Atenção Primária `a Saúde Ordenadora da Atenção ao Cidadão com Tuberculose no Paraná

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1 Atenção Primária `a Saúde Ordenadora da Atenção ao Cidadão com Tuberculose no Paraná Oficina do APSUS 7 Betina Mendez Alcântara Gabardo Coordenação PECT Paraná

2 La Carga mundial de TB Numero Estimado de casos Numero Estimado de Fallecidos TB todas las formas 8.8 millón (rango: millón) 1.45 millón (rango: millón) TB asociado a VIH 1.1 millón (13%) (rango: millón) 350,000 (rango: 320, ,000) TB-MDR 440,000 (rango: 390, ,000) cerca de 150,000

3 Nova classificação da epidemia de TB Type of epidemic Pre-elimination Concentrated Concentrated, high MDR Endemic Endemic, high MDR Endemic, high HIV Pré-eliminação: mortalidade 1/ 100mil Concentrada: mortalidade < 20/ 100mil Concentrada, elevada MDR: >5% Endêmica: mortalidade 20/ 100mil Endêmica, elevada MDR: > 5% Endêmica, elevada HIV: > 20% Fonte: STOP TB/ OMS

4 Taxa de incidência de TB por UF. Brasil, 2012* Por hab. Brasil: 36,7 UF Fonte: MS/Sinan e IBGE. * Dados preliminares sujeitos a revisão

5 Tendência da incidência de tuberculose de todas as formas. Paraná, 1981 a 2012*. Tendência da incidência de tuberculose de todas as formas. Paraná, 1981 a 2012*. Coeficiente por 100 mil hab * Todas as formas Pulmonar com baciloscopia + Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVDT/PECT/SINAN em * Dados preliminares

6 Coeficiente de incidência de tuberculose. Paraná, 2012*. Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVDT/PECT/SINAN em * Dados preliminares

7 Tendência da coinfecção HIV e Tuberculose. Paraná, 2007 a 2013*. % * Solicitados 67,3 69,4 77,5 81,2 93,9 93,4 85,5 Realizados 99 99, ,1 99,3 97,6 79,5 Coinfecção TB/HIV 17,1 17,4 15,3 16, ,1 18,3 Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVDT/PECT/SINAN em * Dados preliminares

8 % de total de casos de tuberculose por situação de encerramento. Paraná, 2001 a 2012*. % * Ignorado/branco 0,3 0,2 0,2 0,2 0,3 0,1 0,1 0,4 0,3 0,4 0,4 7,7 Cura 73,2 74,9 72, ,6 72,2 73,9 74,4 77,1 68,6 Abandono ,6 9,8 8,8 9,6 8,7 8,3 8,9 10 9,4 8,7 7,3 7,3 Óbito por TB 0,5 0,4 0,9 0,9 1,4 1,9 3,6 3,7 3, ,8 Óbito outras causas 8,9 8,2 9,4 9,6 7,8 8,7 6,3 5,8 6,1 6,9 6 6 Transferência 5,4 6,4 7,9 9,6 8,6 8,5 9,2 7,7 6,7 5,2 4,4 5,9 TBM R 0,1 0,2 0,2 0,2 0,1 0,4 0,2 0,2 0,4 0,4 0,8 0,7 Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVDT/PECT/SINAN em * Dados preliminares

9 % de casos de tuberculose com HIV+ por situação de encerramento. Paraná, 2001 a 2012*. % * Ignorado/branco 1,6 0,6 0 0,3 0,3 0,4 0 0,3 0 0,3 0,6 8,1 Cura 45,8 48,3 42,4 46,1 43,7 46,8 48, ,2 54,1 54,1 49,1 Abandono ,5 20,1 15,2 15, ,9 12, ,6 11, ,1 Óbito por TB 0,3 0,3 0,6 0,3 2,1 1,1 1,1 1,1 1,5 0,3 1,3 1,5 Óbito outras causas 21,8 19,5 21,9 19,2 20,8 19, ,2 23,9 22,6 18,7 Transferência 9 11,1 19,6 18,6 16,1 18,2 12,6 12,6 12,4 10,1 9,7 10,8 TBM R 0 0 0,3 0,3 0 0,4 0, ,3 0,6 0,6 Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVDT/PECT/SINAN em * Dados preliminares

10 Tendência da mortalidade de tuberculose de todas as formas. Paraná, 1981 a 2012*. Coeficiente de mortalidade por 100 mil hab 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, , Meta PR OMS 2015: 0,9 0, * Fonte: SESA/SVS/DEVE/DVIEP/SIM em 09/01/2013 * Dados preliminares

11 Estratégia DOTS (Directly Observed Short Course), OMS. Brasil, Compromisso político. 2. Detecção de casos por baciloscopia. 3. Esquemas padronizados e tratamento diretamente observado. 4. Suprimento regular e ininterrupto dos medicamentos padronizados. 5. Sistema de registro e notificação dos casos.

