DEGUSTAÇÃO TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/ MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED INTRODUÇÃO

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1 INTRODUÇÃO TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/ MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED NIDIA A. HERNANDES MARLUS KARSTEN A avaliação da capacidade de exercício é de suma importância quando se trata de paciente portador de doenças cardiorrespiratórias, tanto em pesquisa quanto na prática clínica. As medidas de capacidade de exercício são úteis não apenas para se avaliar os pacientes, mas servem também como base para a prescrição de treinamento físico, além de apresentarem valor prognóstico. Os testes de campo que utilizam a caminhada/marcha constituem uma boa opção, pois são simples e de baixo custo, tornando essa avaliação acessível à maioria dos profissionais. Dentre os testes de campo que utilizam caminhada/marcha, o teste de caminhada de seis minutos (TC6min) e a mensuração da velocidade de marcha por meio do 4-meter gait speed (4MGS) são exemplos de testes amplamente utilizados em fisioterapia cardiorrespiratória. 115 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 1 Por se tratarem de instrumentos de medidas, há a necessidade de se conhecer algumas propriedades desses testes a fim de aplicá-los na prática clínica e em pesquisa. No presente artigo, serão abordadas as propriedades, como reprodutibilidade, validade e responsividade do TC6min e do 4MGS, bem como os aspectos técnicos e as formas de interpretação de ambos os testes.

2 116 TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED OBJETIVOS Ao final do artigo, espera-se que o leitor seja capaz de: apresentar a definição do TC6min e do 4MGS; citar as indicações e as contraindicações dos testes de campo; descrever as diferentes propriedades do TC6min e do 4MGS validade, reprodutibilidade e responsividade; descrever os aspectos técnicos dos testes TC6min e 4MGS; orientar para a interpretação dos resultados obtidos no TC6min e no 4MGS. Esquema conceitual Teste de caminhada de seis minutos 4-Meter Gait Speed Validade da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos Reprodutibilidade do teste de caminhada de seis minutos Indicações e contraindicações Aspectos técnicos Interpretação do teste de caminhada de seis minutos Validade do 4-Meter Gait Speed em doença pulmonar obstrutiva crônica Reprodutibilidade do 4-Meter Gait Speed Valores de referência Mínima diferença clinicamente importante Associação do teste de caminhada de seis minutos com desfechos clínicos Responsividade do 4-Meter Gait Speed Aspectos técnicos Valores de referência Interpretação do 4-Meter Gait Speed Mínima diferença clinicamente importante Caso clínico Conclusão Associação do 4-Meter Gait Speed com desfechos clínicos

3 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS O TC6min foi proposto por Butland e colaboradores, 1 em 1982, a partir da adaptação do teste de caminhada de 12 minutos. Os autores hipotetizaram que um teste de menor duração seria mais bem tolerado, sendo aplicável a pacientes com doenças cardiorrespiratórias. A European Respiratory Society (ERS) e a American Thoracic Society (ATS), em seu recente statement sobre testes de campo, definem o TC6min como um teste em que o paciente deve caminhar a maior distância que lhe for possível, durante seis minutos, em um corredor plano, sendo a velocidade da caminhada definida pelo próprio paciente. 2 Por ser um teste no qual os indivíduos avaliados determinam a sua própria velocidade de caminhada, o TC6min é considerado um teste de campo que avalia o nível submáximo de capacidade funcional e que melhor reflete a capacidade funcional de exercício para a realização de atividades de vida diária. 3 Apesar de ser considerado um teste submáximo, alguns estudos já demonstraram que variáveis cardiovasculares e ventilatórias se elevam a valores próximos de um teste máximo, tanto em pneumopatas quanto em cardiopatas. 4,5 Validade da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos A validade de um instrumento de avaliação refere-se ao grau que esse instrumento realmente mensura a variável que pretende mensurar. Dentre os diferentes tipos de evidência de validade de um instrumento, há a validade de critério, que se refere ao grau em que a medida correlaciona-se com medidas já existentes e bem estabelecidas. A literatura científica sobre o TC6min tem demonstrado que a distância percorrida no teste se correlaciona com diferentes desfechos, em diferentes populações com doenças cardiorrespiratórias. Existe correlação moderada com o pico de consumo de oxigênio (VO 2 pico) durante o teste cardiopulmonar de esforço com coeficiente de correlação (r) variando de 0,40 a 0,80 em pacientes com as seguintes doenças: 6-12 pneumopatia crônica doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); doença pulmonar intersticial (DPI); hipertensão arterial pulmonar; cardiopatias. 117 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 1 A distância percorrida no teste também se correlaciona moderadamente com variáveis que mensuram o nível de atividade física na vida diária (r entre 0,56 e 0,75) e qualidade de vida avaliada por meio do Saint George s Respiratory Questionnaire (r entre 0,26 e -0,57) em pacientes com DPOC, DPI e candidatos a transplante de pulmão. Reprodutibilidade do teste de caminhada de seis minutos A reprodutibilidade do TC6min, ou seja, o grau de concordância das medidas, quando mais de um teste é realizado, foi alvo de diversos estudos nos últimos anos. De modo geral, o TC6min é reprodutível em pneumopatas e cardiopatas, isto é, apresenta um bom coeficiente de correlação intraclasse (CCI), cuja variação é de 0,82 a 0,

