Tabela de preços e rede credenciada

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1 Plano de Saúde Coletivo por Adesão Comercialização exclusiva Qualicorp São Paulo Campinas Tabela de preços e rede credenciada São Paulo - Campinas

2 Preços BLUE 200 PLUS BLUE 300 PLUS NAC BLUE 400 PLUS NAC Gr. Munic. QC PJCA R /13-9 Gr. Munic /13-6 QC PJCA R / /13-4 QC PJCA R / /13-1 BLUE 500 PLUS NAC /13-3 BLUE 600 PLUS NAC /13-5 Padrão de acomodação em internação coletivo individual coletivo individual coletivo individual individual individual Abrangência geográfica de atendimento Grupo de Municípios 2 Grupo de Municípios 2 nacional nacional nacional nacional nacional nacional Até 18 anos 154,41 169,11 176,46 191,17 205,88 220,59 235,29 294,11 De 19 a 23 anos 200,73 219,85 229,39 248,52 267,64 286,77 305,88 382,35 De 24 a 28 anos 220,81 241,83 252,34 273,38 294,39 315,44 336,46 420,58 De 29 a 33 anos 240,68 263,59 275,05 297,97 320,89 343,83 366,74 458,42 De 34 a 38 anos 264,74 289,95 302,56 327,77 352,98 378,20 403,42 504,27 De 39 a 43 anos 291,21 318,94 332,82 360,54 388,27 416,03 443,76 554,69 De 44 a 48 anos 378,28 414,31 432,32 468,34 504,37 540,42 576,45 720,55 De 49 a 53 anos 435,02 476,46 497,18 538,60 580,03 621,49 662,92 828,63 De 54 a 58 anos 543,79 595,58 621,47 673,26 725,04 776,86 828, ,80 A partir de 59 anos 924, , , , , , , ,85 Tabela de preços julho/2014, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita. 1 Os planos Blue 200 Plus Gr. Munic. QC PJCA R e Blue 200 Plus Gr. Munic. são comercializados exclusivamente em Campinas. 2 Para saber mais informações sobre os Grupos de Municípios, consulte seu Supervisor de Vendas. Públicos A tabela de preços é válida apenas para os seguintes públicos: Empregado do Comércio FECOMERCIÁRIOS SECSP Empregador do Comércio FECOMERCIO-SP Estudante Secundarista UBES Estudante Universitário UNE Profissional da Indústria SIMPI Novas oportunidades Confira a disponibilidade de novos benefícios viabilizados, em conjunto com entidades parceiras, pela Qualicorp: Plano Odontológico Seguro de Vida Seguro de Acidentes Pessoais Premiado ExtrAssist (assistência complementar ao plano de saúde).

3 Rede Resumo da rede médica credenciada no Estado de São Paulo. 3 São Paulo Zona Norte Hosp. Presidente... PS/INT Hosp. San Paolo...PS/INT/MAT Hosp. Nipo Brasileiro... PS/INT Toda a rede do Plano Blue 300 SP PJCA e mais: Hosp. e Mat. São Camilo - Santana... PS/INT Hosp. Nipo Brasileiro...PS/INT/MAT Zona Sul AACD... INT PS Sto. Amaro... PS Hosp. Cruz Azul de São Paulo...PS/INT/MAT Hosp. da Luz... PS/INT Hosp. Don Alvarenga... PS/INT Hosp. N. Sra. do Sabará... PS/MAT Hosp. Paulista... PS/INT Hosp. Ruben Berta... PS/INT Hosp. Total Cor... INT Serra Mayor Serv. Méd... PS/INT Assist. Méd. Itamaraty... PS/INT C. de Saúde Sta. Rita... PS/INT Hosp. Alvorada Taguatinga - Moema... PS/INT Hosp. da Criança... PS/INT Hosp. de Olhos Paulista... PS/INT Hosp. dos Defeitos da Face - Cruz Vermelha... PS/INT Hosp. e Mat. N. Sra. de Lourdes... PS/INT Hosp. e Mat. São Camilo - Ipiranga... PS/INT Hosp. e Mat. São Rafael... INT Hosp. e Mat. Sepaco...PS/INT/MAT Hosp. N. Sra. do Sabará...PS/INT/MAT Hosp. São Paulo... PS/INT Hosp. Sta. Cruz... PS/INT Hosp. Sta. Paula... PS/INT Hosp. Total Cor... PS/INT Igesp... PS/INT Hosp. da Luz...PS/INT/MAT Hosp. do Coração... INT Hosp. Sta. Catarina...MAT Hosp. Alemão Oswaldo Cruz... INT Hosp. do Coração... PS/INT Hosp. São Luiz - Itaim... INT/MAT Hosp. São Luiz - Morumbi... INT Hosp. Sta. Joana...PS/INT/MAT