12 Estrutura de atenção à tuberculose BCG Atenção Básica Esquema básico Efeitos adversos menores Baciloscopia de escarro RX Cultura de escarro Referência Terciária Esquema multirresistência Esquemas individualizado para qualquer tipo de resistência Referência Secundária Esquema especiais Efeitos adversos maiores Comorbidades (HIV, outras) Fonte: Manual de Recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil, MS, 2011.

13 % de cobertura vacinal em menores de 1 ano e coeficiente de incidência de TB meníngea e miliar em menores de 5 anos. 1.ª RS, 2007 a 2012* % de cobertura de BCG Paranaguá 1 Número de casos * 0 % Cobertura BCG TB meníngea TB miliar Fonte: em SESA/SVS/CEPI/DVVTR/PECT/ SINAN em * Dados preliminares

14 Sintomático respiratório Tuberculose - Diagnóstico Tosse e expectoração por 3 semanas ou mais

15 Sintomático Respiratório 1 % da população = Sintomático Respiratório: tosse há mais de 3 semanas ou 2 semanas (populações especiais) 2 amostras de escarro pesquisa de BAAR 1.ª no momento da suspeita 2.ª dia seguinte em jejum 4% dos Sintomáticos Respiratórios: BK+ 1ml escarro = 5000 bacilos

16 Meta de sintomáticos respiratórios, examinados e caos novos encontrados de tuberculose. Paraná, 2006 a 2012*. ANO POPULAÇÃO META SR 1% SR EXAMINADOS % SR EXAMINADOS Meta casos novos Casos novos encontrados % Casos de casos novos encontrados , , , , , , , , , , , ,3 2012* , ,6 Fonte: Lacen - PR em e SINAN em População 2006 a 2012: IBGE * Dados preliminares

17 Como fazer a distribuição do número de casos novos estimados tuberculose a partir dos Sintomáticos Respiratórios. > 15 anos Pulmonar N 2 =N 1 0,65 BK+x0,96 N 1 * N 3 =N 2 0,8 Total CN=N 3 0,95 MAIORES DE 15 ANOS MENORES DE 15 ANOS < 15 anos N 6 =CN x 0,05 Extrapulmonar N 5 =N 3 x 0,2 Pulmonar N 7 =N 6 x 0,85 Extrapulmonar N 10 =N 6 x 0,15 BK sem confirmação N 4 =N 2 x 0,35 BK+ N 8 =N 7 x 0,2 BK sem confirmação N 9 =N 7 x 0,8

18 COMO INVESTIGAR?!

19 Tuberculose - Diagnóstico Tosse 2-3 semanas investigar Tuberculose SR Baciloscopia para BAAR (2 amostras) Suspeito Tb Baciloscopia, cultura, rx de tórax, PT Encaminhar para especialista

20 Cuidados na coleta do escarro Assegurar que o material colhido seja das vias aéreas inferiores e de maneira adequada. 2 litros de água no dia anterior Dormir sem travesseiro Realizar a coleta preferencialmente em jejum. Tuberculose - Diagnóstico Examinar pelo menos 2 amostras de escarro espontâneo. Encaminhar ao laboratório no menor prazo de tempo possível; no caso de demora, conservar o frasco em geladeira e protegido da luz solar. 60% sensibilidade

21 Suspeito: Suspeito de Tuberculose Tosse (qualquer período) Expectoração Febre vespertina Sudorese noturna Perda de peso Escarro Hemoptoico Contato com TB Tuberculose - Diagnóstico

22 % casos de tuberculose forma pulmonar com 1.ª amostra de baciloscopia realizada no diagnóstico em maiores de 10 anos. Paraná, 2011 a 2012*. % * Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVDT/PECT/SINAN em * Dados preliminares

