modelos digitais. Os resultados mostraram alta correlação entre todas as medições feitas nos modelos de gesso e modelos digitais. Os autores comentaram desvantagens do método digital, dentre elas: mesmo que o modelo OrthoCAD represente todas as três dimensões, o observador vê somente uma reprodução de duas dimensões. Assim, a identificação de pontos, eixos e planos se torna mais difícil. Isto pode ter dificultado um pouco os resultados do programa sobre a reprodutibilidade das medidas, e consumido mais tempo para a seleção das extremidades mésio-distais dos dentes dos modelos digitais. Por fim, os autores consideram o software OrthoCAD uma modalidade clinicamente útil, mas ainda inferior aos modelos de gesso, para fins de pesquisa, devido ao elevado nível de precisão necessária nesse campo. Eles sugerem que os usuários devem se familiarizar com o meio digital, especialmente quando se utilizam modelos digitais para fins onde a precisão tem alta prioridade. Foi considerado que o uso de modelos de gesso e paquímetros digitais são mais adequados para o trabalho científico, no entanto, modelos digitais produzem uma exatidão clinicamente aceitável e têm outras

31 30 vantagens e possibilidades futuras que o método tradicional com modelos de gesso não possui. Diversos autores (Santoro et al, 2003; Zilberman et al., 2003; Quimby et al., 2004) comentam desvantagens da renderização 3D dos modelos de estudo. Corroboram a hipótese de que os valores discrepantes observados em medições efetuadas sobre os modelos digitais em comparação a modelos de gesso em alguns estudos podem ser devido a diversas variáveis. Em primeiro lugar, as diferenças podem ter resultado do aumento do tempo decorrido para criação dos modelos digitais, permitindo alteração dimensional dos materiais de impressão, como o alginato. Além disso, os erros podem ocorrer nas etapas de processamento inerentes à criação dos modelos digitais. Por último, as diferenças podem resultar dos algoritmos de exibição e de medição dos softwares, e à falta de familiaridade do examinador com os procedimentos de medição de modelos digitais. Mullen et al., 2007, compararam a precisão da análise de Bolton realizada em modelos digitais, através do software GeoDigm, em comparação à seus homólogos em gesso e registrou o tempo necessário para realizar a análise. Os autores não encontraram diferença estatisticamente significante entre as proporções de Bolton calculadas utilizando-se modelos de gesso e modelos digitais. Observaram, portanto, que o cálculo da análise de Bolton com o modelo digital proporcionou resultados tão precisos quanto aqueles realizados pelo método tradicional com modelos de gesso. Eles encontraram diferenças tanto estatística quanto clinicamente significativas no tempo necessário para fazer as medições e realizar os cálculos. Eles concluíram que o software para medir a dentição de um paciente e a análise de Bolton em

32 31 modelos digitais permite precisão igual e num intervalo de tempo menor em comparação a utilização do paquímetro digital para medir modelos de gesso. Entretanto, não levaram em consideração o tempo despendido para realizar a moldagem do paciente, embalagem e postagem dos moldes de impressão para renderização dos modelos digitais, nem o tempo de download destes para início da análise, o que poderia ser considerado como desvantagem dessa técnica 3D. Em 2007, outro estudo foi conduzido por Okunami et al para determinar se a utilização de modelos digitais poderia ser considerada precisa pela American Board of Orthodontics Objective Grading System (ABO-OGS). Os autores concluiram que o sistema OrthoCAD (versão 2.2) não foi adequado para avaliar todos os parâmetros requeridos pela ABO.

33 32 3. JUSTIFICATIVA O cálculo e a análise da discrepância de massa dentária de Bolton é um efetivo recurso para avaliação, diagnóstico e tratamento das oclusopatias, porém quando realizado manualmente, além de trabalhoso, exige a utilização de tabelas e um considerável consumo de tempo empregado pelo ortodontista. Uma maneira de resolver essa situação, é a utilização de programas de computador que apresentem esse instrumento de análise. Infelizmente, poucos programas de computador existentes no mercado realizam essa função e a maioria são importados, ainda muito caros e exigem o envio postal dos moldes ou modelos de gesso das arcadas dentárias do paciente para modelagem digital tridimensional - o que dificulta ainda mais todo o processo, tornando-o mais oneroso e despendendo mais tempo. Portanto, faz-se necessário mais pesquisas e criação de tecnologias mais simples e financeiramente acessíveis, que realizem a mensuração das arcadas dentárias, fazendo o profissional e/ou pesquisador ganhar tempo e eficiência de forma menos onerosa.

34 33 4 OBJETIVOS Desenvolver e testar um programa de computador para avaliação da discrepância de massa dentária entre os arcos superior e inferior, a partir do escaneamento bidimensional de pares de modelos de estudo de gesso de Ortodontia. 4.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1.Determinar a acurácia da leitura digital da dimensão mésio-distal das coroas dentárias, realizada pelo programa de computador desenvolvido, em modelos de estudo que apresentem curva de Spee de até 3mm; 2. Avaliar o tempo consumido para realização da análise digital da discrepância de Bolton pelo programa de computador desenvolvido em comparação com o método manual. 3. Julgar a praticidade do uso do software para utilização no dia-a-dia do profissional/pesquisador.

35 34 5 HIPÓTESES H0. (1) - A leitura digital da distância mésio-distal das coroas dentárias das imagens bidimensionais dos modelos de estudo próximas à superfície de escaneamento (curva de Spee até 2mm), realizada pelo programa Bolton Freeware, não corresponde às suas dimensões reais. H1. (1) - A leitura digital da distância mésio-distal das coroas dentárias das imagens bidimensionais dos modelos de estudo próximas à superfície de escaneamento (curva de Spee até 2mm), realizada pelo programa Bolton Freeware, corresponde às suas dimensões reais. H0. (2) - A leitura digital da distância mésio-distal das coroas dentárias das imagens bidimensionais dos modelos de estudo próximas à superfície de escaneamento (curva de Spee de 2 a 3mm), realizada pelo programa Bolton Freeware, não corresponde às suas dimensões reais. H1. (2) - A leitura digital da distância mésio-distal das coroas dentárias das imagens bidimensionais dos modelos de estudo próximas à superfície de escaneamento (curva de Spee de 2 a 3mm), realizada pelo programa Bolton Freeware, corresponde às suas dimensões reais. H0. (3) - O tempo consumido para realização da análise digital da discrepância de Bolton por meio da utilização do Bolton Freeware é maior em comparação com o método manual.

36 35 H1. (3) - O tempo consumido para realização da análise digital da discrepância de Bolton por meio da utilização do Bolton Freeware é menor em comparação com o método manual. H2. (3) - O tempo consumido para realização da análise digital da discrepância de Bolton por meio da utilização do Bolton Freeware é o mesmo em comparação com o método manual. H0. (4) - O uso do software Bolton Freeware não é prático para utilização no diagnóstico e planejamento profissional. H1. (4) - O uso do software Bolton Freeware é prático para utilização no diagnóstico e planejamento profissional.

37 36 6 MATERIAL E MÉTODO 6.1 IMPLICAÇÕES ÉTICAS O presente trabalho foi submetido à apreciação do comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes - CEP/HUOL (CAAE: ). Todos os voluntários que aceitaram participar da pesquisa receberam um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE - Anexo1), explicando a realização do estudo, os objetivos, os riscos e os benefícios aos quais estavam expostos, de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras do Conselho Nacional de Saúde (Resolução n196/96) e o assinaram antes da realização da mesma. 6.2 TIPO DE ESTUDO Tratou-se de um estudo transversal de investigação experimental em laboratório, com utilização de modelos de gesso e modelos digitais bidimensionais obtidos através de escâner de mesa convencional, sendo realizadas medições a partir do software Bolton Freeware e do paquímetro digital. A pesquisa foi dividida em 5 partes: a primeira parte envolveu a fase de criação do programa BoltonFreeware. A segunda parte envolveu a fase de calibração do escâner, do programa Bolton Freeware e do examinador. Na terceira parte foi comparado o resultado da análise da discrepância de Bolton feita pelo programa Bolton Freeware com aquele obtido manualmente. Na parte seguinte, foi avaliado o tempo que foi consumido para obtenção dos resultados através de cada um dos dois processos (manual e digital). E na quinta e última parte foi analisado a praticidade do Bolton Freeware através de questionários aplicados a ortodontistas.

38 AMOSTRAGEM Esse estudo foi conduzido no Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, Brasil. O tamanho da amostra foi determinado utilizando uma diferença esperada de 1,5mm, com poder 80% e um nível alfa de 5%. O tamanho da amostra (n), calculado por estes parâmetros, foi de 24 pares de modelos de estudo de gesso. Entretanto, optou-se por aumentar este tamanho da amostra em seis modelos, totalizando trinta modelos por grupo analisado, totalizando 60 pares de modelos de estudo de gesso (Figura 2). O cálculo amostral foi realizado através do programa Epi Info 6.4 (CDC/ EUA). Para realização da parte da pesquisa comparativa entre os dois métodos de mensuração da discrepância de massa dentária foram utilizados 60 pares de modelos de estudos de gesso pedra, obtidos dos exames complementares rotineiramente solicitados a pacientes candidatos a tratamento ortodôntico oriundos de consultórios particulares. Para as fases de calibração foram usados 15 pares de modelos, o que totaliza 75 pares. Os modelos de gesso selecionados obedeceram os seguintes critérios de inclusão (adaptação de Smith, Buschang e Watanabe, 2000 e Oliveira, 2007): a) Presença de todos os dentes permanentes (de primeiro molar esquerdo a primeiro molar direito); b) Todos os dentes estarem erupcionados e próximos ao plano oclusal com curva de Spee 1 leve ou moderada. 1 A Curva de Spee é uma linha determinada a partir da cúspide do canino inferior unindo a ponta das cúspides disto-vestibulares dos demais dentes de uma mesma hemi-arcada, até a cúspide disto-vestibular do 2º molar inferior. Projetada no plano sagital, é côncava para bucal. Pode ser leve quando temos o

39 38 A intensidade da curva de Spee foi considerada neste trabalho devido ao fato de poder interferir nos resultados finais, pois quanto mais intensa ela for, mais os dentes do segmento médio da arcada se distanciam do plano oclusal, o que pode gerar distorções dimensionais nas imagens escaneadas. Para a avaliação da profundidade da curva de Spee, utilizou-se um esquadro tocando a ponta da cúspide do canino e a ponta da cúspide mais proeminente do primeiro molar permanente do mesmo lado. Em seguida, com o auxílio de um paquímetro digital, com precisão de 0,01mm, mediu-se a distância perpendicular entre a crista marginal mesial do segundo pré-molar e o esquadro, conforme mostra a Figura 3. As medições foram efetuadas somente no arco inferior, pois o segundo pré-molar deste arco representa a parte mais profunda desta curva (Stackler, 1958; Freire, 2007). Segundo Freitas et al, 2006, o valor médio da curva de Spee na fase final do tratamento ortodôntico é de 1,68mm (com desvio-padrão de 0,3). Portanto, para avaliar se haverá distorções estatisticamente e clinicamente significantes para análise de Bolton das imagens digitais no que diz respeito à magnitude da curva de Spee, os modelos foram divididos em dois grupos: *Grupo I: curva de Spee leve (< 2mm) - 30 modelos *Grupo II: curva de Spee moderada (2mm< x <3mm) - 30 modelos Curvas de Spee muito acentuadas (acima de 3mm) não foram consideradas pois espera-se que ao final do alinhamento e nivelamento dentário, de um adequado tratamento ortodôntico, esta condição seja atenuada com aplainamento do plano oclusal. aplainamento do plano oclusal (<2mm), moderada (2mm< x <3mm) ou acentuada (>3mm).(Freitas et al, 2006).