Hosp. Sta. Catarina...PS/INT/MAT Incor...PS/INT/MAT Pro Matre Paulista... PS/MAT Serra Mayor Serv. Méd...PS/INT/MAT Zona Leste C. de Saúde Sta. Marcelina...PS/INT/MAT Cema... PS/INT Day Hosp. de Ermelino Matarazzo... PS/INT Hosp. Central de Guaianazes...PS/INT/MAT Hosp. e Mat. 8 de Maio...PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Paranaguá... PS/MAT Hosp. e Mat. São Miguel... PS/MAT Hosp. São Carlos...PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Sto. Expedito... PS/INT IBCC... PS/INT Hosp. e Mat. São Miguel...PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Paranaguá...PS/INT/MAT Hosp. Itaquera... PS/INT Hosp. Sta. Virgínia... INT Hosp. Vitória... PS/INT Hosp. Sta. Virgínia...PS/INT/MAT Zona Oeste Hosp. e Mat. Jardins... PS/INT Hosp. Metropolitano - Unid. Butantã...PS/INT/MAT Hosp. Albert Sabin...PS/INT/MAT Hosp. Family...PS/INT/MAT Hosp. Metropolitano...PS/INT/MAT Hosp. e PS Portinari...PS/INT/MAT Clín. Maia... PS/INT Hosp. Metropolitano Butantã... PS/INT Hosp. São Camilo - Pompéia...PS/INT/MAT Hosp. Samaritano...MAT Centro Hosp. Adventista de São Paulo...PS/INT/MAT Hosp. Bandeirantes... INT Hosp. das Clín. - FM-USP... INT Hosp. Paulistano... PS/INT Hosp. Bandeirantes... PS/INT Hosp. das Clín. - FM-USP... PS/INT Hosp. Sta. Isabel... INT Hosp. 9 de Julho... INT Hosp. Sta. Isabel... PS/INT PS Inf. Sabará... PS/INT Hosp. 9 de Julho... PS/INT Hosp. A. C. Camargo... PS/INT Águas de Lindóia Hosp. Geral Dr. Francisco Tozzi...PS/INT/MAT Americana Hosp. Samam...PS/INT/MAT Hosp. São Lucas...PS/INT/MAT Amparo Benef. Portuguesa de Amparo... PS/INT Sanatório Ismael... INT Artur Nogueira Hosp. Bom Samaritano - Artur Nogueira...PS/INT/MAT Atibaia Hosp. Albert Sabin...PS/INT/MAT Clín. Dr. Ubiratan Oliveira... PS/INT Hosp. Novo Atibaia...PS/INT/MAT Baixada Santista Hosp. Dia Canto do Forte... INT Hosp. São Lucas...PS/INT/MAT Hosp. Sto. Amaro...PS/INT/MAT Hosp. Visão Laser... INT PS Inf. Gonzaga... PS/INT Plano Blue 400 Plus Hosp. Ana Costa... INT Plano Blue 500 Plus Hosp. Ana Costa... PS/INT Hosp. Ana Costa...PS/INT/MAT BARUERI Hospitalis - Núcleo Hosp. Barueri...PS/INT/MAT Boituva Hosp. São Luiz... PS/INT Hosp. São Luiz... PS Bragança Paulista Hosp. Univ. São Francisco de Assis - USF...PS/INT/MAT Sta. Casa de Bragança Paulista...PS/INT/MAT CAIEIRAS Hosp. de Clín. Caieiras... PS Hosp. de Clín. Caieiras...PS/INT/MAT Campinas Hosp. e Mat. Celso Pierro...PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Irmãos Penteado... PS/INT Hosp. Madre Theodora...PS/INT/MAT ICC - Hosp. e PS do Coração... PS/INT Mat. de Campinas...PS/INT/MAT Real Socied. Port. de Benef. de Campinas... PS/INT Campinas Day Hosp... INT Centro Inf. Dr. D. A. Boldrini... PS/INT Clín. de Olhos S. Raskin... PS/INT CMC - Centro Méd. Campinas...PS/INT/MAT Hosp. Sta. Tereza...PS/INT/MAT Laboratórios: C.E.A.C.C., Dr. Roberto Franco do Amaral. Hosp. Vera Cruz...PS/INT/MAT Cerquilho Sta. Casa de Cerquilho...PS/INT/MAT Cosmópolis Hosp. Benef. Sta. Gertrudes...PS/INT/MAT CoTIA Hosp. São Francisco...PS/INT/MAT DIADEMA Hosp. São Lucas... PS/MAT Hosp. São Lucas...PS/INT/MAT FRANCISCO MORATO Ceam - Centro de Assist. Méd. Morato... PS Ceam - Centro de Assist. Méd. Morato... PS/INT Guarulhos Hosp. Bom Clima...PS/INT/MAT Hosp. Stella Maris...PS/INT/MAT Planos Blue 300 SP PJCA Hosp. Carlos Chagas... PS/MAT Hosp. Carlos Chagas...PS/INT/MAT Indaiatuba Hosp. Sta. Ignes...PS/INT/MAT Hosp. Augusto de Oliveira Camargo...PS/INT/MAT 3 Rede passível de alterações por parte da seguradora, sem aviso prévio.

