Análise espacial dos casos notificados de HIV/AIDS no estado de São Paulo

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1 Análise espacial dos casos notificados de HIV/AIDS no estado de São Paulo Lára de Melo Barbosa Flávio Henrique Miranda de Araújo Freire Palavras-chave: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, HIV, AIDS, análise espacial Resumo: A evolução da epidemia da AIDS no Brasil configura-se um importante campo de estudo, uma vez que a análise da disseminação espacial da epidemia no Brasil recente mostra que sua evolução é bastante heterogênea entre as regiões brasileiras. Por outro lado, o perfil da epidemia sofre transformações ao longo do tempo, envolvendo mudança na forma principal de disseminação, passando a ser disseminada por relações heterossexuais ( heterossexualização ), crescentemente, envolvendo as mulheres ("feminização"), incorporando as populações socialmente mais vulneráveis ( pauperização ), também deixando de ser uma doença dos grandes centros urbanos para chegar aos municípios menores ( interiorização ). Assim, é necessário levar em conta que o perfil da doença apresenta distintos níveis e padrões segundo diversos níveis de espacialização geográfica, definindo sub-epidemias no que tange ao espaço nacional. O primeiro objetivo desse trabalho foi o de mostrar a tendência recente da epidemia de AIDS em São Paulo, responsável por cerca de 46% do total de casos notificados de AIDS no Brasil em Também, realizou-se uma análise espacial dos quadros municipais de AIDS no Estado para 1991, 1996 e 1998 de forma a identificar se há algum padrão na distribuição das taxas de incidência dos casos notificados de HIV/AIDS e se esse padrão é dependente do espaço. Para verificar a dependência espacial das taxas utilizou-se o Índice de Autocorrelação Espacial de Moran. Por último, buscou-se avaliar os padrões espaciais da epidemia nos municípios do Estado, utilizando os estimadores bayseanos de modo a suavizar as taxas de incidência de AIDS nos anos de 1996, 1998 e A análise do perfil epidemiológico da AIDS apontou que no Estado ocorre o mesmo conjunto de transformações que se dão no Brasil, quais sejam os fenômenos denominados heterossexualização, feminização e pauperização da epidemia. Foram mapeadas as estimativas da incidência do HIV/AIDS no Estado tantos das originais padronizadas como as taxas suavizadas pelo método bayesiano empírico que se mostraram mais estáveis e precisas, permitindo assim, uma visualização bastante clara de tendências e gradientes em larga escala da incidência da AIDS no Estado. Os distintos padrões espaciais da epidemia evidenciaram uma discrepância acentuada entre os anos considerados. Trabalho apresentado no XIV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambú- MG Brasil, de de Setembro de Professora do Departamento de Estatística/UFRN. Pesquisadora do Grupo de Estudos Demográficos - GED Professor do Departamento de Estatística/UFRN. Pesquisador do Grupo de Estudos Demográficos - GED 1

2 Análise espacial dos casos notificados de HIV/AIDS no estado de São Paulo Lára de Melo Barbosa Flávio Henrique Miranda de Araújo Freire 1 - Introdução De acordo com os dados levantados pela UNAIDS (2003), desde o início da epidemia até o fim de 2003, existem por volta de 40 milhões de pessoas vivendo com HIV/AIDS no mundo, sendo que a Àfrica Sub-sahariana apresenta um número superior a 26,6 milhões de pessoas infectadas, representando o equivalente a 66% do total de pessoas infectadas no mundo. È ainda importante lembrar que é entre os países mais pobres onde a AIDS alastra-se a uma velocidade maior, como é o caso da África Sub-Sahariana, onde até 1º de janeiro de 1992 o número de pessoas vivendo com o HIV era de 8,7 milhões de pessoa, e dez anos após apresenta um número três vezes superior. Com relação ao número anual de novas infecções pelo vírus HIV no mundo, somente no ano de 2003, estima-se que 5 milhões de pessoas tornaram-se infectadas, dentre os quais 700 mil eram crianças com idades abaixo de 15 anos. A estimativa das mortes em adultos por AIDS, em 2003, é da ordem 2,5 milhões e entre as crianças o valor é de cerca de 500 mil mortes. No Brasil, segundo os dados do Ministério da Saúde mais de 277 mil pessoas foram notificadas com HIV/AIDS no período de Desse total, 197 mil foram verificados entre os homens e cerca de 80 mil entre as mulheres. Diante de tais elevados valores, pode-se inferir que a AIDS é um fenômeno de grande magnitude no País. 3 A evolução da epidemia da AIDS no Brasil configura-se um importante campo de estudo, uma vez que a análise da disseminação espacial da epidemia no Brasil recente mostra que sua evolução é bastante heterogênea entre as regiões brasileiras. Por outro lado, o perfil da epidemia sofre transformações ao longo do tempo, envolvendo mudança na forma principal de disseminação, passando a ser disseminada por relações heterossexuais ( heterossexualização ), crescentemente, envolvendo as mulheres ("feminização"), incorporando as populações socialmente mais vulneráveis ( pauperização ), também deixando de ser uma doença dos grandes centros urbanos para chegar aos municípios menores ( interiorização ). Assim, é necessário levar em conta que o perfil da doença Trabalho apresentado no XIV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambú- MG Brasil, de de Setembro de Professora do Departamento de Estatística/UFRN. Pesquisadora do Grupo de Estudos Demográficos - GED Professor do Departamento de Estatística/UFRN. Pesquisador do Grupo de Estudos Demográficos - GED 1 Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS) da Secretaria de Projetos Especiais de Saúde do Ministério da Saúde. 2 Os dados acumulados referem-se até 27 de Setembro de Castilho & Chequer (1997) já apontavam que o Brasil ocupava a quarta posição entre os países com maiores números de casos registrados. Os autores consideraram os dados do Programa Global de AIDS e analisaram os casos notificados até Por outro lado, considerando as incidências relativas, o Brasil não ocupa as primeira posições no ranking mundial. Evidências empíricas mostram que a evolução histórica da incidência de casos notificados de Aids no País desde 1980 mostra uma tendência de estabilização. 2

