Cinesiterapia Respiratória

Transcrição

1 ou Reeducação Funcional Respiratória é uma terapêutica baseada no movimento que actua nos fenómenos mecânicos da respiração. Actua sobre a ventilação externa e, através desta, tenta melhorar a ventilação alveolar. Manuela Sousa 1

2 ou Reeducação Funcional Respiratória pode actuar como componente terapêutico Profilático Tratamento Preferencialmente profilático Início precoce Objectivos 1) Prevenir e corrigir alterações esqueléticas e musculares 2) Reduzir a tensão muscular e psíquica 3) Assegurar a permeabilidade das vias 4) Prevenir e corrigir defeitos ventilatórios 5) Melhorar a performance dos músculos respiratórios 6) Reeducação no esforço O uso de determinadas técnicas vai interferir: Na melhoria da ventilação externa Na distribuição do ar inspirado através da correcção de assinergias ventilatórias Na melhoria da relação ventilação-perfusão e na difusão dos gases respiratórios Na melhoria da circulação Manuela Sousa 2

3 Na melhoria da circulação: Permite o aumento do retorno venoso Permite a abertura de territórios vasculares previamente excluídos da pequena circulação Beneficia a circulação sistémica e consequentemente a respiração tecidular Indicações: 1- Alterações da caixa torácica (deformidade da coluna e da parede) 2- Patologia Neuromuscular com repercusão na dinâmica torácica 3- Patologia da Pleura (derrames pleurais e pneumotórax) 4- Patologia Broncopulmonar (DPOC, supurações, pneumonias, atelectasias e fibroses) Indicações (cont.): 5- Patologia cardíaca (Cardiopatia Isquémica e Cor pulmonale ) 6- Gerontologia, Geriatria e outras situações do foro médico (com mucostase) 7- Insuficiência Respiratória 8- Doentes cirúrgicos Manuela Sousa 3

4 Indicações Contra Indicações: Edema Agudo do Pulmão Síndrome da Dificuldade Respiratória do Adulto Embolia Pulmonar Hemoptises e hemorragias digestivas abundantes Estado de Choque Tuberculose Pulmonar Activa Cancro do Pulmão e da Pleura Etapas a seguir na Reeducação Funcional Respiratória (RFR) 1º Tempo Tomada de Conhecimento / Consciência da Respiração (inspiração + expiração). 2º Tempo Controlo da respiração (frequência, ritmo e amplitude) 3º Tempo Exercícios electivos e globais Manuela Sousa 4

5 Etapas da RFR 1º Tempo - Tomada de Consciência do que é a respiração Dissocia-se em dois tempos: Inspirar profundamente pelo nariz com a boca fechada. Expirar lentamente pela boca, com os lábios em posição de sopro. Etapas da RFR 2º Tempo - Controlo da respiração Cada doente deverá adoptar a frequência, amplitude e ritmo respiratório, mais apropriado à sua patologia e condição física, de forma a obter uma ventilação alveolar mais eficaz, com menor dispêndio de energia. Etapas da RFR 3º Tempo - Exercícios electivos e globais Abdómino-diafragmáticos Costais Manuela Sousa 5

6 Exercícios de Reeducação Funcional Respiratória (RFR) Exercícios de RFR Exercícios diafragmáticos Diafragma posterior Exercícios de RFR Exercícios diafragmáticos Diafragma anterior Manuela Sousa 6

7 Exercícios de RFR Exercícios diafragmáticos Hemicúpula direita Exercícios de RFR Exercícios diafragmáticos Hemicúpula esquerda Exercícios de RFR Exercícios Abdomino-diafragmáticos Manuela Sousa 7

8 Exercícios de RFR Exercícios Costais Costal bilateral Exercícios de RFR Exercícios Costais Costal unilateral Exercícios de RFR Exercícios Costais Costal global Manuela Sousa 8

9 Reeducação Respiratória (1) Importância Prevenção e correcção de Defeitos Ventilatórios Tomada de Consciência da Respiração: Inspiração Nariz Expiração Boca Controle da Respiração: Frequência Amplitude Ritmo Ventilação Alveolar mais eficaz com menor dispêndio de energia Reeducação Respiratória (2) Exercícios Electivos e Globais Abdómino-diafragmáticos Costais Inspiração Expiração Amplitude - Força Correcção de Assinergias e de Deficiências Ventilatórias Localizadas ou Globais Melhorar a Distribuição e a Ventilação Alveolar Manuela Sousa 9