4 Rede Resumo da rede médica credenciada no Estado de São Paulo. 3 ItaPEVI Hosp. Cruzeiro do Sul - Itapevi... PS/INT Hosp. e Mat. Nova Vida... INT/MAT Itapira Inst. Bairral... INT Itatiba Hosp. Itatiba...PS/INT/MAT Sta. Casa de Itatiba...PS/INT/MAT Itu Sta. Casa de Itu...PS/INT/MAT Jundiaí Hosp. Dia Oftalmo... PS Hosp. Sta. Elisa...PS/INT/MAT Hosp. Pitangueiras...PS/INT/MAT Limeira Irmandade Sta. Casa de Limeira...PS/INT/MAT Hosp. Medical...PS/INT/MAT MAUÁ Sta. Casa de Mauá...PS/INT/MAT Hosp. América... INT/MAT Planos Blue 600 Plus Hosp. América...PS/INT/MAT MOGI DAS CRUZES Hosp. Ipiranga...PS/INT/MAT C. de Saúde e Mat. Santana...PS/INT/MAT Monte Mor Hosp. Monte Mor...PS/INT/MAT OSASCO Hosp. Montreal...PS/INT/MAT Hosp. Sino-Brasileiro...PS/INT/MAT Hosp. N. Sra. de Fátima... PS Hosp. N. Sra. de Fátima... PS/INT Hosp. Cruzeiro do Sul...PS/INT/MAT Paulínia Centro de Trat. Bezerra de Menezes... INT PIRACICABA, Blue 400 Plus e Blue 500 Plus Hosp. dos Fornec. de Cana de Piracicaba...PS/INT/MAT Porto Feliz Sta. Casa de Porto Feliz...PS/INT/MAT RIBEIRÃO PIRES Hosp. Ribeirão Pires...PS/INT/MAT RIBEIRÃO PRETO Hosp. Ribeirânea...PS/INT/MAT Rio Claro Planos Blue 400 Plus Hosp. Sta. Filomena... PS/INT Santo André Hosp. e Mat. Bartira...PS/INT/MAT Planos Blue 400 Plus, Blue 500 Plus e Blue 600 Plu Hosp. Christóvão da Gama...PS/INT/MAT Hosp. Mat. Benef. Port. de Sto. André...PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Brasil...PS/INT/MAT São Bernardo do Campo Hosp. ABC - Unid. Cirúrgica... PS/INT Hosp. ABC - Unid. Materno Inf...PS/INT/MAT Hosp. São Bernardo... PS/INT Planos Blue 400 Plus Hosp. e Mat. Assunção... INT/MAT Planos Blue 500 Plus e BLUE 600 Plus Hosp. e Mat. Assunção...PS/INT/MAT São Caetano do Sul Hosp. e Mat. Central... PS/INT São Roque Sta. Casa de São Roque... PS/INT Sorocaba Corts Clín. de Ortop... PS/INT Grupo de Pesquisa e Assist. Ao Câncer Inf... PS/INT Hosp. Oftalmol. de Sorocaba... PS/INT Hosp. Samaritano Sorocaba...PS/INT/MAT Hosp. Sarina Rolim Caracante - GPCE... PS/INT Laboratórios: Bioanálises, Bioclínica, Centro de Diag. Sorocaba, Colpat, DA - Diag. da América - Divisão Lavoisier, Grupo de Pesquisa e Assist. Ao Câncer Inf., Incor, Laborlider, Labormed, LFB, Memphys, Servlab, Siaclin, Sorocaba, Souza Areas, Trianálises. Hosp. Sta. Lucinda...PS/INT/MAT Med Urgências 24 Horas... INT Laboratórios: Biolabor. Hosp. Evangélico de Sorocaba... INT Sta. Casa de Sorocaba...PS/INT/MAT Laboratórios: IDS, Biolabor. SUZANO Sta. Casa de Suzano...PS/INT/MAT VALE DO PARAÍBA Clín. de Ortop. e Trauma Ubarana... PS/INT Hosp. Alvorada...PS/INT/MAT Hosp. de Clín. Antonio Afonso...PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Frei Galvão...PS/INT/MAT Hosp. e Mat. São José...PS/INT/MAT Hosp. Mat. Inf. Antoninho R. Marmo...PS/INT/MAT Hosp. Pio XII...PS/INT/MAT Hosp. Policlin... PS/INT Hosp. Pró-Infância São José dos Campos... PS/INT Hosp. Prontil... PS/INT Hosp. Regional do Vale do Paraíba... PS/INT Hosp. São Francisco...PS/INT/MAT Hosp. Vivalle...PS/INT/MAT Ortoclín... PS/INT Sta. Casa de Aparecida...PS/INT/MAT Sta. Casa de Guaratinguetá...PS/INT/MAT Sta. Casa de Jacareí...PS/INT/MAT Sta. Casa de Lorena...PS/INT/MAT Sta. Casa de São José dos Campos...PS/INT/MAT Valinhos Hosp. e Mat. Galileo...PS/INT/MAT Sta. Casa de