Reabilitação cardiovascular em pacientes cardiopatas

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1 OUT. NOV. DEZ ANO XIII, Nº INTEGRAÇÃO 387 Reabilitação cardiovascular em pacientes cardiopatas GIULLIANO GARDENGHI* fernanda dultra dias** Resumo A prática de exercícios físicos em pacientes portadores de cardiopatias tem sido descrita como essencial para um melhor controle e tratamento de diversas situações clínicas que, potencialmente, podem comprometer a sobrevida dessa população. Programas de reabilitação cardiovascular têm sido criados em todo o país, demonstrando de maneira definitiva que a prática regular de atividade física serve não só como um meio de proteção contra a ocorrência de doenças cardiovasculares, mas também contra a ocorrência de quaisquer doenças. O objetivo deste artigo é discutir as repercussões físicas dos diversos tipos de exercício em indivíduos participantes de programas de reabilitação cardiovascular. Palavras-chave Exercício. Cardiopatia. Reabilitação Title Cardiovascular Recovering in Patients with Cardiopathy Abstract The practice of physical exercises in patients with heart diseases has been described as essential for a better control and treatment of several clinical situations that might compromise the extension of life in such population. Cardiovascular programs have been created all over the country, thus showing in a definitive way that the regular practice of physical activity acts not only as a way to protect oneself against cardiovascular diseases, but also against the appearance of any other diseases. This article aims at discussing the physical repercussion of several kinds of exercises in individuals in cardiovascular recovering programs. Keywords Eexercise. Cardiopathy. Recovering. 1. introdução O primeiro estudo brasileiro sobre risco cardiovascular, realizado em 1990, demonstrou que na cidade de São Paulo 69,3% dos indivíduos acometidos por doenças cardiovasculares eram sedentários (Rego, 1990). No decorrer dos anos, a prática de exercícios físicos foi vista ora como aliada, ora como deletéria no controle e tratamento de pacientes cardiopatas. Isso se deve, em parte, à falta de esclarecimento de alguns profissionais, que ainda nos dias de hoje resistem a prescrever exercícios físicos a pacientes portadores de cardiopatias, com receio de agravamento do quadro. O fato é que apenas por volta da segunda metade do século XX grupos de reabilitação cardíaca começaram a ser implementados, marcando uma nova era no tratamento de pacientes cardíacos (Kavanaugh, 2000). Data de recebimento: 09/02/2004. Data de aceitação: 27/02/2004. * Doutor em Ciências pela FM-USP, líder do Núcleo de Pesquisa em Fisioterapia da USJT, professor da disciplina de Fisioterapia Cardiorrespiratória da USJT. prof.giulliano@usjt.br. ** Ex-aluna do curso de Fisioterapia da USJT, residente do curso de Aprimoramento Profissional em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão, na Mooca (São Paulo, SP). 2. exercício físico e doença cardiovascular O exercício físico, juntamente com outras mudanças no estilo de vida, como a melhora da dieta, tem se mostrado benéfico em diversas circunstâncias relacionadas à doença cardiovascular. Recentemente, o Lifestyle Heart Trial demonstrou, por meio de estudo clínico randomizado, regressão das placas de aterosclerose em pacientes seguidos por 05 anos fora do ambiente hospitalar (Ornish, 1990). Esse estudo evidenciou diminuição da estenose coronária no grupo experimental, submetido a exercício físico, enquanto o grupo de controle apresentou progressão da placa aterosclerótica. De fato, em 05 anos, o grupo de controle apresentou o dobro de eventos cardiovasculares, quando comparado ao grupo experimental. Niebauer e colaboradores (1997) mostraram que grupos submetidos à reabilitação cardiovascular também tiveram evolução benéfica das placas de ateroma, principalmente quando os praticantes de exercício apresentavam gasto energético maior que kcal/ semana, o que equivalia a 5-6 horas de exercício regular por semana.