3 apresenta distintos níveis e padrões segundo diversos níveis de espacialização geográfica, definindo sub-epidemias no que tange ao espaço nacional. Os dados levantados pelo Mistério da Saúde no Brasil apontam que grande parte das 277 mil notificações até 2003 originaram-se na Região Sudeste, responsável por 67% dos casos, sendo que o estado de São Paulo respondeu cerca da metade das notificações, 46% do total de casos no Brasil. Este trabalho tem dois objetivos principais. Inicialmente, busca-se abordar a evolução e a tendência da epidemia recente da epidemia da AIDS no Estado de São Paulo. Constitui-se um segundo objetivo deste trabalho, realizar uma análise espacial dos quadros municipais de AIDS no Estado para 1996, 1998 e 2000 de forma a identificar se há algum padrão na distribuição das taxas de incidência dos casos notificados de HIV/AIDS e se esse padrão é dependente do espaço. Para verificar a dependência espacial das taxas utilizou-se o Índice de Autocorrelação Espacial de Moran. Vale destacar que se buscou avaliar os padrões espaciais da epidemia nos municípios do Estado, utilizando os estimadores bayesianos de modo a suavizar as taxas de incidência de AIDS nos anos de 1996, 1998 e Procedimentos metodológicos Tendo em consideração que na primeira etapa do trabalho o objetivo é traçar um perfil sóciodemográfico dos indivíduos infectados pelo HIV/AIDS, busca-se abordar, através do instrumental estatístico descritivo, a evolução e a tendência quantitativa da epidemia no Estado de São Paulo, explicitando seus diferenciais por sexo, idade e formas de transmissão. Os dados utilizados são aqueles provenientes de uma série histórica do Ministério da Saúde 4. A segunda etapa visa identificar os padrões de disseminação da epidemia da AIDS nos municípios de São Paulo. Neste procedimento, busca-se elaborar uma caracterização dos municípios do Estado quanto ao estágio de seus processos de disseminação da epidemia. Nessa segunda etapa, o primeiro procedimento elaborado é a padronização das taxas de incidência casos notificados de HIV/AIDS por grupos de idade utilizada como meio de eliminar o efeito das diferenças da composição da população por idades que podem afetar a comparação entre distintas populações, através de medidas resumo, dos níveis de uma determinada variável. (Carvalho et al., 1994). Na padronização indireta, tomou-se emprestado a distribuição das taxas específicas de incidência de AIDS do Estado de São Paulo. Na padronização direta, selecionou-se como padrão a estrutura etária do Nordeste e Sudeste 5. Destaca-se que como a unidade de análise deste trabalho é o município, e que várias destas áreas podem possuir pequenos números tanto no numerador quanto no denominador, gerando indicadores com muita instabilidade, devido aos problemas relacionados às flutuações aleatórias de pequenos números, faz-se necessário a aplicação do modelo bayesiano empírico, o qual foi utilizado na suavização das taxas de incidência dos casos de HIV/AIDS, de modo a se buscar superar as dificuldades relacionadas às oscilações dos pequenos números. Esse método utiliza como idéia básica o uso de informação de outras áreas vizinhas quando se estima o risco em uma determinada área menor. Sobre as vantagens do método, Assunção (1996) afirma: a principal conseqüência é que diminui-se o erro quadrático médio total da estimação dos riscos (Assunção, 1996) 4 Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS) da Secretaria de Projetos Especiais de Saúde do Ministério da Saúde. 5 Para o cálculo das taxas de incidência de casos notificados de HIV/AIDS foram tomadas as informações dos casos notificados de AIDS, segundo o local de residência, para os períodos considerados no trabalho. Cabe ressaltar que foi procedida uma média trianual dos casos notificados. As informações populacionais utilizadas neste trabalho são aquelas disponibilizadas na home-page do DATASUS 3