4 118 TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED As medidas do TC6min são estatisticamente concordantes, mas, apesar disso, existe um efeito aprendizado quando mais de um teste é realizado. Isso significa que, na maioria das vezes, o paciente sofre uma familiarização com o teste e melhora o seu desempenho na segunda tentativa. Em um estudo realizado com pacientes portadores de DPOC, Hernandes e colaboradores 19 demonstraram que 82% aumentaram a distância percorrida em torno de 27m (ou 7%) quando o TC6min foi repetido após um intervalo de 24 horas. Em pacientes com insuficiência cardíaca, as evidências não são tão sólidas. Roul e colaboradores 24 verificaram que não houve diferença na distância percorrida quando dois TC6min foram realizados. Porém, em um estudo semelhante, Morales e colaboradores 25 encontraram uma diferença de 21m entre dois testes. LEMBRAR Devido ao efeito aprendizado apresentado pela maioria dos pacientes com doenças cardiorrespiratórias, recomenda-se realizar dois TC6min e considerar a maior distância percorrida como resultado da avaliação. Indicações e contraindicações O TC6min está indicado em diversas situações. São elas: avaliação da capacidade funcional em pacientes com doença pulmonar e cardiovascular; avaliação de resposta a intervenções; preditor de morbidade e mortalidade. Por outro lado, existem algumas contraindicações absolutas e relativas ao teste. São contraindicações absolutas: 2 infarto agudo do miocárdio (3 5 dias); angina instável; arritmias não controladas que causam sintomas ou comprometimento hemodinâmico; síncope; endocardite ativa; miocardite ou pericardite aguda; estenose aórtica grave; insuficiência cardíaca não controlada; tromboembolismo pulmonar; trombose de membros inferiores; suspeita de aneurisma dissecante; asma não controlada; edema de pulmão; insuficiência respiratória aguda; doença aguda não cardíaca que possa influenciar na realização do teste ou que possa ser agravada pelo exercício (p.ex.: infecção, tireotoxicose); distúrbio mental que possa limitar a colaboração com o teste.

5 São contraindicações relativas: 2 estenose de artéria coronária esquerda; estenose valvar moderada; hipertensão arterial grave não tratada (PAS 200mm Hg; PAD 120mm Hg); bradi ou taquiarritmias; bloqueio atrioventricular de 3º grau; cardiomiopatia hipertrófica; hipertensão pulmonar importante; gestação avançada ou complicada; anormalidade de eletrólitos; disfunção ortopédica que limita a caminhada. Aspectos técnicos O TC6min vem sendo amplamente utilizado não só por sua relevância clínica reconhecida, mas também por sua simplicidade e praticidade, o que é dado pelos seguintes aspectos: é realizado em curto tempo; requer poucos materiais, que são de baixo custo; não exige demasiado tempo de treinamento do profissional responsável por aplicar o teste. O statement da ERS/ATS recomenda que o TC6min seja realizado em um corredor plano e rígido, de 30 metros ou mais, delimitado de maneira visível para o paciente (p.ex.: por dois cones). 2 Com base na experiência clínica, sugere-se que o corredor contenha marcações a cada três metros, no mínimo, para facilitar o registro da distância percorrida. É importante que o corredor não tenha tráfego excessivo de pessoas. O formato do percurso não deve ser necessariamente uma linha reta, podendo outros formatos serem utilizados. Os formatos oval e circular aumentam a distância percorrida no teste; isto se deve ao fato de o paciente perder menos velocidade para realizar a volta em torno dos cones que delimitam o percurso. Bansal e colaboradores, 26 em um estudo realizado com pacientes portadores de DPOC, observaram que, em média, os pacientes caminharam 13 (± 17) metros a mais quando o TC6min foi realizado em um circuito circular em comparação ao reto. Portanto, caso não se tenha o espaço necessário para delimitar um percurso de 30 metros em linha reta, é permitido utilizar um outro formato, desde que o mesmo circuito seja utilizado em reavaliações futuras dos pacientes. 119 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 1 O mesmo é válido para percursos menores do que 30 metros, ou seja, é permitida a utilização de menores tamanhos; entretanto, é necessário lembrar que um percurso menor reduz a distância total percorrida no teste, pois mais voltas em torno do percurso serão dadas, sendo maior o número de vezes que o paciente reduzirá a velocidade de caminhada para contornar os cones. 3 Além disso, vale lembrar que o TC6min realizado em circuitos menores dificilmente será comparável a dados de literatura, pois a maioria deles decorrem de teste realizado em percurso de 30 metros.

