APPLICATION FORM/ FORMULAIRE D APPLICATION / APLICAÇÃO. Science without Borders (SWB)/ Sciences sans frontières / Ciência sem Fronteiras

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1 APPLICATION FORM/ FORMULAIRE D APPLICATION / APLICAÇÃO Science without Borders (SWB)/ Sciences sans frontières / Ciência sem Fronteiras Personal Information/ Renseignements personnels / Informações Pessoais Family name/ Nom de famille / Sobrenome: Given name/ Prénom / Nome próprio: Date of birth/ Date de naissance / Data de nascimento : / / (mes/dia/ano) City of birth & country of citizenship/ Ville de naissance et pays de citoyenneté / Cidade de nascimento & Pais da cidadania: Gender/ Sexe / Sexo Male/ Masculin / Masculino: Female / Féminin / Feminino: First language/ Langue maternelle / Língua materna: Second Language/ Langue seconde / Segunda língua: Passport number/ Numéro de passeport / Número de passaporte: ID Number/ Numéro de carte d'identité/ CPF : Expiration date/ Date d'expiration / Data de vencimento (mes/dia/ano): Mother s given and maiden name/ Prénom et nom de jeune fille de la mère / Nome próprio e nome de solteira da mãe: Father s given name/ Prénom du père / Nome do pai: / / Contact details in Brazil/ Coordonnées au Brésil / Informações de contato no Brasil: Address/ Adresse / Morada: Emergency contact/ Personne avec qui communiquer en cas d urgence / Contato de emergência: Full Name/ Nom au complet / Nome completo: Phone/ Téléphone / Telefone: Phone/ Téléphone / Telefone : Mobile/ Cellulaire / Celular: Relationship with you/ Lien avec vous / Relação com você: address/ Courriel / Correio eletrónico: Marital status/ Etat civil / Estado civil: Single/ Célibataire / Solteiro Married/ Marié(e) / Casado/a: Name of spouse, if applicable/ Nom du conjoint ou de la conjoite, le cas échéant / Nome do ou da cônjuge, se for o caso: Family name/ Nom de famille / Sobrenome: Given name/ Prénom / Nome próprio: Telephone/ Téléphone / Telefone : / Courriel / Correio eletrónico :

2 Program Choice(s)/ Programme(s) choisi(s) / Programa(s) Escolhido(s) What program are you applying for? / À quel programme vous postulez? / Para qual programa você está aplicando? 1) Example/ Exemple / Exemplo: Engineering/ Génie / Engenharia Current Institution/ Établissement actuel / Instituto Atual Name of Brazilian institution/ Nom de l'établissement au Brésil / Nome do instituto no Brasil: Address/ Adresse / Morada: From / À partir de / Desde: / 20 to/ à / até / 20 Present year of study/ Année d'études en cours / Presente ano de estudo: (Example/ Exemple / Exemplo: 3rd year/ 3e année / 3º ano ou Módulo V) Certificate, diploma, degree obtained or expected/ Certificat, diplôme, diplôme obtenu ou en voie d obtention / Certificado, diploma, grau obtido ou esperado: Education Background/ Formation scolaire / Formação Acadêmica Degree or qualification/ Diplôme ou certificat / Grau ou diploma Example / Exemple / Exemplo Bachelor s Degren in Economy/ Baccalauréat en économie / Diploma em Ciências Econômicas Federal Institutes/ Collège oublic / Instituto Federal Diploma awarded?/ Diplôme obtenu / Diploma concedido Years attended/ Années d'études / Anos de frequentação Language of instruction/ Langue d'enseignement / Língua de ensino IF Sao Paulo Portuguese/ Portugais / Português Language Test/ Test de langue / Teste de Linguagem Have you completed an English test?/ Vous a t on fait passer un test d anglais? / Você já passou a prova de lingua Inglêsa? Results (attach certified certificate)/ Résultats (joindre une attestation certifiée) / Resultados (anexar o certificado de certidão):

