FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL - IMED CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA RICARDO PINTO RODRIGUES

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1 FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL - IMED CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA RICARDO PINTO RODRIGUES REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA EM ROSCAS CERVICAIS EXPOSTAS DE IMPLANTE RELATO DE CASO CLÍNICO PASSO FUNDO 2013

2 RICARDO PINTO RODRIGUES REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA EM ROSCAS CERVICAIS EXPOSTAS DE IMPLANTE RELATO DE CASO CLÍNICO Monografia apresentada ao curso de Pós-graduação da Faculdade Meridional/IMED de Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms.: Alexandre Basualdo PASSO FUNDO 2013

3 RICARDO PINTO RODRIGUES REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA EM ROSCAS CERVICAIS EXPOSTAS DE IMPLANTE RELATO DE CASO CLÍNICO Monografia apresentada ao curso de Pós-graduação da Faculdade Meridional/IMED de Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms.: Alexandre Basualdo Aprovada em _30/ 01/_2013. BANCA EXAMINADORA: Prof. Orientador Ms. Alexandre Basualdo Prof. Ms. Christian Schuh Prof. Ms. Cristiano Magagnin

4 Dedico este trabalho aos meus pais LUIZ e JOCELANI, Pelo amor e exemplo de vida, principalmente na forma de construir uma família. À minha esposa LILIAM, amorosa, que sempre esteve do meu lado me apoiando para que meu objetivo fosse alcançado. As nossas filhas são lindas como você Dedico às minhas filhas JÚLIA E MARIANA. Elas talvez não entendam muito o porquê de horas de dedicação lendo e estudando, mas tenho certeza que quando chegar a hora d elas se dedicarem aos estudos, elas lembrarão desta dedicação por mim empenhada e desempenharão as suas funções com muita dedicação também. Dedico à DEUS que me dá dificuldades para eu superar, e forças na medida certa.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço ao meu professor e orientador Ms. ALEXANDRE BASUALDO, que me passou conhecimento. Com muita simplicidade e dedicação. Sempre me respondendo s de madrugada e nas horas mais inusitadas. Agradeço a todos os PROFESSORES, pela paciente arte de ensinar. Especialmente ao professor MS. CHRISTIAN SCHUH e meu colega desde os tempos de cursinho. Obrigado a todos meus colegas. Em especial à Ivonete Cirino Rodrigues. Crescemos muito, nas conversas, nas cirurgias. Aprendi contigo que eu sou muito lento. Poucas pessoas são tão dinâmicas como você. Obrigado à Letícia Nodari que me acompanhou nas cirurgias no bloco. Esterilizando. Organizando. Você é muito capaz e dedicada! A Tua organização é surpreendente. Obrigado à Aline Lodi Doehring, que me ajudou a fazer guias cirúrgicos e provisórios. Ainda vai chegar o dia que você vai trabalhar com cerâmicas. Acredite. Você é muito talentosa. Obrigado meu Deus. Sou uma pessoa muito Rica. Tenho Família. Saúde. Vida. Trabalho. Pacientes. Paciência. Estudo. Colegas. Professores. Amigos. Vento. Vela. Agradeço à todos os funcionários da Faculdade, especialmente à Fernanda por sua simpatia e dedicação no seu trabalho.

6 O vencedor quer sempre a perfeição. O cara que busca a perfeição se torna incomum. O comum faz o beabá e vai embora. O perfeito escolhe a opção mais difícil porque confia no seu potencial PAULO PAIXÃO preparador físico

7 RESUMO Locais com indicação para instalação de implantes dentários mostram-se, em muitos casos inadequados, no quesito quantidade óssea para alojar um implante. O objetivo deste trabalho foi avaliar, através de revisão de literatura, a eficiência clinica e previsibilidade da técnica de regeneração óssea guiada (ROG) em área de deiscência ou fenestração óssea, com roscas cervicais de implante expostas e o devido ganho de volume ósseo e gengival obtido. A metodologia empregada foi de uma revisão de literatura, seguida de um relato de caso clínico de um paciente cadastrado na Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia - CEOM, com necessidade de Implante e enxertia em área com perda óssea diagnosticada clinicamente, tomograficamente e através de exames de imagem radiográfico. Foi realizado um enxerto de tecido conjuntivo gengival. Osso autógeno e xenógeno, usados em enxerto mostraram-se muito eficazes e previsíveis na obtenção de osso sobre as roscas expostas de implante, tendo importante função de promover a osteocondução. O uso de membranas reabsorvíveis é mais previsível que as não reabsorvíveis pois diminui os riscos de aparecimento de deiscências gengivais e rompimento de suturas. Palavras-chave: Regeneração ósssea, implante dentário, deiscência da ferida operatória, enxerto ósseo

8 ABSTRACT Places with indication to installation of dental implants shown to be inadequate in many cases, in question amount bone to host a implant. The aim of this work, through literature review, was to evaluate the clinically effectiveness and predictability of gided bone regeneration (GBR) technical in areas of bone dehiscence and fenestration, with cervical threads exposed of implant and the appropriate gains of bone and gingival size. The applied methodology was a literature review, followed by a case report of a patient joined in the Dental Clinic of the Faculty of Dentistry - CEOM, with need of implant and graft in area with bone loss diagnosed clinically, tomographic and through radiographic examination. Was realized gingival connective graft. Autogenous and xenogenous bone used in graft proved very effective and predictable in achieving bone over the exposed threads of implant, having important function to promote the osteoconduction. The use of absorbable membranes is more predictable than non-absorbable because it reduces the risk of appearance of gingival dehiscence and sutures rupture. Key words: Bone regeneration, dental implantation, surgical wound dehiscence, bone graft

9 LISTA DE INLUSTRAÇÕES Figura 1:. Avaliação da biodegradação de membranas em comparação com a integração tecidual e vascularização Figura 2: Ação de Digluconato de Clorhexedine 0.2% e Cloreto de Cetilpiridínio 0.2% no controlede p.gingivalis) Figura 3: Degradação das membranas de colágeno sob a ação da bactéria p. gingivalis Figura 4: a, b, c - Exame clínico inicial 24 Figura 5: Plano de tratamento, através do programa Dental Slice Figura 6: a, b, c, d - Instalação do Implante Figura 7: Osso bovino desproteinizado Figura 8: Preparo da membrana de acordo com o local a ser instalado Figura 9: aplicação do enxerto sobre as roscas do implante e acomodação da membrana Figura 10: Acomodação da membrana e sutura Figura 11: a, b, c, d, e, f - Reavaliação Tomográfica 27 Figura 12: a - incisão; b - momento da reabertura; c - partículas do enxerto parcialmente integradas Figura 13: Enxerto de tecido conjuntivo retirado da região de tuberosidade Figura 14: a, b, c - Após 15 dias, com o provisório instalado e checagem no ajuste oclusal... 29