23 Tuberculose - Diagnóstico Indicações da cultura Aumentar a sensibilidade Pacientes paucibacilares (criança, imunossuprimido) Suspeitos com baciloscopia negativa Avaliar tipificação Risco de outras micobactérias não TB HIV, casos de evolução desfavorável Avaliar resistência Retorno pós abandono, recidivas Grupos de risco: HIV, profissionais de saúde, sistema prisional ou abrigados * a partir de 2014 para todo SR

24 Casos de tuberculose forma pulmonar em maiores de 10 anos com confirmação bacteriológica notificados. Paraná, 2007 a 2012*. 100 BK+: 60 a 70 % Cultura +: mais de 90 % % * % BK+ 60,9 60,7 61,7 64,6 65,4 67,2 66, ,5 62, ,9 % confirmados BK+ com cultura + 62,6 62,4 62,9 65,8 67,7 69,9 69,1 71,1 70,4 65,3 69,7 69,9 Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVDT/PECT/SINAN em * Dados preliminares

25 % de culturas de escarro realizadas por indicação. Paraná, 2008 a 2012* % Retratamento HIV+ 2.º mês BK+ PPL Relacionada ao trabalho ,9 16,5 26,1 10,6 28, ,8 22,4 29,6 14,2 19, ,3 24,4 37,6 19,6 16, , ,8 29,4 39,6 2012* 50,6 30,9 41,1 26,8 25,5 Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVDT/PECT/SINAN em * Dados preliminares

26 QUANDO E COMO TRATAR?!

27 Iniciar tratamento Tuberculose - Tratamento Todo aquele com diagnóstico confirmado por baciloscopia e/ou cultura (APS) OU Com base em dados clínico - epidemiológicos e resultados de exames complementares (serviço de referência) Manual de normas para o controle da tuberculose CNPS/CENEPI/FNS/MS 1995

28 Tuberculose pulmonar escarro negativo Critérios Probabilísticos de Diagnóstico Clínicos: Tosse Febre Sudorese Perda de peso Radiológico: Localização Característica Evolução Prova tuberculínica Positiva Tuberculose - Tratamento Permitem iniciar o tratamento quando baciloscopia negativa (avaliação na referência)

29 Clínica e Radiografia sugestivas BK 2 amostras Negativas Tuberculose - Tratamento BK (-) Escarro induzido BK (+) TB provável TB não provável Tratamento Cult BAAR Inicia terapêutica Investigar outra doença Melhora ou Manutenção dos sintomas Cultura (+) e Cultura (-) Confirma o diagnóstico e conclui o tratamento

30 Tuberculose - Tratamento

31 Esquemas atuais < 10 anos Esquema I (RHZ) RHZ - 2 meses RH - 4 meses Esquema meningotb RHZ 2 meses / RH 7 meses Tuberculose - Tratamento > 10 anos Esquema Básico (4 em 1) RHZE - 2 meses RH - 4 meses Esquema meningotb RHZE 2 meses / RH 7 meses Esquema multirresistência / especiais R rifampicina H isoniazida Z pirazinamida E etambutol Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC UFPR

32 Tuberculose - Tratamento Populações bacilíferas e aerobiose intra cavitária crescimento geométrico intracelular (macrófago) extracelular (granuloma) crescimento lento crescimento intermitente

33 Princípios gerais do tratamento Tuberculose - Tratamento 1 Associação medicamentosa Proteção cruzada para evitar a resistência bacilar 2 Regime prolongado e bifásico Fase de ataque - redução da população bacilar Fase de manutenção - eliminação de persistentes 3 Tratamento regular (adesão) Proteção da resistência adquirida Garantia de cura duradoura da doença Fernando Fiuza

34 Populações bacilíferas e atividade das drogas população cavitária Tuberculose - Tratamento população intracelular RMP SM INH (EMB) RMP PZA INH EMB população intracáseo RMP INH (PZA) crescimento geométrico crescimento lento crescimento intermitente

35 Hypothetical Model of TB Chemotherapy M. Iseman, D. Mitchison 3 anatomic/metabolic populations of bacilli in cavitary TB # bacilli A B C A: rapidly multiplying, INH>RIF>EMB B: slowly multiplying, acid ph, PZA>RIF>INH C: sporadically multiplying, RIF>INH Persisters months of therapy

36 % de casos de tuberculose em Tratamento Diretamente Observado. Paraná, 2006 e 2013*. % ,9 77,2 70,1 58,9 52,1 45,3 47,3 20, * Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVDT/PECT/SINAN em * Dados preliminares

37 Situações especiais Diabetes duas a três vezes maior risco de desenvolver TB ativa; 10% dos casos de TB no mundo estão associados a DM; uma grande parte da pessoas com DM, assim como TB, não são diagnosticados, ou o diagnóstico é tardio; a detecção precoce melhora os cuidados e o controle de ambas as doenças; Solicitar glicemia de jejum para todo paciente com TB.

