Comparativo das Técnicas do Exame de Velocidade De Hemossedimentação (VHS) Descrita por Westergren com Citrato e a Usual com Edta

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1 Artigo Comparativo das Técnicas do Exame de Velocidade De Hemossedimentação (VHS) Descrita por Westergren com Citrato e a Usual com Edta Paulo Roberto Merisio 1, Fábio Alexandre Alff 2 1 Mestre em Ciências da Saúde, Farmacêutico Bioquímico, Professor de Hematologia Clínica do Curso de Farmácia da PUCPR - campus Toledo 2 Graduado em Ciências Biológicas com ênfase em Biotecnologia, Biomédico do Hemepar - Cascavel Resumo Summary Comparativo da técnica usual de realização do exame velocidade de hemossedimentação e a técnica descrita por Westergren Atualmente, existem vários métodos laboratoriais para verificar a existência de marcadores de resposta inflamatória. Dentre esses, há o de velocidade de hemossedimentação (VHS) que é um teste simples e de baixo custo, pois tem sido usado há mais de meio século. O exame consiste na medida da altura da camada de hemácias de uma amostra de sangue venoso anticoagulado que se sedimenta em um tubo de vidro graduado em um determinado período de tempo. Ainda hoje, a VHS vem sendo utilizada com frequência na prática clínica como marcador inespecífico de doenças inflamatórias. Porém, vários fatores podem alterar o resultado da VHS, produzindo tanto resultados falsamente elevados como falsamente diminuídos, levando a dificuldades diagnósticas ou a investigações subsequentes caras e desnecessárias. Mesmo assim, esse pode ser um exame útil, quando bem indicado. Nesta perspectiva, este trabalho tem como objetivo verificar e comparar a técnica original descrita por Westergren, a qual faz uso de de sódio a 3,8% na proporção de (4:1) e a usualmente utilizada com EDTA e sem diluição, e um terceiro teste com sangue colhido em EDTA e diluído em de sódio a 3,8%, na proporção também de (4:1). Para a realização dos testes, foram colhidas 40 amostras, perfazendo um total de 120 exames, onde os resultados obtidos foram equiparados com as respectivas tabelas de referência. Verificou-se um número relevante de amostras com discrepâncias nos resultados de testes realizados com anticoagulantes diferentes ( de sódio a 3,8%, EDTA e a combinação entre estes). Constatando-se assim que o método deve ser realizado preferencialmente com de sódio a 3,8% e ou EDTA +. Palavras-chave: VHS, marcador inespecífico, comparativos, teste, velocidade de hemossedimentação Comparison of technical achievement examination of usual speed erythrosedimentation technical and described by Westrergren There are many laboratorial methods to verify the existence of inflammatory answer markers. The Hemosedimentation Speed (HSS) is a simple and low cost test that has been used for about half century. The test measures the height of the red blood cell s layer of a venous blood sample with anticoagulant in a graduated glass tube that forms sediment in a determined period of time. Until today the HSS is frequently used in the clinical practice as an unspecified disease marker. However, many factors can change the HSS results, resulting in fakely increased or fakely decreased results, leading to difficulties in diagnosis or to unnecessary and expensive subsequent investigations. Even though, this test can be very useful in some indications. The objective of this study is verifying and comparing the original technique described by Westergren (which uses 3,8% sodium citrate in 4:1 proportion) and the most used technique with EDTA without dilution and a third test with blood collected with EDTA and diluted in 3.8% sodium citrate also in the 4:1 proportion. To fulfill these tests, 40 samples were collected in a total of 120 test and the results were compared with their references. A relevant number of discrepancies in the tests with different anticoagulants were verified (3.8% sodium citrate, EDTA and the combination of both). The most reliable tests were the ones made with 3.8% sodium citrate or with EDTA + citrate. Keywords: HSS, nonspecific marker, comparatives, test, hemosedimentation speed Introdução As informações oriundas do laboratório clínico são de suma importância na tomada de decisões na prática diagnóstica, entretanto, tem-se observado um aumento exagerado na solicitação de exames laboratoriais, sem que haja justificativa razoável. A falta de informações clínicas apropriadas e de um raciocínio bem estruturado subverte a ordem hierárquica natural das relações que regem a atividade diagnóstica, sendo assim é importante que o médico tenha tempo suficiente e tranquilidade para a realização de uma boa anamnese e de um exame 76