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA OBJETIVOS METODOLOGIA RELATO DE CASO CLÍNICO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 35

11 10 1 INTRODUÇÃO A Implantodontia teve um grande salto de qualidade com o surgimento da técnica dos implantes osseointegráveis. Contudo, muitos pacientes ainda ficaram sem poder se beneficiar da técnica, por insuficiência nas suas estruturas ósseas, seja por problemas congênitos, pós traumáticos ou pós cirúrgicos (HAMMERLE & JUNG, 2003). Um adequado volume de osso é um dos pré requisitos para a durabilidade dos implantes dentários, (ESPOSITO et al; 1998). A Técnica de regeneração óssea guiada na implantodontia (ROG), tornou-se uma boa alternativa para solucionar os casos de deiscência ou fenestrações que ocorrem no momento da instalação do implante em virtude destas deficiências ósseas (BECKER et al; 2009; RETZEPI & DONOS, 2010). A técnica consiste da colocação de enxerto ósseo e uma membrana sobre o defeito ósseo para criar um espaço, uma separação, que irá proporcionar a migração de células osteogênicas, sem a competição de células de outros tecidos (DAHLIN et al; 1988). O recobrimento das roscas de implante com osso particulado, seja autógeno, ou xenógeno com a posterior aplicação de membrana, tem se mostrado de grande importância (BUSER et al; 2008). Apesar do sucesso obtido nos tratamentos, ainda é difícil de desenhar uma significativa conclusão sobre qual o melhor material a indicar, tanto no enxerto, quanto na membrana, na correção de deiscências e fenestrações que deixam as roscas do implante expostas. Mais estudos bem delineados serão necessários analisando biomateriais, usados ou não combinados (CHIAPASCO & ZANIBONI, 2009). Este entendimento conduzirá a um protocolo clínico mais refinado e a uma fabricação de membranas com performance melhorada, indicadas para cada caso. Alguns destes fatores incluem tamanho ideal da perfuração da membrana, estabilidade da membrana, duração da barreira em função, maior acesso de células derivadas para o osso e medula óssea para a regeneração, amplo preenchimento vascular no local e prevenção de deiscências de tecidos moles, (HAMMERLE & JUNG, 2003). Com a evolução nos tratamentos em regeneração óssea guiada, aumentou a procura pela implantoterapia, com encurtamento do tempo de tratamento e minimização do número de intervenções cirúrgicas, desde a extração do dente comprometido até o procedimento restaurador final. O objetivo dos tratamentos é fornecer aos pacientes tratamentos previsíveis - estética e funcionalmente, com

12 11 resultados satisfatórios e com baixos riscos de complicações (BUSER et al., 2008). A proposta deste trabalho é aprofundar os conhecimentos, através de revisão de literatura, sobre as propriedades, indicações e previsibilidade do uso de enxertos e membranas, e reconhecer quais deles tem um bom resultado no recobrimento de roscas expostas de implante. Também será realizado um relato de caso clínico evidenciando a técnica do recobrimento das roscas cervicais do implante, com o uso de enxerto bovino granulado desproteinizado, aplicando a técnica de Regeneração óssea Guiada (ROG), com o uso de membrana reabsorvível, com posterior realização de enxerto de tecido conjuntivo.

13 12 2 REVISÃO DE LITERATURA A ROG, na Odontologia, foi introduzida como modalidade terapêutica com o objetivo de obter regeneração de osso com o uso de membranas. Os primeiros estudos, com instalação de implantes em animais, onde se provocava o defeito ósseo, e se buscava a regeneração do osso ao redor do implante, com o uso de membranas de teflon e e-ptfe (politrafluoretileno expandido), ocorreram no final da década de 80 (DAHLIN et al; 1988). Na década de 90, foram iniciados os primeiros estudos em humanos com membranas de e-ptfe (DAHLIN et al; 1991). O protocolo terapêutico da ROG na Odontologia envolve a colocação por meio cirúrgico de uma membrana oclusiva sobre a superfície óssea, promovendo um devido selamento do local onde se deseja a regeneração (DAHLIN et al; 1988). A técnica cirúrgica da Regeneração Óssea Guiada ROG consegue, segundo Hämmerle & Lang, (2001) e Buser et al; (2008), em muitos casos, abreviar o tempo de tratamento, reduzindo custos para o profissional e para o paciente. Zitzmann et al. (1997), avaliaram o desempenho de membrana reabsorvível BioGide (Geistlich biomaterials AG) colágeno suíno tipo I e III) e nãoreabsorvível (Gore-Tex e-ptfe) em 25 pacientes, com defeitos ósseos, sendo necessário recobrir roscas de implante expostas. Em todos os pacientes foram utilizados os dois tipos de membranas não-reabsorvível e reabsorvível. Foi deixada uma distância mínima entre elas de 14 mm, associadas a enxerto ósseo (Bio-Oss Geistlich biomaterials AG). Foram realizados exames de sangue pré-operatório, 6 semanas, 3 e 12 meses pós-cirurgia, para a verificação de anticorpos para proteínas de colágeno, além de medições e descrições dos defeitos. Todos os tratamentos obtiveram melhora, com um mínimo de 1 mm de regeneração óssea. O aumento ósseo foi significativo nos dois tipos de membranas (Bio-Gide -92% e Gore-Tex - 78% de redução do defeito), sem diferenças estatisticamente significativas entre elas. Não houveram diferenças significativas se o defeito era na maxila ou mandíbula. Foram semelhantes também nos diversos tipos de defeitos ósseos (defeitos de três, duas ou uma parede óssea). Os implantes foram instalados em sítios em que o período entre a extração e a realização do implante foi entre seis semanas e seis meses e outros em que as extrações haviam ocorrido a mais de seis meses. Houve menor formação óssea nos implantes imediatos, provavelmente devido à maior dimensão do implante, à reabsorção residual do rebordo e ao espaço