4 e, ainda, enfatiza: os ganhos em termos do decréscimo do erro quadrático de estimação podem ser muito substanciais (Assunção, 1996) O estimador bayesiano empírico utilizado é operacionalizado da seguinte forma (Marshall, 1991): θ = m + C i i ( x m) onde C i é dado por: C i 2 m s M n = 2 m m s + M n ni i onde: θ i é a taxa suavizada; m é a taxa média global ou a taxa média dos vizinhos; x i é a taxa da área i; s 2 é a variância da taxa a ser estimada; n M é a população média global ou a média dos vizinhos; n i é a população da área i. Deve-se ter em conta que, na fórmula do estimador bayesiano empírico proposto por Marshall (1991), o multiplicador C i será próximo de 1, caso a população da área i (n i ) mostre valor elevado. Nesse caso, a taxa suavizada (θ i ) tenderá a ter o mesmo valor da taxa estimada sem a aplicação do procedimento, x i. Caso contrário, se a população da área i possuir efetivo populacional muito reduzido, tem-se que C i será próximo de zero, implicando em que a taxa suavizada (θ i ) tenderá a ser próxima da taxa média. Em suma, percebe-se que a estimativa bayesiana opera uma mudança na taxa medida originalmente (x i ) de acordo com o contingente populacional exposto ao risco na área i. Para populações muito pequenas, a suavização realizada pela estimativa bayesiana tende a ser maior devido a maior instabilidade inerente aos pequenos números. Freire & Assunção (1998) exemplificam bem a questão das flutuações aleatórias....considere em caráter experimental, 10 amostragens em um determinado município para pesquisar as mesmas variáveis. Em seguida, com base em cada uma das amostras, calcule 10 vezes uma determinada taxa. Ao comparar os resultados você provavelmente irá se deparar com 10 valores distintos para a mesma taxa, fruto da flutuação aleatória. (Freire & Assunção, 1998) O estimador, em questão, segue uma abordagem bayesiana, tendo como verossimilhança a distribuição de Poisson, uma distribuição não especificada cujos momentos são estimados a partir dos dados. Considerou-se como definição de região vizinha o fato do município pertencer a uma determinada microrregião. Também, realizou-se nessa segunda etapa, uma análise espacial dos quadros municipais de AIDS no Estado para 1991, 1996 e 1998 de forma a identificar se há alguma correlação espacial nas taxas de incidência dos casos notificados de HIV/AIDS. Para verificar a correlação espacial das taxas utilizou-se o Índice de Autocorrelação Espacial de Moran. Este índice funciona como o coeficiente de correlação clássico, assumindo valores que vão de 1 a 1. A interpretação, portanto, é similar a interpretação, por exemplo, do coeficiente de correlação de Pearson. Valores próximos de 1 indicam que áreas próximas possuem comportamento semelhante no que se refere a variável analisada, ou seja alta correlação 4