40 39 Figura 2 - Modelos ortodônticos em gesso pedra. a b Figura 3a e b - Aferição da curva de Spee. Adaptado de Freitas et al, Foram também considerados os seguintes critérios de exclusão: a)perda de material dentário (tanto no sentido mesiodistal, quanto no sentido ocluso-gengival) por lesão cariosa, fraturas, desgaste interproximal acentuado, más formações congênitas ou falhas de moldagem; b)modelos de estudo em mau estado de conservação;

41 40 c)presença de dentes decíduos; d)presença de dentes supranumerários. Foram removidas as identificações dos modelos com os nomes dos pacientes com o intento de dificultar a memorização das medidas dos mesmos, já que foram analisados duas vezes (manualmente e digitalmente) para avaliação de concordância. Todos os modelos de estudo aprovados foram submetidos à análise da discrepância de Bolton de forma manual e digital (através do Bolton Freeware), por apenas um avaliador devidamente calibrado.

42 VARIÁVEIS DO ESTUDO Foram utilizadas diversas variáveis no estudo que serão detalhadas a seguir no quadro 1: Quadro 1 - Descrição, tipo e categoria das variáveis dependentes e independentes estudadas. PPSCOL UFRN, Natal-RN, Variável Dependente Descrição Tipo Categoria Discrepância total (Modelos digitais) Soma das distâncias mesiodistais dos 12 dentes inferiores anteriores dividida pela soma das distâncias mesiodistais dos doze dentes anteriores da maxila, e multiplicado por 100. Categórica nominal Presente Ausente Discrepância anterior (Modelos digitais) Soma das distâncias mesiodistais dos 6 dentes inferiores anteriores dividida pela soma das distâncias mesiodistais dos seis dentes anteriores da maxila, e multiplicado por 100. Categórica nominal Presente Ausente Tempo (Modelos digitais) Tempo cronometrado em segundos Quantitativa contínua - Variável Independente Discrepância total (Modelos de gesso) Descrição Tipo Categoria Soma das distâncias mesiodistais dos 12 dentes inferiores anteriores dividida pela soma das distâncias mesiodistais dos doze dentes anteriores da maxila, e multiplicado por 100. Categórica nominal Presente Ausente Discrepância anterior (Modelos de gesso) Soma das distâncias mesiodistais dos 6 dentes inferiores anteriores dividida pela soma das distâncias mesiodistais dos seis dentes anteriores da maxila, e multiplicado por 100. Categórica nominal Presente Ausente Tempo (Modelos de gesso) Tempo cronometrado em segundos Quantitativa contínua - curva de Spee Linha determinada a partir da cúspide do canino inferior unindo a ponta das cúspides disto-vestibulares dos demais dentes de uma mesma hemi-arcada, até a cúspide disto-vestibular do 2º molar inferior. Projetada no plano sagital, é côncava para bucal Categórica nominal Leve (<2mm) Moderada (2mm< x <3mm)

43 O PROGRAMA DE COMPUTADOR O aplicativo Bolton Freeware foi codificado na plataforma Java SETM 6, linguagem de programação que é amplamente utilizada na atualidade para uma infinidade de aplicações, de supercomputadores à dispositivos móveis. As vantagens em se utilizar esta linguagem são inúmeras (Oracle Technology Network, 2012), como por exemplo: é baseada em software livre, ou seja, não é necessário o pagamento de licença para utilização ou redistribuição de software produzido nesta linguagem, bem como para a utilização da maior parte das ferramentas para a produção de software; oferece inúmeros recursos disponíveis como API (Application Programming Interface), por meio dos quais se pode acelerar o processo de desenvolvimento do software. No caso do aplicativo apresentado, utilizou-se a API itext (itext Software Corp, 2012) para a geração de relatórios no formato PDF (Portable Document File) e a API Java2D (Oracle Technology Network, 2012), para a manipulação de gráficos; é uma linguagem rica em termos de implementação de interface gráfica, oferecendo inúmeros recursos interativos para o usuário final; é multi-plataforma. Isto é, o aplicativo gerado a partir do código escrito pode ser executado em qualquer Sistema Operacional sem que haja a necessidade de modificações, desde que o mesmo possua uma máquina virtual Java instalada. Quando aberto, o programa aparece com um documento vazio. Ao iniciar o Bolton Freeware aparecerá algo semelhante a Figura 04.

44 43 Figura 4 - Tela inicial do programa BoltonFreeware. Componentes da tela do Bolton Freeware: 1) Barra de Menus - Contém todos os comandos utilizados no Bolton Freeware listados em sua forma de texto. Em cada menu (Arquivo, Visualizar, Ferramentas e Ajuda) existem várias outras opções: O menu Arquivo: Arquivo Novo (Ctrl + N): Solicita um documento novo, em branco, para trabalharmos. Arquivo Abrir (Ctrl + A): Abre um arquivo previamente gravado no Bolton Freeware. Arquivo Salvar (Ctrl + S): Salva o arquivo atualmente aberto, ou seja, grava o trabalho que estamos realizando em alguma unidade de disco, transformando-o num arquivo. Se for a primeira vez que salvamos, o programa nos pedirá nome do arquivo e a pasta onde vamos salvar. Arquivo Salvar como (Ctrl + Shift + S): Salva o arquivo aberto atualmente num local especificado.

45 44 Arquivo Imprimir (Ctrl + P): Imprime o documento atual. Arquivo Importar (Ctrl + I): Importa a imagem em JPG para o Editor. Arquivo Exportar (Ctrl + E): Exporta o conteúdo atual do Editor como um arquivo em PDF. Arquivo Sair (Alt + F4): Sai do programa. Se existir algum documento ativo que não foi salvo imediatamente antes do comando Sair, o programa perguntará se deseja fazê-lo. O menu Visualizar: Visualizar Redefinir Zoom (Ctrl + 0): Leva para caixa de definição personalizada de Zoom. Visualizar Mais Zoom (Ctrl + Equals): Realiza aproximação da imagem. Pode também ser conseguido com um duplo clique no botão esquerdo do mouse em cima da imagem. Visualizar Mais Zoom (Ctrl + Minus): Realiza afastamento da imagem. Pode também ser conseguido com um duplo clique no botão direito do mouse em cima da imagem. O menu Ferramentas: Ferramentas Calibrar (F2): Realiza a compensação dimensional da imagem. Ferramentas Abortar Calibragem (F3): Cancela a compensação dimensional da imagem. O menu Ajuda: Ajuda Sobre: Acessa o tutorial de uso do programa em PDF.

46 45 Ajuda Imprimir Modelo: Imprime um modelo opcional com marcações posicionais de imagem para calibrar o programa. (Figura 9) 2) Barra de Ferramentas - São coleções de botões que executam comandos do programa. Os comandos contidos nestas barras não são novos; são os mesmo comandos existentes na barra de menus, apenas são mais rápidos de acessar (Figura 5). 3) Página de Trabalho - É a parte do programa onde serão inseridas a imagem, as informações dos tamanhos dentários, observações e onde será exibido o resultado do cálculo da discrepância de Bolton (Figuras 6, 7 e 8). 3) Barras de rolagem - Existem em número de três: uma horizontal (localizada na parte inferior da tela da imagem) e duas verticais (localizadas na parte direita da tela dos dados e da imagem). Servem para movimentar a visualização do documento. A imagem importada também pode ser movimentada ou "arrastada" com um clique prolongado do botão esquerdo do mouse (recurso "Drag and Drop"). Figura 5 - Barra de Menus e Barra de Ferramentas. Contém todos os comandos utilizados no Bolton Freeware listados em sua forma de texto e de botões.

47 46 Figura 6 - Página de Trabalho. Marcação das larguras dentárias mésio-distais através do paquímetro digital do BoltonFreeware. Figura 7 - Página de Trabalho. Exibição do resultado do cálculo da discrepância de Bolton.

48 47 Figura 8 - Imagem aproximada da Página de Trabalho. Exibição do resultado do cálculo da discrepância de Bolton. Figura 9 - Template para impressão. Modelo opcional com marcações posicionais de imagem para posicionar os modelos e calibrar o programa.

49 MEDIDAS AVALIADAS Medida do diâmetro dentário mésio-distal e análise de Bolton As medidas manuais nos 60 modelos de gesso (30 pertencentes ao Grupo I e 30 ao Grupo II, conforme a magnitude da curva de Spee) foram realizadas com um paquímetro digital de alta precisão (Shelhart, 1995) 2, conforme preconizada por Moorrees (1957), Bolton (1958) e Hunter e Priest (1959), em que o maior diâmetro coronal no sentido mésio-distal foi medido com as pontas do paquímetro sendo colocadas, em vista oclusal, nas superfícies dentárias interproximais pela superfície vestibular e perpendicularmente ao longo eixo do dente (Figura 10 e 11), e demarcadas com caneta pilot BT preta com ponta em poliester fina com 1,0mm, com tinta de secagem rápida e resistente à água, como sugerido por Tomassetti, Todos os pontos das superfícies proximais utilizados para averiguação com o paquímetro foram demarcados para serem os mesmos utilizados na análise digital do BoltonFreeware. Após a obtenção dos diâmetros dentários foram feitas as análises de Bolton de cada par de modelos de estudo e seu escaneamento (digitalização). 2 Um aspecto fundamental que não deve ser menosprezado durante a análise de Bolton ou mesmo outras análises de modelos, é a precisão. Bolton aponta como sendo importantíssimo a rigorosa análise do caso e utiliza para medir o maior diâmetro dos dentes um compasso de ponta seca. Existem na literatura alguns estudos que discorrem sobre a maneira com que essas medições devem ser feitas. Shelhart, 1995, avaliou a fidelidade dos resultados encontrados quando da utilização do compasso de ponta seca e o paquímetro digital de alta precisão. Neste estudo, quatro ortodontistas calibrados foram selecionados para medir 15 modelos de gesso em 2 seções (15 dias de intervalo) e com um diferente instrumento a cada seção. Após a conclusão das medições e análise estatística dos resultados, percebeu-se que o paquímetro é ligeiramente mais fiel às medidas do que o compasso de ponta seca. Talvez isto decorra do fato de a medição feita com o compasso de ponta seca incluir duas etapas, a medição no modelo e posterior medição em uma ficha milimetrada, enquanto que o paquímetro envolve apenas uma etapa, diminuindo a possibilidade de erros de transferências dimensionais.