6 120 TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED Dentre os materiais necessários para a realização do TC6min, estão: cones delimitarão o percurso; cadeiras devem ser posicionadas ao longo do percurso, a fim de que o paciente tenha onde descansar caso necessite parar durante o teste; cronômetro para registrar o tempo de realização do teste; esfigmomanômetro e oxímetro de pulso para avaliação do paciente antes, durante e após o teste; fichas para o registro das informações coletadas antes, durante e após a realização do TC6min; escala(s) de percepção de esforço (dispneia e fadiga nos membros inferiores); fonte suplementar de oxigênio para manter uma saturação periférica de oxigênio (SpO 2 ) > 88 a 90%; nitroglicerina sublingual e salbutamol; carrinho de emergência e telefone para chamar socorro, caso ocorra alguma intercorrência durante o teste. Com relação ao socorro em casos de emergência, é recomendado que o avaliador seja certificado em ressuscitação cardiopulmonar com, no mínimo, o certificado de Suporte Básico de Vida. Não é recomendado que um médico esteja presente durante todos os testes, mas sim quando houver necessidade, de acordo com os riscos apresentados pelo paciente. 2 O preparo do paciente antes da realização do TC6min inclui: 2 usar sapatos e roupas apropriados para o exercício; manter a rotina do uso de medicações; não realizar exercício vigoroso 2 horas antes do teste; manter o uso de dispositivos auxiliares da marcha (bengala, andador), se for o caso; repousar 15 minutos antes do teste; não realizar aquecimento antes do teste. Antes e após o TC6min, é necessário avaliar a pressão arterial, a frequência cardíaca, a SpO 2 e a sensação percebida de dispneia e de fadiga de membros inferiores por meio da escala de Borg modificada (Quadro 1). Quadro 1 Escala de Borg modificada 0 Nenhuma 0,5 Muito, muito leve 1 Muito leve 2 Leve 3 Moderada 4 Pouco intensa 5 Intensa 6 7 Muito intensa 8 9 Muito, muito intensa 10 Máxima Fonte: Adaptado de Mahler & Horowitz (1994)

7 Durante o teste, avalia-se continuamente a frequência cardíaca e a SpO 2. A mensuração da SpO 2 durante o teste é justificada pelo fato de que esse deve ser interrompido e desconsiderado, caso a SpO 2 caia para valores abaixo de 80% e se mantenha. Sendo assim, um novo teste deve ser iniciado, dessa vez com uso de oxigênio suplementar, com um fluxo suficiente para manter a SpO 2 > 88% a 90%. Em casos de pacientes que utilizam oxigenoterapia domiciliar, o TC6min já deve ser iniciado com o uso de oxigênio suplementar e, caso o paciente tenha necessitado de oxigênio suplementar durante o TC6min, e, por algum motivo (pós-intervenção ou acompanhamento), tenha que ser reavaliado, o teste deverá ser realizado com a mesma quantidade de oxigênio, a fim de que as avaliações sejam comparáveis. LEMBRAR Caso o avaliador necessite caminhar junto ao paciente durante o TC6min para carregar um cilindro de oxigênio ou portar o oxímetro de pulso, todo cuidado deve ser tomado para que a marcha do avaliador não influencie a velocidade de caminhada do paciente. Por isso, recomenda-se que o avaliador caminhe atrás do paciente. Um estudo brasileiro 28 já demonstrou que pacientes com DPOC, que realizaram TC6min, acompanhados pelo avaliador, percorreram uma maior distância e atingiram maior frequência cardíaca e sensação de dispneia do que durante o Incremental Shuttle Walk Test (ISWT), o qual avalia a capacidade máxima de exercício. Assim, o TC6min perde a sua caraterística de avaliação da capacidade funcional de exercício. Antes de iniciar o teste, o paciente deve ser orientado da seguinte forma: O objetivo deste teste é percorrer a maior distância possível durante seis minutos. Você deverá ir e voltar nesse corredor caminhando. Não é permitido correr. Durante o teste, é permitido parar para descansar, porém, o cronômetro não irá parar; portanto, retorne ao teste assim que puder. 2 Durante o teste, o paciente deverá receber, a cada minuto, frases de encorajamento padronizadas, de modo a evitar que o incentivo do avaliador interfira no seu desempenho. Guyatt e colaboradores 18 demonstraram que, quando pacientes com DPOC e insuficiência cardíaca realizaram TC6min com encorajamento, a distância percorrida foi 30,5 metros maior do que quando realizaram o teste sem nenhum incentivo verbal. LEMBRAR Caso o paciente necessite parar durante o teste, a seguinte frase de encorajamento deve ser dada a cada 30 segundos (desde que a SpO 2 esteja 85%): Por favor, volte a caminhar assim que se sentir capaz. 121 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 1