5 espacial positiva. Por outro lado, valores próximos de 1 indicam um outro padrão espacial. Esta é a situação típica de uma área tem um risco alto para determinada doença, enquanto o risco para as áreas vizinhas é baixo. Neste caso, haveria uma alta correlação espacial no sentido inverso. Portanto, como se pode ver, o Índice de Moran é um coeficiente de correlação espacial muito útil quando se trabalha com dados em lattice (conjuntos de áreas). Para implementar o cálculo deste coeficiente é preciso, inicialmente, definir um critério de vizinhança (Cliff & Ord, 1981). Ratificando o que foi dito antes, nesse trabalho o critério de vizinhança adotado foi o das microrregiões, ou seja, aqueles municípios pertencentes a uma mesma microrregião são considerados vizinhos. A operacionalização do Índice de Moran é dada por: I = n n w ( x x)( x x) ij i i j,i j. n 0 2 x n s ( x i ) i n n n 1 para: x =. x i s0 = w ij., onde w ij são as ponderações de n i i j,i j vizinhança adotadas. Neste trabalho, w ij assumiu valor 1 para i vizinho de j, e zero em caso contrário. 2 Análise dos resultados 2.1 Um retrato recente da AIDS em São Paulo Na região Sudeste, os dados da série histórica do Ministério da Saúde apontam que, desde os primeiros casos de AIDS notificados até a atualidade 67, existem por volta de 185 mil casos de HIV/AIDS, dos quais cerca de 127 mil referem-se ao estado de São Paulo, totalizando cerca de 70% dos casos registrados na Região. Os estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e Espírito Santo são responsáveis por 20,7%, 8,7% e 1,7%, respectivamente, do total de notificações na Região. Observando o Gráfico 1 que apresenta a evolução da taxa de incidência dos casos notificados de HIV/AIDS por habitantes na região Sudeste e estados, constatou-se que, nos anos 90, o estado de São Paulo detêm as mais elevadas taxas - em torno de 28 casos por cem mil habitantes. Percebe-se ainda, através dos resultados, que entre os anos de 1992 e 1996, o estado de São Paulo experimentou os maiores incrementos nas taxas de incidência. A partir de 1996, iniciou-se um leve declínio nas taxas, com tendência a estabilização ao redor de casos, o que representa uma taxa de incidência de em torno 30 casos por cem mil habitantes, fato que persiste até Em São Paulo, dos 127 mil casos notificados no período , 35 mil referem-se ao sexo feminino e 92 mil ao sexo masculino. Apesar de a primeira vista os resultados apontarem para baixos percentuais de mulheres infectadas pelo HIV em relação ao total de casos (28% mulheres infectadas contra 72% homens), uma análise temporal da distribuição de casos de AIDS por sexo permite inferir que a AIDS vem deixando de ser uma doença masculina, pois, em anos recentes, a proporção de mulheres infectadas tem aumentado continuamente em detrimento do declínio da proporção de infectados do sexo masculino, fato denominado feminização da epidemia. Nos últimos anos, a porcentagem de mulheres infectadas cresce rapidamente: em 1990, elas eram aproximadamente 15% do total de j 6 Szwarcwald et al (2000), citando MS (1990), afirmam que o primeiro caso de AIDS notificado pelo Ministério da Saúde foi na cidade de São Paulo, em Os casos notificados acumulados referem-se até 27 de Setembro de

6 infectados, e em 1995, esse percentual aumenta para 26% e em 2000 sua contribuição já supera a cifra de 34% do total de infectados. Dessa forma, os dados revelam ainda que, como se tem verificado em muitos países (Mann et al., 1993), há cada vez mais mulheres infectadas pelo vírus HIV/AIDS no Brasil. Gráfico 1 Região Sudeste e estados Taxa de incidência de casos notificados de HIV/AIDS por habitantes, segundo período de diagnóstico Sudeste MG ES RJ SP Fonte dos dados básicos: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS). A Tabela 1 apresenta resultados que permitem analisar mais detalhadamente a feminização da AIDS em São Paulo como uma das mudanças do padrão epidemiológico do HIV/AIDS. A relação homem/mulher infectados, em 1985, era de 28,9 homens para cada mulher, tendo passado, em 1995, esta relação para 2,8 homens por mulher, chegando, em 2000, a 1,9 homens infectados para cada mulher, conforme a Tabela 1. Assim, evidencia-se um processo de feminização, da mesma forma como teria ocorrido para o Brasil (Conh, 1997). 6

7 Tabela 1 São Paulo - Distribuição dos casos notificados de HIV/AIDS, segundo o ano de diagnóstico, por sexo e relação H/M Ano de Sexo Relação diagnóstico Homens Mulheres H/M , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,9 Fonte dos dados básicos: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS). Vários autores afirmam que o crescimento do número de casos de HIV/AIDS em mulheres deve-se, em grande medida, ao crescimento da transmissão heterossexual do HIV/AIDS que, cada vez mais, tem se tornado um importante meio de disseminação da epidemia (Castilho & Chequer, 1997). Os dados do Ministério da Saúde mostram, conforme a Tabela 2, uma tendência crescente no número de casos daqueles cuja a transmissão se deu pela via sexual, em 1990 a contribuição desse meio de transmissão era de 48,5 aumentando paulatinamente sua participação, chegando em 2000 a um valor da ordem de 66% em São Paulo. Em contrapartida, principalmente no período de 1990 a 2000, é observada uma tendência de decrescimento da participação dos usurário de drogas injetáveis (UDI) resultado que talvez possa ser atribuído às ações públicas no sentido de orientar a população usuária de drogas quanto aos perigos inerentes ao compartilhamento de seringas. 7