2 388 INTEGRAÇÃO GARDENGHI & DIAS Reabilitação cardiovascular Schuler e colaboradores (1992) verificaram que pacientes com angina estável, submetidos a 12 semanas de exercício físico e dieta, apresentaram melhora na perfusão miocárdica, mesmo em situações nas quais não ocorreu diminuição das placas ateroscleróticas, sugerindo que esse aumento da perfusão coronariana não é apenas dependente da regressão da placa, mas também pode ocorrer por aumento da circulação colateral coronária, protegendo o coração de eventos isquêmicos. Essa hipótese é corroborada por diversos estudos experimentais, que evidenciaram aumento importante da circulação colateral coronária em animais submetidos a treinamento físico regular (Scheel, 1981; Heaton, 1978). Outro potencial malefício envolvido com a presença de doenças cardíacas é a disfunção endotelial, caracterizada pela perda primária da capacidade do óxido nítrico de exercer seus efeitos fisiológicos sobre o vaso, como a vasodilatação, por exemplo. Sabe-se também que a menor produção de óxido nítrico atua como adjuvante na gênese das placas de ateroma e nos fenômenos de reestenose. Isso se deve à interação de diversos fatores, como geração de ânions superóxidos, aderência de miócitos, agregação plaquetária e proliferação da musculatura vascular. O exercício físico atua como estimulante para uma maior produção de óxido nítrico, por meio de um fenômeno denominado shear stress. A maior velocidade do fluxo sanguíneo, em contato com o endotélio vascular, estimula não só a liberação, mas também a expressão do RNA mensageiro, responsável pela síntese de óxido nítrico (Sessa, 1994). 3. programas de reabilitação cardiovascular A reabilitação cardiovascular deve ser iniciada ainda dentro do ambiente hospitalar, da maneira mais precoce possível, visando a recuperação da capacidade funcional dos indivíduos acometidos. Esses programas são divididos em fases: Fase I: A fase I dos programas de reabilitação tem início ainda dentro da unidade coronariana, assim que a compensação clínica do paciente seja atingida. Ela é composta por atividades de baixa intensidade, limitadas a um gasto de no máximo 02 METS (unidades metabólicas). Normalmente esse tipo de exercício é orientado por fisioterapeutas. Vale ressaltar que, além da orientação ao exercício, cabe aos profissionais envolvidos nessa fase do processo de reabilitação, a orientação quanto aos fatores de risco cardiovascular e também quanto às mudanças no estilo de vida. Pacientes que respondam de maneira favorável a essa primeira fase dos programas de reabilitação devem ter sua intensidade de exercício aumentada, sempre levando em conta a individualização da prescrição da atividade física. Respostas inadequadas nessa fase, que demandam atenção da equipe multidisciplinar, são, por exemplo, angina, hipotensão durante a realização dos exercícios (queda de 15 mmhg da pressão arterial sistólica) e arritmias cardíacas. Sempre se devem levar em conta fatores como extensão do infarto e função ventricular esquerda, considerando sinais clínicos de insuficiência cardíaca. Fase II: Essa fase deve também ser realizada, preferencialmente, em ambiente hospitalar e sob supervisão médica, como ato contínuo à fase I. Esse período de exercícios pode ser iniciado 24 horas após o período de alta hospitalar, sempre considerando o estado clínico do paciente. Outro importante fator que merece atenção nessa fase deve ser a ênfase à automonitoração do paciente, fator considerado eletivo para a promoção desse paciente à fase III dos programas de reabilitação cardíaca. Dentro dessa automonitoração, ao paciente cabe interpretar suas respostas de freqüência cardíaca, percepção do nível de esforço e demais sintomas clínicos. Fase III: Na terceira fase do processo de reabilitação, o exercício pode ser realizado fora do ambiente hospitalar, objetivando evitar a evolução da doença e também novos episódios de doença cardiovascular. Essa fase tem início após cerca de dois meses do acometimento cardíaco. O indivíduo participante dessa fase de reabilitação não precisa necessariamente ter passado pela fase II.