8 122 TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED As frases padronizadas de encorajamento sugeridas pela ERS/ATS estão no Quadro 2. Quadro 2 Encorajamento padronizado para o TC6min sugerido pela ERS/ATS 1º min: Você está indo bem. Ainda restam 5 minutos. 2º min: Mantenha um bom trabalho. Ainda restam 4 minutos. 3º min: Você está indo muito bem. Já foi metade do teste. 4º min: Mantenha um bom trabalho. Faltam apenas 2 minutos. 5º min: Você está indo muito bem. Falta apenas 1 minuto para terminar o teste. 6º min: Por favor, pare onde você está. Fonte: Adaptado de Holland e colaboradores (2014). 2 Existem algumas situações que exigem a interrupção do TC6min antes dos seis minutos. São elas: dessaturação (SpO 2 < 80%) e sinais e sintomas de intolerância ao esforço (sudorese e dispneia excessivas, palidez, tontura e dor no peito). 2 Um modelo de ficha de avaliação a ser utilizada para a realização do TC6min pode ser verificado na Figura 1. Nome: A.P.S. Idade: 70 anos Peso: 56 Kg Altura: 1,72 Data: 13/09/12 Hora: 13:50 Oxigênio: -- l/min Observações: parou 1 vez por 30 seg Antes Após FC PA 120/80 140/80 SpO 2 95% 93% Borg D 2 4 Bord F 1 3 FC SpO 2 FC SpO 2 30 x x 98 95% x x % x x % x x % x x % x x Distância percorrida: = 383 m % do predito: 56% Figura 1 Ficha do TC6min. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

9 ATIVIDADE 1. Por que a avaliação da capacidade de exercício é de suma importância em se tratando de pacientes portadores de doenças cardiorrespiratórias? 2. O que a literatura científica tem demonstrado acerca da distância percorrida no TC6min e os diferentes desfechos em populações com doenças cardiorrespiratórias? 3. Da lista a seguir, são contraindicações ao TC6min: I uso de dispositivos auxiliares da marcha. II asma não controlada. III pré-operatório de ressecção pulmonar. IV angina instável. V uso de oxigenoterapia domiciliar. Quais estão corretas? A) Apenas a I, a III e a IV. B) Apenas a II, a III e a IV. C) Apenas a I e a V. D) Apenas a II e a IV. Resposta no final do artigo 123 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 1 4. Destaque os materiais necessários para a realização do TC6min.

10 124 TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED 5. Sobre os aspectos práticos do TC6min, assinale a alternativa correta. A) O formato do percurso não influencia na distância percorrida, por isso, formatos circulares e retos podem ser utilizados. B) O tamanho do percurso influencia no resultado do teste, sendo que menores percursos reduzem a distância percorrida. C) Frases de encorajamento devem ser evitadas durante o teste para evitar a influência do avaliador no resultado. D) Durante o teste, é permitido parar, sendo esse tempo descontado a fim de que as paradas não influenciem no resultado. Resposta no final do artigo 6. Ainda sobre os aspectos práticos do TC6min, assinale a sentenças correta. A) Frequência cardíaca e SpO 2 devem ser mensuradas somente antes e após o teste. B) O uso de dispositivos auxiliares da marcha não é permitido, sendo essa uma contraindicação absoluta ao teste. C) Devido ao efeito aprendizado, recomenda-se que dois testes sejam realizados, sendo considerado o maior valor como resultado. D) Oxigênio suplementar não deve ser utilizado, permitindo-se valores de SpO 2 abaixo de 80% durante o teste. Resposta no final do artigo 7. Quais orientações devem ser repassadas ao paciente antes da realização do TC6min? 8. Sobre a suplementação de oxigênio durante o TC6min, considere as seguintes afirmações: I Valores de SpO 2 até 80% são permitidos durante o teste. II Pacientes em uso de oxigenoterapia domiciliar devem iniciar o teste com fonte suplementar de oxigênio. III Testes repetidos devem ser realizados com o mesmo fluxo de oxigênio do primeiro teste. IV Queda 4% na SpO 2 requer interrupção do teste e reinício com suplementação de oxigênio. Quais estão corretas? A) Apenas a I, a II e a III. B) Apenas a I, a II e a IV. C) Apenas a I, a III e a IV. D) Apenas a II, a III e a IV. Resposta no final do artigo