8 Tabela 2 São Paulo - Distribuição dos casos notificados de HIV/AIDS, segundo grandes categorias de transmissão, por ano de diagnóstico Categoria de Ano de diagnóstico Transmissão Sexual , , , ,7 UDI 9 2, , , ,8 Ignorado 28 8, , , ,2 Perinatal 0 0, , , ,2 Transfusão 3 0,9 66 1, ,3 3 0,0 Hemofílico 8 2,4 56 1,1 27 0,3 5 0,0 Total , , , ,0 Fonte dos dados básicos: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS). Atualmente, considera-se que a relação heterossexual é o veículo mais importante para a transmissão do vírus HIV, dos 127 mil casos notificados em São Paulo, 49 mil foram transmitidos pela via heterossexual no período , valor que corresponde por 49% do total das notificações. Analisando os resultados do Gráfico 2, é possível notar que, ao longo dos anos, há um aumento substancial da infecção por via heterossexual, enquanto que a transmissão do HIV por homossexuais apresenta uma tendência de declínio. Também, é possível perceber que perde expressão a infecção por relações bissexuais, por uso de drogas injetáveis, com o compartilhamento de seringas e também uma diminuição da infecção representada pela transfusão sangüínea. Vale a pena destacar o aumento de casos notificados nos quais o tipo de exposição não foi investigado (ignorado) ou foi investigado, mas não caracterizado, sem deixar de considerar que pode ter havido algum outro tipo de exposição, excluindo aqueles relacionados. Considerando-se a incidência de AIDS entre os grupos populacionais selecionados encontrase que, desde os primeiros casos notificados de HIV/AIDS, os grupos etários mais afetados são os jovens-adultos. É possível constatar, através dos dados apresentados no Gráfico 3, que em São Paulo, no período , o grupo etário mais atingido pela epidemia é aquele que engloba as pessoas de idade entre 20 e 34 anos. De acordo com os dados do Ministério da Saúde, neste período, 55% do total de casos de AIDS ocorreram neste grupo etário. Por outro lado, os resultados nos distintos períodos considerados (1990, 1995 e 2000) mostram uma participação cada vez maior dos grupos etários da população acima de 35 anos, contribuindo, em 1990, por cerca de 34% dos casos de São Paulo, já, em 1995, respondeu por 40%, chegando, em 2000, a uma participação de 48% do total. 8

9 Gráfico 2 São Paulo Distribuição percentual dos casos notificados de HIV/AIDS, segundo a categoria de transmissão 1985, 1990, 1995 e , , , ,00 20,00 10,00 0,00 Bissexual Homossexual Heterossexual Ignorado UDI Hemofílico Perinatal Transfusão Fonte dos dados básicos: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS). Gráfico 3 Região Sudeste e estados Distribuição percentual dos casos notificados de HIV/AIDS, segundo faixa etária no período de diagnóstico , , , ,0 5,0 0,0 Menos de e mais Ignorado Fonte dos dados básicos: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS). 9

10 2.2 A aplicação do método Empirical Bayes na suavização da estimação das taxas de incidência de AIDS nos municípios do estado de São Paulo 1991, 1996 e 1998 Analisando os Gráficos de 4 a 6, observa-se o efeito suavizador do método bayesiano sobre as taxas de incidência de AIDS para cada um dos anos considerados nesse trabalho. A taxa direta está no eixo horizontal e a taxa bayesiana está no eixo vertical. A linha tracejada indica a reta y igual a x, e a linha contínua é a reta de regressão entre os dois eixos do gráfico. Notase uma forte relação entre a taxa direta e a taxa bayesiana empírica, mas essa relação possui parâmetro de inclinação menor que 1 pois a reta tracejada é mais inclinada que a contínua. Do ponto de vista prático, esta relação entre as duas retas é muito importante para os resultados que ora se apresentam. Ou seja, os valores mais baixos da taxa calculada pelo método direto são puxados um pouco para cima no eixo vertical e, por outro lado, aqueles valores mais altos são puxados um pouco para baixo no eixo vertical. Como o eixo vertical representa exatamente o estimador bayesiano, isso mostra a suavização que as taxas de incidência de AIDS estão sofrendo, principalmente nos valores extremos, na forma de uma contração para o valor médio dos vizinhos. Gráfico 4 Diagrama de dispersão das taxas de incidência de casos notificados de HIV/AIDS (por habitantes) padronizadas por idade, calculadas diretamente e através do estimador bayesiano empírico, 1991 Tx Bayesiana Tx Padronizada Fonte dos dados básicos: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS); DATASUS. 10