3 OUT. NOV. DEZ ANO XIII, Nº INTEGRAÇÃO 389 Fase IV: Caracterizada por pacientes que optem por realizar sua automonitoração em ambiente externo, até mesmo domiciliar. O programa de exercícios deve ser prescrito por profissional especializado (médico, fisioterapeuta, educador físico), com a finalidade de obter-se o benefício clínico e uma melhora contínua da função cardiorrespiratória. Recomenda-se que os pacientes nessa fase possam passar por reavaliações periódicas (em períodos de quatro a seis meses), para uma efetiva atualização da prescrição de exercício. 4. prescrição de exercícios em um programa de reabilitação cardíaca Avaliação física A avaliação do estado geral e funcional de um paciente cardiopata deve ser simples e rápida, inicialmente contendo a história pregressa. Entre os tópicos que devem ser abordados encontra-se a determinação de fatores de risco como tabagismo, história familiar de doença coronariana, diabetes, obesidade mórbida, dislipidemia, insuficiência renal, hipertensão arterial sistêmica, acidente vascular cerebral, doença obstrutiva crônica, idade e sexo. Informações de intervenções cardiovasculares prévias, cirúrgicas ou não cirúrgicas, também devem ser coletadas. Além dos antecedentes, o exame físico também deve ser realizado. Na avaliação músculo-esquelética é importante observar se há presença de deformidades, limitações articulares, de marcha, de força muscular ou postura (cifose, escoliose e inclinação anterior), pois adaptações e modificações no programa de reabilitação podem ser necessárias. A avaliação da cor da pele, do tônus cutâneo, e a palpação de pulso femoral e periférico podem fornecer indícios de resposta circulatória insuficiente ao exercício, uma vez que grande parte dos pacientes com doenças coronarianas apresenta doença vascular periférica concomitante. Deve também ser realizada a avaliação do aparelho respiratório. Nesta é importante observar o tipo de tórax do paciente, a presença de dispnéia, tosse, dor torácica e cianose. A ausculta e a oximetria de pulso também devem ser observadas, visando a identificar eventual necessidade de oxigenoterapia. Durante o exame físico também devem ser coletados dados referentes ao peso, altura, índice de massa corpórea (IMC), diâmetro da circunferência abdominal e presença de edema. Uma avaliação diária da pressão arterial, da freqüência cardíaca e uma verificação periódica da concentração sérica de lípides, como HDL, LDL, VLDL, e da glicemia também são de suma importância para averiguar e acompanhar a eficiência do treinamento físico do paciente (Umeda, 2005; Pulz, 2006). Testes para os membros superiores Esses testes têm a finalidade de determinar a capacidade de exercício a ser utilizada no programa de treinamento do paciente. O teste incremental de membros superiores pode ser feito de forma máxima, sendo definido como a maior carga movida por uma amplitude específica de movimento, uma única vez e com execução correta, ou na forma de resistência muscular, na qual são realizadas diversas contrações com uma carga submáxima. Basicamente, o teste é feito com a elevação de pesos realizando um movimento de flexão de ombro de 90 graus ou na diagonal de Kabat, executado com o membro dominante, por um tempo predeterminado, seguido de um mesmo período de descanso. A carga inicial deve ser de 0,5 kg, devendo ser aumentada progressivamente a cada nova série de repetições. O limite de tolerância para determinar a carga a ser utilizada para treinamento será a incapacidade do paciente em realizar o movimento de forma coordenada ou pela impossibilidade física de finalizar a seqüência iniciada dentro do limite de tempo estabelecido. A carga com a qual o paciente conseguiu realizar a última seqüência completa de repetições deverá ser a escolhida para o treinamento (Pereira, 2003). Teste de esforço (ergometria e ergoespirometria) Uma vez que o exercício é um esforço fisiológico, ele é comumente utilizado para a avaliação cardiovascular. O objetivo do teste de esforço é submeter o paciente a um estresse físico programado,