14 13 entre o osso residual e o implante. A deiscência de sutura nestes casos foi mais frequente. A exposição da membrana nem sempre foi acompanhada de infecção, mesmo nas membranas de e-ptfe. Dois defeitos aumentaram a área e um dos 84 implantes falhou (todos recobertos com Gore-Tex ). No estudo, não foi encontrado, anticorpos para o colágeno. Não houve diferença estatisticamente significativa entre as duas membranas. Brunel et al., (1998), estudaram Regeneração Óssea Guiada recobrindo implantes em cães com e sem o uso de membrana de colágeno tipo I de equínos associada com Glicosaminoglicana (Paroguide, Colética, Lyon, France)e com e sem o uso de hidroxiapatita (HA) porosa. Após 16 semanas, avaliação histomorfométrica foi realizada e concluiu que o grupo combinado de membrana mais HA obteve 43 % de ganho ósseo, sendo estatisticamente significativo (P<0,05)quando comparado ao grupo que somente usou HA (22.2%). Isto quando se consideram todos os implantes, inclusive os perdidos. Mas quando se desconsidera os implantes perdidos, o uso de membrana com HA tornou-se estatisticamente não significativo, quando comparado aos grupos controle, somente membrana e somente HA. Considerando assim o uso de biomateriais absorvíveis com enxerto de HA, resultou em um limitado aumento da osteointegração, quando usado em recobrimento imediato de implantes. Hämmerle et al. (1998), testou em macacos, os efeitos de osso bovino desproteinizado Bio-Oss em ROG em deiscências ao redor de implantes. Molares e prémolares dos animais foram extraídos e após 3 meses, durante as cirurgias, as deiscências foram criadas por vestibular e lingual com 1.5 mm de espessura e os implantes foram instalados. Quatro grupos foram criados: 1) M - com membrana de e-ptfe; 2) DBBM - aplicação de Bio-Oss ; 3) M + DBBM - Membrana associada Bio-Oss e 4) C - controle, sem enxerto e sem membrana. Após 6 meses, foi realizada a aferição histológica dos grupos. Além disso, foi analisada a densidade óssea e a união osso novo- implante. O grupo membrana + enxerto apresentou os melhores resultados em crescimento ósseo (100%). Noventa e um por cento para o grupo membrana; 52% para o grupo enxerto com Bio-Oss e 42% para o grupo controle. A densidade óssea resultou em um aumento de 30% no grupo M + DBBM; 45% no grupo M; 33% no grupo DBBM e 22% no grupo C. A recuperação da espessura óssea foi de 97% no grupo 3; 85% no grupo 1; 42% no grupo 2 e 23% no grupo controle. A área de contato do osso com o implante foi de 80% no grupo M +

15 14 DBBM e 89% no grupo DBBM. O Bio-Oss tem propriedades osteocondutoras e pode ser recomendado em áreas de deiscência óssea. Almeida & Aragones (2000) relataram um caso clínico de recobrimento de roscas expostas de implante usando membrana de e-ptfe associado a osso autógeno. Os autores puderam confirmar a previsibilidade efetividade da técnica com o preenchimento do defeito ósseo e das roscas dos implantes. Uma análise histológica seria ideal para constatar o seu amadurecimento ósseo. Hämmerle & Lang (2001), realizaram um estudo clínico em 10 pacientes. Realizaram as extrações necessárias e após 8 a 14 semanas realizaram a instalação de 1 implante e cicatrizador por paciente. As áreas de deiscência óssea nas roscas dos implantes foram cobertas com Bio-Oss (Geistlich biomaterials AG) e BioGide (Geistlich biomaterials AG). As membranas e os retalhos foram ajustados ao redor do pescoço dos implantes. Seis medidas foram feitas ao redor de cada implante mesiovestibular, vestibular, distovestibular, distolingual, lingual e mesiolingual, usando uma sonda periodontal. Esta medição incluía: i) medição da profundidade do defeito ósseo, do ombro do implante até o primeiro osso em contato com o implante; ii) defeito infraósseo, medido a partir da crista óssea ao primeiro contato osso-implante; iii) largura do defeito. A média de profundidade pré ROG foi de 3,6 mm e após a reabertura, as medições foram refeitas e houve um decréscimo de 2,5 mm. Após análises estatísticas, concluiu-se ser estatisticamente significativa (p<0,01). Inicialmente, em 62% dos locais a profundidade variou de 0-3 mm, em 23% variou de 2-4 mm em 15% mais de 6 mm. Após seis a sete meses, na reabertura, 95 % dos locais tiveram menos 3mm e 5% tiveram variação de 4-6 mm na profundidade do defeito. A resolução do defeito foi de 86%, com um desvio padrão de 33%. Cem por cento de resolução foi obtido em 8 implantes. 60% em 1 implante e 0% em outro que teve exposição do enxerto, onde se removeu a membrana e o enxerto não obtendo ganho ósseo. A combinação de ROG e imediata instalação de implante sem a reintervenção cirúrgica tem assim sido demonstrada. Em muitos casos, consegue-se abreviar o tempo de tratamento, reduzindo custos para o profissional e para o paciente. Rosen & Reynolds, (2001), estudaram o uso de membrana reabsorvível polímero de poli (DL-lactídeo) - Atrisorb, Block Drug, Jersey City, NJ. Nove pacientes com 8 fenestrações e 3 deiscências receberam implantes e subsequente ROG, usando osso liofilizado alógeno, para encobrir as roscas implante. As roscas

16 15 expostas foram contabilizadas, contendo de 2 a 13 roscas expostas, com uma média de 8.5 roscas por implante. Após a reabertura, foram contadas as roscas remanescentes. A Reabertura foi feita entre 4 e 8,5 meses. Obteve-se 90.9% de sucesso na neoformação óssea. A prematura exposição da membrana ocorreu em um caso, mas na reabertura havia neoformação óssea. Os autores relatam como vantagem do uso desta membrana a dupla função: em ROG e RTG. Ela é uma barreira polimérica, que ao ser misturada com n-metilpirrolidona torna-se solúvel, sendo bactericida e de fácil adaptação em várias modalidades clínicas. A consistência final é rígida, permanecendo firme por 5-6 meses até 12 meses. Como limitações, a consistência rígida e firme favorece a sua ruptura e exposição, porém neste trabalho, ocorreu somente em um paciente. A membrana polímero de poli(dllactídeo) pode ser usada como barreira física em conjunto com compósito de enxerto, promovendo ROG no encobrimento de roscas de implante. Lorenzoni et al. (2002) acompanhou e reavaliou durante 5 anos a instalação de implantes associado à ROG, clínica e radiograficamente. Quarenta e um pacientes e 72 implantes foram reavaliados, considerando a região do implante, complicações e o uso de enxerto ósseo. Os pacientes foram tratados com membranas de e-ptfe e reabsorvíveis, associados ou não à Bio-Oss ou osso autógeno ou à combinação dos dois. Todos os implantes estavam em função durante os 5 anos. Trinta e cinco por cento dos implantes foram colocados em maxila, com predominância na região anterior (71%) e 64 % foram colocados em mandíbula, predominantemente em região de pré-molares e molares (87%). Nenhum dos implantes apresentou mobilidade. No exame radiográfico mostrou-se osteointegração e ganho ósseo, comparado ao exame inicial, observado através de RX periapical. Após 6, 12, 24, 36, 48 e 60 meses, a perda óssea mesio-distal foi medida no local dos implantes. Houve perda de 3-4 mm de osso em áreas de perda prematura da membrana de e-ptfe, logo aos 6 meses. Nos outros casos, a perda óssea média coronal foi de 0.4 mm aos 6 meses e de 1.4 mm ao longo de 60 meses. A perda óssea entre as regiões maxilares e mandibulares ou entre região anterior e posterior foi equivalente, não significativa. O tipo de membrana e de enxerto ósseo também não teve diferenças estatisticamente significativas. A exposição prematura da membrana resultou numa perda óssea da crista óssea significativa nos primeiros 24 meses, mantendo-se dentro dos padrões após este período. Oh et al. (2003) analisaram histomorfometricamente a formação óssea e a

