RESUMO. r) e/ou da dessaturação de 0 2. r: baixa saturação ao repouso (BSR) [Sp0 2 ABSTRACT
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1 Rev. bras. fisioter. Vol. 7, No. 2 (2003), Associação Brasileira de Fisioterapia INFLUÊNCIA DA SATURAÇÃO DE 0 2 NA VELOCIDADE DO TESTE DE DISTÂNCIA PERCORRIDA EM 6 MINUfOS, EM PACIENTES COM DPOC GRAVE Brunetto, A. F.,1.2 Pitta, F. de 0., 1 Probst, V. S.,l Paulin, E., 3 Yamaguti, W. P dos S. 1 e Ferreira, L. F. 1 1 Departamento de Fisioterapia, Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Pulmonar (LFIP), Universidade Estadual de Londrina (UEL), Brasil 2 Departamento de Fisioterapia, Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), Brasil 3 Departamento de Fisioterapia, Universidade Paranaense (UNIPAR), Brasil Correspondência para: Antonio Fernando Brunetto, Rua Vasco da Gama, 128, Aeroporto, CEP , Londrina, PR, brunetto@uel.br Recebido: 11/9/02- Aceito: 18/12/02 RESUMO Introdução: Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) freqüentemente apresentam capacidade de exercício reduzida, entretanto, a influência da saturação de 0 2 ao repouso (Sp0 2 r) e/ou da dessaturação de 0 2 ao exercício (DES) na capacidade de exercício de pacientes com DPOC grave não está totalmente esclarecida. O objetivo deste estudo foi analisar a distância percorrida em seis minutos (DP6) por pacientes com DPOC grave, classificados de acordo com a SpOl e a DES. Métodos: Foram estudados 20 pacientes (12 homens e 8 mulheres) com DPOC grave [VEF 1 30,95 ± 6,90% previsto (média ± desvpad)] que apresentaram dessaturação ~ 4% durante teste de DP6. Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com a Sp0 2 r: baixa saturação ao repouso (BSR) [Sp0 2 ::;; 92% (n = 11)] e baixa saturação ao exercício (BSE) [Sp0 2 > 92% (n = 9)]. Para análise estatística utilizouse teste t de Student e o teste de Chi-quadrado. Resultados: DP6 foi 339,09 ± 111,35 m (grupo BSR) e 456,78 ± 48,54 m (grupo BSE); p = 0,004. A freqüência de interrupção do teste da DP6 foi maior no grupo BSR (p = 0,01). Houve correlação significativa entre a Sp0 2 durante o teste e a velocidade de caminhada a cada minuto no grupo BSR (r = 0,86; p = 0,03), enquanto no grupo BSE não houve correlação significativa (r = 0,59; p = 0,22). Conclusão: O grupo BSR apresentou menor capacidade de exercício funcional que o grupo BSE. Além disso, nos pacientes do grupo BSR há relação entre a Sp0 2 f: a velocidade de caminhada no teste da DP6. Palavras-chave: DPOC, exercício, saturação de oxigênio e teste de caminhada. ABSTRACT Background: Patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) have frequently reduced exercise capacity. However, the influence of resting oxygen saturation (Sp0 2 r) anel/ar desaturation (DES) on exercise capacity of COPD patients has not been well established. The aim of this study was to analyze the six-minute walking distance (6MWD) of severe COPD patients, stratified based on the SpOl and DES. Methods: We studied 20 patients (12 men and 8 women) with severe COPD [FEV ± 6.90% predicted (mean ± SD)] that presented desaturation 3 4% during the 6MWD test. The patients were divided into two groups according to their SpOF low resting saturation (LRS) [Sp0 2 f 92% (n = 11)] and low exercising saturation (LES) [Sp0 2 >92% (n = 9)]. The statistical analyses were done by the Student's t test and Chi-squared test. Results: The 6MWD was 339,09 ± m (LRS group) and ± m (LES group); p = The interruption frequency was higher in the LRS group (p = 0.01). There was significant correlation between Sp02 during the test and the walking speed at each minute (r = 0,86; p = 0,03) in the LRS group, while to the LES there was no significant correlation (r= 0.59; p = 0.22). Conclusion: The LRS group presented lower functional exercise capacity than the LES group. In addition, there is a relation between the Sp0 2 and the walking speed in the 6MWD test in patients on the LRS group. Key words: COPD, exercise, oxygen saturation, walking test.