50 49 Figura 10 - Medições sendo realizadas no modelo através do paquímetro digital. Figura 11 - Medição sendo realizada, através do paquímetro, em um incisivo central superior.

51 50 Os modelos foram digitalizados através do uso de aparelho de escâner convencional, Multifuncional HP Photosmart Série 2600 all-in-one (Figura 12). Os parâmetros utilizados foram os determinados dentro dos que mais aproximassem a imagem do modelo original, sem variações de contraste, brilho, dentre outros parâmetros que são possíveis de manipular no software do escâner. Os parâmetros encontram-se na Tabela 1. As imagens foram salvas como imagens em formato JPG, em escala de cores RGB, com 300dpi e 16bits, através do programa Adobe Photoshop CS2 versão 9.0. Os tamanhos dos arquivos dos modelos digitais gerados ficaram entre 120 e 170Kb. O computador usado possui um processador Intel(R) Core(TM) i7-2630qm, com 2.00GHz e memória RAM 8GB, num Sistema Operacional de 64-bit com Windows 7 Home Premium SP1. A resolução de tela do monitor é de 1366x768 pixels. O mouse usado tem 400 pontos por polegadas de precisão e uma velocidade fixada na escala 5/10. Tabela 1. Parâmetros especificados no escâner para digitalização de imagens dos modelos de estudo. Parâmetro Escala Valor especificado Contraste a Brilho a Resolução (dpi) 75 a Tipo de imagem Colorida, escala de cinzas ou preto e branco Colorida Uma vez digitalizadas, as imagens dos modelos foram importadas para o Bolton Freeware e, 15 dias depois, analisadas para cálculo da discrepância de Bolton através do uso do Programa Bolton Freeware. As medidas mésiodistais dos dentes das imagens dos modelos digitalizados foram realizadas com um paquímetro digital do próprio programa que automaticamente gera o resultado da análise de Bolton. Em seguida os dados foram arquivados e transferidos digitalmente na forma de planilha ao Microsoft Office Excel 2007

52 51 para posterior análise estatística no Programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão Figura 12 - Digitalização dos modelos de estudo de gesso em escâner convencional. Análises estatísticas para avaliação de concordância dos valores obtidos, validade e praticidade de uso foram realizadas confrontando com o método manual. Os resultados foram registrados em fichas simples impressas (Anexo 3), desenvolvidas na Suíte de Aplicativos Gráficos CorelDRAW X3 e posteriormente arquivados digitalmente em forma de planilha eletrônica no Microsoft Office Excel 2007 para posterior análise estatística no SPSS Após a coleta dos referidos valores, foi realizada a análise de precisão da concordância (cálculo do coeficiente de correlação intraclasse) entre as medidas dentárias mésio-distais calculadas nos dois métodos. Para análise de correlação foi utilizado o Coeficiente de correlação de Pearson (>0,75) a análise de concordância dos dois métodos de avaliação (manual e digital) no

53 52 que diz respeito à sensibilidade e especificidade para Análise da discrepância de Bolton, através da construção de Tabelas de contigência para cada um dos grupos (curva de Spee leve e Moderada). A sensibilidade é um parâmetro que é medido naqueles casos que apresentam verdadeiramente a discrepância de Bolton, ou seja, são os verdadeiros positivos - seu complemento é a proporção de falsos negativos. Já a especificidade é um parâmetro que é medido naqueles casos que não apresentam verdadeiramente a discrepância de Bolton, ou seja, são os verdadeiros negativos - seu complemento é a proporção de falsos positivos. Na comparação entre as variáveis quantitativas e os grupos, com relação ao tempo, foram utilizados a Análise de Variância e o teste post-hoc detukey Medida do tempo de aferição Para determinar a praticidade e comparar a celeridade de aferição da discrepância de Bolton entre os dois métodos (manual e digital), foi cronometrado o tempo gasto para sua realização para cada par de modelos de estudo avaliado, e registrado na ficha de avaliação (Anexo 3). Para isso, foram utilizados todos os 60 pares de modelos da amostra, pertencentes aos grupos de curva de Spee leve e Moderada. Ao final, os tempos de aferição dos dois métodos foram transferidos para SPSS 17.0 e ponderados através do Teste t pareado, para análise da diferença das médias e avaliação da significância clínica dessas medidas.

54 Avaliação da praticidade de uso do programa Uma apresentação do programa Bolton Freeware foi realizada para 30 Ortodontistas Especialistas da Cidade de Natal/RN quando foi avaliada a praticidade do programa através de questionário desenvolvido para esta finalidade. O questionário contou com apenas quatro questões objetivas, que abordaram o ortodontista quanto ao uso do programa (Anexo4). 6.7 CALIBRAÇÃO Calibração do aparelho de escâner para avaliação da distorção dimensional de imagem, ou seja, para avaliação do fator de magnificação. O dispositivo de escâner convencional (Multifuncional HP Photosmart Série 2600 all-in-one) usado na pesquisa foi previamente testado quanto à acurácia do processo de escaneamento, pois as imagens digitais geradas dos modelos de estudos não podem possuir distorção dimensional. O escâner teve que apresentar uma boa estabilidade de digitalização, isto é, as medidas obtidas com o escâner deveriam estar em conformidade com a verdadeira dos modelos de estudo de gesso. Para isso, foi escaneado um template, de dimensões 21 x 29,7cm, que contém círculos demarcados com limites nítidos e diâmetros conhecidos de 40mm (Figura 13). A extensão do template em nove círculos iguais permite uma averiguação da distorção dimensional de quase toda superfície de escaneamento.

55 54 Figura 13 - Template ou modelo, de dimensões 21 x 29,7cm, com diâmetros demarcados em 40mm, para avaliação do fator de magnificação do escaneamento e mensuração do BoltonFreeware. Com o objetivo de testar a presença de erros mecânicos do escâner, que também podem provocar distorções na imagem digital, o template foi escaneado 20 vezes, numa resolução de 300dpi, em escala de cores. Os diâmetros foram medidos, utilizando a plataforma do BoltonFreeware, e registrados digitalmente, na forma de planilha ao Microsoft Office Excel 2007, para posterior análise estatística no Programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão Os dados foram avaliados através das médias das diferenças das medidas dos diversos diâmetros e utilizado o teste t pareado (p<0,05) para comparar a imagem digital com o template. A B C D E F G H I

56 55 A obtenção de valores clinicamente insignificantes permitiu a continuidade da pesquisa. Caso contrário, ajustes no software ou hardware deveriam ser revisados Calibração Inter-examinador para avaliação da dimensão dentária mésio-distal dos modelos de gesso. O avaliador foi previamente calibrado, de forma manual, para realização de análise de Bolton dos modelos de estudo, por um ortodontista experiente (mínimo de 10 anos de atuação clínica) e certificado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial 3. Foram analisados 15 pares de modelos de estudo com curva de Spee leve. O treinamento de calibração foi feito com o objetivo de se conhecer o grau de confiabilidade alcançado durante a coleta dos dados e assegurar uma interpretação, entendimento e aplicação uniformes dos critérios para as condições observadas e registradas. Ou seja, visou estabelecer padrões uniformes para a análise e determinou parâmetros aceitáveis de consistência aos examinadores. Previamente à calibração propriamente dita, foi realizado uma discussão teórica das variáveis utilizadas, códigos e critérios de exame, além de uma discussão prática. Sendo acertado os seguintes critérios de avaliação: 3 O Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO) é uma entidade constituída por iniciativa da Associação Brasileira de Ortodontia e Ortopedia Facial ABOR, que tem como objetivo promover a excelência clínica na especialidade. A finalidade do BBO é estimular a auto-avaliação profissional e oferecer uma certificação de excelência, por meio de exames específicos, a especialistas que demonstrarem qualidade em seus trabalhos clínicos. O ortodontista certificado pelo BBO será reconhecido pela classe odontológica e pela comunidade em geral como profissional especial que se apresentou perante uma comissão examinadora, demonstrando sua capacidade e qualificação na arte e ciência da Ortodontia.

57 56 * O maior diâmetro coronal, no sentido mésio-distal foi medido com as pontas do paquímetro sendo colocadas pela superfície vestibular e perpendicularmente ao longo eixo do dente, em vista oclusal (Bolton, 1958). * O diâmetro foi contabilizado arredondado com duas casas decimais; * A sequência de avaliação se deu por quadrantes e de forma contínua, iniciando sempre no elemento dentário 16 e finalizando no 46; * O exame dos modelos foi realizado em ambiente adequadamente iluminado. Os registros foram realizados em fichas especialmente preparadas (Anexo 2) e depois o banco de dados foi criado no SPSS Os dados, em escala quantitativa, encontrados nesta fase serviram de base para os cálculos estatísticos de precisão da concordância interexaminador (cálculo do coeficiente de correlação intraclasse - CCI 4 ), já que se desejou avaliar a concordância individual dos valores internos do cálculo da discrepância de Bolton e não só do seu valor final. Na existência de um resultado sem diferenças significativas, com pequenos desvios padrões e distribuição gaussiana, pôde-se usar os dados para cálculo da discrepância de Bolton e analisar os resultados por meio do Coeficiente de correlação de Pearson, que mostrou o quão forte é a correlação - quanto mais próximo de 1 ou -1 for o valor do coeficiente, mais forte é a correlação. Valores acima de 0,75 informam que a correlação é forte. 4 O CCI é uma medida de concordância para variáveis contínuas que mede tanto a variação entre os observadores (ou observações repetidas) como a variação entre dois casos, ou seja, é a proporção da variância total tendo em conta a variação entre os casos. Para um CCI acima de 0,75 considera-se que existe uma boa concordância.