38 Fighting TB and HIV We can t fight AIDS unless we do much more to fight TB. S Nelson Mandela, International AIDS Conference, Thailand, 14 July, Nelson Mandela at 2004 International AIDS Conference Image source: BBC News Online ( Solicitar HIV para todo paciente com TB

39 Paciente HIV + = PT anual PT + ( 5mm) ou contato domiciliar Afastar doença Realizar quimioprofilaxia Não repetir mais PT PT Repetir anual Se início de ARV, repetir em 6 meses Co-infecção: TB x HIV

40 Como acompanhar o tratamento?!

41 Tuberculose - Tratamento Plano de Cuidado Garantia do TDO; Acompanhamento eventos adversos menores; anticoncepção; comorbidades; baciloscopias de controle mensais Quando permitir retorno `as atividades de rotina? Baciloscopia negativa (não considerar apenas dias de tratamento)

42 bacilo sensível Tuberculose - Tratamento Seleção de mutantes resistentes por drogas bacilo resistente natural Fonte: Fiúza de Melo Fármaco Bacilos resistentes pós-primáriosprimáriosrios

43 Tuberculose - Tratamento Aparecimento da resistência à Isoniazida administrada em monoterapia Mutantes resistentes Bacilos sensíveis Nº de bacilos viáveis Meses após início do tratamento

44 % de casos de tuberculose com baciloscopias de acompanhamento por mês da forma pulmonar com BK+ na 1.ª amostra do diagnóstico em maiores de 10 anos. Paraná, 2001 a 2011*. % º mês 2.º mês 3.º mês 4.º mês 5.º mês 6.º mês * Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVDT/PECT/SINAN em * Dados preliminares

45 Tuberculose - Fisiopatologia Infecção latente Doença

46 Tuberculose - Tratamento Populações bacilíferas e aerobiose intra cavitária crescimento geométrico intracelular (macrófago) extracelular (granuloma) crescimento lento crescimento intermitente

47 História Natural Exposição Tuberculose - Fisiopatologia Não infecção Infecção 5% - não bloqueia o complexo primário Risco 13x > pop. geral em até 2 anos Tb primária Permanece infectado Infecção latente resto da vida 5% - reativação ou reinfecção Tb pós-primária

48 COMO INVESTIGAR OS CONTATOS?!

49 Investigação de Contatos 10 anos Sintomático tico Assintomático tico Pesquisar doença Rx, PT, baciloscopia, cultura, anti-hiv 5mm PT 0 a 4mm Rx de tóraxt Repetir após 8 semanas Alterado Normal Incremento de 10mm Incremento de < 10mm Tratamento da infecção latente Alta com orientações Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2011

50 Número de casos Tratamento Infecção Latente da Tuberculose - TILTB. Paraná, até 11/03/2013*. Ano Notificados TOTAL Fonte: Sistema TILTB-PR em * Dados preliminares

51 Número de casos em TILTB por Regional de Saúde. Paraná, até 11/03/2013* Número Regional de Saúde Número de casos Fonte: Sistema TILTB-PR em 11/03/2013 * Dados preliminares

52 TILTB. Paraná, até 11/03/2013*. Critério 0 a 4 anos Recém-nascido co-habitante de paciente bacilífero 5 a 10 anos 11 a 14 anos 15 anos e mais Total % ? 16? 32 1,3 Doença que predisponha TB ,7 Imunossupressão por drogas ,2 Paciente < 10 anos coabitante paciente com TB Paciente > 10 anos coabitante paciente com TB Imagem radiológica de TB inativa, sem uso prévio do TILTB Conversão da PT recente últimos 12 meses ? 14? ,8 22? 33? , , ,2 Outros Total Fonte: Sistema TILTB-PR em 11/03/2013 * Dados preliminares (?) Erro de digitação ou na computação dos dados