17 16 reabsorção de membranas de colágeno em 21 áreas de deiscência óssea periimplantar criada artificialmente em 8 cães, sem o uso de enxerto encobrindo os implantes. Três grupos randomizados foram criados: dois experimentais (barreira de colágeno bovino: BioMend Extend (Zimmer Dental) - 7 implantes e de colágeno suíno BioGide - 8 implantes e um grupo controle sem o uso de nenhum tipo de membrana 6 implantes. Os animais foram sacrificados em 4 e 16 semanas. Foram analisados: área de contato implante-novo osso e de formação óssea, encontrando resultados similares entre grupos em 4 semanas. Em 16 semanas os grupos experimentais foram superiores em neoformação óssea e área de contato implantenovo osso em comparação ao grupo controle, porém similares entre si em formação de osso novo. Os resultados do grupo com membrana de colágeno bovino foram superiores aos demais (membrana de colágeno suíno e grupo controle) na área de contato implante-novo osso sendo estatisticamente significativos. Observou também que nos locais onde houve exposição, houve colapso da membrana e diminuição destes parâmetros, com menor formação óssea. Em relação à exposição da membrana, foi observado sinais em 9 dos15 sítios, sendo 5 Bio-Gide, e 4 BioMend Extend. Em todos os sítios dos grupos com membrana, em 16 semanas, mostrou ser o tempo aparentemente suficiente para cumprir sua função, promovendo neoformação óssea. Sela et al. (2003) avaliou o papel das bactérias periodontais e suas enzimas na degradação de membranas reabsorvíveis BioMend - colágeno tipo I bovino e BioGide - colágeno tipo I e III suíno. Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola e Actinobacillus actinomycetemcomitans e suas enzimas foram avaliadas. As bactérias Porphyromonas gingivalis degradaram os dois tipos de membrana. A membrana BioGide mostrou-se degradável à Treponema denticola e A. actinomycetemcomitans não degradou nenhum tipo de membrana. Em fracionamento de P. gingivalis evidenciou a presença de proteases na membrana celular, responsável pela degradação das duas membranas estudadas. Em T. denticola evidenciou-se a presença de protease fenilalanina que degradou somente a membrana de colágeno suíno. Rothamel et al. (2005) Avaliou em ratos, diferentes tipos de membranas reabsorvíveis de colágeno tipo I e III e com ligação cruzada encontradas no mercado. Após 2, 4, 8, 16 e 24 semanas os ratos foram sacrificados e análise histológica e histométrica foi realizada. Alta vascularização e integração tecidual foi

18 17 notada nas membranas BG- BioGide, BM- BioMend com colágeno bovino tipo I, BME- BioMend Extend (Zimmer Dental), com colágeno bovino tipo I e glutaraldeído e Cross-Link e VN 1, 2 e 3 - protótipo, com colágeno suíno tipo I e III e Cross-Link. A biodegradação foi maior nos grupos sem ligação cruzada BG (2 semanas) e BM e BME (quase completa biodegradação em 8 semanas) e depois VN 1, 2 e 3 com ligação cruzada ( 8 a 16 a 24 semanas). A integração tecidual com o tecido conjuntivo adjacente foi reduzida nos grupos BM e BME em comparação ao grupo BG. A membrana BME possui menor biocompatibilidade pois possui efeitos citotóxicos devido ao glutaraldeído. As membranas com Cross-link de bovinos e suínos estão associadas com prolongada biodegradação, diminuída integração tecidual e vascularização ( fig. 1). Rothamel et al. (2005) Fig 1. Avaliação da biodegradação de membranas em comparação com a integração tecidual e vascularização. You et al. (2007) testou em cães o uso de membrana de plasma sanguíneo rico em plaquetas. Foram instalados implantes e após criadas deiscências de 2 mm em tíbias de cães. Em um grupo foi instalado Bio-Oss sobre as roscas de implante e no outro grupo foi aplicado o mesmo enxerto associado com membrana de plasma

19 18 sanguíneo. Após 4 meses os resultados mostraram que os defeitos tratados com Bio-Oss obtiveram uma maior área de contato osso-implante em comparação à área tratada com PRP mais Bio-Oss (60.1% x 30.8%; P<.05). Buser et al. (2008), citou da importância da técnica pois consegue-se com ela abreviar o tempo de tratamento e reduzir os custos, trazendo satisfação para o profissional e para o paciente. O uso de enxerto no recobrimento das roscas expostas de implante tem função primordial na promoção da osteocondução. Kasaj et al. (2008), avaliaram in vitro os efeitos biológicos de vários tipos de membrana. TutoDent TD (Tutogen Medical Gmbh) colágeno tipo I bovino; Resodont RD ( Resorba) colágeno tipo I equino; BioGide - BG colágeno tipo I e III suíno, e outras três marcas de membranas e-ptfe foram colocadas em meio de cultura de células de fibroblastos gengivais humanos (HGF); ligamento periodontal (PDLF) e osteoblastos-like humanos (HOB), e acompanhadas durante 1, 2.5, 4, 24 e 48 horas. Os resultados mostraram que TD e RD tem alta taxa de proliferação de HGF. TD, RD e BG têm altos números de células de PDLF e TD teve os maiores números de células osteoprogenitoras - HOB em todos os períodos (P<0.001). Todas as membranas reabsorvíveis foram superiores em estimular cultura celular, quando comparadas às não reabsorvíveis. Palacci & Nowzari, (2008) descreveram a técnica de enxerto de tecido conjuntivo ceratinizado de região palatina, colocando-o e fixando-o na região vestibular da gengiva de implantes, após regeneração óssea guiada. Realizou-se sutura do enxerto com a gengiva receptora, colocando o enxerto dobrado, com o intuito de melhorar a qualidade gengival, volume local e aumentar a qualidade estética do tratamento restaurador final. Schwarz et al. (2008) avaliou a caracterização imunohistoquímica e histomorfométrica da ROG no recobrimento das roscas de implante. Em estudo randomizado em cães, criaram-se deiscências com a posterior instalação de implantes. Seis tipos de membrana foram testadas, inclusive protótipo, associadas com Bio-Oss. Os resultados foram avaliados em 1, 2, 4, 6, 9 e 12 semanas. A angiogênese nos grupos BG- BioGide. VN protótipo (Geistlich biomaterials AG) e BGTR- BioGide reforçada com titânio (Geistlich biomaterials), com invasão e neoformação de vasos sanguíneos de forma homogênea nas camadas externa, mediana e interna da membrana foi observada já na primeira semana ao contrário da membrana de e-ptfe GoreTex Regenerative Membrane ( W. L. Gore &