Valinhos...PS/INT/MAT Vinhedo Sta. Casa de Vinhedo... PS/INT Laboratórios - Cepro, Cimerman, Ecoimagem, Gonzaga, Hormon, Imedi, Inst. de Análises Clin. Santos, Inst. Avançado de Imagem, Koch, Lavoisier, Lumen, Nasa, Omni-CCNI, Pasteur, Sanitas, Sonimed, Sonolayer, Tecnolab, UCD, UDO, União, Unid. Mogiana de Diag. por Imagem, Ultracron. Laboratórios - Planos Blue 400 Plus Brasil, Crya, Megaimagem, Hosp. Paulistano - Unid. Diag., Tadão Mori, Total Care. Laboratórios - Plano Blue 500 Plus Digimagem. Laboratórios - A+, CDB, Cura, Delboni Auriemo, Salomão & Zoppi. LEGENDA INT Internação MAT Maternidade PS Pronto-Socorro 3 Rede passível de alterações por parte da seguradora, sem aviso prévio. Este material é de uso interno e parte integrante do Guia Técnico do Consultor, destinado exclusivamente aos consultores. Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente. Amil: Qualicorp Adm. de Benefícios: Julho/ A

5 Plano de Saúde Coletivo por Adesão Comercialização exclusiva Qualicorp São Paulo Campinas Tabela de preços e rede credenciada São Paulo - Campinas

6 Preços BLUE 200 PLUS BLUE 300 PLUS NAC BLUE 400 PLUS NAC Gr. Munic. QC PJCA R /13-9 Gr. Munic /13-6 QC PJCA R / /13-4 QC PJCA R / /13-1 BLUE 500 PLUS NAC /13-3 BLUE 600 PLUS NAC /13-5 Padrão de acomodação em internação coletivo individual coletivo individual coletivo individual individual individual Abrangência geográfica de atendimento Grupo de Municípios 2 Grupo de Municípios 2 nacional nacional nacional nacional nacional nacional Até 18 anos 138,40 151,58 158,16 171,35 184,53 197,71 210,89 263,61 De 19 a 23 anos 179,91 197,05 205,60 222,75 239,88 257,03 274,16 342,70 De 24 a 28 anos 197,90 216,75 226,17 245,03 263,86 282,73 301,57 376,96 De 29 a 33 anos 215,72 236,25 246,53 267,07 287,62 308,17 328,71 410,88 De 34 a 38 anos 237,28 259,88 271,19 293,78 316,38 338,98 361,58 451,97 De 39 a 43 anos 261,01 285,86 298,30 323,15 348,01 372,89 397,74 497,16 De 44 a 48 anos 339,05 371,34 387,49 419,77 452,07 484,38 516,67 645,83 De 49 a 53 anos 389,91 427,05 445,62 482,74 519,88 557,04 594,17 742,70 De 54 a 58 anos 487,40 533,82 557,02 603,44 649,85 696,29 742,71 928,38 A partir de 59 anos 828,57 907,49 946, , , , , ,24 Tabela de preços julho/2014, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita. 1 Os planos Blue 200 Plus Gr. Munic. QC PJCA R e Blue 200 Plus Gr. Munic. são comercializados exclusivamente em Campinas. 2 Para saber mais informações sobre os Grupos de Municípios, consulte seu Supervisor de Vendas. Públicos A tabela de preços é válida apenas para os seguintes públicos: Administrador SAESP Arquiteto FNA Bacharel em Direito ABBDIR Cirurgião-Dentista APCD Contabilista CRC SP SINDCONT-SP Economista CORECON-SP Engenheiro e Profissional do CREA MÚTUA Jornalista SJSP Médico APM Nutricionista CRN-3 Procurador do Estado APESP Professor SINPEEM Profissional de Educação Física CREF4-SP Profissional de Relações Públicas CONRERP-2 Profissional Liberal APLER Psicólogo SINPSI Servidor Público AFPESP Veterinário CRMV-SP Novas oportunidades Confira a disponibilidade de novos benefícios viabilizados, em conjunto com entidades parceiras, pela Qualicorp: Plano Odontológico Seguro de Vida Seguro de Acidentes Pessoais Premiado ExtrAssist (assistência complementar ao plano de saúde).

