AUTORIZAÇÃO DE PESQUISA MÉDICA (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PARA SEGURO DE VIDA EM GRUPO (VG) E ACIDENTES PESSOAIS (AP))

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1 AUTORIZAÇÃO DE PESQUISA MÉDICA (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PARA SEGURO DE VIDA EM GRUPO (VG) E ACIDENTES PESSOAIS (AP)) Eu, (Nome Completo e Legível do(a) Segurado(a)), autorizo, na qualidade de Segurado(a), em caso de invalidez por doença, que os médicos, hospitais ou laboratórios prestem todas as informações solicitadas pela área médica ou assessoria médica desta Seguradora, de acordo com os artigos 102 e 106 do Código de Ética Médica. Local e data Assinatura do(a) Segurado(a) com Reconhecimento de Firma

2 AUTORIZAÇÃO DE PESQUISA MÉDICA (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PARA SEGURO DE VIDA EM GRUPO (VG) E ACIDENTES PESSOAIS (AP)) Eu, (Nome Completo e Legível do Responsável Legal), autorizo, na qualidade de Responsável Legal, do(a) segurado(a) (Nome Completo e Legível do(a) Segurado(a)) ), em caso de invalidez por doença, que os médicos, hospitais ou laboratórios prestem todas as informações solicitadas pela área médica ou assessoria médica desta Seguradora, de acordo com os artigos 102 e 106 do Código de Ética Médica. Local e data Assinatura do(a) Segurado(a) / Responsável Legal com Reconhecimento de Firma

3 Prezado(a) Doutor(a), Para uma efetiva análise e conclusão do processo de sinistro em questão, solicitamos o preenchimento da Declaração do Médico Responsável da forma mais completa possível. Atenciosamente, Assessoria Médica da Aliança do Brasil

4 DECLARAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL 1 Nome completo do(a) Segurado(a): 2 Idade: 3 Informar desde que data o(a) colega vem assistindo o(a) Segurado(a): / / 4 Informar as doenças invalidantes de que o(a) Segurado(a) é portador(a): Doença principal: Doenças secundárias: Importante: * Em se tratando de patologia que admita classificação ou estadiamento, favor especificá-la: * Em se tratando de cardiopatia, favor informar o enquadramento do(a) Segurado(a), segundo a classificação funcional de NYHA: * Em se tratando de patologia neuropsíquica, solicitamos informar se o(a) Segurado(a) está apto(a) a gerir seus próprios negócios e bens: ( ) sim ( ) não * A alienação mental do(a) Segurado(a) é: ( ) parcial ( ) total e incurável * Diante do quadro clínico atual, o(a) colega o(a) considera total e permanentemente inválido(a) para toda e qualquer atividade da qual lhe advenha remuneração ou lucro? ( ) sim ( ) não 5 Citar a data em que o(a) Segurado(a) passou a apresentar manifestações clínicas das doenças relacionadas com a invalidez dele(a): Doença principal: / / Doenças secundárias: / / 6 Citar a data em que foram firmados os diagnósticos das doenças invalidantes: Doença principal: / / Doenças secundárias: / /

5 7 Mencionar outras patologias que possam ter relação com a invalidez do(a) Segurado(a), bem como as datas dos diagnósticos: 8 Mencionar se foi o primeiro médico a estabelecer tais diagnósticos. Caso negativo, favor informar quem o fez, relacionando nome(s) e endereço(s): 9 Citar a data em que foram iniciados os tratamentos relacionados com as patologias que levaram o(a) Segurado(a) à invalidez: / / Cite os tratamentos: 10 Exames complementares relacionados com as patologias citadas anteriormente. Mencione os resultados e datas de realização: 11 Confirmar se o(a) Segurado(a) foi submetido(a) a alguma cirurgia. Quais e em que datas: Pelas patologias citadas anteriormente: Por outras causas: 12 Segundo seu conhecimento, mencione a duração da doença principal: anos meses dias 13 Solicitamos que nos sejam informados os nomes de outros médicos que tenham assistido o(a) Segurado(a) nas patologias que o(a) levaram à invalidez: Nome: Endereço: Tel.: Nome: Endereço: Tel.: Nome: Endereço: Tel.:

6 IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL Nome: CRM: Endereço (comercial ou residencial): Tel.: Data: / / Assinatura e carimbo Reconhecimento de Firma do Médico Responsável

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