2 físico para elaborar suas hipóteses diagnósticas e solicitar exames racionalmente para cada caso (1). Desde a Grécia Antiga, há mais de anos, foi observada relação entre a sedimentação das células vermelhas e o fibrinogênio. Para os gregos, a taxa de sedimentação eritrocitária era uma maneira de detectar certos maus humores orgânicos (2). Posteriormente, no início deste século, o teste da velocidade de sedimentação das hemácias (VHS) foi idealizado para auxiliar no diagnóstico da gravidez, sendo posteriormente empregado como indicador de doenças inflamatórias ou infecciosas e até mesmo da condição geral de saúde ou doença (3). A padronização desta técnica foi feita em 1920 por Westergren, considerada como padrão-ouro, e foi recomendada pelo Internacional Comitee for Standardization in Hematology de 1973 e referenciado no último conselho internacional de padronização em Hematologia em 1993 (4). A metodologia proposta por Westergren consiste em colocar o sangue venoso anticoagulado com de sódio a 3,8% (relação 4:1) em um tubo de vidro graduado, 200 mm de comprimento e 2,5mm de diâmetro interno. O tubo é preenchido até a marca zero e deixado na posição vertical por uma hora. A VHS expressa em mm/h será à distância do menisco até o topo da coluna de eritrócitos (2). Porém, para tornar o teste mais reprodutível, foi proposto um método padronizado, no qual se usa sangue com EDTA (6). Vários interferentes podem afetar o resultado da VHS como a quantidade e o tipo de anticoagulante usado, produzindo tanto resultados falsamente elevados como falsamente diminuídos, levando à dificuldade interpretativa deste exame (3). A fundamentação do procedimento se baseia do fato de que a sedimentação eritrocitária depende da agregação das hemácias e da formação de rouleaux. Os eritrócitos possuem carga eletronegativa, por isso repelem-se uns aos outros, impedindo, durante certo tempo, a agregação e a queda consequente do agregado. Várias proteínas de fase aguda se encontram suspensas no plasma, construindo os coloides eletropositivos, sobretudo o fibrinogênio e globulinas. O aumento da concentração dessas frações proteicas neutraliza as cargas elétricas das membranas dos eritrócitos, rompendo o equilíbrio e assim o agregado globular se deposita. Por esta razão o fenômeno, da formação dos agregados globulares, ocorre paralelamente ao da eritrossedimentação e todas as causas que favorecem um auxiliam igualmente o outro. Baseando-se em tais fatos presume-se que qualquer componente do plasma que afete direta ou indiretamente o grau de agregação dos eritrócitos altera a VHS (5). Pode-se citar, por exemplo, que a resposta inflamatória ao dano tecidual inclui alterações na concentração de proteínas plasmáticas, especialmente aumento de fibrinogênio proteína amiloide (SAA) e proteína C-reativa (PCR) e baixa da albumina. Essas alterações ocorrem em inflamações agudas, fases ativas de inflamações crônicas e como consequência de trauma espera-se, nesta situação, um aumento da VHS (6). É útil na avaliação da resposta ao tratamento de doenças como artrite temporal, polimialgia reumática, febre reumática, artrite reumatoide, Lúpus Eritematoso Sistêmico, tuberculose e endocardite. Entretanto, a presença de VHS normal não exclui doença ativa. Em processos agudos, pode levar dias para ter valores elevados e estes permanecem por algumas semanas após resolução. Os valores normais aumentam com a idade e inúmeros outros fatores, como gravidez e anemias. Elevações leves a moderadas devem ser interpretadas com cautela nestas situações. Valores muito elevados podem ser encontrados em indivíduos com neoplasia maligna, linfoma, carcinoma de colo e mama, doenças hematológicas, doenças do colágeno, doenças renais, infecções graves, cirrose, artrite de grandes células ou polimialgia reumática (1). Dentro deste contexto, este trabalho teve por objetivo comparar a técnica realizada usualmente de VHS, a qual não realiza a diluição com, e a técnica proposta por Westergren, e ainda verificar a influência de dois tipos diferentes de anticoagulantes na técnica de Westergren, verificando se a técnica usual e a técnica padronizada diferem quanto aos resultados em um mesmo momento de um mesmo paciente, contribuindo assim para a realização de corretos procedimentos laboratoriais. Materiais e Métodos Foram coletadas 40 amostras de sangue venoso de acadêmicos e funcionários da Universidade Paranaense, campus Cascavel, com idade entre 18 a 52, e aparentemente sem problemas inflamatórios, gravidez e ou distúrbios de saúde conhecidos. Os indivíduos que foram voluntários na doação de sangue e assinaram o termo de consentimento livre esclarecido (TCLE) autorizando que seu material biológico fosse utilizado para pesquisa. Os exames foram realizados no laboratório de hematologia da Universidade Paranaense, campus Cascavel. Cada amostra de sangue venoso deu origem a três exames, um com a técnica descrita por Westergren, onde o anticoagulante usado foi o de sódio a 3,8% (relação 4:1), a técnica usual com EDTA e sem diluição em, e uma terceira com amostra colhida em EDTA e diluída em também na proporção 4:1. As amostras foram devidamente aspiradas em tubos de vidro graduado, 200 mm de comprimento e 2,5mm de diâmetro interno. O tubo foi preenchido até a marca zero e deixado na posição vertical por uma hora e então verificados os valores. Foram tomados os devidos cuidados, a fim de minimizar os fatores extrínsecos ou técnicos que pudessem interferir no resultado dos exames, como por exemplo, temperatura de 18º a 25ºC e inclinação das pipetas. 78