7 Rede Resumo da rede médica credenciada no Estado de São Paulo. 3 São Paulo Zona Norte Hosp. Presidente... PS/INT Hosp. San Paolo...PS/INT/MAT Hosp. Nipo Brasileiro... PS/INT Toda a rede do Plano Blue 300 SP PJCA e mais: Hosp. e Mat. São Camilo - Santana... PS/INT Hosp. Nipo Brasileiro...PS/INT/MAT Zona Sul AACD... INT PS Sto. Amaro... PS Hosp. Cruz Azul de São Paulo...PS/INT/MAT Hosp. da Luz... PS/INT Hosp. Don Alvarenga... PS/INT Hosp. N. Sra. do Sabará... PS/MAT Hosp. Paulista... PS/INT Hosp. Ruben Berta... PS/INT Hosp. Total Cor... INT Serra Mayor Serv. Méd... PS/INT Assist. Méd. Itamaraty... PS/INT C. de Saúde Sta. Rita... PS/INT Hosp. Alvorada Taguatinga - Moema... PS/INT Hosp. da Criança... PS/INT Hosp. de Olhos Paulista... PS/INT Hosp. dos Defeitos da Face - Cruz Vermelha... PS/INT Hosp. e Mat. N. Sra. de Lourdes... PS/INT Hosp. e Mat. São Camilo - Ipiranga... PS/INT Hosp. e Mat. São Rafael... INT Hosp. e Mat. Sepaco...PS/INT/MAT Hosp. N. Sra. do Sabará...PS/INT/MAT Hosp. São Paulo... PS/INT Hosp. Sta. Cruz... PS/INT Hosp. Sta. Paula... PS/INT Hosp. Total Cor... PS/INT Igesp... PS/INT Hosp. da Luz...PS/INT/MAT Hosp. do Coração... INT Hosp. Sta. Catarina...MAT Hosp. Alemão Oswaldo Cruz... INT Hosp. do Coração... PS/INT Hosp. São Luiz - Itaim... INT/MAT Hosp. São Luiz - Morumbi... INT Hosp. Sta. Joana...PS/INT/MAT Hosp. Sta. Catarina...PS/INT/MAT Incor...PS/INT/MAT Pro Matre Paulista... PS/MAT Serra Mayor Serv. Méd...PS/INT/MAT Zona Leste C. de Saúde Sta. Marcelina...PS/INT/MAT Cema... PS/INT Day Hosp. de Ermelino Matarazzo... PS/INT Hosp. Central de Guaianazes...PS/INT/MAT Hosp. e Mat. 8 de Maio...PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Paranaguá... PS/MAT Hosp. e Mat. São Miguel... PS/MAT Hosp. São Carlos...PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Sto. Expedito... PS/INT IBCC... PS/INT Hosp. e Mat. São Miguel...PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Paranaguá...PS/INT/MAT Hosp. Itaquera... PS/INT Hosp. Sta. Virgínia... INT Hosp. Vitória... PS/INT Hosp. Sta. Virgínia...PS/INT/MAT Zona Oeste Hosp. e Mat. Jardins... PS/INT Hosp. Metropolitano - Unid. Butantã...PS/INT/MAT Hosp. Albert Sabin...PS/INT/MAT Hosp. Family...PS/INT/MAT Hosp. Metropolitano...PS/INT/MAT Hosp. e PS Portinari...PS/INT/MAT Clín. Maia... PS/INT Hosp. Metropolitano Butantã... PS/INT Hosp. São Camilo - Pompéia...PS/INT/MAT Hosp. Samaritano...MAT Centro Hosp. Adventista de São Paulo...PS/INT/MAT Hosp. Bandeirantes... INT Hosp. das Clín. - FM-USP... INT Hosp. Paulistano... PS/INT Hosp. Bandeirantes... PS/INT Hosp. das Clín. - FM-USP... PS/INT Hosp. Sta. Isabel... INT Hosp. 9 de Julho... INT Hosp. Sta. Isabel... PS/INT PS Inf. Sabará... PS/INT Hosp. 9 de Julho... PS/INT Hosp. A. C. Camargo... PS/INT Águas de Lindóia Hosp. Geral Dr. Francisco Tozzi...PS/INT/MAT Americana Hosp. Samam...PS/INT/MAT Hosp. São Lucas...PS/INT/MAT Amparo Benef. Portuguesa de Amparo... PS/INT Sanatório Ismael... INT Artur Nogueira Hosp. Bom Samaritano - Artur Nogueira...PS/INT/MAT Atibaia Hosp. Albert Sabin...PS/INT/MAT Clín. Dr. Ubiratan Oliveira... PS/INT Hosp. Novo Atibaia...PS/INT/MAT Baixada Santista Hosp. Dia Canto do Forte... INT Hosp. São Lucas...PS/INT/MAT Hosp. Sto. Amaro...PS/INT/MAT Hosp. Visão Laser... INT PS Inf. Gonzaga... PS/INT Plano Blue 400 Plus Hosp. Ana Costa... INT Plano Blue 500 Plus Hosp. Ana Costa... PS/INT Hosp. Ana Costa...PS/INT/MAT BARUERI Hospitalis - Núcleo Hosp. Barueri...PS/INT/MAT Boituva Hosp. São Luiz... PS/INT Hosp. São Luiz... PS Bragança Paulista Hosp. Univ. São Francisco de Assis - USF...PS/INT/MAT Sta. Casa de Bragança Paulista...PS/INT/MAT CAIEIRAS Hosp. de Clín. Caieiras... PS Hosp. de Clín. Caieiras...PS/INT/MAT Campinas Hosp. e Mat. Celso Pierro...PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Irmãos Penteado... PS/INT Hosp. Madre Theodora...PS/INT/MAT ICC - Hosp. e PS do Coração... PS/INT Mat. de Campinas...PS/INT/MAT Real Socied. Port. de Benef. de Campinas... PS/INT Campinas Day Hosp... INT Centro Inf. Dr. D. A. Boldrini... PS/INT Clín. de Olhos S. Raskin... PS/INT CMC - Centro Méd. Campinas...PS/INT/MAT Hosp. Sta. Tereza...PS/INT/MAT Laboratórios: C.E.A.C.C., Dr. Roberto Franco do Amaral. Hosp. Vera Cruz...PS/INT/MAT Cerquilho Sta. Casa de Cerquilho...PS/INT/MAT Cosmópolis Hosp. Benef. Sta. Gertrudes...PS/INT/MAT CoTIA Hosp. São Francisco...PS/INT/MAT DIADEMA Hosp. São Lucas... PS/MAT Hosp. São Lucas...PS/INT/MAT FRANCISCO MORATO Ceam - Centro de Assist. Méd. Morato... PS Ceam - Centro de Assist. Méd. Morato... PS/INT Guarulhos Hosp. Bom Clima...PS/INT/MAT Hosp. Stella Maris...PS/INT/MAT Planos Blue 300 SP PJCA Hosp. Carlos Chagas... PS/MAT Hosp. Carlos Chagas...PS/INT/MAT Indaiatuba Hosp. Sta. Ignes...PS/INT/MAT Hosp. Augusto de Oliveira Camargo...PS/INT/MAT 3 Rede passível de alterações por parte da seguradora, sem aviso prévio.