2 124 Brunetto, A. F. et al. Rev. bras. fisioter. INTRODUÇÃO Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) freqüentemente apresentam intolerância ao exercício Têm se tomado evidente que a incapacidade de exercício desses pacientes tem origem multifatorial. Os fatores fisiopatológicos comumente considerados são: limitação ventilatória, disfunção na oferta e no consumo de oxigênio, inflamação sistêmica, estresse oxidativo e débito cardíaco alterado Além desses fatores, a queda na concentração arterial de oxigênio durante o exercício leva à hipoxemia, podendo desencadear a sensação de dispnéia. Essa sensação resulta em privação da atividade física, facilitando o descondicionamento nos pacientes com DPOC. 10 A baixa saturação de oxigênio ao repouso (hipoxemia) e a dessaturação de oxigênio ao exercício podem causar limitação ventilatória ao exercício, alterações adaptativas nos músculos esqueléticos, como redução na proporção de fibras tipo I e capacidade oxidativa abaixo do normal. H- 13 A hipoxemia associada à DPOC grave pode resultar em "cor pulmonale", policitemia, morte prematura e, quando presente durante o exercício, diminuição na oferta de oxigênio para os músculos em atividade antecedendo a 17 interrupção do exercício. 14 A baixa saturação de 0 2 ao repouso e sua dessaturação durante testes de caminhada são comuns em pacientes com DPOC grave, sendo comumente utilizadas como parâmetro para prescrição de oxigênioterapia Entretanto, a influência da saturação de oxigênio ao repouso e/ou de sua dessaturação ao exercício na capacidade de exercício de pacientes com DPOC grave não está totalmente esclarecida. Então, o objetivo deste estudo foi analisar a capacidade de exercício funcional de pacientes com DPOC grave classificados de acordo com a saturação de 0 2 ao repouso e com sua dessaturação durante o exercício. MÉTODOS Foram incluídos no estudo os pacientes que preencheram os seguintes critérios: 1. diagnóstico de DPOC grave com base em características clínicas e parâmetros espirométricos, isto é, VEF 1 < 40% previsto e VEF /CVF < 70%; 2. não apresentar limitações cardíacas, neurológicas ou ortopédicas à realização de exercício; e 3. dessaturação de oxigênio~ 4% durante o teste da DP6. 19 Dos 74 pacientes avaliados, 20 preencheram os critérios anteriormente mencionados (12 homens e 8 mulheres) com idade média de 67 ± 10,05 anos (média ± desvpad); peso 53,95 ± 12,68 kg, altura 158,95 ± 9,26 em, VEF 1 30,95 ± 6,90% previsto, CVF 58,98 ± 16,89% previsto e VEF/ CVF 38,76 ± 10,48%. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade Estadual de Londrina e todos os pacientes assinaram termo de consentimento para participarem do estudo. Os pacientes que preencheram os critérios anteriormente mencionados foram divididos em dois grupos, de acordo com a Sp0 2 ao repouso (Sp0 2 r): baixa saturação ao repouso (BSR), SpOl :::;; 92% (n = 11), e baixa saturação ao exercício (BSE), com Sp0 2 r > 92% (n = 9). A divisão dos grupos teve por base a definição de hipoxemia leve de Somfay et al., 21 isto é, saturação de 0 2 por oximetria de pulso ao repouso > 92% e durante o exercício > 89%. O teste de função pulmonar foi realizado utilizando o espirômetro Pony-Cosmed e acordo com diretrizes da ATS. 22 Os resultados foram expressos em relação aos valores previstos por Knudson et al. 23 A capacidade de exercício funcional foi avaliada pelo teste da distância percorrida em seis minutos (DP6), que é considerada uma medida reprodutível de avaliação da capacidade de exercício funcional de pacientes com doença pulmonar Os pacientes realizaram o teste de acordo com um protocolo estabelecido, sendo acompanhados por um investigador treinado que os estimulava, por meio de frases de incentivo a cada minuto, a caminhar o mais rápido possível durante os seis minutos. Foi permitido parar e descansar durante o teste, caso os pacientes não conseguissem caminhar durante os seis minutos por intensa dispnéia ou fadiga. Durante a interrupção, o cronômetro permanecia em funcionamento e os pacientes foram instruídos a retomar a caminhada o mais rápido possível. A freqüência cardíaca (FC) e a saturação de pulso de oxigênio (Sp0 2 ) foram monitoradas durante todo o teste por um oxímetro de pulso (Ohmeda 3700). A SpOl foi considerada a saturação de pulso de oxigênio em repouso. A freqüência respiratória (FR) e a sensação de dispnéia foram medidas antes e imediatamente depois do teste. A dispnéia foi avaliada pela escala de Borg modificada 28 nos pacientes alfabetizados e a dessaturação de 0 2 (DES) foi calculada como a diferença entre a Sp0 2 r e a Sp0 2 ao final do teste. A velocidade de caminhada (VEL) foi calculada como a diferença entre a distância registrada em um minuto e o minuto precedente, dividida pelo intervalo de tempo (60 segundos) e apresentada em metros por segundo (m/s). Distância percorrida a cada minuto, FR, Sp0 2, FC e sensação de dispnéia pré e pós-teste foram comparadas entre os grupos, pelo teste t de Student não-pareado, intragupo, pelo teste t de Student pareado. Foram registradas a FC e a Sp0 2 a intervalos de 12 segundos e transferidas do oxímetro a um computador para análise posterior. A variação da velocidade de caminhada foi comparada intragrupo pela análise de variância (ANOVA one-way). O teste de Bonferroni foi usado para identificar onde ocorreram as diferenças e um valor de p < 0,003 foi considerado estatisticamente significativo. A correlação de Pearson foi usada para determinar a relação entre as variáveis e o teste Chi-quadrado foi utilizado para comparar a interrupção no teste da DP6 nos dois grupos.