53 TILTB. Paraná, até 11/03/2013*. Critério Doença predisponha TB 0 a 4 anos 5 a 10 anos 11 a 14 anos 15 anos e mais Total % Diabetes ,2 Insuficiência renal ,5 Neoplasia ,4 HIV/Aids ,3 Outra ,6 TOTAL Fonte: Sistema TILTB-PR em 11/03/2013 * Dados preliminares

54 TILTB HIV/Aids. Paraná, até 11/03/2013*. HIV/Aids Encerramento Número % Término 86 76,1 Abandono 20 17,6 Evolução para doença 01 0,9 Transferência 02 1,8 Suspensão por efeito adverso 01 0,9 Suspensão por ordem médica 02 1,8 Outros 01 0,9 Total encerrado ,1 Em tratamento 53 31,9 Total Fonte: Sistema TILTB-PR em 11/03/2013 * Dados preliminares

55 TBDR notificados. Paraná, 1999 a 2013*. Número de casos Total: * Fonte: SITE TB em * Dados preliminares

56 Desfecho do tratamento de TBDR notificados. Paraná, 1999 a 2013*. Índice de sucesso: 75 % 12% 23% 10% 4% 51% Cura Tratamento completo Falência Abandono Óbito Fonte: SITE TB em * Dados preliminares

57 REFERÊNCIAS PARA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE. PARANÁ, Noroeste Maringá Norte Londrina EXISTENTE SECUNDÁRIAS: 08 SECUN. MUNC.:01 TERCIÁRIAS: 06 HOSPITAL: 01 Referência de Foz do Iguaçu só atende o município. Oeste Cascavel Leste Curitiba

58 REFERÊNCIAS PARA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE. PARANÁ, Noroeste Maringá Norte Londrina EXISTENTE SECUNDÁRIAS: 08 SECUN. MUNC.:01 TERCIÁRIAS: 06 HOSPITAL: 01 Referência de Foz do Iguaçu só atende o município. Oeste Cascavel Leste Curitiba

59 FLUXO DE LIBERAÇÃO DE ESQUEMAS ESPECIAIS PARA TUBERCULOSE REFERÊNCIA REGIONAIS DE SAÚDE UNIDADE DE SAÚDE Serviço de Referência: Secundária/Terciária Digitar a ficha SITETB on-line. Validador verifica o esquema. Validador informa no SITE-TB a necessidade de readequação do esquema como pendência. A referência deverá acompanhar no SITE-TB. NÃO Esquema adequado? SIM Esquema validado no SITE-TB. A medicação irá para SCINE/RS. - solicitação do medicamento no site TB SCINE/RS recebe e digita a dispensação do medicamento no SITETB e encaminha para o município do TDO (residência do paciente). Município do TDO. UBS que fará o TDO. Em 19/03/2013. combinar com o paciente a US que fará o TDO; telefonar para US avisando: a data que o paciente foi orientado a comparecer na US e o esquema prescrito no SITETB; digitar no sistema na ficha do SITETB no campo observações na aba do tratamento: nome, endereço e telefone da US que fará o TDO; passar por fax a receita para Vigilância Epidemiológica do município; anotar no prontuário: nome do contato telefônico, data que orientou o retorno à US e demais orientações dadas; se transferência, encaminhar via boletim de transferência através do impresso padronizado pelo PECT e digitar no SITETB transferência para outra US.

60 1 Características do serviço de saúde Características dos serviços de saúde Várias estruturas de serviços de saúde Inexistência de prática da medicina baseada em protocolos Vulnerabilidade Falha de comunicação Em construção!!! Multiplicidade de estratégias de tratamento superado Tuberculose - Tratamento Potencial resultado negativo Diagnóstico tardio da TB Dificuldade de controle; resultado terapêutico imprevisível Não existe política de monitoramento e avaliação Os erros não são detectados nem discutidos em superação Os erros não são corrigidos Não existe estratégia de procura do doente não aderente Tratamentos incompletos, abandonos, retratamentos superado Desenvolvimento de resistências Rotatividade das pessoas que trabalham Insuficiente conhecimento, Baixa detecção, esquemas inadequados,

61 Slide 60 1 Betina Mendez Alcantara Gabardo; 26/09/2013

62 To cure sometimes to treat often to comfort always Lápide de Edward L. Tradeau

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