8 Rede Resumo da rede médica credenciada no Estado de São Paulo. 3 ItaPEVI Hosp. Cruzeiro do Sul - Itapevi... PS/INT Hosp. e Mat. Nova Vida... INT/MAT Itapira Inst. Bairral... INT Itatiba Hosp. Itatiba...PS/INT/MAT Sta. Casa de Itatiba...PS/INT/MAT Itu Sta. Casa de Itu...PS/INT/MAT Jundiaí Hosp. Dia Oftalmo... PS Hosp. Sta. Elisa...PS/INT/MAT Hosp. Pitangueiras...PS/INT/MAT Limeira Irmandade Sta. Casa de Limeira...PS/INT/MAT Hosp. Medical...PS/INT/MAT MAUÁ Sta. Casa de Mauá...PS/INT/MAT Hosp. América... INT/MAT Planos Blue 600 Plus Hosp. América...PS/INT/MAT MOGI DAS CRUZES Hosp. Ipiranga...PS/INT/MAT C. de Saúde e Mat. Santana...PS/INT/MAT Monte Mor Hosp. Monte Mor...PS/INT/MAT OSASCO Hosp. Montreal...PS/INT/MAT Hosp. Sino-Brasileiro...PS/INT/MAT Hosp. N. Sra. de Fátima... PS Hosp. N. Sra. de Fátima... PS/INT Hosp. Cruzeiro do Sul...PS/INT/MAT Paulínia Centro de Trat. Bezerra de Menezes... INT PIRACICABA, Blue 400 Plus e Blue 500 Plus Hosp. dos Fornec. de Cana de Piracicaba...PS/INT/MAT Porto Feliz Sta. Casa de Porto Feliz...PS/INT/MAT RIBEIRÃO PIRES Hosp. Ribeirão Pires...PS/INT/MAT RIBEIRÃO PRETO Hosp. Ribeirânea...PS/INT/MAT Rio Claro Planos Blue 400 Plus Hosp. Sta. Filomena... PS/INT Santo André Hosp. e Mat. Bartira...PS/INT/MAT Planos Blue 400 Plus, Blue 500 Plus e Blue 600 Plu Hosp. Christóvão da Gama...PS/INT/MAT Hosp. Mat. Benef. Port. de Sto. André...PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Brasil...PS/INT/MAT São Bernardo do Campo Hosp. ABC - Unid. Cirúrgica... PS/INT Hosp. ABC - Unid. Materno Inf...PS/INT/MAT Hosp. São Bernardo... PS/INT Planos Blue 400 Plus Hosp. e Mat. Assunção... INT/MAT Planos Blue 500 Plus e BLUE 600 Plus Hosp. e Mat. Assunção...PS/INT/MAT São Caetano do Sul Hosp. e Mat. Central... PS/INT São Roque Sta. Casa de São Roque... PS/INT Sorocaba Corts Clín. de Ortop... PS/INT Grupo de Pesquisa e Assist. Ao Câncer Inf... PS/INT Hosp. Oftalmol. de Sorocaba... PS/INT Hosp. Samaritano Sorocaba...PS/INT/MAT Hosp. Sarina Rolim Caracante - GPCE... PS/INT Laboratórios: Bioanálises, Bioclínica, Centro de Diag. Sorocaba, Colpat, DA - Diag. da América - Divisão Lavoisier, Grupo de Pesquisa e Assist. Ao Câncer Inf., Incor, Laborlider, Labormed, LFB, Memphys, Servlab, Siaclin, Sorocaba, Souza Areas, Trianálises. Hosp. Sta. Lucinda...PS/INT/MAT Med Urgências 24 Horas... INT Laboratórios: Biolabor. Hosp. Evangélico de Sorocaba... INT Sta. Casa de Sorocaba...PS/INT/MAT Laboratórios: IDS, Biolabor. SUZANO Sta. Casa de Suzano...PS/INT/MAT VALE DO PARAÍBA Clín. de Ortop. e Trauma Ubarana... PS/INT Hosp. Alvorada...PS/INT/MAT Hosp. de Clín. Antonio Afonso...PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Frei Galvão...PS/INT/MAT Hosp. e Mat. São José...PS/INT/MAT Hosp. Mat. Inf. Antoninho R. Marmo...PS/INT/MAT Hosp. Pio XII...PS/INT/MAT Hosp. Policlin... PS/INT Hosp. Pró-Infância São José dos Campos... PS/INT Hosp. Prontil... PS/INT Hosp. Regional do Vale do Paraíba... PS/INT Hosp. São Francisco...PS/INT/MAT Hosp. Vivalle...PS/INT/MAT Ortoclín... PS/INT Sta. Casa de Aparecida...PS/INT/MAT Sta. Casa de Guaratinguetá...PS/INT/MAT Sta. Casa de Jacareí...PS/INT/MAT Sta. Casa de Lorena...PS/INT/MAT Sta. Casa de São José dos Campos...PS/INT/MAT Valinhos Hosp. e Mat. Galileo...PS/INT/MAT Sta. Casa de Valinhos...PS/INT/MAT Vinhedo Sta. Casa de Vinhedo... PS/INT Laboratórios - Cepro, Cimerman, Ecoimagem, Gonzaga, Hormon, Imedi, Inst. de Análises Clin. Santos, Inst. Avançado de Imagem, Koch, Lavoisier, Lumen, Nasa, Omni-CCNI, Pasteur, Sanitas, Sonimed, Sonolayer, Tecnolab, UCD, UDO, União, Unid. Mogiana de Diag. por Imagem, Ultracron. Laboratórios - Planos Blue 400 Plus Brasil, Crya, Megaimagem, Hosp. Paulistano - Unid. Diag., Tadão Mori, Total Care. Laboratórios - Plano Blue 500 Plus Digimagem. Laboratórios - A+, CDB, Cura, Delboni Auriemo, Salomão & Zoppi. LEGENDA INT Internação MAT Maternidade PS Pronto-Socorro 3 Rede passível de alterações por parte da seguradora, sem aviso prévio. Este material é de uso interno e parte integrante do Guia Técnico do Consultor, destinado exclusivamente aos consultores. Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente. Amil: Qualicorp Adm. de Benefícios: Julho/ F