58 Calibração Intra-examinador para avaliação da dimensão dentária mésio-distal das imagens digitais dos modelos de gesso e da curva de Spee. Foi realizada a calibração intra-examinador para uso do programa Bolton Freeware com os mesmos 15 pares de modelos de estudo digitais com curva de Spee leve e pontos interproximais demarcados com caneta pilot BT preta com ponta em poliester fina com 1,0mm, com tinta de secagem rápida e resistente à água. Foi acertado os seguintes critérios de avaliação: * O maior diâmetro coronal, no sentido mésio-distal será medido, buscando-se coincidir a marcação do paquímetro digital com os pontos demarcados com a caneta pilot. *Caso o ponto demarcado nos modelos não esteja visível nas imagens digitais, a marcação será realizada de forma subjetiva tentando-se ao máximo a obtenção da maior largura mésio-distal do dente em avaliação. * A sequência de avaliação se dará por quadrantes e de forma contínua, iniciando sempre no elemento dentário 16 e finalizando no 46; * O exame dos modelos se dará em ambiente adequadamente iluminado, usando o BoltonFreeware, com zoom de 200%. Para a realização do Erro do Método, as imagens digitais foram medidas uma segunda vez, com o intervalo de quinze dias, assim como a magnitude da curva de Spee. Os resultados foram ponderados através do Teste t pareado e a fórmula de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual.

59 58 7 RESULTADOS 7.1 ANÁLISE DOS DADOS Avaliação do fator de magnificação. Primeiramente, para determinar se existiu magnificação ou distorção da imagem com o uso do aparelho de escâner e do programa BoltonFreeware, os diâmetros do template (40mm) foram mensurados manualmente com o paquímetro digital e com o programa. O diâmetro mensurado pelo Bolton Freeware foi subtraído do diâmetro medido pelo paquímetro digital para obtenção do valor de magnificação ocasionado com o escaneamento. Para verificar a concordância dos valores, foi utilizado o teste t pareado (p<0,05). O resultado mostrou uma média de diferenças variando entre -0,05 e 0,03mm, como pode ser observado na Tabela 2. Observou-se que todas as medidas avaliadas foram estatísticamente diferentes (p>0,05) nos dois tipos de avaliação (com o paquímetro digital e com o BoltonFreeware).

60 59 Tabela 2 - Comparação das médias das diferenças dos diâmetros avaliados do template com sua imagem digital. Diâmetros Medidas descritivas n Média σ Mínimo Máximo t p-valor Diâmetro A1 30-0,01 0,04-0,03 0,01-1,18 0,25 Diâmetro A2 30-0,02 0,05-0,04 0,00-1,99 0,06 Diâmetro A3 30-0,01 0,04-0,03 0,01-1,50 0,15 Diâmetro A4 30-0,01 0,03-0,02 0,00-1,39 0,18 Diâmetro B1 30 0,00 0,03-0,02 0,01-0,15 0,89 Diâmetro B2 30-0,02 0,05-0,04 0,00-1,99 0,06 Diâmetro B3 30-0,01 0,04-0,03 0,00-1,60 0,13 Diâmetro B4 30-0,01 0,03-0,03 0,00-2,02 0,06 Diâmetro C1 30 0,01 0,04-0,01 0,03 1,08 0,29 Diâmetro C2 30-0,02 0,04-0,04 0,00-1,83 0,08 Diâmetro C3 30-0,01 0,03-0,03 0,00-2,02 0,06 Diâmetro C4 30-0,02 0,06-0,04 0,01-1,30 0,21 Diâmetro D1 30 0,00 0,03-0,01 0,02 0,29 0,78 Diâmetro D2 30 0,01 0,04-0,01 0,03 1,08 0,29 Diâmetro D3 30-0,02 0,05-0,04 0,00-2,05 0,06 Diâmetro D4 30-0,02 0,05-0,05 0,00-2,16 0,04 Diâmetro E1 30-0,01 0,04-0,03 0,01-1,30 0,21 Diâmetro E2 30-0,01 0,05-0,03 0,01-1,05 0,31 Diâmetro E3 30-0,02 0,04-0,04 0,00-2,32 0,03 Diâmetro E4 30-0,02 0,04-0,04 0,00-1,83 0,08 Diâmetro F1 30-0,01 0,05-0,03 0,01-1,05 0,31 Diâmetro F2 30-0,02 0,04-0,04 0,00-1,69 0,11 Diâmetro F3 30-0,02 0,05-0,04 0,01-1,41 0,18 Diâmetro F4 30-0,02 0,04-0,03 0,00-1,99 0,06 Diâmetro G1 30-0,02 0,04-0,04 0,00-1,83 0,08 Diâmetro G2 30-0,02 0,04-0,03 0,00-1,81 0,09 Diâmetro G3 30-0,02 0,04-0,03 0,00-1,99 0,06 Diâmetro G4 30-0,01 0,04-0,03 0,01-1,50 0,15 Diâmetro H1 30-0,02 0,04-0,03 0,00-1,81 0,09 Diâmetro H2 30-0,02 0,04-0,04 0,00-1,69 0,11 Diâmetro H3 30 0,01 0,04-0,01 0,03 1,08 0,29 Diâmetro H4 30-0,01 0,04-0,03 0,00-1,60 0,13 Diâmetro I1 30-0,01 0,05-0,03 0,01-1,05 0,31 Diâmetro I2 30-0,02 0,04-0,03 0,00-1,99 0,06 Diâmetro I3 30-0,01 0,04-0,03 0,00-1,60 0,13 Diâmetro I4 30-0,02 0,05-0,05 0,00-1,80 0, Avaliação da concordância inter-examinador. Na verificação da concordância inter-examinador, foram realizados cálculos estatísticos de precisão da concordância interna (cálculo do Alfa de Cronbach e coeficiente de correlação intraclasse) e de avaliação do grau de relação linear entre as medidas dos avaliadores (coeficiente de correlação de Pearson). O resultado mostrou haver uma boa concordância para o tamanho

61 60 dos dentes e valores da discrepância de Bolton total e anterior (Tabelas 3 e 4). O coeficiente de correlação intraclasse (CCI) foi de 0,780; o coeficiente de correlação de Pearson (valor r) foi de 0,981 para discrepância total; e de 0,952 para discrepância anterior. Tabela 3 - Alfa de Cronbach, CCI, Intervalo de confiança e valor de p, para avaliar a precisão da concordância interna da calibração inter-examinador para análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton. N Alfa de Cronbach CCI Intervalo de confiança 95% p Limite inferior Limite superior 15 0,982 0,780 0,606 0,945 <0,05 Tabela 4 - Avaliação do grau de relação linear entre as medidas da análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton, realizadas pelos avaliadores. Expert Avaliador Média dp Média dp n r p Bolton total 92,32 2,20 92,36 2, ,981 <0,05 Bolton anterior 79,02 2,85 77,98 2, ,952 <0, Avaliação do erro do método Na verificação das medidas intra-examinador, mediante o uso do Bolton Freeware, os resultados das avaliações do erro sistemático foram avaliados pelo teste t pareado. O erro casual foi medido pela fórmula de Dahlberg. Os resultados, para medição dos dentes e da curva de Spee, estão demonstrados nas Tabelas 5 e 6 respectivamente.

62 61 Tabela 5 - Média, desvio padrão das duas medições e a diferença entre ambas as medições. Teste t pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático (d) e o erro casual na medição dos dentes. Dente 1a medição 2a medição d t p Erro média dp média dp 16 10,23 0,54 10,27 0,52 0,04 1,42 0,17 0, ,89 0,44 6,95 0,45 0,06 3,14 0,01* 0, ,94 0,53 6,97 0,48 0,03 1,02 0,33 0, ,79 0,44 7,84 0,40 0,05 3,03 0,01* 0, ,87 0,58 6,88 0,57 0,01 0,59 0,56 0, ,72 0,42 8,77 0,43 0,05 3,33 0,01* 0, ,77 0,44 8,83 0,46 0,05 3,38 0,01* 0, ,98 0,56 7,03 0,56 0,05 1,36 0,19 0, ,91 0,39 7,93 0,37 0,02 2,09 0,05 0, ,97 0,44 7,00 0,45 0,03 1,98 0,06 0, ,83 0,40 6,87 0,41 0,03 2,88 0,02* 0, ,32 0,50 10,37 0,50 0,04 2,39 0,03* 0, ,01 0,54 11,09 0,53 0,08 2,04 0,06 0, ,33 0,47 7,40 0,45 0,06 1,77 0,09 0, ,20 0,49 7,21 0,49 0,01 0,98 0,33 0, ,79 0,38 6,82 0,37 0,03 3,43 0,01* 0, ,05 0,51 6,07 0,49 0,01 1,16 0,26 0, ,68 0,34 5,72 0,35 0,03 3,27 0,01* 0, ,69 0,33 5,72 0,32 0,03 3,05 0,06 0, ,13 0,54 6,15 0,55 0,02 1,33 0,20 0, ,82 0,32 6,85 0,30 0,03 1,87 0,08 0, ,02 0,50 7,07 0,51 0,04 3,16 0,01* 0, ,11 0,50 7,17 0,50 0,05 2,57 0,02* 0, ,06 0,52 11,12 0,51 0,05 3,01 0,01* 0,06 * - diferença estatisticamente significante (p<0,05) Tabela 6 - Média, desvio padrão das duas medições e a diferença entre ambas as medições. Teste t pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual na medição da curva de Spee. 1a medição 2a medição d t p Erro média dp média dp curva de Spee 1,78 0,17 1,81 0,15 0,03 0,557 0,584 0,02 Observa-se que alguns dentes apresentaram um erro sistemático significante, sendo o maior quantificado em 0,08mm. Com relação à curva de Spee, os valores obtidos nos dois momentos foram muito semelhantes, com erro de 0,03mm.

