CAPÍTULO 21 ÓBITO FETAL. » Precoce antes da 20ª semana» Intermédio - entre 20ª e a 28ª semana» Tardio após 28ª semana

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1 CAPÍTULO 21 ÓBITO FETAL Deinição (OMS) - morte do produto da concepção ocorrida antes da expulsão ou de sua extração completa do organismo materno, independentemente da duração da gestação. 1. CLASSIfICAçãO» Precoce antes da 20ª semana» Intermédio - entre 20ª e a 28ª semana» Tardio após 28ª semana Etiologia Materna Fetais e Anexiais Idiopática Sindrome Hipertensivas Diabetes Infeções agudas ou cronicas Anemia Falciforme Desnutrição Extrema Uso de Drogas SAAF Fatores uterinos Tabagismo Malformações Congênitas Anomalias Cromossômicas Patologias Funiculares (nós, circulares, prolapso, vasa prévia) DPP/PP Insuiciência Placentária 645

2 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand 2. DIAGNóSTICO Clínico Exame Obstétrico Exames Complementar - Percepção materna de cessação dos movimentos fetais -Diminuição ou desaparecimento dos sintomas gestacionais - Sangramento ou contrações uterinas -Discrepância entre IG e altura uterina - Ausência de BCF -Redução de liquido amniótico US padrão ouro para conirmação do óbito fetal - Ausência de movimentos fetais e batimentos cardíacos - Sinais de óbito antigo: Superposição dos ossos do crânio(spalding); Hiperlexão da coluna Vertebral(Hartley); sinal de Halo Craniano(Devel) gases na circulação fetal (Robert) Laboratorial: negativação do Beta HCG 3. CONDUTA NO óbito fetal Fatores a serem considerados para decisão de conduta que pode ser ativa ou expectante:» Tempo de Óbito fetal: a conduta expectante pode ser tomada até 4 semanas do diagnóstico, a maioria das mulheres (80 a 90 %) entrará em trabalho espontaneamente no prazo de duas semanas.» Risco de coagulopatia - a retenção de um feto morto pode causar coagulopatia pelo consumo crônico devido a liberação gradual de fator tecidual (tromboplastina) a partir da placenta para a circulação materna. Isto geralmente ocorre depois de quatro semanas e é extremamente rara.» Obstétricos Rotura prematura de membranas, DPP, PP, Incisões uterinas prévias, risco de isoimunização-rh e patologias clínicas maternas Conduta ativa Após o parto, toda a paciente com feto morto deve ser submetida a curagem ou curetagem independente do tempo de óbito fetal 646

3 CONDUTA ExpECTANTE Cesárea anterior < 2 anos Patologia clínica descompensada Ausência de Infeção Coagulograma 1x semana se diagnóstico há 4 semanas Aguardar TPa CONDUTA ATIvA INDUçãO DO ABORTO E DO parto COM feto MORTO 1ºtrimestre» Até 12 semanas Misoprostol 200mcg, 02 Comprimidos em fundo de saco vaginal (dose única)» OBS: somente amolecimento do colo, não necessita eliminação do produto conceptual Realizar curetagem 6h após colocação da medicação (Curetagem convencional ou por AMIU) Complicações Hemorragia associada a aborto incompleto, atonia uterina ou lesão uterina. Em caso de persistência de hemorragia 1. Realizar US9 excluir retenção de restos ovulares, 2. Administrar de 10 unidades ocitocina EV (bolus) e/ou associar Misoprostol 4cp (800mcg) retal. 3. Proceder nova curetagem 4. Se a hemorragia persistir -> provável lesão traumática, proceder a laparoscopia/laparotomia 647

4 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand 2º Trimestre» 12 a 20 semanas Misoprostol 200mcg, 01 comprimido umedecido no fundo de saco vaginal de 6/6h» 20 a 28semanas Misoprostol 200mcg - 01 comprimido umedecido no fundo de saco vaginal 8/8h ou meio comprimido de 6/6h Aguardar eliminação do produto conceptual para realização da curetagem SE: 1. Não houver resposta repetir o esquema com misoprostol nas 24h seguintes 2. Indução negativa ao im de 48h retomar indução após pausa de 24h. 3. Não houver resposta com 2ª indução: Rediscutir o caso em sessão clínica ou Realizar inserção de sonda de Foley com balão de 30 a 50 ml de capacidade colocado intracervical e ixo a perna da paciente até ser expulso em consequência da dilatação cervical 3º Trimestre Acima de 28 semanas Misoprostol 25 a 50mcg umedecido no fundo de saco vaginal de 6/6h» Indução do parto e do aborto com cesarea anterior Até 12 semanas - semelhante a indução sem cicatriz uterina 13 a 20 semanas - Utilizar metade da dose, com vigilância efetiva da contratilidade uterina Acima de 20 semanas - com 1 cesárea prévia - utilizar metade da dose e vigilância da contratilidade uterina. Na presença de 2 ou mais cesáreas prévias dar preferência ao cateter de Foley. Inserção de sonda de Foley com balão de 30 a 50 ml de capacidade colocado intracervical e ixo a perna da paciente até ser expulso em consequência da dilatação cervical Iniciar ocitocina após eliminação da sonda 648

5 » Contraindicações do uso do Misoprostol. Alergia ao misoprostol Presença de DIU que deve ser retirado previamente Discrasia hemorrágica contraindicação relativa, implica maior vigilância da grávida Doença inlamatória intestinal mal controlada Efeitos secundários proporcionais à dose utilizada Náuseas e vómitos Diarreia Febre e Calafrios 4. INDICAçãO DE CESÁREA NO óbito fetal Absolutas Placenta Prévia centro total ou hemorragia acentuada Descolamento prematuro de placenta com instabilidade hemodinâmica materna Desproporção Céfalo-pélvica Obstrução do trajeto Relativas Duas ou mais cesáreas anteriores Feto em posição Transversa Presença de tumor ou distensão abdominal fetal 649

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