11 Interpretação do teste de caminhada de seis minutos Para que o resultado do TC6min seja interpretado, foram desenvolvidas equações para cálculo de valores de referência para a distância percorrida com base em características demográficas e antropométricas (sexo, idade, peso e altura). Além de estabelecer uma referência, o cálculo da porcentagem do predito atingido no TC6min permite comparações entre indivíduos. Valores de referência Existem diversas equações publicadas na literatura específica. Para a escolha da equação a ser utilizada, o avaliador deverá considerar as características dos indivíduos incluídos no estudo que gerou a equação, bem como o valor do coeficiente de explicação (r 2 ) do modelo de regressão construído. Além disso, se estiver disponível, recomenda-se que o avaliador opte pela equação que foi gerada a partir da população do país no qual a avaliação será realizada. A seguir, estão listadas as equações disponíveis para a população brasileira: Britto e colaboradores: 29 Equação 1 (r 2 =0,46): TC6min= 890,46-(6,11*idade anos )+(0,0345*idade 2 anos )+(48,87*gênero)-(4,87*IMC) Equação 2 (r 2 =0,62): TC6min=356,658-(2,303*idade anos )+(36,648*gênero)+(1,704*altura cm )+(1,365*ΔFC) Dourado 30 (r 2 =0,54): TC6min=299,296-(2,728*idade anos )-(2,160*peso Kg )+(361,731*altura m )+(56,386*gênero) Soares e Pereira 31 (r 2 =0,55): TC6min=511+(0,0066*altura 2 cm )-(0,030*idade2 anos )-(0,068*IMC2 ) Iwama e colaboradores 32 (r 2 =0,30): TC6min=622,461-(1,846*idade anos )+(61,503*gênero) 125 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 1 LEMBRAR Para as equações que incluem gênero, considera-se valor igual um para homens e zero para mulheres.

12 126 TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED Mínima diferença clinicamente importante Ao se utilizar o TC6min para avaliar o efeito de intervenções durante a interpretação da mudança na distância percorrida, o avaliador deve ser capaz de identificar se o efeito do tratamento foi clinicamente importante. Uma forma de se realizar essa interpretação é por meio da Mínima Diferença Clinicamente Importante (MDCI). A MDCI é definida como a mínima diferença na medida de interesse, que é percebida pelo paciente como importante e que leva o paciente ou o avaliador a considerar o efeito como sendo uma mudança. 33 Atualmente, existem alguns valores de MDCI disponíveis para diferentes populações. Considerase uma MDCI para o TC6min um aumento de: aproximadamente 25 metros para DPOC; 9 33 metros para hipertensão arterial pulmonar; metros para fibrose pulmonar idiopática; metros para doença arterial coronariana. 36 Associação do teste de caminhada de seis minutos com desfechos clínicos A distância percorrida no TC6min pode ter importância tanto diagnóstica quanto prognóstica. Diversos pontos de corte na distância percorrida, que se associam a diferentes desfechos clínicos, já foram estabelecidos na literatura. Em DPOC, uma distância < 350 metros está associada à maior risco de morte; 37 além disso, esse ponto de corte é utilizado para o cálculo do índice BODE. Martin e colaboradores 38 verificaram que em adultos com fibrose cística uma distância percorrida 475 metros prediz mortalidade ou necessidade de transplante de pulmão em 12 anos. Por outro lado, em cardiopatas, os estudos sobre a associação entre TC6min e mortalidade apresentam resultados conflitantes, sendo que alguns encontraram associação e outros não. 39,40 Rostagno e colaboradores, 41 em um amplo estudo incluindo pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, demonstraram que uma distância percorrida < 300 metros foi associada à maior mortalidade. Em pacientes com doença arterial coronariana estável, a cada 104 metros de declínio no TC6min ao longo do tempo, há um risco 55% maior de ocorrência de eventos cardiovasculares. 42 No pré-operatório de cirurgia para ressecção pulmonar, uma distância percorrida > 305 metros é preditora de sobrevida em 90 dias no pós-operatório. 43

13 4-METER GAIT SPEED A avaliação da velocidade da marcha vem sendo amplamente utilizada já há algum tempo em idosos saudáveis. Sabe-se que nessa população a velocidade da marcha está associada: 44 à incapacidade; à piora cognitiva; a quedas; a um maior número de admissões em instituições; à mortalidade. Recentemente, estudos têm proposto o uso do 4MGS para a avaliação física de pacientes portadores de DPOC. Entretanto, até o presente momento, não há estudos sobre a utilização do 4MGS em outras doenças cardiorrespiratórias. Portanto, o foco desta seção será na DPOC. O 4MGS pode ser definido como um teste que avalia a velocidade da marcha realizada em um percurso plano de quatro metros de extensão, expressa em metros por segundo (m/s). Trata-se de um teste aplicável na prática clínica, pois: 45 demanda pouco tempo de realização; é simples e rápido o treinamento dos avaliadores; requer materiais de baixo custo; é bem tolerado pelos pacientes; requer pequeno espaço para sua realização, ampliando a possibilidade de avaliação em clínicas e hospitais (talvez esse seja o aspecto mais interessante). Validade do 4-meter gait speed em doença pulmonar obstrutiva crônica Em 2013, o 4MGS foi validado para pacientes portadores de DPOC. 45 O teste apresentou correlação com algumas variáveis clinicamente reconhecidas, tais como: 45,46 índice de massa corpórea (IMC) (r=-0,09); VEF 1 (r=0,10); dispneia (r=-0,55); qualidade de vida (r=0,44); ISWT (r=0,78); TC6min (r=0,77); nível de atividade física na vida diária (r=0,25). 127 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 1 Reprodutibilidade do 4-meter gait speed Dois estudos verificaram a reprodutibilidade do 4MGS em DPOC na realização de dois testes (feitos no mesmo dia) com intervalo de 10 a 15 segundos entre eles ou sem intervalo. Os CCIs foram semelhantes nos dois estudos 0,97 (IC95%: 0,95-0,98) e 0,95 (0,92-0,97). 45,46 Entretanto, como os estudos são recentes e ainda não se discutiu muito sobre efeito aprendizado durante o teste, observa-se que os protocolos de estudos ainda têm incluído dois testes, sendo escolhido o de menor tempo como resultado.