10 Antes de aplicar qualquer técnica: Lavagem higiénica das mãos Assegurar a privacidade do doente Avaliar sinais vitais: * frequência cardíaca * saturações periféricas * pressão arterial * dor, se amostrado Antes de aplicar qualquer técnica: Avaliar respiração: * tipo * frequência * ritmo * amplitude * e se existe dor, * cansaço, * assinergismo. Posicionar o doente de acordo com o objectivo do tratamento e com a técnica a executar, respeitando a sua tolerância. Princípios gerais a atender: Ambiente calmo com temperatura agradável Luz ambiente moderada, e de preferência a não incidir directamente nos olhos do doente Ar ambiente despoluído Verificar se o vestuário não tem pontos que dificultem os movimentos respiratórios Manuela Sousa 10

11 Princípios gerais a atender (cont.): Doente em posição cómoda, de forma a conseguir o máximo relaxamento. Quando o doente se encontra em decúbito dorsal, deve colocar-se um rolo sob os joelhos, de modo a que a coxa faça uma angulação de 40º com a perna. Em decúbito lateral, colocar uma almofada na cabeça para evitar curvaturas laterais da cervical e um rolo no punho do braço livre para não comprimir o hemitórax livre. O que não deve ser feito em Cinesiterapia: Não alterar rapidamente a frequência respiratória do doente. Não fazer grande pressão sobre um ponto ou área muito reduzida, ou sobre zonas dolorosas. O que não deve ser feito em Cinesiterapia: Não fazer tratamento após refeições abundantes, no entanto também devem ser evitados os tratamentos a doentes em jejum. Não exercer pressões significativas no abdómen das grávidas. Manuela Sousa 11

12 Técnicas a aplicar: 1. Posição correcta A posição correcta consiste no alinhamento corporal de todos os segmentos, seja na posição vertical ou nos decúbitos possíveis. Boa ventilação Prevenção e correcção de defeitos posturais Técnicas a aplicar: 2. Posição de descanso e relaxamento Nos doentes que não tolerem esta posição (por dispneia) pode elevar-se a cabeceira da cama ou usar-se uma almofada. Reduzir a tensão psíquica e muscular Reduzir a sobrecarga muscular Facilitar o controlo da respiração e a colaboração do doente Manuela Sousa 12

13 Técnicas a aplicar: 3. a) Controlo da respiração (dissociação dos tempos respiratórios) Inspirar pelo nariz com a boca fechada, dirigindo o ar para a barriga. Expirar lentamente pela boca, com os lábios em posição de sopro. Manuela Sousa 13

14 Técnicas a aplicar: 3. b) Controlo da respiração (frequência, ritmo e amplitude) Técnicas a aplicar: 4. Exercícios abdomino-diafragmáticos e costais para Reeducar. 5. Mobilização passiva ou activa-assistida da articulação escápulo-umeral sincronizada com a inspiração e expiração. Técnicas a aplicar: 6. Métodos de permeabilidade das vias. 7. Posicionamentos terapêuticos e/ou terapêutica de posição. 8. Reeducação no esforço e/ou inspirometria de incentivo. Manuela Sousa 14

15 Permeabilidade das vias Permeabilidade das vias Mecanismo de limpeza das vias A boa permeabilidade das vias é fundamental no aparelho respiratório, sendo assegurada através de um mecanismo de limpeza: 1. Drenagem mucociliar 2. Tosse Manuela Sousa 15

16 Mecanismo de limpeza das vias 1. Drenagem Mucociliar No estado fisiológico a limpeza das vias é mantida por um sistema mucociliar Inicia-se no alvéolos com a secreção do surfactante e a acção dos macrófagos alveolares, e continua pelos bronquíolos. Mecanismo de limpeza das vias 1. Drenagem Mucociliar (cont.) As secreções portadoras de poluentes dispostas em camadas, movem-se pela acção dos cílios vibráteis, em movimento de vaivém. Dirigem-se para o exterior onde são eliminadas ou deglutidas. Mecanismo de limpeza das vias 1. Drenagem Mucociliar (cont.) A falência do sistema mucociliar Mucostase Manuela Sousa 16