20 19 Associates, Inc. ) que não teve angiogênese durante as 12 semanas. A membrana BME- BioMend Extend teve início da angiogênese em 2 semanas. Esta rápida inicialização da formação de vasos pareceu ser a responsável pela prematura biodegradação das membranas: BG (2 a 4 semanas) e BME (8 semanas). Outro possível fator causador é a inexistência de cross-link na composição química destas membranas, ao contrário da membrana protótipo VN, com 4 X cross-link, o que a torna mais resistente à biodegradação em 16 a 24 semanas e ao mesmo tempo permeável. Já na primeira semana observou-se a reação do peptídeo Osteocalcina e da enzima Transglutaminase em todos os grupos. Em duas semanas um início de trabeculado foi evidenciado na área da deiscência e na junção implante-novo osso em todos os grupos. Os autores reconhecem a importância de uma superfície do implante melhorada para obterem este resultado (SLActive Straumann AG). Em 4 semanas exibiu-se tecido ósseo inicial nos grupos BG, VN, BME e BGTR muito em razão do espaço criado pela membrana e pela manutenção do espaço pelos grânulos do enxerto empregado. Em todos os grupos, inclusive no grupo controle, entre semanas de cicatrização, houve invaginação de tecido conjuntivo sobre o ombro dos implantes. Nenhum procedimento adicional foi realizado. A membrana de e-ptfe apresentou colonização de patógenos da cavidade oral e infiltrado inflamatório nas semanas de cicatrização com prejudicada regeneração óssea. Isto pode ter ocorrido pela falta de fixação e estabilização do biomaterial. Ao invés, as outras membranas não mostraram prejuízo na regeneração óssea, mesmo havendo exposição de algumas na cavidade oral. Houve um significativo aumento ósseo tanto na junção implante novo-osso quanto no preenchimento de novo osso em todos os grupos. No fim do estudo, concluiu-se sobre a importância da angiogênese na ROG e todas as membranas apresentaram resultados satisfatórios com regeneração óssea em níveis equivalentes. Becker et al. (2009), através de um estudo duplo-cego e randomizado em clínicas multicentros, avaliou o uso de protótipo de membrana de colágeno com ligações cruzadas VN em comparação com BG- BioGide, no tratamento de deiscências ao redor de implantes, com o uso de osso particulado autógeno. Cinquenta e quatro pacientes foram recrutados em 4 centros clínicos de estudo da Alemanha, foram randomizados nos grupos VN e BG. Os profissionais dos Centros foram calibrados para um adequado procedimento cirúrgico e uma adequada tomada dos dados. A qualidade do novo tecido formado, como parâmetro primário,

21 20 foi avaliada e foi dividida em 6 scores: (0) não formação de osso novo e perda das paredes laterais; (1) partículas de BioOss envolvidas em tecido conjuntivo e totalmente móvel; (2) osso imaturo maioria das partículas móveis; (3) osso imaturo partículas parcialmente móveis e parcialmente imóveis; (4) osso imaturo partículas completamente integradas; (5) corticalização de novo osso formado. Parâmetros secundários também foram observados: a) nos dias 1; 7-10; 4 semanas e 16 semanas: - ocorrência de deiscência de tecidos moles, exposição de membrana e condições inesperadas nas áreas operadas ( inflamação, edema, fibrina, placa, necrose) e b) score de dor: sem dor, dor branda, dor média e dor forte. Os pacientes foram mensurados quanto a largura do defeito, altura e espessura óssea residual na área de contato osso-implante na vestibular do implante, antes do procedimento regenerativo. Os implantes foram instalados e a superfície exposta dos implantes foi encoberta pelo enxerto e pela membrana. Após 4 meses, foi feita a reabertura. Na análise estatística, 5 pacientes foram excluídos. A exposição de membrana no grupo VN foi maior que no grupo BG, porém estatisticamente não significativa e foi observada das visitas 2 a 4, mostrando também uma deiscência de tecidos moles. A dor foi presente igualmente entre os grupos. Ambos os grupos não promovem uma completa resolução do defeito. Ambas as membranas tem potencial regenerativo mesmo com a exposição da membrana, porém a membrana VN tem um potencial inflamatório maior que a BG, promovendo mais tecido edematoso nas duas primeiras visitas, mas sem tecidos necróticos. Ambos os grupos freqüentemente revelaram um osso imaturo com enxerto parcialmente móvel e partículas até totalmente integradas (score 3). A corticalização foi observada apenas ocasionalmente. Os autores concluem que em caso de exposição da membrana VN, a cicatrização de tecidos moles pode ficar prejudicada ou até mesmo haver presença de infecções na ferida. Jung et al. (2009) fez um estudo envolvendo 37 pacientes necessitando implantes na parte posterior da maxila ou da mandíbula para comparar o uso de uma membrana de hidrogel polietilenoglicol sintético bioreabsorvível (PEG) em relação a uma membrana padrão de colágeno. Foram colocados os implantes em associação com enxerto de osso mineral bovino. O estudo foi randomizado e divididos em grupos de 18 e 19 pacientes, grupos controle e teste respectivamente. Após seis meses de cicatrização foi feita cirurgia de reabertura e observou-se que a membrana PEG teve uma eficácia igual a padrão de colágeno em termos de regeneração