9 Esta declaração corresponde ao Contrato de Adesão (Proposta) nº Declaração de Ciência de Regras para Redução de Carências Eu, portador do RG nº e CPF nº, declaro para os devidos fins de direito, que tenho ciência das regras para redução de carências pactuadas no contrato de plano de saúde, coletivo por adesão, mantido entre a Qualicorp Administradora de Benefícios e a Amil Assistência Médica Internacional, conforme descrito abaixo: Grupo de benefícios Carência contratual Adesão PRC JR 413 Carência - consulta eletiva em consultório, clínica ou centro médico. 30 (trinta) 1 (um) dia Carência - exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos. 30 (trinta) 1 (um) dia Carência - exames e procedimentos especiais, realizados em regime ambulatorial, relacionados em cláusula contratual, exceto os específicos abaixo: a) Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica; b) Exames de ultrassonografia; c) Exames radiológicos de tomografia computadorizada, de neurorradiologia, angiografia, coronariografia, mielografia, radiologia intervencionista e exames de ressonância magnética; d) Exames de hemodinâmica, cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia;

10 Grupo de benefícios Carência contratual Adesão PRC JR 413 e) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos; f) Hemodinâmica terapêutica e angioplastias; g) Quimioterapia e radioterapia; h) Procedimentos para litotripsia; i) Videolaparoscopia e procedimentos videoassistidos com finalidade terapêutico-diagnóstica ambulatorial; j) Artroscopia; k) Diálise ou hemodiálise; l) Hemoterapia; m) Tratamento hiperbárico; n) Cirurgias em regime de day hospital. Carência - internações em geral (não relacionadas às doenças preexistentes); Carência - parto a termo. 300 (trezentos) 300 (trezentos)

11 Vigência da Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Doenças Preexistentes Estarão sujeitos à CPT as internações cirúrgicas, os leitos de alta tecnologia (UTI, CTI, Unidades Neonatal, Coronariana ou Semiintensiva) ou os procedimentos de alta complexidade para doenças preexistentes, identificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas diretrizes, da ANS RN 262. Não haverá redução dos prazos para os casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbida, transplante, cirurgia de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurgia, cirurgia ortopédica para hérnia de disco, desvios de coluna e de articulações, quimioterapia e radioterapia e uso de próteses, órteses e material de osteossíntese. CPT Padrão Contratual CPT PRC (vinte e quatro) 24 (vinte e quatro) 24 (vinte e quatro) 24 (vinte e quatro) PRC JR 413: para beneficiários de qualquer categoria profissional, sem plano anterior ou oriundos de qualquer Operadora com registro na ANS e sem restrição de tempo mínimo de permanência nas mesmas. Esta declaração deverá acompanhar as propostas referentes ao contrato das categorias: profissionais do comércio, indústria e estudantes. Nome da corretora / concessionária: Código da corretora / concessionária: Nome completo do angariador / vendedor: CPF do angariador / vendedor: Nome completo do gerente / supervisor: CPF do gerente/ supervisor: Código do gerente/ supervisor: Assinatura do proponente titular ou de seu representante legal (no caso de menores ou incapazes), passível de reconhecimento em cartório