3 Vol. 7 No. 2, 2003 Velocidade de caminhada e Sp0 2 na DPOC 125 Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. RESULTADOS Os grupos eram comparáveis em relação às características antropométricas e espirométricas. Entre as variáveis fisiológicas de repouso estudadas, somente a Sp0 2 mostrou diferença significativa, o que caracterizou os grupos em baixa saturação ao repouso (BSR) e baixa saturação ao exercício (BSE) (Tabela 1). A análise das variáveis fisiológicas de cada grupo após a realização do teste da DP6 mostrou que ambos tiveram dessaturação de oxigênio e aumento significativo na FC e na FR. Não houve diferença na sensação de dispnéia (escala de Borg modificada) entre os grupos, pré e pósteste da DP6 (Tabela 2). Em relação à capacidade de exercício, houve diferença significativa entre os grupos na distância percorrida, sendo maior no grupo BSE que no BSR. Essa diferença ocorreu após o segundo minuto do teste (Tabela 3). Os pacientes do grupo BSR apresentaram maior interrupção do teste da DP6 (Chi-quadrado; p < 0,05). Oito pacientes do grupo de BSR interromperam o teste após dois minutos, enquanto todos os pacientes do BSE completaram o teste sem interromper. O pico de dessaturação de oxigênio durante o teste da DP6 no grupo BSR ocorreu no terceiro minuto do teste, sendo 80,18 ± 7,18% o menor valor médio registrado. No grupo BSE, o pico de dessaturação de oxigênio ocorreu ao término do teste (sexto minuto), sendo 85,67 ± 4,24% o menor valor médio de Sp0 2 registrado. O pico de FC do teste no grupo BSR foi 115,55 ± 13,84 bpm, sendo registrado em três minutos e doze segundos de teste. Já o grupo BSE apresentou um pico d1:! FC de 126,11 ± 8,51 bpm, registrado em cinco minutos e trinta seis segundos. As curvas de Sp0 2 e FC estão apresentadas na Figura 1. Tabela 1. Característica dos grupos. BSR (n = 11) Sexo 7He4M Idade (anos) 66,4± 10,6 Peso (kg) 54,1 ± 12,7 Altura (em) 159,4 ± 10,4 VEF1 (%previsto) 29,2 ± 8,1 CVF (%previsto) 59,6 ±2 1,2 VEF1/CVF (%) 37,5 ±1 2,3 VVM (%) 26,3 ±1 0,6 FR (rpm) 21,8 ± 5,8 SpOz (%) 89,9±4,4 FC (bpm) 96,6 ± 12,9 BSE (n = 9) 5He4M 67,8 ± 9,4 53,8 ± 14,1 158,4 ± 7,1 33,1± 4,7 58,2± 10,6 40,2 ± 8,1 32,2± 11,8 19,8 ± 3,4 95,1 ± 1,3 90,6 ± 11,5 p 0,38 0,48 0,41 0,25 0,48 0,29 0,13 0,18 0,001 * 0,15 Os dados estão apresentados como média± desvpad. BSR = baixa saturação de oxigênio ao repouso; BSE = baixa saturação de oxigênio ao exercício; VEF1 (%)=volume expiratório forçado no primeiro segundo, expresso em% previsto; CVF (%) = capacidade vital forçada, expressa em % previsto; VEF 1 /CVF (%) = volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada; VVM (%) = ventilação voluntária máxima expressa em % previsto; FR(cpm) = freqüência respiratória em respirações por minuto; Sp0 2 = saturação de pulso de oxigênio; FC(bpm) = freqüência cardíaca em batimentos por minuto. *Diferença significativa para p < 0,05.