11 Gráfico 5 Diagrama de dispersão das taxas de incidência de casos notificados de HIV/AIDS (por habitantes) padronizadas por idade, calculadas diretamente e através do estimador bayesiano empírico, 1996 Tx Bayesiana Tx Padronizada Fonte dos dados básicos: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS); DATASUS Gráfico 6 Diagrama de dispersão das taxas de incidência de casos notificados de HIV/AIDS (por habitantes) padronizadas por idade, calculadas diretamente e através do estimador bayesiano empírico, 1998 Tx Bayesiana Tx Padronizada Fonte dos dados básicos: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS); DATASUS. 11

12 Considerando-se que nesse trabalho a finalidade é analisar os distintos padrões espaciais de incidência da AIDS no Estado de São Paulo, elaborou-se mapas temáticos em três pontos no tempo 1991, 1996 e 1998, sendo assim, busca-se acompanhar os distintos estágios em termos expansão geográfica da epidemia. Vale a pena destacar que as taxas de incidência de HIV/AIDS mapeadas neste trabalho foram tanto aquelas que sofreram uma forma de correção, a aplicação do Bayes Empírico, razão pela qual pode-se estar obtendo uma resolução gráfica mais adequada da epidemia do estado de São Paulo, como também as taxas não suavizadas pela aplicação da referida metodologia. Optou-se por produzir e apresentar esses dois conjuntos de estimativas para comparar a aparência dos mapas que visam identificar os distintos padrões espaciais da incidência da AIDS no Estado de São Paulo. O Mapa 1 apresenta as taxas de incidência obtidas mediante o procedimento bayesiano empírico e aquelas calculadas diretamente para os três períodos considerados no trabalho. A comparação entre os padrões espaciais de incidência da AIDS das estimativas suavizadas e não suavizadas pelo método bayesiano mostra que há uma discrepância entre os mesmos. Essa diferença, basicamente consiste no fato que o efeito das estimativas bayesianas proporciona um efeito visual mais claro das estimativas permitindo, assim, a identificação clara de bolsões de maior ou menor incidência de HIV/AIDS no Estado. A diferença entre os mapas das taxas bayesianas com relação aos mapas das taxas originais mostra claramente o efeito de suavização que método bayesiano emprega. Em contraposição, as estimativas originais, não suavizadas, mostram que alguns municípios possuem incidências muito discrepantes de seus vizinhos dificultando a visualização de uma tendência e gradiente de incidência em larga escala. Cumpre destacar que tal problema, em geral, é resultado apenas de flutuações aleatória ocasionada por efetivos populacionais reduzido. Diante de tais considerações, pode-se supor que as taxas estimadas pelo Bayes Empírico são mais estáveis e precisas. Dessa forma, a análise do padrão espacial da incidência de AIDS no estado de São Paulo será procedida tomando as estimativas bayesianas. Com efeito, a discussão sobre qual taxa de incidência deveríamos levar em consideração para analisar com mais precisão o padrão espacial é meritória, uma vez que se tomarmos as taxas medidas originalmente dificilmente encontrar-se-á um padrão bem definido, pois a instabilidade dessas estimativas em pequenos municípios é tão grande que o mapa pode apresentar uma configuração completamente descontínua, com áreas vizinhas tendo padrão muito diferente umas das outras, sem que isso reflita a realidade. Diante de tais considerações, a utilização das taxas bayesianas para a análise do padrão espacial da incidência da AIDS no Estado parece ser a melhor opção. Contudo, é importante lembrar que as taxas bayesianas são suavizações operadas junto às taxas dos municípios vizinhos, ou seja, estas estimativas se utilizam da configuração espacial através da estrutura de vizinhança da área em estudo. Neste caso, uma dúvida pode ser suscitada: será que o padrão espacial das taxas bayesianas não superestima a real correlação espacial entre os municípios? Sem querer esgotar a questão, optou-se, nesse trabalho, por analisar o padrão espacial das taxas bayesianas por supor que as taxas originais são tão instáveis que dizem muito pouco do padrão espacial real. Cumpre ressaltar que, o problema das flutuações aleatórias nas taxas de incidência de AIDS no nível municipal fica exacerbado na medida em que, além do baixo contingente populacional das áreas, o evento medido no numerador é extremamente raro. 12

