Guia de Práticas Transfusionais para Obstetrícia

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2 Protocolo Transfusional do Hospital São Vicente de Paulo (HSVP) Módulo: Obstetrícia 1 Edição, 2013 Comitê Transfusional 2

3 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO DEFINIÇÕES CONDUTA TRANSFUSIONAL CONDUTA NAS SUSPEITAS DE HEMORRAGIA TRANSFUSÃO MACIÇA TRANSFUSÃO DE EXTREMA URGÊNCIA ( CÓDIGO VERMELHO ) INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES Concentrados de Hemácias Concentrados de Plaquetas Plasma Fresco Congelado Crioprecipitado PÓS-PARTO REFERÊNCIAS

4 PROTOCOLO TRANSFUSIONAL EM OBSTETRÍCIA 1. INTRODUÇÃO Com o objetivo de uniformizar as condutas obstétricas intrahospitalares e prestar um serviço de qualidade ao binômio maternofetal, este protocolo foi elaborado, a partir de uma proposta multidisciplinar, com o intuito de toda equipe contribuir para o uso racional de hemocomponentes nesta especialidade. É fundamental que seja realizado durante as consultas do prénatal a investigação e monitoramento, da linhagem hematológica alterada seja nos quadros de leucopenia, anemia, plaquetopenia e distúrbios da coagulação. Ainda, é importante a investigação de anticorpos irregulares identificados através da Pesquisa de Anticorpos Irregulares (P.A.I.), também chamado de Teste de Coombs Indireto, com resultado positivo, a fim de definir a melhor conduta hematológica e hemoterápica. No caso de intervenção médica, é necessário salientar que a prevenção é fundamental para diminuir a necessidade e os riscos de uma possível transfusão, sendo fundamental detectar, sempre que possível, a gestante com maior probabilidade de necessitar de transfusão sanguínea, para que com antecedência possa entrar em contato com o Serviço de Hemoterapia e o mesmo atuar com os protocolos transfusionais pré-definidos. 4

5 2. DEFINIÇÕES Pré-natal Uma busca ativa inicia-se no pré-natal, quando a paciente realiza seus exames periódicos e é identificado alguma patologia de risco que requeira maiores cuidados, sendo caracterizada como Gestação de Risco. Anemias A anemia na gestação é definida como hemoglobina (Hb) <11g/dl no primeiro e terceiro trimestre e Hb<10.5g/dl no segundo trimestre. A anemia ferropriva é a anemia mais comum durante a gestação. Entre outras causas de anemia encontram-se por deficiência de ácido fólico, vitamina B12, Hemoglobinopatias, anemia hemolítica, entre outros. 3. CONDUTA TRANSFUSIONAL Anemia Ferropriva Normalmente, não há necessidade de transfusão de sangue em anemia ferropriva, pois o tratamento à base de ferro é eficaz. Somente em casos raros em que há insuficiência cardíaca com significativa alteração hemodinâmica utiliza-se transfusão de concentrado de hemácias. 5

6 Hemoglobinopatias Talassemias Em Talassemia maior (talassemia major), habitualmente, os pacientes estão em regime de hipertransfusão, recebendo concentrado de hemácias desleucotizado e fenotipado (fenotipagem eritrocitária) a cada 20 a 30 dias, devendo esse regime ser mantido durante toda a gestação. A Talassemia menor (talassemia minor) é frequente na região Sul do país, atingindo 1 a 2% da população. O nível de Hb varia de 9 a 11g/dl, sem qualquer alteração clínica. Durante a gravidez, por ser frequente o estado de hemodiluição, é comum o achado de Hb em torno de 8g/dL, o que preocupa muito o obstetra. Nesses casos, não há necessidade de transfusão profilática, mesmo se o parto for cirúrgico. Somente em casos raros em que haja insuficiência cardíaca, com significativa alteração hemodinâmica utiliza-se a transfusão de concentrado de hemácias. Anemia Falciforme Em pacientes com doença falciforme (SS,SC,S-Talassemia), a gravidez é uma situação de agravo ao quadro clínico, podendo desencadear complicações a elas, ao feto e ao recém-nascido. Transfusão profilática é assunto ainda controverso. Trabalhos recentes não mostram valor com esse procedimento. 6