4 390 INTEGRAÇÃO GARDENGHI & DIAS Reabilitação cardiovascular com a finalidade de avaliar a resposta clínica, o estado hemodinâmico, eletrocardiográfico e metabólico ao esforço, além de ser útil na prescrição de exercícios personalizados e na posterior avaliação dessa intervenção terapêutica. Esse teste pode ser feito isoladamente, porém ele ganha uma utilidade especial quando realizado simultaneamente com a análise dos gases expirados na ergoespirometria, o que permite uma avaliação mais objetiva da capacidade funcional do paciente. Embora o teste de esforço seja notavelmente seguro, em algumas situações especiais consideradas de alto risco, como angina instável e infarto agudo do miocárdio não complicado, encontra-se a necessidade da realização do teste sob cuidados especiais, levando sempre em consideração a relação de custo e benefício. Para a realização dos testes de esforço, são empregados alguns tipos de ergômetros, que são instrumentos que permitem mensurar a potência e o trabalho realizados durante o teste. Um dos tipos de ergômetro mais utilizados é a esteira rolante, pois esta simula a maioria das atividades físicas, sendo, em seu emprego, mais fidedigna à condição aeróbia do indivíduo. A bicicleta ergométrica também pode ser utilizada, porém essa tem a desvantagem de promover exaustão mais rápida na musculatura dos membros inferiores, o que pode levar a uma interrupção do teste antes de atingir-se o objetivo principal, ou seja, a freqüência cardíaca máxima. Diversos tipos de protocolos podem ser utilizados para a realização do teste de esforço. O protocolo de Bruce é o mais comum para a esteira rolante, e nele se determinam aumentos progressivos da velocidade e da inclinação da esteira, promovendo um grande incremento de carga de trabalho a cada estágio. Um protocolo individualizado também pode ser adotado quando o paciente não atinge seu melhor desempenho durante o exame com outros protocolos estabelecidos. Já o teste ergoespirométrico tem grande importância clínica na análise de indivíduos com comprometimento cardiovascular, pois, além de avaliar a capacidade de reserva funcional do sistema cardiovascular e respiratório, fornece dados como o consumo de pico de oxigênio, produção de dióxido de carbono, ventilação pulmonar, pressão expirada de oxigênio e de dióxido de carbono, entre outros dados, o que possibilita a prescrição mais precisa e segura de treinamento físico para pacientes cardiopatas. Este tipo de teste também possui diversos protocolos de procedimentos que devem ser escolhidos de acordo com o tipo de população avaliada (Negrão, 2001; Kawamura, 2001). Shuttle walk test (teste de caminhada com carga progressiva) É considerado um teste incremental máximo, consistindo numa caminhada em velocidade crescente até a exaustão. É um teste simples, de fácil reprodução, e seu resultado também é muito semelhante ao teste de esforço em esteira. O teste de caminhada com carga progressiva requer que o paciente caminhe num corredor plano, com 10 metros de ida (um shuttle) e 10 metros de volta (outro shuttle). A distância é identificada com dois cones, a meio metro antes do final de cada percurso, para evitar que o paciente precise fazer trocas abruptas de direção. A velocidade em que o paciente caminha é determinada pela emissão de um sinal sonoro, que indica quando o paciente deve estar no cone e trocar de direção, alterando assim o ritmo da caminhada. Para a realização do teste, o paciente é instruído a caminhar em um passo constante, objetivando estar em um dos cones para trocar de direção quando ouvir o sinal; devendo continuar a caminhada até sentir incapacidade de manter a velocidade requerida. O teste deve ser finalizado quando o paciente apresentar dispnéia e/ou fadiga para manter a velocidade exigida e/ou ficar a uma distância igual ou superior a 3 metros do cone, quando soar o sinal sonoro indicando troca de direção (Rosa, 2006). Teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) O teste de caminhada de 6 minutos vem sendo cada vez mais utilizado de forma coadjuvante ou alternativa para a avaliação de pacientes cardiopatas. É um teste bem aceito pelos pacientes, mesmo nos que tenham um comprometimento mais grave. Seu objetivo é avaliar a capacidade física do paciente. Os resultados obtidos assemelham-se aos do teste de esforço clássico. Como qualquer protocolo de avaliação, o TC6M inicia-se com uma investigação geral sobre