13 2.3 A distribuição espacial das taxas de incidência de AIDS padronizadas, suavizadas pelo Bayes Empírico nos municípios do estado de São Paulo 1991, 1996 e 1998 A comparação entre os padrões espaciais de incidência da AIDS nos distintos períodos mostra uma discrepância acentuada entre os anos, fato que permite identificar uma disseminação espacial da AIDS bastante rápida nos municípios do estado de São Paulo. Os resultados do primeiro momento da série, 1991, revelam um padrão espacial no sentido sudeste-nordeste. A inspeção visual permite identificar que as taxas de incidência na porção inferior do Mapa são baixas e vão gradativamente aumentando no sentido em que se desloca para os municípios da porção superior do Mapa. A reta que está sobre o Mapa, ajuda a visualizar bem este padrão. No conjunto de municípios que nesse primeiro momento apresentava casos de AIDS, merecem destaque os resultados relativos à taxa de incidência em alguns municípios do Estado, pois são os que mostram incidências mais elevadas: Santos; São José do Rio Preto; São Vicente, Ribeirão Preto. Nessa ocasião, a capital, São Paulo ocupa a oitava colocação no ranking Estadual. No segundo momento considerado, 1996, representado à direita também no Mapa 1, é possível identificar com clareza um número expressivo de municípios onde as taxas de incidências se mostram elevadas. Comparando-se os dois primeiros anos, já se observa amplas discrepâncias entre os mesmos. Dessa forma, observa-se uma proliferação da AIDS, que, praticamente, espalha-se por toda a área considerada no estudo. São dignos de nota os municípios que fazem parte das regiões administrativas: Santos, RMSP, São Jose dos Campos, Campinas e Central que são as áreas do Estado nas quais se encontram as maiores taxas de incidência de AIDS. No terceiro momento considerado no estudo, 1998, os resultados confirmam aquilo que a análise dos mapas anteriores já apresentava: uma mais ampla disseminação da epidemia da AIDS para toda a área considerada no estudo, representada não só pela ampliação das taxas de incidência, como, também, pela expansão da mancha configuradora de existência de casos. 13

14 Mapa 1 São Paulo - Taxas de incidência de casos notificados de HIV/AIDS (por habitantes) padronizadas por idade, calculadas diretamente e através do estimador bayesiano empírico, 1991, 1996 e 1998 Taxas de incidência de HIV/AIDS padronizadas Taxas de incidência de HIV/AIDS padronizadas (originais) suavizadas pelo Método Bayes Empírico 1991 Taxa de incidência de HIV/AIDS padronizada (cem mil hab.) a 10,5 a 7 a 0 a Taxa de incidência de HIV/AIDS padronizada suavizada pelo Bayes Empírico (cem mil hab.) (34) 20 (83) 10,5 (74) 7 (454) kilometers kilometers 20 a 85 (26) 10,5 a 20 (189) 7 a 10,5 (280) 1,8 a 7 (150) 1996 Taxa de incidência de HIV/AIDS padronizada (cem mil hab.) a 150 (87) 10,5 a 20 (143) 7 a 10,5 (91) 0 a 7 (324) Taxa de incidência de HIV/AIDS padronizada suavizada pelo Bayes Empírico (cem mil hab.) a 150 (158) 10,5 a 20 (423) 7 a 10,5 (61) 0 a 7 (3) kilometers kilometers 1998 Taxa de incidência de HIV/AIDS padronizada (cem mil hab.) a 150 (106) 10,5 a 20 (144) 7 a 10,5 (79) 0 a 7 (316) Taxa de incidência de HIV/AIDS padronizada uavizada pelo Bayes Empírico (cem mil hab.) kilometers a 150 (163) 10,5 a 20 (350) 7 a 10,5 (126) 0 a 7 (6) kilometers Fonte dos dados básicos: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS); DATASUS. 14