7 As transfusões ficam para os casos de toxemia, gravidez gemelar, anemia grave (redução de 30% dos níveis basais) com nível de Hb abaixo de 6g/dl, síndrome torácica aguda, hipoxemia grave e cirurgia. Todos os concentrados de hemácias deverão ser desleucotizados e fenotipados. Em situações de emergências com necessidade de exsanguíneo transfusão parcial (troca), o médico assistente deverá solicitar parecer hemoterápico. Mulheres Citomegalovírus (CMV) Negativo Para evitar a transmissão de CMV pela transfusão sanguínea de hemácias e plaquetas durante a gestação pode ser indicado transfusão de sangue de doadores CMV negativos ou pode ser utilizado o filtro de leucócitos (Desleucotização ou leucodepleção). No hospital foi instituído que 100% dos concentrados de hemácias e plaquetas serão desleucotizados, visando entre outros benefícios a redução do risco de transmitir o CMV. Doença Hemolítica Perinatal A Doença Hemolítica Perinatal (DHPN) ou Doença Hemolítica do Recém-Nascido (DHRN) é uma patologia imunológica causada pela passagem, através da placenta, de anticorpos maternos da classe IgG, específicos contra antígenos herdado do pai que estão desenvolvidos nas hemácias fetais encurtando o tempo de sobrevida destas células. Em 98% dos casos de DHPN, a incompatibilidade entre a mãe e o feto é atribuída aos sistemas de grupo sanguíneo ABO e Rh 7

8 (principalmente pelo antígeno D). Nos restantes 2%, está relacionado a um grupo variado e incomum de anticorpos. A DHPN determinada por anticorpos irregulares traz consequências variáveis para o feto ou recém-nascido, dependendo do fator sanguíneo envolvido. Aloimunização Materna Os anticorpos irregulares são identificados por exame imunohematológico no período pré-natal pela Pesquisa de Anticorpos Irregulares (P.A.I.), também chamado de Teste de Coombs Indireto, exceto os anticorpos relacionados ao Sistema ABO. Toda gestante deve realizar o P.A.I. na primeira consulta do pré-natal. No caso, de gestante Rh(D) negativa casada com marido Rh(D) positivo, com P.A.I. negativo, esta deverá ser acompanhada por meio deste exame na 28, 32 e 36 semanas. Em todos os casos de P.A.I. positivos deverão ser identificados os anticorpos envolvidos a fim de, estabelecer se há ou não significância clínica. 8

9 SISTEMAS ERITROCITÁRIOS E A DHRN Expressão ao nascer Antígeno eritrocitário DHRN Bem expresso Rh Kell Kidd Duffy Diego MNS Dombrock Scianna Sim(++++) Sim Sim Sim Sim Sim Sim (leve) Sim Menor que o do adulto ABO P Lutheran Sim(++++) Não Sim Muito fraca ou ausente Lewis I Não Não Figura 1. Principais Sistemas de grupos sanguíneos associados a DHRN Tranfusão intra-uterina Quando houver indicação de transfusão intra-uterina, e a paciente apresentar P.A.I. positivo, a mesma, deverá ser encaminhada para o serviço de hemoterapia para ser identificado o anticorpo envolvido. 9

10 A punção de cordão umbilical é possível após vigésima (20º) semana da gestação. O sangue utilizado nas transfusões intra-uterinas deve ser estocado preferencialmente há menos de cinco (5) dias. Quando indicado a transfusão intra-uterina a mesma deverá ser: Fenotipado (antígeno negativo para o anticorpo correspondente) Irradiado Desleucotizado (aceito como substituto a doadores com sorologia negativa para evitar a transmissão de CMV negativo) O hemocomponente deverá ser compatibilizado a cada transfusão com o soro materno, devido a possibilidade de 2 a 75% de desenvolvimento de anticorpos anti-eritrocitários adicionais. Reserva de Hemocomponentes Em todas as pacientes admitidas na Maternidade, seja para tratamento ou já em trabalho de parto deverão ser avaliadas com relação ao risco. Independentemente, da gravidade do quadro clínico, em todas as pacientes deverá ser realizado solicitação ao Serviço de Hemoterapia. Nos casos de baixo e moderado risco, nas amostras das pacientes, serão realizados os testes de ABO/Rh(D) e P.A.I., nos casos de alto risco deverá ser solicitado reserva de hemocomponentes conforme figura 2. 10