22 21 óssea, apesar de algumas complicações na regeneração dos tecidos moles. Sela et al. (2009) avaliaram in vitro a degradação das membranas Ossix Colbar Ltd. e BioMend Extend, ambas com ligação cruzada na composição e BioGide, sem ligação cruzada, quando em contato com a bactéria Porphyromonas e suas enzimas, presente na flora periodontal. Avaliaram também os efeitos inibitórios de antibacterianos e antibióticos sobre esta bactéria. A capacidade de degradação bacteriana na membrana BioGide foi de quase 80%, enquanto a degradação por suas enzimas proteolíticas,selecionadas in vitro, foi de 90%. As membranas com Cross-Link BME e Ossix apresentaram significativa diminuição da degradação ( p< 0.01) ficando abaixo de 20%. Metronidazol não controlou a bactéria, contudo, Digluconato de Clorhexedine 0.2%, Cloreto de Cetilpiridínio 0.2%, minocilina e doxicilina inibiram a atividade enzimática bacteriana sobre as membranas nas taxas de 25%, 44%, 90% e 90% respectivamente. Minocilina e doxicilina mostraram uma redução da degradação das membranas de colágeno em 36% e 44% respectivamente (fig. 3 e 4). Fig.2 Ação de Digluconato de Clorhexedine 0.2% e Cloreto de Cetilpiridínio 0.2% no controle de p. gingivalis. SELA M. N. et al

23 22 Fig. 3 Degradação das membranas de colágeno sob a ação da bactéria p. gingivalis. SELA M. N. et al Van Assche et al. (2012), comparou em um estudo randomizado-controlado o uso de osso sintético cerâmico com osso de origem bovina no recobrimento de deiscências depois da inserção de implantes. Quatorze pacientes receberam de 4 a 6 implantes em overdenture. Duas deiscências similares foram primeiramente cobertas com osso autógeno e foi aplicada uma camada superior de BioOss no grupo 1 e Straumann BoneCeramic no grupo 2 e seladas com membrana de colágeno BioGide em cada paciente. Depois de 6.5 meses, na reabertura, os defeitos de 6,4 ± 1.6mm no grupo 1, reduziram para 1.5± 1.2mm e de 6.4± 2.2mm, reduziram para 1.9± 1.2 mm, sendo estatisticamente não significativo (p > 0.05). Todos os materiais de enxerto se comportaram igualmente efetivos.

24 23 3 OBJETIVOS Avaliar, através de revisão de literatura a eficiência na obtenção de tecido ósseo em áreas de deiscência ou fenestração na região Periimplantar, com a técnica de regeneração óssea guiada, associada ao uso de enxerto ósseo granulado de diversas origens. Buscar, através desta revisão de literatura, aprofundar os conhecimentos das propriedades e indicações dos Biomateriais usados em regeneração óssea guiada e quais deles possuem uma boa previsibilidade no tratamento. Realizar um relato de caso clínico da técnica de regeneração óssea guiada, com recobrimento de roscas expostas de implante com Osso bovino desproteinizado particulado, com o uso de membrana reabsorvível e posterior aplicação de enxerto gengival de tecido conjuntivo.

25 24 4 METODOLOGIA RELATO DE CASO CLÍNICO: Selecionou-se um paciente da Clinica de Especialização em Implantodontia do CEOM PF. Este paciente apresentou boa saúde geral e nenhuma contra indicação cirúrgica. Foram realizados os exames clínicos iniciais, radiografia periapical, radiografia panorâmica, fotografias, tomografia, moldagens de estudo, moldagens de trabalho, confecção de guia cirúrgico. O paciente possuía ausência do dente 14 - primeiro pré-molar superior Direito, com visível perda óssea e perda de volume gengival (fiig 4a, b, c). a b c Fig. 4a, b, c - Exame clínico inicial Foi observado o volume ósseo vestíbulo-lingual (área a ser enxertada pós instalação do implante) através de Tomografia Computadorizada, visualizado e realizado o plano de tratamento, através do programa Dental Slice (fig.5). Fig. 5 - Plano de tratamento, através do programa Dental Slice O paciente possuía boa saúde gengival, com gengiva ceratinizada na

26 25 região. Foi explanado ao paciente sobre os procedimentos realizados, riscos do tratamento, seguidos de um termo de consentimento informado, onde o mesmo concordou com o tratamento. O estudo foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da faculdade IMED - Passo Fundo. PROTOCOLO CIRÚRGICO: Receitou-se profilaticamente 1 hora antes da cirurgia: Amoxicilina 500 mg 2 comprimidos; Paracetamol 750 mg 1 comprimido e Dexametasona 4 mg 2 comprimidos. Administrou-se ao paciente anestésico local Articaína (com vasoconstritor epinefrina 1: ), com a técnica infiltrativa local. PRIMEIRO ESTÁGIO DA CIRURGIA: A incisão realizada foi crestal palatinizada, em área de gengiva ceratinizada, estendida intra sulcular dos dentes proximais. O retalho vestibular e palatino mucoperiostal de espessura total foi descolado. Procedeu-se a prova do guia e instalação do implante em posição estável, mesmo havendo deiscência, pois de acordo com o planejamento tomográfico algumas roscas ficariam expostas usando-se um implante com diâmetro 4.3. Foi instalado um implante Alvim Cone Morse Neodent preconizado e adequado para esta região, com diâmetro de 4.3 mm X 10 mm de comprimento (fig. 6 a, b, c, d). a b c d Fig. 6 a, b, c, d - Instalação do Implante Neste momento da cirurgia fez-se o procedimento de preparação de 0,5 cc

27 26 de enxerto xenógeno Granulado Bio-Oss para o preenchimento da área com deiscência e roscas expostas. O mesmo foi umedecido com um pouco de água destilada (fig. 7). Fig. 7 - Osso Bovino Desproteinizado Procedeu-se preparação e adaptação da membrana reabsorvível de colágeno suíno Tipo I e III BioGide sobre o osso enxertado. Foi usado uma lâmina de chumbo de RX periapical como molde para modelar a membrana no formato adequado para encobrir a área enxertada (fig. 8). Fig. 8 - Preparo da membrana de acordo com o local a ser instalado Aplicou-se o enxerto na área de roscas expostas, cobrindo-as. Acomodou-se a membrana sobre o enxerto (fig. 9 ) Fig. 9 - aplicação do enxerto sobre as roscas do implante e acomodação da membrana Uma incisão superficial mesio-distal periostal na base do retalho vestibular foi realizada para liberar o periósteo do epitélio, tomando o máximo cuidado ao incisá-lo e assim promover-se uma maior elasticidade do retalho. O descolamento