3 Os dados coletados foram comparados entre si e com as respectivas tabelas de referência para verificação da veracidade das técnicas em questão. Resultados O resultado do ensaio de VHS (velocidade de hemossedimentação) nas 40 amostras perfez um total de 120 testes que evidenciaram a ação de cada anticoagulante, assim como a combinação entre eles, demonstrando que podem influenciar no resultado dos exames(3). Tabela 1. Variação da hemossedimentação entre as amostras testadas de doadores do sexo masculino Técnica usual EDTA EDTA + Técnica padronizada Amostra Amostra Amostra 3 17* 7 5 Amostra Amostra Amostra Amostra Amostra Amostra 9 21* 9 11* Amostra * Resultados falsamente aumentados e/ou com maior discrepância, e com importância clínica em virtude da ação do anticoagulante Tabela 2. Variação da hemossedimentação entre as amostras testadas de doadores do sexo feminino Técnica usual EDTA EDTA + Técnica padronizada Técnica usual EDTA EDTA + Técnica padronizada Sedimentação em mm/h Sedimentação em mm/h Amostra Amostra Amostra Amostra Amostra 3 21* 8 14* Amostra 18 34* 7 7 Amostra Amostra 19 54* 12 7 Amostra Amostra 20 33* 9 10 Amostra 6 40* 12 6 Amostra 21 23* 7 10 Amostra Amostra Amostra 8 41* 5 10 Amostra Amostra Amostra Amostra Amostra Amostra 11 22* 14* 15* Amostra Amostra Amostra 27 32* 5 3 Amostra Amostra 28 22* 5 7 Amostra 14 23* 8 12 Amostra Amostra Amostra * Resultados falsamente aumentados e/ou com maior discrepância, e com importância clínica em virtude da ação do anticoagulante 79

4 Gráfico 1. Relação da sedimentação das amostras em EDTA, de sódio 3,8% e EDTA + de sódio 3,8% em homens Gráfico 2. Relação da sedimentação das amostras em EDTA, de sódio 3,8% e EDTA + de sódio 3,8% em mulheres Discussão Dentre as variações descritas deste método usual, que faz uso de sangue colhido em EDTA, esta técnica apresenta boa relação com a original, considerada padrão e referência para VHS pela ICSH (2), entretanto, não é o que demonstra o ensaio realizado neste trabalho, uma vez que a discrepância entre os resultados é evidente, mesmo que se leve em consideração valores de referência diferentes entre si, ajustados para cada tipo de anticoagulante (Figura 1, 2). Para que o teste se torne mais reprodutível, é possível que se utilize sangue coletado em EDTA, não dispensando o acréscimo de de sódio na proporção de 4:1 para que os mesmos valores de referência sejam usados (6). Para LIMA, 2001, o de sódio usado como anticoagulante pode retardar a hemossedimentação em 33 a 46% e também somente a mistura de oxalato Heller e Paul de 100 a 300mg/dl, e oxalato de potássio 200mg/dl podem não influenciar a hemossedimentação. É evidente que os diferentes anticoagulantes interferem na hemossedimentação, porém é importante que seja ressaltado que os valores de referência foram criados com uso de de sódio a 3,8% e que não existem testes comparativos para estipular 80

5 valores de referência para a técnica usual com EDTA sem diluição. Sabe-se que valores de referência devem ser estipulados de maneira regional, uma vez que todos os testes podem sofrer influências de condições locais, entretanto, a técnica deve ser realizada com rigor para evitar discrepâncias oriundas do procedimento. Portanto, o conjunto de dados obtidos mostra que é necessário uma reflexão sobre a utilização da técnica usual, bem como a veracidade dos resultados fornecidos por ela. Conclusão Com a análise dos resultados obtidos verifica-se que há uma discrepância entre os resultados obtidos através da técnica padronizada em relação à técnica usual. Deste modo sugere-se a utilização somente da técnica proposta por Westergren, visto que a técnica usual não possui padronização nem resultados próprios de referência. Correspondências para: Paulo Roberto Merisio paulo.merisio@hotmail.com Referências Bibliográficas 1. Xavier RM, Albulquerque GC, Barros E. Laboratório na prática clínica. 1º reimpressão. Porto Alegre: Editora Artmed, Collares GB. Recomendações para o uso da velocidade de hemossedimentação, Rev Méd Minas Gerais Disponível em: www. coopmed.com.br/uploads/revistas materias 63.pdf 3. Santos VM, Cunha SFC, Cunha DF. Velocidade de sedimentação das hemácias: utilidade e limitantes. Rev. Ass. Méd. Brasil Disponível em: 4. Filho JM. Velocidade de sedimentação das hemácias: utilidade e limitações. Rev. Ass. Méd. Brasil Disponível em: 5. Lima AO et al. Métodos de Laboratório Aplicados à Clínica. Editora Guanabara. Rio de Janeiro: 8º ed. editora Koogan, Lewis SM, Bain BJ, Bates I. Hematologia prática de Dacie e Lewis. Porto Alegre. 9º edição Editora Artmed, High-Speed Closed Tube Sorting Fluxo de trabalho otimizado através da triagem automática de amostras na área de entrada. Implementação simples que leva a grandes resultados. Opte pela automação! Constate você mesmo testando esta avançada tecnologia diretamente em seu laboratório. Informe-se conosco! até 2000 amostras/h sem erros tubos de todas as marcas alta eficiência nos processos Laboratory logistics precisely engineered 81