11 4. CONDUTA NAS SUSPEITAS DE HEMORRAGIA Paciente com baixo e moderado risco * Solicitar em Requisições de Exames e Serviços - No campo Realizador selecionar Serviço de Hemoterapia - No campo Prioridade selecionar Classificação Sanguínea (PAI) - Confirmar º Selecionar Exames Pré-Transfusionais I º Confirmar Paciente com risco alto - Solicitar reserva cirúrgica de hemocomponentes de acordo com a patologia e necessidade Figura. 2 Paciente com alto risco para hemorragia: Placenta prévia; Suspeita de acretismo placentário; Síndrome HELLP com coagulopatia; Hb menor que 8g/dl no pré-parto; Paciente recebendo tratamento com anticoagulante (Ex: heparina); Paciente com doenças que causam distúrbios da coagulação (Ex: Púrpura Trombocitopênica Idiopática) 5. TRANSFUSÃO MACIÇA Definições: Considera-se transfusão maciça a perda de uma volemia de sangue total em 24 horas; Perda de 50% do volume sanguínea em 3 horas; Perda de volume sanguínea maior que 150ml/h 11

12 Recomenda-se utilizar Protocolo de Transfusão Maciça nos casos de sangramento obstétrico com perda de volume acima de 1500ml de sangue total. Nos casos com sangramento sem coagulopatia, inicia-se o tratamento transfundindo-se concentrado de hemácias. Se após a quarta unidade de concentrado de hemácias, a hemorragia não for equacionada, é aconselhável que seja solicitado a dosagem de fibrinogênio, hemograma com plaquetas, TPA e TPP. Torna-se importante lembrar que a transfusão de hemocomponentes aumenta o nível de citrato, podendo levar a acidose e/ou hipocalcemia, prejudicando a formação de coágulo, somando-se ao quadro de hemorragia obstétrico a uma coagulopatia dilucional. Para minimizar este risco, os hemocomponentes podem ser repostos de acordo com a monitorização laboratorial. Se a dosagem sérica de fibrinogênio estiver abaixo de 100mg/dl é necessário administrar crioprecipitado na dose de 1 unidade para cada 5kg ou 10 Kg de peso. Para levar a paciente a cirurgia, é necessário que a dosagem de plaquetas esteja acima de /mm³. Para o Coagulograma: Tempo de Protrombina(TP) e Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada(TTPA) >1.5 x normal. Outra opção terapêutica é a reposição de outros hemocomponentes após a sexta bolsa de concentrado de hemácias (CH), sendo administrado 6 unidades de concentrado de plaquetas randômicas (CPR), 6 unidades de plasma fresco congelado (PFC) e 10 unidades de crioprecipitado (CRIO). 12

13 Figura 3. Transfusão Maciça 6. TRANSFUSÃO DE EXTREMA URGÊNCIA ( CÓDIGO VERMELHO ) O Serviço de Hemoterapia dispõe em estoque, concentrado de hemácias retipados com o Grupo sanguíneo O negativo e O positivo sendo definido como Código Vermelho. O Código Vermelho é usado nos casos de transfusão de extrema urgência, onde o paciente necessita da transfusão imediatamente, por exemplo, devido a um politraumatismo, com sangramento obstétrico importante. Inicialmente, o Serviço de Hemoterapia deverá ser acionado para encaminhar os hemocomponentes. Segue abaixo sugestão de solicitação, caso seja 13