28 27 coronário alcançado com os retalhos foi o mínimo necessário de ser capaz de cobrir a membrana e a área enxertada com alguma sobra de tecido para a futura sutura. Tomou-se o máximo cuidado para reposicionar os retalhos sem mexer na posição da membrana. Reposicionados os retalhos, se procedeu a sutura sem tensão dos mesmos, usando ponto colchoeiro horizontal e pontos simples. (fig.10). Fig.10 - Acomodação da membrana e sutura O paciente foi medicado com: Amoxicilina 500 mg 1 comprimido de 8 em 8 horas durante 7 dias; Paracetamol 750 mg 1 comprimido de 6 em 6 horas durante 4 dias e Decadron 4 mg 1 comprimido ao dia durante dois dias. O paciente também bochechou digluconato de clorhexedina 0,12% - Periogard 3 vezes ao dia durante 21 dias. O paciente foi orientado sobre os cuidados pós operatórios e orientado para a retirada dos pontos após 15 dias. SEGUNDO ESTÁGIO DA CIRURGIA: REABERTURA Após 6 meses do período de cicatrização, o paciente foi reavaliado clinico-radiograficamente e através de tomografia (fig.11). Fig. 11 a, b, c, d, e, f - Reavaliação Tomográfica

29 28 Foi feita a reabertura, expondo a região implantada e enxertada. Uma incisão supra crestal palatinizada foi executada em direção disto mesial, com o intuito de promover o rebatimento de tecido gengival para a vestibular do futuro provisório sobre implante. Foi avaliada a neoformação óssea, reabsorção da membrana, ganho de volume ósseo (fig. 12 a, b, c) a b c Fig. 12 a - incisão; b - momento da reabertura; parcialmente integradas c - partículas do enxerto Realizou-se enxerto de tecido conjuntivo de acordo com Palacci & Nowzari, (2008), onde removeu-se tecido doador gengival conjuntivo ceratinizado da região de tuberosidade superior esquerda, com dimensão de 5x2x15mm (Fig, 13) para se obter um maior volume de tecido gengival e um melhor preenchimento da deiscência. Foi confeccionado o provisório sobre implante e realizados os devidos ajustes oclusais, de perfil de emergência e estéticos do mesmo. Fig. 13 Enxerto de tecido conjuntivo retirado da região de tuberosidade Procedeu-se a sutura e o paciente foi orientado sobre os cuidados pós instalação do provisório. Após 15 dias o paciente retornou para reavaliação, remoção de pontos, avaliação do resultado estético (fig. 14 ) e possíveis ajustes oclusais.

30 29 a b c Fig. 14 a, b, c - Após 15 dias, com o provisório instalado e checagem no ajuste oclusal

31 30 6 DISCUSSÃO A implantodontia, com o advento dos implantes osseointegráveis adquiriu, na grande maioria dos casos, uma alta previsibilidade. Contudo, em casos de insuficiência das estruturas ósseas, os pacientes não podiam se beneficiar desta modalidade de tratamento, sem antes realizar procedimentos preparatórios para a posterior instalação dos implantes. Estes procedimentos, como enxertos autógenos em bloco, por exemplo, exigem uma ou mais intervenções cirúrgicas, que obrigam o paciente a sujeitar-se a um tratamento longo, cansativo e oneroso financeiramente. A técnica cirúrgica da regeneração óssea guiada ROG consegue, segundo Hämmerle & Lang, (2001) e Buser et al; (2008), em muitos casos, abreviar o tempo de tratamento, reduzindo custos para o profissional e para o paciente. O grande desafio da ROG, assim como em toda a implantodontia, é a obtenção de previsibilidade em seus tratamentos. O recobrimento de roscas de implante expostas por deiscências ou fenestrações, com o uso da técnica da ROG, ainda está na busca desta previsibilidade. As taxas de sucesso já são satisfatórias, mas ainda podem melhorar. Para que esta previsibilidade aumente, um fator muito importante é o profundo conhecimento das propriedades e indicações dos Biomateriais. Rothamel et al; (2005) avaliou a biodegradação, a integração tecidual e vascularização de membranas reabsorvíveis através de análise histológica e histométrica. As membranas BioGide de colágeno I e III suíno e BioMend de colágeno I bovino apresentaram uma biodegradação inicial em 2 semanas e biodegradação final em 8 semanas. A integração tecidual foi maior na membrana BG do que na BM e a foi alta a vascularização em ambas as membranas. Estes resultados convergem com Schwarz et al; (2008) que observou uma rápida inicialização da formação de vasos em membranas biodegradáveis e acrescenta: pareceu ser a responsável pela prematura biodegradação das membranas: BG (2 a 4 semanas) e BME (8 semanas). Kasaj et al; 2008, avaliaram in vitro cultura de células osteoprogenitoras e concluíram que a membrana TutoDent TD colágeno tipo I bovino apresentou a maior contagem de células ósseas em comparação com BioGide - BG colágeno tipo I e III suíno, sendo estatisticamente significativos em todos os períodos (P<0.001). Este resultado aproxima-se com os de Oh et al; (2003), onde os resultados do grupo com membrana de colágeno bovino foram maiores quando

32 31 comparados aos demais grupos (membrana de colágeno suíno e grupo controle) na área de contato implante-novo osso, sendo estatisticamente significativos. Deve-se, contudo, considerar que nos dois estudos foram usadas membranas bovinas de marcas diferentes: BioMend X TutoDent, que foram comparadas com BioGide de origem suína nos dois estudos. Os achados de Schwarz et al; (2008) não mostraram diferenças em formação óssea entre grupos. Em 4 semanas exibiu-se tecido ósseo inicial nos grupos BG, BM, muito em razão do espaço criado pela membrana e pela manutenção do espaço pelos grânulos do enxerto empregado. Esta manutenção do espaço criado pelo material de enxerto (VAN ASSCHE et al; 2012; ), somado à superfície moderna do implante (SCHWARZ et al; 2008) e associado com o uso de membrana que permita a proliferação de células osteogênicas (KASAJ et al; 2008), é o principal fator estimulador da osteogênese na área da deiscência sobre o implante. A soma destes quesitos promove uma alta osteocondução (HÄMMERLE et al. 1998; BUSER et al. 2008). As membranas de e-ptfe apresentaram resultados satisfatórios em neoformação óssea, (SCHWARZ et al; 2008; LORENZONI et al; 2002; ZITZMANN et al; 1997). Porém em caso de exposição prematura da membrana, uma acentuada perda óssea pode ocorrer (SCHWARZ et al; 2008). Segundo Hämmerle & Jung (2003) ela possui resistência microbiológica e enzimática a degradação e não causa reação imunológica. Esta resistência microbiológica das membranas de e-ptfe torna-a resistente à atividades enzimáticas de macrófagos, leucócitos PMN e bactérias periodontais, resultando em alta resistência da membrana ao colapso. Entretanto Schwarz et al. (2008) evidenciou que a membrana de e-ptfe apresentou colonização de patógenos da cavidade oral e infiltrado inflamatório nas semanas de cicatrização com prejudicada regeneração óssea. Isto pode ter ocorrido pela falta de fixação e estabilização do biomaterial. Outra desvantagem foi evidenciada no aparecimento de deiscência de gengiva que pode ocorrer com o uso de membrana de e-ptfe (ZITZMANN et al; 1997). As membranas de colágeno com ligação cruzada estudadas por Rothamel et al. (2005), estão associadas com prolongada biodegradação ( 8 a 16 a 24 semanas), diminuída integração tecidual e diminuída vascularização. Becker et al. (2009) em estudo em humanos comprovou estes resultados. Uma membrana que possua diminuída integração tecidual e permeabilidade vascular está mais susceptível à