14 128 TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED Responsividade do 4-meter gait speed Um recente estudo avaliou a responsividade do 4MGS a um programa de reabilitação pulmonar de curta duração em pacientes portadores de DPOC. O teste mostrou-se responsivo com um effect size de 0,4 e um delta de mudança de 0,08 ± 0,13m/s. Adicionalmente, verificou-se que a mudança no 4MGS se correlacionou com as mudanças no ISWT, na qualidade de vida e no impacto da doença (0,16 < r < 0,27). 47 Aspectos técnicos O protocolo para realização do 4MGS em DPOC ainda está sendo discutido. Atualmente, na literatura, estão descritas duas formas de se preparar o percurso a ser utilizado no teste. Uma delas é delimitar com faixas ou fitas adesivas um circuito de 4m em linha reta 45,47 (Figura 2); a outra propõe que uma zona de aceleração e outra de desaceleração, com 2m de extensão cada, sejam demarcadas antes e depois do percurso de 4m, respectivamente (Figura 3). 48 Figura 2 Circuito de 4m para o 4MGS. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 4m 2m 4m 2m Figura 3 Circuito para o 4MGS com zonas de aceleração e desaceleração. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. LEMBRAR Os materiais necessários para o 4MGS são fita adesiva, para demarcar o percurso, e cronômetro, para registrar o tempo de teste. Dispositivos auxiliares da marcha e oxigênio suplementar podem ser utilizados quando for necessário.

15 Existe, também, uma variação no protocolo a respeito da velocidade de marcha que se deve solicitar ao paciente. Duas formas estão descritas: 48 velocidade usual, na qual se solicita ao paciente que caminhe em sua velocidade rotineira e confortável; velocidade máxima, em que se solicita ao paciente que caminhe o mais rápido possível, seguramente, sem correr. Pouco foi estudado sobre esses dois protocolos em DPOC; entretanto, a maioria dos estudos publicados até o momento utilizou a velocidade usual. A forma de considerar o início do teste também variou um pouco nos protocolos apresentados até o momento. Quando o percurso utilizado não possui as zonas de aceleração e desaceleração, o início da contagem do cronômetro acontece no momento que o paciente inicia o movimento. 45 Por outro lado, quando se opta pelo circuito em zonas de aceleração e desaceleração, o cronômetro é acionado no momento que o primeiro pé do paciente cruza completamente a marcação de início dos 4m. 48 O momento de parar o cronômetro é sempre o mesmo, ou seja, quando o primeiro pé do paciente cruza completamente a marcação de 4m. O resultado final do 4MGS é dado em m/s; portanto, basta dividir 4 pelo tempo do teste em segundos. Interpretação do 4-meter gait speed O 4MGS é amplamente utilizado na avaliação de idosos saudáveis. Nessa população, a velocidade da marcha se mostra um preditor de diversos desfechos, dentre eles, quedas, incapacidade e mortalidade. LEMBRAR Em DPOC, pouco se estudou sobre a interpretação do 4MGS até o momento. Em idosos saudáveis, considera-se uma velocidade da marcha preservada aquela 0,80m/s; abaixo desse valor, os indivíduos são considerados caminhadores lentos. 44 Valores de referência 129 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 1 Idealmente, o recomendado seria utilizar uma equação para valores de referência que foi desenvolvida a partir do 4MGS. Entretanto, a equação de valores de referência para velocidade de marcha usual disponível para a população brasileira, atualmente, baseou-se em testes realizados em percurso de 10 metros. 49 A equação encontra-se descrita a seguir: Velocidade da marcha (m/s) = 1,662-(0,008*idade anos ) + (0,115*gênero M=1; F=0 ) (r 2 = 0,25)