14 necessário mais de 06 concentrados de hemácias. (Figura 4. Código Vermelho ). Figura 4. Código vermelho Nos casos em que não há ainda amostra do paciente e não há tempo hábil, primeiramente o Serviço de Hemoterapia irá enviar 06 CH(Oneg), 04 PFC, 06 CPR ou 01 concentrado de plaqueta obtido por aférese (CPA). O pedido deverá estar assinado pelo médico assistente, no momento da entrega dos hemocomponentes, conforme termo de solicitação de hemocomponentes de extrema urgência. Após estabilizar o quadro clínico do paciente, deverá ser coletado amostra de sangue para ser encaminhado ao serviço de hemoterapia, juntamente com o pedido de sangue assinado pelo médico assistente como de extrema urgência. O Serviço de hemoterapia realizará todos os testes prétransfusionais e caso haja alguma incompatibilidade entrará em contato com o médico assistente para avaliação conjunta do paciente. 14

15 7. INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES 7.1 Concentrados de Hemácias Em pacientes obstétricos, raramente está indicada a transfusão de hemácias quando a hemoglobina for superior a 10g/dl, e quase sempre a transfusão deve ser feita quando a hemoglobina for inferior a 6g/dl. Nos casos de hemoglobina entre 6 a 10g/dl devem ser avaliados individualmente, avaliando sua tolerância e adaptação à anemia. A transfusão de concentrado de hemácias no HSVP é sempre feita com componentes deleucotizados. Dose: Uma unidade de concentrado de hemácias eleva, aproximadamente, os níveis de Hb em 1g/dl e de hematócrito(ht) em 3%. 7.2 Concentrados de Plaquetas Transfusão profilática A transfusão profilática de plaquetas está indicada sempre que a contagem de plaquetas cair abaixo de /mm³. Em pacientes que apresentem fatores de risco para hemorragias tais como grandes esplenectomias, febre, uso de antibióticos e/ou anti-fúngicos, este gatilho pode ser mais alto ( ou até /mm³). Pacientes Trombocitopênicos que serão submetidos a cirurgias ou procedimentos invasivos: Recomenda-se a transfusão 15

16 profilática de plaquetas sempre que a contagem estiver abaixo de /mm³ nas seguintes situações: Anestesia peridural / Biópsia transbrônquica / Biópsia hepática /Laparotomia / Punção de veias profundas / Paracentese e toracocentese / Extração dentária/biópsia gástrica (endoscópica). Em cirurgias neurológicas e oftalmológicas é recomendado que a contagem de plaquetas esteja em torno de /mm³. Em todos os casos acima se recomenda a transfusão profilática de plaquetas imediatamente antes dos procedimentos. Nos procedimentos de biópsias de medula óssea, punção lombar e broncoscopia (sem biópsia) a contagem de plaquetas deve estar acima de /mm³. Não há indicação de transfusão profilática de plaquetas na Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI): Na preparação para esplenectomia recomenda-se não transfundir profilaticamente antes da cirurgia, mas deixar reservadas 2 (duas) doses de concentrados de plaquetas, as quais serão utilizadas durante o ato cirúrgico, se houver sangramento importante. Dose: Transfusão Profilática: A dose empregada deve ser de 1 unidade para cada 10 kg de peso do paciente. Uma unidade de Concentrado de Plaqueta obtido por Aférese corresponde a uma dose. 16

17 Transfusão Terapêutica: O objetivo da transfusão terapêutica de plaquetas não é elevar a contagem de plaquetas acima de certo limite, mas ajudar a corrigir o distúrbio hemostático, que pode estar contribuindo para a hemorragia. A dose na transfusão terapêutica é de 1 unidade para cada 10 kg de peso, e os intervalos de administração são mais curtos (8 a 12 horas), até que a hemorragia seja controlada. A transfusão terapêutica de plaquetas está indicada no paciente que apresente disfunção plaquetária e hemorragia com risco de vida, independentemente da contagem de plaquetas. A transfusão terapêutica de plaquetas também está indicada no paciente que apresente hemorragia em curso e contagem de plaquetas inferior a /mm³. No caso da Síndrome HELLP está indicado a transfusão de plaquetas quando a paciente apresentar plaquetas abaixo de /mm³ e tiver indicação de realizar cesariana ou inferior a /mm³ com distúrbio de coagulação. A transfusão de concentrado de plaquetas no HSVP é sempre feita com componentes deleucotizados. Contra-indicações formais a transfusão de plaquetas: A transfusão profilática de plaquetas está contra-indicada nas seguintes situações clínicas: Púrpura Trombocitopênica Trombótica PTT; Síndrome hemolítico-urêmica; 17