33 32 sofrer exposição no meio bucal e presença de deiscência de tecidos moles. Neste estudo não houveram diferenças significativas entre a membrana BioGide e VN com Cross-Link, no critério neoformação óssea, mesmo havendo exposição da membrana, porém as membranas VN têm um potencial maior de desenvolver inflamação, gerando maior edema local. Sela et al. (2003) e Sela et a. (2009) avaliaram microbiologicamente a degradação bacteriana de Porphyromonas gingivalis e Treponema denticola e suas enzimas nas membranas de colágeno suíno BioGide, e de colágeno bovino BioMend e BioMend Extend, com ligação cruzada e concluíram que BioGide é susceptível à degradação por enzimas destas duas bactérias, enquanto BioMend é susceptível somente à ação de Porphyromonas gingivalis. Os autores concluíram também que os antibióticos e antibacterianos metronidazol não controlaram a bactéria, contudo, Clorhexedine 0.2%, cloreto de cetilpiridínio 0.2%, minocilina e doxicilina inibiram a atividade enzimática bacteriana sobre as membranas nas taxas de 25%, 44%, 90% e 90% respectivamente. Minocilina e doxicilina mostraram uma redução da degradação das membranas de colágeno em 36% e 44% respectivamente. A membrana de colágeno I e III (BioGide ) mostrou nos estudos ser previsível, pois possui biodegradação de 2 a 8 semanas (ROTHAMEL et al; 2005; SCHWARZ et al; 2008). O material de enxerto usado no preenchimento das roscas de implante tem fundamental papel osteocondutor (HÄMMERLE et al.; 1998), podendo ser usado Hidroxiapatita (BRUNEL et al; 1998;), Osso bovino desproteinizado (HÄMMERLE et al; 1998; HÄMMERLE & LANG, 2001; ROSEN & REYNOLDS, 2001; LORENZONI et al; 2002; YOU et al; 2007; SCHWARZ et al; 2008; JUNG et al; 2009; VAN ASSCHE et al; 2012), osso autógeno (BECKER et al; 2009) ou osso sintético cerâmico (VAN ASSCHE et al; 2012). CONSIDERAÇÕES SOBRE O RELATO DE CASO CLÍNICO O relato de caso mostrou, de acordo com os exames de imagem tomográficos pré e pós operatórios e exame clínico, que a regeneração óssea sobre as roscas de implante ocorreu, porém em menor quantidade do que o desejado, com um osso ainda imaturo e com as partículas de BioOss parcialmente integradas, e sem formação óssea cortical. Este resultado converge com os achados de Becker et

34 33 al. (2009), que achou em todos os grupos testados, após 16 semanas, um osso imaturo e com o material de enxerto parcialmente móvel. Cabe ainda ressaltar que naquele estudo, foi usado enxerto autógeno, que tem um potencial maior de neoformação, devido à total biocompatibilidade. De acordo com Zitzmann et al. (1997), houve menor formação óssea nos implantes, provavelmente devido à maior dimensão do implante. Neste caso clínico, usou-se um implante NeoDent Cone Morse Alvim 4.3 x 10. Se neste mesmo caso, tivesse sido usado um implante de menor largura, possivelmente haveria uma maior formação óssea ao redor do implante. Buser et al. (2008) também ao descrever a técnica, fez algumas perfurações na cortical óssea do leito receptor do enxerto, para permitir uma maior vascularização e migração de células com potencial osteogênico para o local. Neste caso clínico, não foram efetuadas estas perfurações, até mesmo pela dificuldade técnica particular de espaço para perfurações. No intuito de buscar um resultado clínico, estético e funcional melhorado, optou-se por realizar enxerto de tecido conjuntivo, de acordo com Pallaci & Nowzari, (2008), onde removeu-se tecido doador gengival conjuntivo ceratinizado da região de tuberosidade superior esquerda, com dimensão de 3x2x13 mm, com o intuito de melhorar a qualidade gengival, volume local e aumentar a qualidade estética do tratamento restaurador final. Os estudos de Sela et al. (2003) e Sela et a. (2009) abrem um novo horizonte no tratamento com o uso de membranas reabsorvíveis. A presença de Bactérias com capacidade de produzir enzimas que degradam o colágeno deve ser observada e tratada. O presente caso clínico não apresentou deiscência de gengiva e de sutura durante a fase de cicatrização. Tampouco presença de edema e secreção purulenta. O paciente Fez o uso de: Amoxicilina 500 mg 1 comprimido de 8 em 8 horas durante 4 dias e também bochechou digluconato de clorhexedina 0,12% - Periogard 3 vezes ao dia durante 21 dias, o que pode ter promovido o controle destas bactérias.

35 34 7 CONCLUSÃO O tempo de reabsorção de aproximadamente um mês, é suficiente para promover a fase inicial da Regeneração Óssea. O uso de enxerto xenógeno ou autógeno no recobrimento das roscas do implante tem uma importante função de promover a osteocondução na ROG. O controle microbiológico de bactérias com enzimas colagenolíticas deve ser observado. O uso de membranas reabsorvíveis diminui os riscos de aparecimento de deiscências gengivais e rompimento de suturas, sendo assim, mostrou ser mais eficaz e previsível que as membranas não reabsorvíveis. Os materiais de enxerto autógeno e osso bovino desproteinizado mostraram- se muito eficazes e previsíveis na obtenção de osso sobre as roscas expostas de implante.

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