63 Bolton Freeware vs avaliação manual Análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton Os resultados das análises estatísticas referentes à discrepância de tamanho dentário estão apresentados nas Tabelas 7, 8, 9 e 10. A análise da discrepância de tamanho total dentário realizada pelo Bolton Freeware, para aquele casos de curva de Spee leve, diferiu da análise manual em média de 0,09mm para cada dente avaliado. As variações foram de 0,02 a 0,3mm, com uma boa correlação total de 0,848. Para análise da discrepância anterior de tamanho dentário, a correlação foi de 0,869. A análise da discrepância de tamanho total dentário realizada pelo Bolton Freeware, para aquele casos de curva de Spee moderada, diferiu da análise manual em média de 0,07mm para cada dente avaliado. As variações foram de 0,0 a 0,2mm, com uma boa correlação total de 0,789. Para análise da discrepância anterior de tamanho dentário, a correlação foi de 0,802. Diferença estatística foi observada, onde o valor de p foi <0,001 para os casos de curva de Spee leve, e <0,000 para os casos de curva de Spee moderada. Quando comparada à análise manual da discrepância total de tamanho dentário de Bolton (padrão ouro), a capacidade do Bolton Freeware de reconhecer os verdadeiros-negativos para os casos de curva de Spee leve e Moderada é alta, ou seja, possui uma especificidade bastante positiva onde é maior a chance de que pessoas sem a discrepância sejam excluídas por esse método (Tabelas 11 e 12). O mesmo acontece para avaliação da discrepância anterior de tamanho dentário de Bolton, tanto para os casos de curva de Spee leve quanto

64 63 Moderada, podendo assim ser o Bolton Freeware usado para confirmar a presença do problema (Tabelas 13 e 14) Análise do tempo Diferenças significativas ficaram evidentes para as medições do tempo consumido para realização das análises pelos dois métodos. O tempo médio consumido para realização da análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton pelo Bolton Freeware foi de 2,28 minutos (σ 0,3), enquanto que para análise manual foi de 8,36 minutos (σ 0,94). A média das diferenças dos tempos consumidos para realização da análise de Bolton entre os dois métodos foi de aproximadamente 6 minutos (σ 1,11), o que pode ser obervado nas Tabelas 15 e 16.

65 64 Tabela 7 - Média, desvio padrão, média das diferenças, coeficiente de correlação, CCI, Alpha de Cronbach e valor de p das duas medições de tamanho dentário, para os casos com curva de Spee leve. CURVA DE SPEE LEVE Dentes Método x σ M 10,30 0,49 D 10,28 0,51 M 6,92 0,55 D 6,86 0,58 M 7,07 0,50 D 6,94 0,49 M 7,83 0,39 D 7,53 0,46 M 6,97 0,73 D 6,86 0,59 M 8,76 0,45 D 8,65 0,53 M 8,83 0,47 D 8,64 0,48 M 6,91 0,47 D 6,92 0,51 M 7,79 0,36 D 7,61 0,48 M 7,11 0,50 D 6,98 0,52 M 6,87 0,37 D 6,86 0,38 M 10,40 0,49 D 10,34 0,55 M 11,12 0,58 D 11,01 0,64 M 7,36 0,45 D 7,33 0,49 M 7,16 0,48 D 7,15 0,51 M 6,82 0,38 D 6,68 0,43 M 6,05 0,42 D 5,92 0,39 M 5,55 0,35 D 5,45 0,34 M 5,57 0,36 D 5,45 0,35 M 6,07 0,46 D 5,94 0,46 M 6,77 0,45 D 6,78 0,48 M 7,11 0,51 D 6,99 0,47 M 7,25 0,56 D 7,20 0,55 M 11,02 0,65 x das diferenças r CCI 0,02 0,973 0,972 D 10,95 0,56 M=Método de avaliação manual D=Método de avaliação digital *fraca correlação Cronbach's Alpha Cronbach's Alpha se o item for excluído 0,969 0,06 0,897 0,893 0,969 0,13 0,780 0,758 0,968 0,30 0,679 0,541* 0,969 0,12 0,947 0,914 0,971 0,11 0,856 0,830 0,969 0,20 0,785 0,729 0,969 0,02 0,870 0,870 0,969 0,18 0,735 0,655 0,969 0,13 0,882 0,855 0,969 0,01 0,748 0,754 0,969 0,06 0,823 0,817 0,969 0,970 0,11 0,794 0,781 0,969 0,03 0,851 0,850 0,969 0,01 0,759 0,763 0,969 0,14 0,693 0,655* 0,969 0,13 0,644 0,617* 0,969 0,10 0,551 0,537* 0,97 0,13 0,779 0,738 0,969 0,12 0,793 0,771 0,969 0,01 0,715 0,721 0,969 0,13 0,733 0,713 0,969 0,05 0,812 0,814 0,969 0,07 0,899 0,887 0,970 p <0,001

66 65 Tabela 8 - Média, desvio padrão, média das diferenças, coeficiente de correlação, CCI, Alpha de Cronbach e valor de p das duas medições de tamanho dentário, para os casos com curva de Spee moderada. CURVA DE SPEE MODERADA Dentes Método x σ M 10,67 0,56 D 10,70 0,54 M 7,29 0,64 D 7,17 0,96 M 7,37 0,51 D 7,17 0,54 M 7,94 0,68 D 7,71 0,78 M 7,10 0,47 D 7,12 0,66 M 9,04 0,50 D 8,93 0,67 M 9,00 0,51 D 8,94 0,54 M 7,17 0,56 D 7,14 0,73 M 7,89 0,67 D 7,85 0,70 M 7,34 0,49 D 7,24 0,53 M 7,23 0,59 D 7,23 0,65 M 10,77 0,55 D 10,75 0,56 M 11,46 0,56 D 11,27 0,71 M 7,65 0,56 D 7,64 0,55 M 7,52 0,57 D 7,45 0,63 M 6,98 0,53 D 7,02 0,61 M 6,24 0,43 D 6,20 0,51 M 5,67 0,41 D 5,55 0,44 M 5,59 0,35 D 5,57 0,39 M 6,23 0,44 D 6,15 0,46 M 7,01 0,47 D 6,93 0,52 M 7,51 0,55 D 7,46 0,58 M 7,51 0,54 D 7,50 0,63 M 11,34 0,69 x das diferenças r CCI 0,03 0,990 0,989 D 11,21 0,70 M=Método de avaliação manual D=Método de avaliação digital *fraca correlação Cronbach's Alpha Cronbach's Alpha se o item for excluído 0,978 0,12 0,842 0,799 0,978 0,20 0,814 0,764 0,978 0,23 0,813 0,748 0,979 0,02 0,630 0,602* 0,979 0,11 0,825 0,782 0,979 0,06 0,835 0,832 0,978 0,02 0,702 0,685* 0,979 0,03 0,837 0,839 0,979 0,10 0,839 0,826 0,978 0,00 0,949 0,891 0,978 0,01 0,820 0,825 0,978 0,979 0,19 0,900 0,842 0,978 0,01 0,881 0,884 0,978 0,07 0,877 0,870 0,978 0,04 0,881 0,873 0,978 0,04 0,856 0,843 0,978 0,12 0,600 0,580* 0,979 0,01 0,668 0,701* 0,979 0,07 0,827 0,820 0,979 0,08 0,812 0,803 0,978 0,05 0,908 0,906 0,978 0,01 0,794 0,709 0,978 0,13 0,912 0,898 0,979 p <0,000 Tabela 9 - Avaliação do grau de relação linear entre as medidas da análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton, realizadas pelos dois métodos, para os casos com curva de Spee leve. Manual Digital Média dp Média dp n r p Bolton total 91,74 2,11 91,93 1, ,848 <0,05 Bolton anterior 78,22 2,64 78,39 2, ,869 <0,05

67 66 Tabela 10 - Avaliação do grau de relação linear entre as medidas da análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton, realizadas pelos dois métodos, para os casos com curva de Spee moderada. Manual Digital Média dp Média dp n r p Bolton total 91,78 2,21 91,52 3, ,789 <0,05 Bolton anterior 78,36 2,83 78,48 2, ,802 <0,05 Tabela 11 - Tabela de contigência para avaliação do grau de Especificidade e Sensibilidade da análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton total, realizada pelo BoltonFreeware, para os casos com curva de Spee leve. MANUAL Presente Ausente TOTAL DIGITAL Positivo 3,3 0 3,3 Negativo 3,3 93,3 96,6 TOTAL 6,6 93,3 100 S=50%; E=100% Tabela 12 - Tabela de contigência para avaliação do grau de Especificidade e Sensibilidade da análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton total, realizada pelo BoltonFreeware, para os casos com curva de Spee moderada. MANUAL Presente Ausente TOTAL DIGITAL Positivo 0 16,6 16,6 Negativo 3, ,3 TOTAL 3,3 96,6 100 S=0%; E=82,75% Tabela 13 - Tabela de contigência para avaliação do grau de Especificidade e Sensibilidade da análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton anterior, realizada pelo BoltonFreeware, para os casos com curva de Spee leve. MANUAL Presente Ausente TOTAL DIGITAL Positivo 26,6 3,3 30 Negativo 6,6 63,3 70 TOTAL 33,3 66,6 100 S=80%; E=95%

68 67 Tabela 14 - Tabela de contigência para avaliação do grau de Especificidade e Sensibilidade da análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton anterior, realizada pelo BoltonFreeware, para os casos com curva de Spee moderada. MANUAL Presente Ausente TOTAL DIGITAL Positivo 23, ,3 Negativo 10 56,6 66,6 TOTAL 33,3 66,6 100 S=70%; E=85% Tabela 15 - Avaliação descritiva do tempo consumido para realização das análises da dicrepância dentária de Bolton realizadas pelos dois métodos. n Média σ Tempo Manual 60 8,36 0,94 Tempo Digital 60 2,28 0,39 Tabela 16 - Média das diferenças, desvio padrão, intervalo de confiança e valor de p do tempo consumido para realização das análises da dicrepância dentária de Bolton realizadas pelos dois métodos. IC 95% x σ t p inferior superior Tempo Manual vs Digital 6,09 1,11 5,79 6,37 42,19 <0, Análise do uso da tecnologia digital por ortodontistas e praticidade do Bolton Freware. Responderam ao questionário 30 ortodontistas da cidade de Natal/RN. A maioria, 87%, respondeu que poucos são os casos nos quais aplicam a análise de Bolton no planejamento inicial, enquanto que 10% dos entrevistados responderam que quase sempre a realizam, e apenas 3% comentou que faz a avaliação da discrepância de tamanho dentário em todos os seus planejamentos de casos. Poucos inquiridos (3%) referiram utilizar um software para cáculo da discrepância de tamanho dentário, que foi o QuickCeph, que trabalha com imagens bidimensionais, semelhante ao BoltonFreeware, mas que não realiza o cáculo final da análise de Bolton, apenas a mensuração dos tamanhos

69 68 dentários. A análise final tem que ser feita manualmente ou através de outro sofware. Enquanto 97% referiram realizar manualmente a análise de Bolton, medindo com paquímetro ou compasso e régua. Quando indagados acerca da usabilidade de programas de computador simplificados e de baixo custo, 93% dos entrevistados responderam que utilizariam um, caso fosse disponibilizado no mercado. Após a apresentação prática do BoltonFreeware, 100% dos entrevistados relataram gostar e 93% usariam o programa.