18 Síndrome HELLP; Púrpura pós-transfusional; Plaquetopenia Induzida por Heparina 7.3 Plasma Fresco Congelado Em virtude das possibilidades de riscos de transmissão de doenças e da existência de hemoderivados, atualmente são restritas as indicações terapêuticas de plasma fresco congelado em seu estado natural, ficando sua indicação para quando não se dispuser de derivado industrializado ou outro recurso terapêutico. As indicações de PFC são: # Para a correção de deficiências congênitas e adquiridas isoladas ou combinadas de fator(es) da coagulação. # Nos casos de deficiência de fator XIII, ou de fibrinogênio ou na doença de von Willebrand não responsiva a DDAVP, o plasma fresco congelado poderá ser usado caso não haja também disponibilidade do crioprecipitado. # Coagulopatias de consumo graves com sangramento ativo e grande diminuição na concentração sérica de múltiplos fatores. Esta situação clínica exige a transfusão de PFC sempre que houver hemorragia e evidências laboratoriais de deficiências de fatores - prolongamento do Tempo de Protrombina (TP) ou do Tempo Parcial de Tromboplastina Ativada (TTPa) de no mínimo 1,5 vezes. 18

19 #Transfusão Maciça (mais de 1 volemia em menos de 24 horas) desde que haja persistência da hemorragia e/ou sangramento microvascular, associados à alteração significativa da hemostasia (prolongamento de, no mínimo, 1,5 vezes do TP, do TTPa ou do INR). #Tratamento de Hemorragias em hepatopatas com déficits de múltiplos fatores e alterações do coagulograma. Considera-se geralmente como alteração significativa do coagulograma um TP, ou TTPa superior a 1,5 vezes do valor normal. O uso de complexo protrombínico associado pode aumentar a eficácia do plasma na correção da coagulopatia. #Tromboses por Déficit de Anti-Trombina III: O produto de escolha é o concentrado de Anti-Trombina III. Todavia, este produto, raramente está disponível para uso nos hospitais brasileiros. # Correção de hemorragias por uso de anticoagulantes cumarínicos ou reversão rápida dos efeitos dos cumarínicos. O produto de escolha nesta situação é o complexo protrombínico. Como a disponibilidade deste tipo de concentrado ainda não é suficientemente ampla nos hospitais brasileiros, o uso de PFC é uma alternativa aceitável. # Pacientes com edema angioneurótico (edema de Qüincke) recidivante causado por déficit de inibidor de C1-esterase. # Tratamento da Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) e da Síndrome Hemolítico-Urêmica do adulto (SHU). Nesses casos também pode ser indicado o plasma isento de crio. 19

20 Contra-indicações: Expansor volêmico Hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia) Sangramentos sem coagulopatia Imunodeficiências / fonte de imunoglobulina Septicemias Grandes Queimados Imunodeficiências / fonte de imunoglobulina Profilaxia de hemorragias em hepatopatas (exceto na preparação de cirurgias ou procedimentos invasivos ) Complemento de alimentação parenteral Manutenção da Pressão Oncótica do Plasma Tratamento de pacientes hipovolêmicos e mal distribuídos, com ou sem hipoalbuminemia Tratamento da Desnutrição Reposição de volume nas sangrias terapêuticas de recémnatos com poliglobulia. Acelerar processos de cicatrização. Dose: A dose empregada deve ser de 10 a 15ml/Kg/dia. Cada unidade de plasma fresco congelado possui em média 200ml. 20

21 7.4 Crioprecipitado As indicações de crioprecipitado são: # repor fibrinogênio em pacientes com hemorragia e déficits isolados congênitos ou adquiridos de fibrinogênio, quando não se dispuser do concentrado de fibrinogênio industrial; # repor fibrinogênio em pacientes com Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) e graves hipofibrinogenemias; # repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por déficits deste fator, quando não se dispuser do concentrado de Fator XIII industrial; # repor Fator de von Willebrand em pacientes que não tem indicação de DDAVP ou não respondem ao uso do DDAVP, quando não se dispuser de concentrados de fator de von Willebrand ou de concentrados de Fator VII ricos em multímeros de von Willebrand; # compor a fórmula da cola de fibrina autóloga para uso tópico. Contra-indicações: Fica vedada a utilização de crioprecipitado para tratamento das Hemofilias e Doença de von Willebrand, salvo nas situações apontadas acima. Dose: 1 a 2 unidades para cada 10kg de peso do paciente eleva o fibrinogênio em mg/dl. 21