5 OUT. NOV. DEZ ANO XIII, Nº INTEGRAÇÃO 391 o quadro do paciente, avaliando se este atende aos critérios mínimos de segurança para a realização do teste, prevenindo riscos. Para a realização do teste, o paciente deve ser orientado e dirigido para um corredor que tenha entre 20 e 30 metros, e, ao comando do examinador, deverá andar o mais rápido que puder, indo e voltando por esta pista durante 6 minutos. Se o paciente sentir-se cansado poderá parar e sentar-se, porém o tempo do teste continuará em andamento. Palavras de incentivo devem ser ditas a cada 2 minutos, pois diversos estudos comprovam que o incentivo verbal promove uma melhora nos resultados em até 30%. Quando o tempo do teste se esgotar, deve ser dada uma ordem pare onde está para ser contabilizada a distância percorrida no teste. Fatores como idade, comprimento das pernas, peso, entre outros, podem levar a uma menor distância percorrida. Para a análise do resultado, deve-se calcular a distância prevista da caminhada, baseando-se em fórmulas específicas, e comparar este valor com o obtido no teste de caminhada (Enright, 2003; Oliveira, 1996; Pulz, 2006). 4. intensidade do exercício Os exercícios, para que sejam benéficos ao paciente, devem ser prescritos de forma individualizada, seguindo critérios corretos. A prescrição da intensidade do exercício pode ser feita de diversas formas, como, por exemplo, por meio da tabela de Fox, da escala de Borg e do teste ergométrico ou ergoespirométrico, sendo este o mais utilizado. O limiar superior da intensidade do exercício, nesta população de pacientes, deve ser menor que 10% do valor registrado no ponto de compensação respiratória obtido pelo teste ergoespirométrico. Na falta de uma avaliação ergoespirométrica, a intensidade do exercício deve ser baseada na freqüência cardíaca de treinamento (FCT) do paciente. A FCT pode ser obtida pela fórmula de Karvonen, baseando-se na freqüência cardíaca máxima (Fcmáx), obtida pelo teste ergométrico ou pelo calculo de 220 idade, na freqüência cardíaca de repouso (FCrep) do paciente e no percentual da freqüência cardíaca desejado para o treinamento, variando este entre 50% e 80%, de acordo com a gravidade e o condicionamento físico do paciente (FCT = FCrep + % [FCmáx FCrep]). Em condições normais, a observação da presença de dispnéia induzida pelo esforço é útil para ajustes na prescrição do exercício nesse grupo de pacientes. Essas recomendações devem ser seguidas principalmente para aqueles que fazem uso de betabloqueadores ou anti-hipertensivos, pois estes promovem alterações na freqüência cardíaca e na pressão arte-rial durante o teste. Em pacientes cujo teste seja positivo para isquemia deve-se considerar a freqüência cardíaca máxima como o valor registrado no estágio de positivação, evitando assim que este indivíduo seja treinado em condições acima do seu limiar de isquemia (Umeda, 2005; Castro, 1995). 5. tipo e freqüência de exercício O exercício físico em programas de reabilitação cardiovascular deve privilegiar o uso de grandes grupos musculares, escolhendo-se atividades que possam ser mantidas por período de tempo prolongado, de forma rítmica. Nesse grupo de exercícios enquadram-se atividades como caminhada, corrida, natação e ciclismo. O uso de exercício resistido de baixa a moderada intensidade deve também ser estimulado (até 60% da contração voluntária máxima). O exercício com pesos deve ter algumas particularidades, quando utilizado num programa de reabilitação cardiovascular. Intervalos maiores entre as séries, evitando-se aumentos exacerbados da pressão arterial, e, conseqüentemente, maior trabalho miocárdico, devem ser observados. Outra particularidade deve ser o uso de séries com cerca de dez a quinze repetições, características de exercícios utilizados para o desenvolvimento de resistência muscular localizada, importantes para facilitar a realização de atividades de vida diária e profissional. Com relação à freqüência de realização, o ideal é que sejam realizadas de 03 a 05 sessões semanais, sempre se preferindo dias alternados. Cada sessão deve durar de 30 a 60 minutos, em média.