4 126 Brunetto, A. F. et al. Rev. bras. fisioter. Tabela 2. Variáveis fisiológicas em repouso e pós-teste. BSR (n = 11) BSE (n = 9) Repouso Pós-teste p Repouso Pós-teste p FR (rpm) 21,8 ± 5,8 24,2± 5,2. 0,001 * 19,8 ± 3,4 24,7 ±4,6 0,002* SpOz (%) 89,9 ± 4,4 80,3 ± 8,4 0,0003* 95,1 ± 1,3 85,3 ± 4,3 0,0004* FC (bpm) 96,6 ± 12,9 115,1 ± 13,5 0,0003* 90,7 ± 11,5 121,8 ± 16,1 0,0001 * Dispnéia (Borg) 2,3 ± 2,3 3,0±2,6 0,09 2,7 ± 1,5 4,3 ± 2,1 0,06 Dados apresentados como média ± desvpad. A dispnéia foi avaliada em nove pacientes do grupo BSR e em cinco pacientes do grupo NSR. *Diferença significativa para p < 0,05. Veja Tabela 1 para esclarecimento sobre abreviações. Tabela 3. Distância percorrida a cada minuto. DPl (m) DP2 (m) DP3 (m) DP4 (m) BSR 74,9± 13,9 142,4 ± 31,2 186,9 ± 64,1 231,7 ± 83,8 BSE 79,8 ±7,8 158,8 ± 15,7 234,0± 23,9 311,3 ± 31,5 p 0,18 0,08. 0,03* 0,01* Dados apresentados como média± desvpad. DP = distância percorrida em metros. *Diferença significativa para p < 0,05. DPS (m) 289,9±94,3 388,4 ± 39,4 0,005* DP6 (m) 339,1 ± 111,3 456,8 ± 48,5 0,004* o o Tempo (min) 6 70 Figura 1. Curva da média de Sp0 2 e FC durante o teste da DP6. (e) Sp0 2 e < ) FC no grupo BSR. (o) Sp0 2 e (6) FC no grupo BSE.
5 Vol. 7 No. 2, 2003 Velocidade de caminhada e Sp0 2 na DPOC 127 A DP6 não apresentou correlação com a DES no grupo BSR (r= 0,14; p = 0,65) e no grupo BSE (r= 0,2; p = 0,6). A análise da VEL mostrou que o grupo BSE não apresentou variação na velocidade (ANOVA, p = 0,32), i.e., foi constante durante todo o teste, enquanto a Sp0 2 mostrou queda progressiva (Figura 2). A relação entre Sp0 2 e VEL do minuto correspondente não foi estatisticamente significativa no grupo BSE (p = 0,22), indicando que a velocidade de caminhada não foi influenciada pela Sp0 2 No grupo BSR, a VEL variou durante o teste (ANOVA; p = 0,04). A análise pelo teste de Bonferroni mostrou que a velocidade foi constante nos dois primeiros minutos, que houve uma queda abrupta no terceiro minuto e que foi mantida constante no restante do teste. Houve correlação significativa entre a Sp0 2 a cada minuto e a VEL do minuto correspondente no grupo BSR (r = 0,86; p = 0,03), indicando que a velocidade de caminhada foi influenciada pela saturação de oxigênio nesses pacientes (Figura 3). DISCUSSÃO O presente estudo, no qual os pacientes foram classificados de acordo com o grau de hipoxemia, mostrou que pacientes com DPOC grave e baixa saturação de oxigênio ao repouso, associado à dessaturação de 0 2 durante o exercício, apresentam redução na capacidade de caminhada e maior freqüência de interrupção do teste da distância percorrida em seis minutos. Os fatores comumente considerados limitantes de exercício em pacientes com DPOC são: diminuição na capacidade ventilatória, disfunção na oferta de oxigênio, hipoxemia e hipercapnia, dentre outros Não obstante, em relação à influência da hipercapnia na tolerância ao exercício para pacientes com DPOC, Montes de Oca & Celli 29 mostraram que pacientes eucápnicos e hipercápnicos apresentam capacidade de exercício igualmente reduzida. A influência da hipoxemia, ao repouso e/ou induzida pelo exercício na tolerância ao exercício de pacientes com DPOC, tem sido estudada indiretamente por meio da administração de oxigênio durante o exercício No estudo de McDonald et al. 6 não foi observada correlação entre o grau de dessaturação no teste com ar comprimido (AC) e o aumento na capacidade de exercício no teste com 0 2, em pacientes com DPOC que apresentavam média de saturação de 0 2 ao repouso de 94% e dessaturação > 5% no teste da DP6. Os resultados encontrados em nosso estudo no grupo de pacientes com Spül > 92% e dessaturação 2!: 4% no teste da DP6, no qual não houve correlação entre a VELe a Sp0 2, corroboram com os de McDonald et al. 6 No estudo de Mak et al. 30 não foi observada correlação entre a dessaturação de oxigênio e a distância percorrida em seis minutos por pacientes com DPOC. Nossos resultados de correlação entre DP6 e DES corroboram com esses dados, porém, em uma análise mais detalhada observamos correlação entre a Sp0 2 a cada minuto e a VEL durante o teste no grupo BSR, enquanto o mesmo não foi observado no grupo BSE. Davidson et al. 31 mostraram que a oferta de oxigênio aumentou a capacidade de exercício dos pacientes com DPOC. Nesse estudo não foi encontrada correlação entre a alteração na distância percorrida e o grau de hipoxemia ao repouso ou à dessaturação de oxigênio durante o exercício ON c. VI o Tempo (min) Figura 2 Média das curvas de Sp0 2 (o) e velocidade de caminhada ( ) no grupo BSE.