15 2.4 Uma análise da autocorrelação espacial das taxas de incidência dos casos notificados de HIV/AIDS nos municípios de São Paulo, utilizando-se o Ìndice de Moran Se visualmente o Mapa 1 apresenta um padrão espacial bem definido, quando calculamos o Índice de Moran, verificou-se que a correlação espacial é fraca, uma vez que obteve-se um índice da ordem de 0,29 em Em que pese à identificação do padrão regular observado no Mapa como um todo, quando visualizamos os municípios mais ao norte do Estado constatou-se que ao lado de municípios com elevadas taxas de incidência encontram-se municípios com taxas bem mais reduzidas, gerando um efeito visual parecido com uma colcha de retalhos. Dessa forma, pode-se concluir que não existe uma dependência espacial forte a ponto de municípios muito próximos ter sempre taxas semelhantes. Em que pese tal constatação, numa análise temporal da configuração espacial dos mapas referentes aos anos 1991, 1996 e 1998, conforme mencionado anteriormente, parece que os resultados ao longo dos anos estão tomando a direção para uma configuração espacial mais definida, no sentido da incidência ser menor no sudeste e aumentar gradativamente em direção ao nordeste do estado de São Paulo. Este padrão se reflete numa correlação espacial maior. Em 1998, o índice de Moran foi de 0,35. 3 Considerações finais A título de considerações finais, e com base nos resultados apresentados ao longo do presente trabalho, destacam-se algumas evidências: 1. Dos 277 mil casos notificados no Brasil no período de , 67% refere-se a região Sudeste, sendo que o Estado de São Paulo respondeu com por cerca de 46% do total das notificações nesse período. 2. Na região Sudeste existe por volta de 185 mil casos de HIV/AIDS no período de , dos quais cerca de 127 mil referem-se ao estado de São Paulo, totalizando cerca de 70% dos casos registrados na Região. 3. Os resultados relativos às taxas de incidência de HIV/AIDS indicam uma tendência de crescimento nas taxas em São Paulo até 1996, ano a partir do qual, iniciou-se uma leve tendência de declínio nas taxas e uma posterior estabilização. 4. Com relação às categorias de exposição, os resultados mostraram ampla notificação de casos de AIDS pela transmissão sexual. Atualmente, observa-se uma ampliação da importância da via de transmissão heterossexual na dinâmica da epidemia de AIDS no Estado de São Paulo. 5. Outro resultado importante foi que em anos recentes, as mulheres estão sendo incorporadas na epidemia, fato denominado feminização da AIDS. 6. Os resultados relativos ao nível de escolaridade indicaram uma progressiva disseminação da AIDS entre os que têm menor escolaridade. 7. As estimativas bayesianas são muito mais estáveis e precisas na estimação da incidência do HIV/AIDS, permitindo assim, uma visualização bastante clara de tendências e gradientes em larga escala; 8. Por último, de uma forma geral, a comparação entre os padrões espaciais no Estado sinaliza uma discrepância acentuada entre os anos considerados, permitindo caracterizar um espraiamento geográfico da AIDS, tanto para os homens como para as mulheres. 15

16 4 Bibliografia ASSUNÇÃO, R. M. Mapas de mortalidade. In: ENCONTRO NACIONAL DE ESTUDOS POPULACIONAIS, 10, Caxambu, Anais... Belo Horizonte: UFMG/CEDEPLAR, P CARVALHO, J. A. M et al. Introdução a alguns conceitos básicos e medidas em demografia. Belo Horizonte: ABEP, CASTILHO, E. A.; CHEQUER, P. A epidemia da AIDS no Brasil. In: SIMPÓSIO satélite. a epidemia da AIDS no Brasil: situação e tendências. Brasília: Ministério da Saúde, p CASTILHO, E. A.; SZWARCWALD, C. L. Mais uma pedra no meio do caminho dos jovens brasileiros: a AIDS. In: JOVENS acontecendo na trilha das políticas públicas. Brasília: CNPD, v.2, p CLIF, A.D. & ORD.J.K. Spatial Processes. Models and applications. London, Pion, COHN, A. Considerações Acerca da Dimensão Social da Epidemia de HIV/AIDS no Brasil. In: SIMPÓSIO satélite. a epidemia da AIDS no Brasil: situação e tendências. Brasília: Ministério da Saúde, 1997, p FREIRE, F.H.M.A. & ASSUNÇÃO, R.M. Intervalo de confiança para a taxa de fecundidade total de pequenas áreas. In: ENCONTRO NACIONAL DE ESTUDOS POPULACIONAIS, 11, Caxambu, Anais... Belo Horizonte: ABEP, (CD-ROM). MANN, J. et al. (Orgs.). A AIDS no mundo. Rio de Janeiro: Relume-Dumará, p. MARSHALL, R. Mapping disease and mortality rates using empirical bayes estimators. Statistics in Medicine. v.40, n.2, p , PARKER, R.; CAMARGO JR., K. R. Pobreza e HIV/AIDS: aspectos antropológicos e sociológicos. Cad. Saúde Pública, v.16 supl.1. p , SZWARCWALD, C. L. et al. A disseminação da epidemia da AIDS no Brasil, no período de : uma análise espacial. Cad. Saúde Pública, v.16 supl.1, p.7-19, SZWARCWALD, C. L. et. al. AIDS: O mapa ecológico do Brasil, In: SIMPÓSIO satélite. a epidemia da AIDS no Brasil: situação e tendências. Brasília: Ministério da Saúde, p SZWARCWALD, C. L.; BASTOS, F. I.; ESTEVES, M. A. P. et al. A disseminação da epidemia da AIDS no Brasil, no período de : uma análise espacial. Cad. Saúde Pública, v.16 supl.1, p.7-19, UNAIDS. AIDS Epidemic Update Disponível em: < > Acesso em: 4 de Março de

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