16 130 TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED Mínima diferença clinicamente importante A MDCI para o 4MGS em DPOC é 0,11m/s, isto é, para que a mudança da velocidade da marcha após uma intervenção seja considerada clinicamente importante, essa deve ser um aumento de, no mínimo, 0,11m/s. 47 Associação entre 4-meter gait speed e capacidade de exercício LEMBRAR Em DPOC, existe uma associação entre a velocidade usual da marcha e a distância percorrida no TC6min. Um 4MGS < 0,90m/s é preditor de um TC6min ruim (< 350 m); e um 4MGS < 0,80m/s prediz um TC6min < 200m. 46 Adicionalmente, Kon e colaboradores 50 verificaram, ao acompanhar por 12 meses alguns pacientes com DPOC que não realizavam reabilitação pulmonar, que, nesse período, a velocidade da marcha reduziu 0,04m/s e esse declínio correlacionou-se com o declínio da capacidade máxima de exercício e também da qualidade de vida. ATIVIDADE 9. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso). ( ) A distância percorrida no TC6min pode ter importância tanto diagnóstica quanto prognóstica. Diversos pontos de corte na distância percorrida, que se associam a diferentes desfechos clínicos, já foram estabelecidos na literatura. ( ) Em DPOC, uma distância < 450 metros está associada a maior risco de morte; além disso, esse ponto de corte é utilizado para o cálculo do índice BODE. ( ) Martin e colaboradores verificaram que, em adultos com fibrose cística, uma distância percorrida 375 metros prediz mortalidade ou necessidade de transplante de pulmão em 2 anos. ( ) No pré-operatório de cirurgia para ressecção pulmonar, uma distância percorrida > 205 metros é preditora de sobrevida em 180 dias no pós-operatório. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) V F F F. B) F V F V. C) F F V V. D) V V F V. Resposta no final do artigo

17 10. Como o 4MGS pode ser definido? Esse teste é aplicável na prática clínica? Por quê? 11. Quais são as variações existentes quanto ao protocolo da velocidade de marcha que se deve solicitar ao paciente que realiza o 4MGS? 12. Sobre a avaliação da velocidade da marcha em DPOC, assinale a alternativa correta. A) O 4MGS não tem se mostrado uma boa opção, pois não se correlaciona com outros desfechos clínicos. B) Uma velocidade da marcha abaixo de 0,9m/s prediz uma capacidade funcional de exercício ruim. C) A MDCI do 4MGS é um aumento de 0,11m/s. D) O 4MGS é reprodutível e, por isso, apenas um teste deve ser realizado na prática clínica. Resposta no final do artigo 13. Sobre os testes TC6min e 4MGS, indique a alternativa correta. A) Ambos são responsivos e, por isso, podem ser utilizados para avaliar resposta a intervenções. B) Por serem reprodutíveis, é necessário realizar apenas um teste de cada na avaliação de pacientes com DPOC. C) São válidos apenas para avaliar pacientes com DPOC. D) São úteis para a avaliação da capacidade funcional, porém, não possuem valor prognóstico. Resposta no final do artigo 131 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 1

18 132 TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED CASO CLÍNICO Um paciente portador de DPOC grave, 68 anos, sexo masculino, IMC de 20Kg.m- 2 é admitido em um programa de reabilitação pulmonar. Em sua avaliação inicial, os resultados do TC6min e do 4MGS foram 320 metros e 0,70m/s, respectivamente. ATIVIDADE 14. Qual foi a porcentagem do predito, atingida no TC6min?... Resposta no final do artigo 15. Quais as conclusões clínicas a que se pode chegar com os resultados da avaliação inicial? Resposta no final do artigo CONCLUSÃO Tanto o TC6min quanto o 4MGS são testes de campo utilizados em fisioterapia cardiovascular e respiratória. Diversos estudos já demonstraram importantes informações a respeito de aspectos técnicos e de propriedades específicas desses instrumentos de medida. O TC6min é mais utilizado por ter sido proposto há mais tempo para a avaliação de pacientes com doenças cardiovasculares e respiratórias. Informações sobre a execução, interpretação e associação com outros desfechos clínicos já estão bem estabelecidas. No que se refere a valores de referência para a população brasileira, diversas equações estão disponíveis. O 4MGS vem sendo utilizado há pouco tempo e, por isso, os dados disponíveis ainda se limitam à DPOC. Entretanto, devido ao fato de ser um teste bastante importante na avaliação de idosos saudáveis, acredita-se que, em alguns anos, os dados sobre a aplicabilidade do 4MGS em outras populações com doenças cardiorrespiratórias diferentes da DPOC certamente estarão disponíveis. Apesar do pouco tempo de uso em DPOC, já se sabe que o teste é válido, reprodutível e responsivo nessa população.