12 Esta declaração corresponde ao Contrato de Adesão (Proposta) nº Declaração de Ciência de Regras para Redução de Carências Eu, portador do RG nº e CPF nº, declaro para os devidos fins de direito, que tenho ciência das regras para redução de carências pactuadas no contrato de plano de saúde, coletivo por adesão, mantido entre a Qualicorp Administradora de Benefícios e a Amil Assistência Médica Internacional, conforme descrito abaixo: Grupo de benefícios Carência contratual Adesão PRC JR 413 Adesão PRC JR 128 Adesão PRC JR 129 Carência - consulta eletiva em consultório, clínica ou centro médico. 30 (trinta) 1 (um) dia 1 (um) dia 1 (um) dia Carência - exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos. 30 (trinta) 1 (um) dia 1 (um) dia 1 (um) dia Carência - exames e procedimentos especiais, realizados em regime ambulatorial, relacionados em cláusula contratual, exceto os específicos abaixo: 30 (trinta) 30 (trinta) a) Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica; 30 (trinta) 30 (trinta) b) Exames de ultrassonografia; 30 (trinta) c) Exames radiológicos de tomografia computadorizada, de neurorradiologia, angiografia, coronariografia, mielografia, radiologia intervencionista e exames de ressonância magnética; 30 (trinta) d) Exames de hemodinâmica, cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia; 150 (cento e cinquenta)

13 Grupo de benefícios Carência contratual Adesão PRC JR 413 Adesão PRC JR 128 Adesão PRC JR 129 e) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos; 30 (trinta) 30 (trinta) f) Hemodinâmica terapêutica e angioplastias; 150 (cento e cinquenta) g) Quimioterapia e radioterapia; h) Procedimentos para litotripsia; 150 (cento e cinquenta) i) Videolaparoscopia e procedimentos videoassistidos com finalidade terapêuticodiagnóstica ambulatorial; 120 (cento e vinte) j) Artroscopia; k) Diálise ou hemodiálise; 150 (cento e cinquenta) l) Hemoterapia; 30 (trinta) m) Tratamento hiperbárico; 30 (trinta) n) Cirurgias em regime de day hospital. 120 (cento e vinte) Carência - internações em geral (não relacionadas às doenças preexistentes); 150 (cento e cinquenta) Carência - parto a termo. 300 (trezentos) 300 (trezentos) 300 (trezentos) 300 (trezentos)

14 Vigência da Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Doenças Preexistentes CPT Padrão Contratual CPT PRC 413 CPT PRC 128 CPT PRC 129 Estarão sujeitos à CPT as internações cirúrgicas, os leitos de alta tecnologia (UTI, CTI, Unidades Neonatal, Coronariana ou Semiintensiva) ou os procedimentos de alta complexidade para doenças preexistentes, identificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas diretrizes, da ANS RN (vinte e quatro) 24 (vinte e quatro) 18 (dezoito) 15 (quinze) Não haverá redução dos prazos para os casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbida, transplante, cirurgia de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurgia, cirurgia ortopédica para hérnia de disco, desvios de coluna e de articulações, quimioterapia e radioterapia e uso de próteses, órteses e material de osteossíntese. 24 (vinte e quatro) 24 (vinte e quatro) 24 (vinte e quatro) 24 (vinte e quatro) PRC JR 413: para beneficiários de qualquer categoria profissional, sem plano anterior ou oriundos de qualquer Operadora com registro na ANS e sem restrição de tempo mínimo de permanência nas mesmas. PRC JR 128: para beneficiários oriundos de qualquer Operadora com registro na ANS, desde que os mesmos comprovem permanência de no mínimo 3 (três) no plano anterior. PRC JR 129: para beneficiários oriundos de qualquer Operadora da relação de congêneres citadas abaixo, desde que os mesmos comprovem permanência mínima de 12 (doze) no plano anterior. Relação de Operadoras Congêneres PRC JR 129: Golden Cross, Unimeds, todas as seguradoras, CarePlus, Omint, Amil (linhas Blue, Medial e One), Dix, ASL e Excelsior. Esta declaração deverá acompanhar as propostas referentes ao contrato de todas as categorias profissionais disponíveis, exceto os contratos das categorias: profissionais do comércio, indústria e estudantes. Nome da corretora / concessionária: Código da corretora / concessionária: Nome completo do angariador / vendedor: CPF do angariador / vendedor: Nome completo do gerente / supervisor: CPF do gerente/ supervisor: Código do gerente/ supervisor: Assinatura do proponente titular ou de seu representante legal (no caso de menores ou incapazes), passível de reconhecimento em cartório