22 Todos os hemocomponentes deverão ser transfundidos no máximo em 4 horas. 8. PÓS-PARTO Anemia Anemia pós-parto é definida como Hb 11g/dl após uma semana do parto e Hb <12g/dl após 8 semanas do parto. Nestes casos, normalmente, não há indicação de transfusão. A transfusão sanguínea está restrita a puérperas que desenvolveram hemorragia pós- parto associado a instabilidade hemodinâmica. gestante. secundárias: A hemorragia pós-parto é a principal causa de morte na As hemorrogias pós-parto são classificadas em primárias e A hemorragia primária na paciente obstétrica é definida como aquela que ocorre nas primeiras 24 horas do parto e que acarreta a perda superior a 1500ml. Causas de hemorragia pós- parto: placenta prévia atonia uterina retenção de tecido placentário distúrbios de hemostasia inversão uterina ruptura uterina lacerações vaginais desordens congênitas da coagulação 22

23 As hemorragias secundárias são sangramentos que ocorrem após 24 horas até 6 semanas após o parto e tem como fatores contribuintes a existência de hemorragia precoce e remoção manual da placenta. 9. REFERÊNCIAS 1. Adukauskien D, Veikutien A, Adukauskait A, Veikutis V, Rimaitis K. The usage of blood components in obstetrics. Medicina (Kaunas). 2010;46(8): Brasil/Anvisa. RDC nº 10 de Diretrizes para o uso de Plasma Fresco Congelado - PFC e Plasma Vírus Inativo. 3. Brasil/Anvisa. RDC nº 23 de Regulamento Técnico sobre indicação de uso de Crioprecipitado. 4. Brasil/Anvisa. RDC nº 129 de Diretrizes para Transfusão de Plaquetas. 5. Brasil/MS. Portaria nº de Regulamento Técnico para Procedimentos Hemoterápicos. 6. Goodnough LT, Daniels K, Wong AE, Viele M, Fontaine MF, Butwick AJ. How we treat: transfusion medicine support of obstetric services. Transfusion Dec;51(12): James AH, McLintock C, Lockhart E. Postpartum hemorrhage: when uterotonics and sutures fail. Am J Hematol May;87 Suppl 1:S Junqueira PC, Hamerschlak N, Rosenblit J. Hemoterapia Clínica. São Paulo: Roca, 1ª edição,

24 9. Milman N. Postpartum anemia I: definition, prevalence, causes, and consequences. Ann Hematol Nov;90(11): Milman N. Postpartum anemia II: prevention and treatment. Ann Hematol Feb;91(2): Milman N. Prepartum anaemia: prevention and treatment. Ann Hematol Dec;87(12): Pacheco LD, Saade GR, Gei AF, Hankins GD. Cutting-edge advances in the medical management of obstetrical hemorrhage. Am J Obstet Gynecol Dec;205(6): Prick BW, Steegers EA, Jansen AJ, Hop WC, et al. Well being of obstetric patients on minimal blood transfusions (WOMB trial). BMC Pregnancy Childbirth Dec 16;10: Protocolos da Maternidade. Residência Médica de Obstetrícia e Ginecologia, Hospital São Vicente de Paulo. 15. Stotler B, Padmanabhan A, Devine P, Wright J, Spitalnik SL, Schwartz J. Transfusion requirements in obstetric patients with placenta accreta. Transfusion Dec;51(12): Torloni MR, Moron AF, Camano, L. Placenta Prévia: Fatores de risco para o Acretismo. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2001, vol.23, n.7, pp

25 Autores: Dr. Antonio Alexandre Clemente de Araújo Dra. Cristiane da S. Rodrigues de Araújo Dra. Simone M. Beder Reis Dr. José Osvaldo Drum Aprovado pelo Comitê Transfusional - HSVP 25

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