70 69 8.DISCUSSÃO 8.1 DISCUSSÃO DOS MÉTODOS MANUAL X DIGITAL As medidas feitas no modelo digital, projetado na tela do computador, são compatíveis com as aferições realizadas manualmente no modelo de gesso? Durante o desenvolvimento do BoltonFreeware, o programa foi submetido à avaliação da acurácia e precisão da análise de discrepância de tamanho dentário, conforme a ponderação de Bolton, em comparação com o método manual (padrão ouro). De acordo com os resultados, houve uma correlação significativa das medidas da análise de discrepância de Bolton do Bolton Freeware em comparação com as medidas obtidas pela avaliação manual, tanto para os modelos com curva de Spee leve quanto para os que apresentavam curva de Spee moderada (p < 0,05). Para garantir uma confiabilidade aceitável em Ortodontia, Roberts e Richmond (1997) recomendam que um CCI menor que 0,4 é considerado baixo, entre 0,4 e 0,75 é aceitável e maior que 0,75 é bom. O presente estudo apresentou CCI superiores a 0,75 nas avaliações. Resultados semelhantes foram obtidos por Paredes et al (2006), mas foram diferentes de outros estudos similares (Fernández-Riveiro, 1995; Stevens, 2006): Quick-Cephs Image Pro (CCI = 0439), Hats (CCI = 0,885), OrthoCad (CCI = 0,715), Odontorule, (CCI = 0,746). Diversos outros softwares têm sido propostos ao longo dos anos, através de escaneamento bidimensional - com o objetivo de se ganhar tempo e eficiência de forma menos onerosa - como nos trabalhos de Yen (1991),

71 70 Champagne (1992), Schimer e Wiltshire (1997) e Sinthanayothi (2011), que compararam as medições realizadas manualmente nos modelos com medidas obtidas em modelos digitalizados a partir de escâneres bidimensionais, ou fotografias, analizados através de programas 2D. Assim como o Bolton Freeware, os programas avaliados pelos referidos autores revelaram diferenças com significado estatístico em relação ao método manual, entretanto diferenças estas clinicamente irrelevantes. Os autores concluíram que, embora as imagens 2D sejam de fácil mensuração e de usabilidade clínica e para fins de pesquisa, as medidas produzidas manualmente nos modelos de gesso com um paquímetro bem calibrado são mais precisas, confiáveis e reprodutíveis. De uma forma geral, os estudos mostram que, embora a precisão das medidas digitais se destaque em determinadas superfícies em detrimento de outras, quando comparados os modelos de gesso convencionais com modelos digitais as medidas obtidas por meio de tecnologia digital foram consideradas adequadas para os propósitos clínicos e de pesquisa (Stephens, 2002; Palmer, 2005; Harrel et al, 2002; Kusnoto e Evans, 2002). A análise de modelos de Bolton, disponível no programa, é confiável? Foi também observado que, apesar da boa correlação entre os dois métodos, os valores finais da proporção da discrepância de Bolton, obtidos pelo BoltonFreeware, diferiram um pouco daqueles obtidos manualmente, o que gerou algumas divergências quanto ao posicionamento dos casos no que diz respeito a estar fora ou dentro dos limites estabelecidos pela análise de Bolton. Segundo os resultados apresentados, a análise bidimensional do

72 71 BoltonFreeware, possui uma maior especificidade para a avaliação da proporção total da análise de discrepância de tamanho dentário. Já para a estimativa da discrepância anterior, ele possui altos valores de especificidade e bons resultados de sensibilidade. Conforme Almeida (2002), o ideal seria um programa com alta sensibilidade e alta especificidade, mas isso raramente ocorre, pois elas estão relacionadas de maneira inversa. O que pode ser exposto é que o Bolton Freeware é capaz de precisar com maior exatidão aqueles casos que apresentam ausência de discrepância de tamanho dentário, tanto na proporção total quanto anterior; e, com certa segurança, para aqueles casos que apresentam o problema, para a proporção anterior. Leifert et al (2009), sugeriram que alguns fatores podem influenciar na diferença entre os valores das medidas do modelo de gesso e do digital. A identificação de pontos, eixos, inclinações e planos pode se tornar mais complicado e menos confiáveis com imagens bidimensionais. A interpretação e identificação dos pontos são mais difíceis e um tanto subjetivos quando se usam imagens bidimensionais para calcular a largura dos dentes. Da mesma forma entendemos que no presente estudo também deve ter existido certa subjetividade na identificação dos pontos pelo método manual, para cálculo da discrepância de tamanho dentário. Assim, pela subjetividade de ambas as técnicas de avaliação, justifica-se a importância da calibração e o domínio do programa computacional Bolton Freeware pelo examinador. Uma das limitações encontradas no método digital foi a dificuldade de visualizar, com maior distinção, os limites das coroas dos dentes em modelos de estudos de gesso polidos cuja luz do processo de escaneamento refletiu

73 72 excessivamente nas arestas dentárias, o que diminuiu um pouco a nitidez local da imagem gerada, e que pode ter permitido ajustes errôneos. No presente estudo, as maiores diferenças encontradas foram nas medidas dos caninos superiores e incisivos centrais inferiores, principalmente nos casos de curva de Spee leve (Tabelas 7 e 8), que pode ser atribuido ao apinhamento dentário geralmente presentes nessas regiões. Esse resultado corrobora com os estudos de Zilberman et al (2003), quando compararam o método digital com o manual e encontraram as maiores disparidades de medidas dentárias também na região ântero-inferior. Uma questão que emerge é se esses resultados, saindo de uma situação de pesquisa, são aplicáveis a um ambiente clínico. Pode-se responder que embora o escaneamento bidimensional e a análise através do BoltonFreware tenha se mostrado adequado e com certa precisão, para o diagnóstico clínico da discrepância de tamanho dentário segundo a análise de Bolton, sugerimos novos estudos para o aperfeiçoamento do método digital. Esses parâmetros podem ser repetidos seguidamente e com a mesma precisão? A introdução de um novo método, como o BoltonFreeware, na rotina diária da clínica ortodôntica pode ser uma etapa difícil, devido ao tempo que é necessário despender para a sua familiarização (Schleyer, 2001; Stephens, 2002; Palmer, 2005). Alguns autores (Rheude, 2005; Napoletano, 2006; Thyvalikakath, 2008; Moreira, 2012) referem que é necessário recolher informação sobre as aplicações informáticas, incorporar a ergonomia e

74 73 desenvolver um plano de implementação, pois estas tecnologias requerem uma curva de aprendizagem que pode afetar, de início, a produtividade. A informática e as novas tecnologias têm suscitado diversos desafios e gerado inúmeras oportunidades, como, por exemplo, registro clínico dentário longitudinal, aplicações no diagnóstico e tratamento, aumento da qualidade da prática clínica e redução significativa das ações de gestão e das despesas administrativas (Schleyer, 2001 e 2003; Emmott, 2004; Moreira, 2012). É evidente, segundo Mendes e colaboradores, 2012, que as tecnologias de modelos digitais bidimensionais são inferiores àquelas tridimensionais (tecnologia 3D). Embora as vantagens da utilização desta última sejam irrefutáveis, as principais dificuldades da incorporação do uso de modelos digitais 3D na prática clínica por ortodontistas são o alto custo dos aparelhos de escâners e softwares, e a ausência de centros de documentação nas cidades em que atuam, para a conversão dos modelos de gesso tradicionais em modelos digitais 3D. O envio dos modelos de gesso para os poucos centros de documentação existentes, os quais disponibilizam a referida tecnologia 3D, eleva os custos do processo, pois demandam o envio dos modelos ou moldes adequadamente condicionados, gerando, além de maiores custos, um maior tempo para a obtenção de informações, como é o caso da análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton - tão essencial ao diagnóstico e à elaboração do plano de tratamento (Stephens, 2002; Palmer, 2005; Santoro et al, 2003; Zilberman et al., 2003; Quimby et al., 2004). Harrel et al (2002), Kusnoto et al (2002) e Thiruvenkatachari (2009), citaram também desvantagens dos modelos digitais 3D, tais como: a qualidade

75 74 da digitalização está diretamente ligada à qualidade do modelo de gesso ou do molde, além de propriedades do escâner, pois pode gerar uma imagem defeituosa e poucos estudos abordam esses fatores; algumas imagens da dentição são difíceis de reconhecer e medir; o escaneamento dos modelos é um processo difícil e minucioso, que leva em torno de 20 minutos; o custo da digitalização em laboratórios particulares ou a compra do aparelho de escâner e do software ainda é alto (em torno de US$ 40 mil) para a maioria dos ortodontistas e pacientes; poucos laboratórios possuem esta tecnologia, portanto para muitos profissionais o acesso pode ser um fator dificultador. Para Santoro et al. (2003) há algumas limitações no uso desta tecnologia de obtenção de imagens digitais de modelos de estudo, que são: necessidade de treinamento técnico específico para manipular o software aplicativo, deve-se assegurar a aquisição de computadores com grande memória para a manipulação das imagens o que eleva o custo do processo, e a legalidade jurídica desta tecnologia ainda não está em discussão. Para Stewart (2001) a expectativa em torno de novas tecnologias gera uma busca cada vez maior pelo conhecimento para sua utilização, onde é esperado o surgimento de novas ferramentas que elevem a prática ortodôntica a níveis mais altos de eficácia de tratamento e rentabilidade. Para Quimby et al (2003) a aceitação dos modelos digitais está diretamente relacionada á sua utilidade prática, portanto, quanto mais fácil for a aquisição deste conhecimento e tecnologia maior será sua disseminação nas clínicas ortodônticas. Exemplos de aplicabilidade clínica dos modelos digitais para a realização de planejamentos ortodônticos foram citados por Rheude em 2005,

76 75 que selecionaram 30 documentações ortodônticas iniciais e distribuíram para sete professores de departamento, para que diagnosticassem e planejassem, primeiramente com modelo digital, e, depois, com modelo de gesso convencional. Em seguida, foram calculadas as diferenças entre estes planejamentos. Os resultados analisados mostraram que houve aproximadamente 12% de alterações nos diagnósticos, 12%, na mecânica e 6%, nos planos de tratamento. Os autores concluíram que o índice de mudança diminui à medida que os ortodontistas ficam mais familiarizados com a nova tecnologia. Portanto, é recomendado que, no início, o profissional trabalhe com os dois modelos, o convencional e o Bolton Freware, até adquirir habilidade no manuseio do método digital e individualizá-lo para sua prática clínica ou de pesquisa. 8.2 DISCUSSÃO SOBRE O FATOR DE MAGNIFICAÇÃO Sabendo-se que a precisão da base digital esta intimamente ligada a todas as etapas de conversão do produto analógico/digital, buscou-se com este trabalho testar antes a precisão do dispositivo de digitalização automática (escâner), para verificar se tais produtos atendem às especificações clinicamente exigidas. Os aparelhos de escâneres podem ser classificados de acordo com a resolução espacial e radiométrica. A resolução espacial é medida em termos de pontos por polegadas (dpi). Segundo Graça (1990) a resolução adequada é definida em função do menor detalhe que se quer ver digitalizado. Para uma resolução de 300dpi, pode-se distinguir um traço de 0,05mm. Como a resolução de escolha para escaneamento dos modelos de estudos foi de 300