19 Respostas às ATIVIDADES e comentários Atividade 3 Resposta: D Comentário: Infarto agudo do miocárdio recente e angina instável caracterizam situações cardiovasculares de instabilidade ou recuperação. Por isso, o exercício físico, nessas situações, está contraindicado. Atividade 5 Resposta: B Comentário: Quanto menor o tamanho do percurso, mais vezes a velocidade de caminhada será reduzida para contornar os cones que delimitam o circuito e, assim, a distância percorrida diminui. Recomenda-se o uso de percurso de 30 metros, porém, percursos menores são permitidos quando não se tem espaço suficiente. Entretanto, o avaliador deverá sempre utilizar o mesmo percurso para fins comparativos. Atividade 6 Resposta: C Comentário: Apesar de o TC6min ser reprodutível, sabe-se que existe um efeito aprendizado com mais que um teste é realizado. Assim, recomenda-se realizar dois testes para que o paciente possa se familiarizar e considere-se a maior distância percorrida como resultado do teste. Atividade 8 Resposta: A Comentário: Atualmente, já se sabe que o TC6min pode ser realizado com SpO2 atingindo valores de até 80%, pois muito poucos eventos adversos foram registrados nos estudos. Por isso, mesmo que a SpO2 caia 4% ou mais, mas o valor ainda permaneça acima de 80%, o teste não precisa ser interrompido. Atividade 9 Respostas: A Comentário: Em DPOC, uma distância < 350 metros está associada à maior risco de morte; além disso, esse ponto de corte é utilizado para o cálculo do índice BODE. Martin e colaboradores verificaram que, em adultos com fibrose cística, uma distância percorrida 475 metros prediz mortalidade ou necessidade de transplante de pulmão em 12 anos. No pré-operatório de cirurgia para ressecção pulmonar, uma distância percorrida > 305 metros é preditora de sobrevida em 90 dias no pós-operatório. 133 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 1 Atividade 12 Resposta: B Comentário: Apesar de os estudos sobre 4MGS em DPOC serem ainda escassos, sabe-se que a velocidade da marcha nessa população está associada à capacidade funcional de exercício, sendo que um valor de ponto de corte < 0,9 m/s é preditor de um TC6min < 350 m. Atividade 13 Resposta: A Comentário: Foram publicados estudos que demonstraram a responsividade do TC6min e do 4MGS; além disso, valores de MDCI também já foram estabelecidos (25 metros e 0,11m/s, respectivamente).

20 134 TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED Atividade 14 Resposta: A equação de predição de valores de referência para o TC6min, que pode ser utilizada neste caso é a Equação 1, de Britto e colaboradores. Com base nessa equação, o valor predito é de aproximadamente 586m. Portanto, o paciente atingiu em torno de 55% do predito. Atividade 15 Resposta: Pode-se concluir que o paciente apresenta uma baixa capacidade funcional de exercício, uma velocidade de marcha lenta e maior risco de mortalidade, por apresentar um TC6min < 350m. REFERÊNCIAS 1. Butland RJ, Pang J, Gross ER, Woodcock AA, Geddes DM. Two-, six-, and 12-minute walking tests in respiratory disease. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;284(6329): Holland AE, Spruit MA, Troosters T, Puhan MA, Pepin V, Saey D, et al. An Official European Respiratory Society/American Thoracic Society Technical Standard: field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J. 2014;[no prelo]. 3. American Thoracic Society. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(1): Casas A, Vilaro J, Rabinovich R, Mayer A, Barbera JA, Rodriguez-Roisin R, et al. Encouraged 6-min walking test indicates maximum sustainable exercise in COPD patients. Chest Jul;128(1): Green DJ, Watts K, Rankin S, Wong P, O Driscoll JG. A comparison of the shuttle and 6 minute walking tests with measured peak oxygen consumption in patients with heart failure. J Sci Med Sport Sep;4(3): Rejeski WJ, Foley KO, Woodard CM, Zaccaro DJ, Berry MJ. Evaluating and understanding performance testing in COPD patients. J Cardiopulm Rehabil Mar-Apr;20(2): Chuang ML, Lin IF, Wasserman K. The body weight-walking distance product as related to lung function, anaerobic threshold and peak VO2 in COPD patients. Respir Med Jul;95(7): Sillen MJ, Vercoulen JH, van t Hul AJ, Klijn PH, Wouters EF, van Ranst D, et al. Inaccuracy of estimating peak work rate from six-minute walk distance in patients with COPD. COPD Jun;9(3): Holland AE, Hill CJ, Rasekaba T, Lee A, Naughton MT, McDonald CF. Updating the minimal important difference for six-minute walk distance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil Feb;91(2): Miyamoto S, Nagaya N, Satoh T, Kyotani S, Sakamaki F, Fujita M, et al. Clinical correlates and prognostic significance of six-minute walk test in patients with primary pulmonary hypertension. Comparison with cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med Feb;161(2 Pt 1): Gayda M, Temfemo A, Choquet D, Ahmaidi S. Cardiorespiratory requirements and reproducibility of the six-minute walk test in elderly patients with coronary artery disease. Arch Phys Med Rehabil Sep;85(9):

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