6 392 INTEGRAÇÃO GARDENGHI & DIAS Reabilitação cardiovascular 6. segurança em programas de reabilitação cardiovascular O índice de complicações durante programas de reabilitação cardíaca é baixo. Estudo elegante, realizado com pacientes, evidenciou uma freqüência de paradas cardíacas de 01 para participantes/hora aula. Também demonstrou uma freqüência de 01 para pacientes/hora aula, quando considerando a ocorrência de infarto agudo do miocárdio (Van Camp & Peterson, 1986). Cabe ressaltar a importância do treinamento dos profissionais da saúde envolvidos em programas de reabilitação, quanto às manobras de reanimação cardíaca (suporte básico de vida), disponibilidade de material para atendimento de emergência e, acima de tudo, prévia avaliação médica, preferencialmente por médico cardiologista, liberando o paciente para a prática de atividades físicas. Referências bibliográficas CASTRO, I. et al. Reabilitação após infarto agudo do miocárdio. Arq. Bras. Cardiol. 64 (3), 1995, pp ENRIGHT, P. L. The Six-Minute Walk Test. Respiratory Care 48 (8), 2003, pp HEATON, W. H. et al. Beneficial Effect of Physical Training on Blood Flow to Myocardium Perfused by Chronic Collaterals in the Exercising Dog. Circulation, 57, 1978, pp KAVANAUGH, T. Exercise in Cardiac Rehabilitation. Br. J. Sports Med., 34, 2000, pp KAWAMURA, T. Avaliação da capacidade física e teste ergométrico. Rev. Soc. Cardiol. Estado de São Paulo, 11 (3), 2001, pp NEGRÃO, C. E. et al. Cardiologia do exercício: Do atleta ao cardiopata. Barueri (SP): Manole, 2006, pp NIEBAUER, J. et al. Attenuated Progression of Coronary Artery Disease after 6 Years of Multifactorial Risk Intervention. Role of Physical Exercise. Circulation, 96, 1997, pp OLIVEIRA, M. T. et al. Teste de 6 minutos em insuficiência cadíaca. Arq. Bras. Cardiol., 67 (6), 1996, pp ORNISH, D. et al. Can Lifestyle Changes Reverse Coronary Heart Disease? The Lifestyle Heart Trial. Lancet, 336, 1990, pp PEREIRA, M. I. R. et al. Testes de força e resistência muscular: confiabilidade e predição de uma repetição máxima Revisão e novas evidências. Rev. Bras. Med. Esporte, 9 (5), 2003, pp PULZ, C. et al. Fisioterapia em cardiologia: Aspectos práticos. São Paulo: Atheneu, 2006, pp REGO, R. A. et al. Risk Factors for Chronic Non- Communicable Diseases: a Domiciliary Survey in the Municipality of São Paulo, SP (Brazil). Methodology and preliminary results. Rev. Saúde Pública, 24 (4), 1990, pp ROSA, F. W. et al. Avaliação da capacidade de exercício em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica: Comparação do teste de caminhada com carga progressiva com o teste de caminhada com acompanhamento. J. Bras. Pneumol., 32 (2), 2006, pp SESSA, W. C. et al. Chronic Exercise in Dogs Increases Coronary Vascular Nitric Oxide Production and Endothelial Cell Nitric Oxide Synthase Gene Expression. Circ. Res., 74, 1994, pp SCHEEL, K. W. et al. Effects of Exercise on the Coronary and Collateral Vasculature of Beagles with and without Coronary Occlusion. Circ. Res. 48, 1981, pp SCHULER, G. et al. Regular Physical Exercise and Low-Fat Diet. Effects on Progression of Coronary Artery Disease. Circulation, 86, 1992, pp UMEDA, I. I. K. Manual de fisioterapia na reabilitação cardiovascular. Barueri (SP): Manole, 2005, pp VAN CAMP, S. P. & PETERSON, R. A. Cardiovascular Complications of Outpatient Cardiac Rehabilitation Programs. JAMA, 256, 1986, pp

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