77 76 dpi, distorções de 0,05mm poderiam acontecer. Dentro dessa inevitável condição de distorção de imagem atrelada à metodologia aplicada, se somássemos o máximo de alteração dimensional que poderia ser obtida no escaneamento de um arco dentário somada à distorção contrária do arco oposto, segundo o referido artigo, totalizaria 1,2mm (0,05 para cada dente do arco superior + 0,05 para cada dente do arco inferior) de distorção possível. Somado à este valor a diferença de 0,08mm da variação da média de diferenças (-0,05 a 0,03), obteríamos o resultado de 1,28mm, o que poderia interferir muito discretamente no resultado da discrepância de Bolton (Tomassetti, 2001; Proffit, 2007). Mas pontuemos os seguintes parâmetros estatísticos estabelecidos por Bolton (1958) para validar os resultados obtidos em sua pesquisa: Erro padrão da média, que apontaria o grau de variação a ser esperado da média, caso o seu experimento fosse repetido em outra amostra similar. Desvio padrão, sendo o valor da constante que mede em termos absolutos o grau de dispersão da amostra. Coeficiente de variação, relacionando o desvio padrâo com a média, expressando assim o desvio padrão como um valor percentual da média. Para haver significado estatítico, este valor deve ser pequeno. Coeficiente de correlação, utilizado para correlacionar duas medidas da mesma amostra. Seguindo as premissas citadas, são apresentados abaixo o quadro 2 com os resultados para a relação total obtida por Bolton, em 1958.

78 77 Quadro 2 - Resultados para a relação total obtida por Bolton, em Valores limítrofes 87,5 94,8 Média 91,3 Desvio Padrão 1,91 Erro padrão da média 0,26 Coeficiente de variação 2,09% Portanto, com relação à aplicação clínica de sua análise, para a relação total, um desvio padrão de 1,91 para a média de 91,3 com erro padrão da média de 0,26 o valor de 1,28 é muito pequeno. Portanto, a distorção apresentada pelo escaneamento do template não tem importância clínica, ou seja, as distorções nas diferentes áreas do template, geradas com o uso do aparelho de escâner, em valores de décimos de milímetros, é clinicamente admissível - o que permitiu a continuidade da pesquisa. Dentro ainda desse contexto de avaliação da medida da imagem obtida e sua comparação com o template impresso, torna-se interessante ressaltar o seguinte aspecto relacionado ao processo de escaneamento: pôde-se perceber que a distorção calculada para as distâncias nas imagens com 300dpi está dentro do limite clínico estabelecido, o que pode não acontecer com imagens de menor resolução. Isto se dá pelo fato de que a relação pixel/distância é menor na imagem com 300dpi. Por exemplo, a dimensão do pixel para 100dpi é de aproximadamente 0.025x0.025cm, ao passo que com 300dpi, a dimensão é de x0.0037cm, o que minimiza o erro de centragem do pixel. O erro de centragem do pixel está relacionado com a dificuldade de encontrar o centro exato de um cruzamento entre linhas para se efetuar a medida de distância

79 78 (ASPRS, 1989). Como a pesquisa foi realizada utilizando uma resolução de 300dpi, resultados de distorções maiores podem ser encontrados caso sejam utilizadas resoluções menores que esta. Assim como a utilização de resoluções maiores acarretarão numa maior precisão. O aparelho de escâner utilizado nesta pesquisa, propositalmente, possui uma velocidade mediana de escaneamento (até 30 cópias por minuto em preto; 20 cópias por minuto em cor). Muitos usuários de escâneres convencioanis optam por aparelhos com alta velocidade de digitalização automática, entretanto isto pode não ser muito vantajoso para aplicações de precisão milimétrica, pois segundo Dalmolin (1998) a alta velocidade pode provocar ruídos na imagem, diminuindo a acuracidade dos dados. Além disso, uma alta velocidade de digitalização automática necessita um sistema de iluminação com maior potência, o que pode provocar aquecimento do aparelho, influenciando as partes óptico-mecânica e eletrônica, requerendo assim mecanismos para controlar a dissipação de calor. O escâner deve apresentar uma boa estabilidade de digitalização. Baltsavias e Patias (1990) relatam os principais problemas e erros relacionados aos escâneres convencionais de mesa como sendo: distorção devido as lentes ou outras partes ópticas, erros de subamostragem, produção de manchas, focalização, falso registro de cores, alcance dinâmico, diferentes padrões de resposta entre os sensores lineares, vibrações, desuniformidade e instabilidade na iluminação e saturação. O uso de imagens digitais têm sido apresentado como uma alternativa agradável para a geração de bases odontométricas. A precisão deste processo pôde ser constatada nos experimentos demonstrados nesse presente estudo. Cabe ressaltar que a

80 79 precisão do produto final está relacionada a capacidade do software utilizado para análise e do escâner. O software deve ser capaz de manipular imagens em várias janelas de zoom, facilitando a tentativa de encontrar o ponto inter-pixel central da região desejada. A resolução do sistema nunca deve ser inferior a da imagem (Graça, 1990). A resolução das imagens se reflete no tamanho dos arquivos de armazenamento (imagens com 100dpi ocupam espaço menor que imagens com 300dpi), porém podem comprometer a precisão da base odontométrica, principalmente quando os pontos de controle para o ajuste não são bem definidos, ou seja, quando não existe a calibração para aferição de medida. Recomenda-se que se utilize imagens com resolução de no mínimo 300dpi. Em uma nova etapa seria interessante testar novos instrumentos de digitalização, variando as resoluções das imagens. Recomenda-se que em hipótese alguma, durante o processo de análise seja dispensado o processo de calibração. Na geração de bases odontométricas, os pontos ou arestas dentárias devem estar bem definidos na imagem, evitando assim um ajuste errôneo. 8.3 DISCUSSÃO SOBRE A CONCORDÂNCIA INTER-EXAMINADOR PARA AVALIAÇÃO DA DIMENSÃO DENTÁRIA MÉSIO-DISTAL DOS MODELOS DE GESSO. Para realização das mensurações de tamanho dentário e análises de discrepâncias de massa dentária podem ser utilizados, tradicionalmente, compassos de pontas secas com uma régua ou paquímetros analógicos ou

81 80 digitais. Apesar de serem análises simples de serem feitas, seu cálculo manual está propenso a erros de registro (Saacti, 1997). Assim, dadas às características da análise da discrepância de tamanho dentário e da subjetividade inerente ao exame dos modelos de estudo, a manutenção de uma boa reprodutibilidade das observações é uma condição fundamental para a confiabilidade dos dados (Tomasseti, 2001). Portanto, como objetivamos realizar a comparação milimétrica entre dois métodos de mensuração, é fundamental que a execução da análise conforme o padrão ouro (análise manual) seja a mais precisa possível. Destarte, o agente avaliador deve estar adequadamente calibrado com ótimos valores de concordância inter-examinador. Esses valores de correlação da calibração inter-examinador foram altos, como evidenciado, nos resultados, pelos valores de r não menores que 0,952 para discrepância anterior e 0,981 para discrepância total. Entretanto, problemas surgem quando duas séries de medidas não possuem valores idênticos para os dois momentos, evento comum em estudos de concordância (Martelli Filho, 2005). O coeficiente de correlação de Pearson mede a correlação entre as duas séries de medidas, mas não o quanto as medidas desviam da reta a 45º, portanto, impossível detectar a acurácia entre as duas séries de medidas feitas. Por exemplo, segundo Altman (1991), se há uma mudança na escala das medidas (por exemplo, uma série de medidas feitas com metade do valor da segunda série), o coeficiente de correlação de Pearson não se altera, submetendo o pesquisador a erros grosseiros com relação à reprodutibilidade.

82 81 Por isso, para os cálculos estatísticos de precisão da concordância interna da análise da discrepância dentária foi utilizado também o coeficiente de correlação intraclasse, como sugerido por Martelli Filho et al (2005), cujo valor obtido foi de 0,780, havendo uma boa concordância (> 0,75) para o tamanho dos dentes avaliados. 8.4 DISCUSSÃO SOBRE A AVALIAÇÃO DA DIMENSÃO DENTÁRIA MÉSIO- DISTAL DAS IMAGENS DIGITAIS DOS MODELOS DE GESSO. O erro do método deve ser quantificado para fundamentar a validade da pesquisa e sua aplicação clínica. A determinação da confiabilidade na identificação dos pontos de referência para a obtenção de medidas constitui pré-requisito fundamental para uma interpretação segura e utilização correta dos dados obtidos pelo BoltonFreeware. Mendes & Santos-Pinto (2007), corroboram com essa afirmativa, quando mencionam que cada medida observada, num determinado estudo, pode ser analisada pelo seu valor real e pela sua componente de erro; e a confiabilidade é verificada a partir de medidas repetidas. Os erros casuais das medições evidenciam o quanto cada medida dos tamanhos mesio-distais de cada dente pode variar entre a primeira e segunda medição. Como pontuado nos resultados, nota-se que alguns dentes apresentaram um erro sistemático significante. Porém, esses erros são pequenos, não excedendo mais que 0,08mm, o que mostra uma boa precisão do paquímetro digital do programa Bolton Freeware e uma adequada familiaridade do avaliador com o uso do programa.