3 Have you completed a French test?/ Vous a-t-on fait passer un test de français? / Você já passou a prova de lingua francesa? Date of IELTS or TOEFL test/ Date du test d'ielts ou de TOEFL / Data da prova de IELTS ou TOEFL: (mes/dia/ano): / /20 Note: Prior to coming to Canada for ESL, the minimum score for the Internet-based TOEFL score is 70. The applicant must have achieved this minimum prior to coming to Canada to study. The IELTS minimum score prior to coming to Canada is 6.0. N.B. : Avant de venir suivre les cours d anglais langue seconde (ESL) au Canada, le ou la candidat(e) doit obtenir, au minimum, le résultat de 70 dans le TOEFL sur internet. Le résultat minimal dans l IELTS est de 6,0. Nota: Antes de vir para o Canadá para os cursos de língua inglêsa ESL, o candidato deve ter alcançado o resultado mínimo de 70no TOEFL na Internet.. O resultado mínimo no IELTS é de 6,0. Language of Study within Canada / Langue d étude au Canada / Língua de estudo no Canadá Would you prefer to study at an English or French college? / Préférez-vous étudier dans un collège de langue anglaise ou française? / Você prefere estudar numa faculdade de língua Inglêsa ou francesa? English/ Anglais / Inglês French/ Français / Francês Accommodation Expectations/ Attentes en matière d hébergement / Expectativas de alojamento: The following questions will help in organizing your placement in a college./ Les questions suivantes aideront à organiser votre placement au sein d un collège. / As perguntas a seguir vão ajudar na organização da sua colocação numa faculdade. Do you prefer living in a city or a smaller community? / Préférez-vous demeurer dans une ville ou au sein d une collectivité plus petite? / Você prefere viver numa cidade ou numa comunidade menor? City/ Ville / Cidade Smaller community/ Petite communauté / Comunidade menor Do you want to live in a college residence, hotel, individual apartment or family? / Souhaitez-vous résider dans une résidence de collège, un hôtel, un appartement ou avec une famille? / Você quer viver numa residência de faculdade, num hotel, apartamento individual ou com uma família? College Residence / Résidence de collège / Residência de Faculdade Hotel / Hôtel / Hotel Individual Apartment/ Appartement / Apartamento individual Family Homestay/ Famille / Família Do you have a medical condition that requires special needs? / Souffrez-vous d un problème de santé exigeant des soins particuliers? / Você tem problemas de saúde que requerêm cuidados especiais?

4 Do you have any allergies (foods, pets, etc.)?/ Souffrez-vous d allergies (aliments, animaux, etc.)? / Você tem algum tipo de alergia (alimentos, animais, etc.)? Yes/Sim No/Não Do you require a host with similar religious beliefs?/ Voulez-vous être placé(e) dans une commuanuté ayant les mêmes croyances religieuses que vous? / Você precisa viver numa comunidade com as mesmas convições religiosas que você? Will you live with a cat and/or dog?/ Avez-vous l intention de vivre avec un chat ou un chien? / Você vai viver com um gato ou um cachorro? Will you live in a house with children and/or teenagers?/ Allez-vous vivre avec des enfants ou des adolescents? / Você vai viver com crianças ou adolescentes? Do you smoke? / Fumez-vous? / Você fuma? / What are your hobbies and interests? / Queles sont vos passe-temps et vos intérêts? / Quais são os seus passatempos favoritos e interesses? SUPPORTING DOCUMENTS/ DOCUMENTS À L APPUI / DOCUMENTOS ANEXOS/ 1. Original transcripts of certificate in English or French depending on what language you are applying to study in./ Transcriptions officielles des certificats en anglais ou en français selon la langue que vous faites une demande pour étudier en / Transcrições originais do certificado em Inglês ou Francês, dependendo do idioma que você está se candidatando para estudar em. 2. Proof of citizenship: a copy of your valid and current passport identity page, including personal information/ Preuve de citoyenneté : une photocopie de la page d un passeport valide vous identifiant et comprenant vos renseignements personnels / Prova de cidadania: uma cópia da página de identidade dum passaporte válido e atual, incluindo informações pessoais

5 3. Statement of marks/transcript in Portuguese from your institution/ Relevé de notes / transcription de votre établissement en portugais / Certificado acadêmico / transcrição em Português do seu instituto 4. Program description and class descriptions, if available/ Description du programme et des cours, le cas échéant / Descrição do programa e das aulas, se for disponível 5. Résumé, if available: The résumé should include all the relevant information about your academic career. We encourage you to include academic presentations, awards, relevant work, etc. Curriculum vitae, le cas échéant : Le CV devrait comprendre toutes les informations relatives à votre cheminement de carrière dans votre domaine d études. Vous êtes invité à inclure des présentations scolaires, à mentionner des prix et d autres postes que vous avez occupés, etc. Currículo, se for disponível: O currículo deve ter todas as informações sobre a sua carreira na profissão que você escolhou. Incentivamos-lhes a incluir apresentações acadêmicas, prêmios, outros empregos pertinentes, etc. Please send all the scanned documents mentioned above to and by June Veuillez acheminer tous les documents numérisés précités à ou d ici au Juin. Por favor, envie todos os documentos digitalizados supracitados para e antes do 28 de junho For more information, you can reach Mehdi Abdelwahab at or by phone at ext Pour un complément d informations, n hésitez pas à communiquer avec Mehdi Abdelwahab à ou en composant le , poste Para mais informações, você pode escrever a Mehdi Abdelwahab ou chamá-lo: , extensão telefónica 3161.

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