6 128 Brunetto, A. F. et al. Rev. bras. fisioter õ a. VI o Tempo (min) Figura 3. Média das curvas de Sp0 2 (o) e velocidade de caminhada ( ) no grupo BSR. *Diferença significativa para p < 0,05. Todavia, o estudo mostrou que a oferta de 0 2 aumentou a velocidade média de caminhada durante o teste da DP6, mas essa resposta foi variável e não ocorreu em todos os pacientes. Além disso, a estratificação dos pacientes em dois grupos de acordo com a saturação de O 2 ao repouso (90%) não mostrou diferença entre a distância percorrida no teste realizado com 0 2 e AC. Esses resultados podem ser esclarecidos por nossas observações de que a velocidade desenvolvida durante o teste da DP6 apresentou correlação com a saturação de oxigênio durante o teste (r = 0,86) em uma população de pacientes com DPOC grave, baixa Sp0 2 ao respouso (~ 92%) e dessaturação de 0 2 > 4% durante o exercício. Embora nossos resultados não estabeleça necessariamente uma relação causa-efeito entre as variáveis, sugerem, associados aos resultados dos estudos descritos anteriormente, uma classificação que poderia ser utilizada como indicativo de quais pacientes provavelmente seriam beneficiados pela oxigenioterapia. Outro achado do estudo foi que o grupo BSR apresentou maior número de interrupção do teste da DP6. Isso sugere menor condicionamento físico nesses pacientes. Embora nossos resultados não permitam um esclarecimento da causa para esse fato, a presença da baixa saturação de 0 2 ao repouso, associada à dessaturação de 0 2 ao exercício nos pacientes desse grupo, sugere diminuição na oferta de 0 2 aos músculos em atividade, prejudicando sua produção de energia. Uma limitação de nosso estudo foi a impossibilidade de analisar a reserva ventilatória (RV) de repouso, uma vez que não mensuramos o volume-minuto dos indivíduos estudados. Em estudo prévio, observamos que a RV de repouso foi um dos fatores determinantes da capacidade de exercício funcional de pacientes com DPOC moderadagrave32. Portanto, a inclusão dessa variável na análise poderia auxiliar na melhor caracterização dos pacientes. CONCLUSÃO Pacientes com DPOC grave, Sp0 2 ao repouso :5:92% e dessaturação de 0 2 no exercício> 4% apresentam menor capacidade de exercício funcional quando comparados aos pacientes com Sp0 2 ao repouso> 92% e dessaturação de, no mínimo, 4% durante o exercício. Além disso, nos pacientes com Sp0 2 ao repouso :5: 92% e dessaturação de 0 2 > 4% em exercício há relação entre a saturação de oxigênio e a velocidade de caminhada no teste da DP6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. MURARIU, C., GHEZZO, H., MILIC-EMILI, J. & GAUTIER, H., 1998, Exercise Limitation in Obstrutive Lung Disease. Chest., v. 114, pp BAARENDS, E. M., SCHOLS, A., AKKERMANS, M. & WOUTERS, E., 1997, Decreased mechanical efficiency in clinically stable patients with COPD. Thorax, v. 52, pp CASABURI, R., PORSZASZ, J., BURNS, M., CARITHERS, E., CHANG, R. & COOPER, C., 1997, Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., v. 155, pp MALTAIS, F., JOBIN, J., SULLIVAN, M., BERNARD, S., WHITTON, F., KILLIAN, K. et al., 1998, Metabolic and hemodinamic response of lower limb during exerci se in patients with COPD. J. Appl. Physiol., v. 84, pp
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