83 82 O erro sistemático encontrado no Bolton Freeware foi relativamente mais alto na mensuração dos molares, o que pode ser devido à morfologia especial desses dentes, em particular dos molares superiores. Esses resultados são confirmados pelos estudos de Zilberman et al (2003), que notaram dificuldades semelhantes ao avaliaram a acurácia do OrthoCAD, através de modelos digitais tridimensionais. A dificuldade para coincidir marcação digital dos pontos mésio-distais com a demarcação manual, foi maior naqueles dentes que apresentavam-se apinhados, quando muitas vezes suas superfícies proximais se encontravam escondidas atrás de outro elemento dentário na imagem digital. Achados de Zilberman et al (2003) e Leifert et al (2009) demonstraram as mesmas dificuldades, quando a validade das medições do comprimento do arco pode ser dificultada pela seleção dos pontos no modelo digital, quando existir apinhamento, rotações, inclinações alteradas ou variações anatômicas. Os estudos de Guido et al (2002) reforçam essas observações, quando compararam dois métodos diferentes para medição do diâmetro dentário: o primeiro, por meio de imagens 2D, para permitir a medição dos modelos pelo computador, transformando os modelos tridimensionais em uma imagem bidimensional e, o segundo, por meio de um paquímetro digital. Concluíram que, embora alguns dentes tenham apresentado diferenças quando medidos pelos dois métodos, não foram encontrados diferenças significativas na somatória total dos arcos. Quanto às diferenças significativas encontradas pelos autores, estas podem ser decorrentes da distorção do escaneamento em alguns setores dos arcos dentários, visto que o modelo é tridimensional sendo transformado em uma imagem bidimensional. Isto pode acarretar distorções

84 83 localizadas; outra explicação pode ser a dificuldade de se visualizar, na imagem 2D, os pontos mesiais e distais dos elementos dentários com maior acerto. O programa Bolton Freeware apresenta ferramentas para adequação manual dos valores mésio-distais dos dentes de difícil visualização, o que significa que o profissional pode se valer disso para manipular o resultado gerado pelo programa, a fim de corrigir eventuais deficiências apresentadas pelo processo de mensuração. Neste trabalho não foram utilizados esses recursos, a fim de se evitar a inclusão de um viés, crucial para a condução adequada deste estudo. 8.5 DISCUSSÃO SOBRE CURVA DE SPEE Os métodos de análises de discrepância de tamanho dentário conduzidas manualmente produzem medidas mais confiáveis e reprodutíveis, embora seja possível trabalhar com métodos digitais desde que se considerem as falhas na captação de imagens (de imagem tridimensional para imagem plana). Um meio para melhor avaliar a confiabilidade do método digitalizado é a inclusão da magnitude da profundidade da curva de Spee (Yen, 1991; Champagne, 1992; Schimer e Wiltshire, 1997; Leifert, 2009; Sinthanayothi, 2011). O presente estudo verificou diferenças suaves entre os dois grupos analisados. No grupo I, com curva de Spee leve, as correlações dos tamanhos dentários foram mais discrepantes que no grupo II, com curva de Spee moderada. Isso pode ter acontecido devido à falhas na visualização e marcação dos pontos mésio-distais dos modelos digitais, em razão de uma

85 84 maior dificuldade de visualização das arestas dos dentes do grupo I, pois em muitos dos casos selecionados que apresentaram curva de Spee Leve, observou-se maiores graus de apinhamento dentário em comparação ao grupo II. Estudos envolvendo um maior número de grupos subdivididos de acordo com o grau de apinhamento poderiam elucidar melhor esses resultados. 8.6 DISCUSSÃO SOBRE TEMPO DE ANÁLISE DOS DOIS MÉTODOS Apesar de serem análises de simples realização, o cálculo da discrepância de tamanho dentário pode ser considerado demorado num ritmo de prática clínica ou de pesquisa onde o tempo é precioso (Saacti, 1997). Neste estudo, um esforço foi feito para fazer as mensurações da forma mais precisa possível, sem pressa, porém registrando o tempo consumido para sua realização em cada par de modelos de estudo digital e de gesso e, a partir dos resultados, avaliar se houve ou não ganho de tempo pelo método digital. Conforme os resultados apresentados, o ganho médio de 6 minutos para realização da análise de discrepância de tamanho dentário de Bolton, através do uso do BoltonFreeware, evidencia uma maior agilidade quando utilizamos os modelos digitais para auxílio de diagnóstico ortodôntico. Essa circunstância deve ser considerada e refletida quanto à significância clínica e aproveitamento individal. Tendo em vista, numa dada situação considerada ideal, a necessidade da realização dessa análise no planejamento de todos os casos assumidos para planejamento por um ortodontista, esse tempo poderá, com certeza, ser aproveitado de outras formas como: em momentos de lazer, descanço, atendendo outros pacientes, consultando colegas, etc.

86 85 Estudos semelhantes corroboram com esses resultados, como o de Oliveira et al (2007), que testaram a confiabilidade do uso de modelos dentários digitais como exame complementar ao diagnóstico ortodôntico. Seis pares de modelos de gesso de pacientes ortodônticos foram analisados e constatado uma diminuição do tempo gasto para realizar as medições no método digital. Observou-se que o tempo necessário para medir os modelos digitais foi em média 40% menor que o tempo gasto nas medições dos modelos de gesso. Os autores concluíram que o método digital foi considerado vantajoso. Esse fato também foi relatado por Tomassetti et al (2001) em seus experimentos. Ele comparou a realização da análise de Bolton entre o método manual e o digital, aplicados em 22 pares de modelos de estudo, e observou que o tempo gasto para realização da análise digital foi menor, com diferenças significativas evidentes entre os dois métodos. O ganho médio de tempo pela avaliação através do método digital foi de 5,5 min. Concluíram que o método digital é mais eficiente, em termos de tempo, que o método manual para avaliação da dicrepância de Bolton. 8.7 DISCUSSÃO SOBRE USO DA TECNOLOGIA DIGITAL POR ORTODONTISTAS E PRATICIDADE DO BOLTON FREWARE. Os dados obtidos neste estudo confirmam que a utilização das tecnologias informáticas para cálculo da discrepância de Bolton não fazem parte do cotidiano clínico dos profissionais na área do conhecimento ortodôntico no grupo entrevistado, mas que muitos deles as empregariam caso os custos fossem menores e o acesso mais fácil. Isto permite afirmar que a

87 86 tecnologia informática é genericamente útil, como diversos autores apresentam em suas pesquisas (Ho, 1999; Tomassetti, 2001; Rheude, 2005; Facholli, 2006; Mullen, 2007), mas ainda precisa se tornar mais acessível e conhecida. Os resultados de outros estudos (Palmer, 2005; Stephens, 2002) revelam que a utilização das mais recentes inovações tecnológicas em Ortodontia, por exemplo de modelos de estudo digitais, é baixa entre os profissionais. Referem que os obstáculos à sua larga utilização se relacionam com o custo e com a necessidade de tempo para a completa implementação e integração destas tecnologias. O método digital para análise da discrepância de Bolton sendo mais acurado ou não que o método manual, ainda é um assunto controverso. Podese esperar que as atualizações dos métodos digitais vão continuar a melhorar até que se torne tão confiável como o método manual. Cada profissional deve decidir se esses métodos alternativos são aceitáveis e rentáveis. Diantedos resultados do presente estudo, o método manual com uso do paquímetro digital parece ser uma forma mais adequada para o trabalho científico. No entanto, a precisão do Bolton Freeware é clinicamente aceitável e considerando suas vantagens atuais e possibilidades futuras, para elaboração do diagnótico e plano de tratamento, o método digital realizado ou um equivalente de modelos virtuais se tornaria o padrão para uso clínico ortodôntico, fato que justifica a intensificação de seu estudo, a fim de garantir seu aprimoramento. Com os recentes e rápidos avanços tecnológicos, em diferentes campos da Odontologia clínica, torna-se cada vez mais difícil avaliar a eficácia dos métodos digitais antes de se tornarem disponíveis no mercado e utilizados por

88 87 muitos profissionais. Embora muitos programas de computador para análise de modelos estejam comercialmente disponíveis há vários anos, existem poucos estudos que avaliam a confiabilidade e a precisão desses softwares. Seria mais fácil para o dentista selecionar a tecnologia que é mais confiável e precisa referindo-se às pesquisas existentes. Este estudo fornece uma base para avaliar outros programas. Mais estudos nesta área, sem dúvida, melhorariam a nossa capacidade de selecionar o melhor programa ou método de avaliação da discrepância de Bolton, através de mais conhecimento sobre as vantagens e desvantagens de outros softwares. Mas, por agora, os clínicos podem usar o Bolton Freeware, para o diagnóstico da discrepância de massa dentária de Bolton, com precisão clinicamente aceitável. A difusão dessa tecnologia entre ortodontistas pesquisadores e clínicos viabilizará, ao longo do tempo, uma diminuição dos custos operacionais, gerando grande impacto na melhoria da qualidade dos planejamentos e, em consequência, na finalização dos casos ortodônticos. Em qualquer das situações, os profissionais e os pacientes serão grandemente beneficiados. No meio acadêmico brasileiro são valorizadas as publicações de artigos em boas revistas científicas internacionais. Com a Ortodontia não é diferente e estamos entre os países que mais publicam em revistas conceituadas. Mas somos carentes em criar patentes. Não temos a cultura de desenvolver tecnologia aplicada - já é tempo dos nossos centros de pesquisa pensarem nisso. Ou será que os ortodontistas brasileiros vão passar o resto da vida experimentando apenas as novidades estrangeiras, que muitas vezes nem se

89 88 aplicam às nossas necessidades e/ou características de nossa população? (Adaptado de Câmara, 2012). É necessário que os centros de pesquisa brasileiros também tenham o foco na criação de produtos e possibilidade de investimentos para o desenvolvimento de tecnologia nacional. O que não acontece no momento, parecendo o principal interesse estar nas pesquisas sem finalidade de tecnologia aplicada.

90 89 9 CONCLUSÕES O presente estudo, que se baseou na utilização de um programa de computador denominado por Bolton Freeware, elaborado de forma a possibilitar a realização da análise da discrepância de massa dentária de Bolton, numa amostra de 60 pares de modelos de estudo em gesso, permitiu concluir que: 1 A utilização do Bolton Freeware como ferramenta para análise da discrepância de Bolton não é preciso, não sendo indicado para uso em pesquisas científicas pois exigem um maior grau de exatidão. No entanto, essa precisão é clinicamente aceitável e sua reprodutibilidade foi confiável quando comparado com o método de análise manual dos modelos de estudos de gesso das arcadas dentárias; 1.1 Tudo indica que a presença de determinadas condicionantes, como são as inclinações e angulações dos dentes, a forma das arcadas dentárias, a curva de Spee e a presença de apinhamentos dentários, possam estar envolvidas nas imprecisões imputadas à análise de Bolton pelo programa Bolton Freeware; 1.2 Não houve diferenças clinicamente significativas entre os grupos I e II, o que permite concluir que as alterações dimensionais decorrentes do processo de escaneamento para casos com até 3mm de curva de Spee são pequenas; 2 O tempo consumido para análise da discrepância de Bolton realizado pelo Bolton Freeware é muito menor do que aquele realizado manualmente; 3 A análise da discrepância de massa dentária de Bolton, quer seja realizada de forma manual ou digital, é um procedimento diagnóstico pouco

91 90 utilizado, na avaliação clínica rotineira dos casos ortodônticos, pelos especialistas entrevistados; 3.1 A maioria dos entrevistados julgou prática a utilização do Bolton Freeware;

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100 ANEXOS 99

101 Anexo I. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. 100