17 Mecanismo de limpeza das vias Causas de falências da Drenagem Mucociliar Alterações do muco Alterações dos Cílios Aumento do volume Aumento da viscosidade Diminuição do surfactante Destruição Paralisia Falência relativa Mecanismo de limpeza das vias 2. Tosse Se a presença de secreções ou de poluentes nas vias ultrapassa determinados limites, surge a tosse. É sempre um mecanismo patológico, mas em regra importante e necessário. Mecanismo de limpeza das vias 2. Tosse Intervir sobre a tosse por objectivos: Procurar a sua eficácia Reeducar a sua execução, contrariando as alterações que não permitem alcançar os resultados, ou seja, a libertação das vias. Manuela Sousa 17

18 Mecanismo de limpeza das vias Este acto reflexo apresenta 4 fases: Mecanismo de limpeza das vias 2. Tosse É indispensável o ensino da tosse de forma a que o doente aprenda a suprimir uma tosse seca, fatigante e prejudicial. As acções nocivas resultam do grande aumento de pressão intratorácica, por ex. no enfisema bolhoso que pode determinar pneumotórax ou pneumomediastino. Mecanismo de limpeza das vias 2. Tosse Causas da ineficácia da tosse: Deficiente percepção do estímulo, por ex. no doente idoso ou doente anestesiado Obstrução total das vias que impede a sequência das suas fases Presença de dor que limita a tosse porque agrava essa mesma dor. Manuela Sousa 18

19 Mecanismo de limpeza das vias Mecanismo de limpeza das vias Por tosse dirigida entende-se saber solicitá-la no momento oportuno, após mobilização prévia de secreções pelas manobras citadas, de forma a que seja tanto quanto possível produtiva. Por tosse assistida entende-se assistir a tosse com uma manobra simultânea de compressão bilateral na base do tórax. Mecanismo de limpeza das vias Tosse assistida 1º - As mãos devem estar colocadas sobre a base do tórax. 2º - Pedir ao doente para respirar fundo e tossir. 3º - Durante a expulsão, efectuar pressão para dentro e para cima. Manuela Sousa 19

20 Permeabilidade das vias Para assegurar a permeabilidade das vias torna-se necessário o uso de técnicas destinadas a facilitar a progressão da expectoração até ao exterior. Aplicam-se três grupos fundamentais de manobras com a finalidade apontada: 1) Exercícios expiratórios da base do tórax e abdómen (realizados em estado de completa descontração) Consiste em: Alargar a cintura na inspiração Encolher a cintura na expiração e manter a boca entreaberta, prolongando-a ou forçando-a. 2) Manobras de Vibração, Percussão e Compressão Incidem sobre várias zonas do tórax durante a expiração, procurando ajudar o desprendimento das secreções. Manuela Sousa 20

21 3) Drenagem Postural Procura-se por este processo drenar as secreções pela acção da gravidade. O doente será colocado em posição adequada consoante o lobo ou segmento a drenar. Compressão torácica Manuela Sousa 21

22 Compressão torácica Consiste em fazer compressão na base do tórax durante toda a expiração. Auto-compressão Percussão torácica Percussão torácica Consiste em pancadas rítmicas, feitas com as mãos em concha na região pretendida do tórax. A mão em concha cria uma almofada de ar entre ela e o tórax, o que produz um som surdo durante a percussão. Manuela Sousa 22

23 Percussão torácica (cont.) Para evitar a fadiga, os punhos devem ser mantidos à vontade e os cotovelos ligeiramente flectidos. Esta técnica se for bem realizada não deve provocar desconforto ao doente e só necessita de cerca de 3 minutos. Percussão torácica (cont.) É realizada muitas vezes associada em conjunto com a drenagem postural, com a vibração torácica e com a tosse. Não deve ser realizada sobre o esterno, vértebras, rins ou áreas dolorosas e está contra-indicada na patologia cardíaca, osteoporose e derrames pleurais. Percussão torácica (cont.) Auto-percussão Manuela Sousa 23

24 Contra-indicações da manobras de percussão e compressão torácicas Hemoptises e expectoração hemoptóica Arritmias Edema agudo do pulmão Isquémia do miocárdio Pneumonias / tuberculose pulmonar activa Pneumótorax e pneumomediastino Fracturas de costelas Osteoporose Metástases ou tumores primitivos das costelas Doentes heparinizados Quando provoca dor Vibração torácica Manuela Sousa 24

25 Vibração torácica Geralmente é realizada depois da percussão. Nesta técnica as vibrações são exercidas sobre a parede torácica enquanto o doente expira lentamente, após uma inspiração profunda. Vibração torácica (cont.) Os braços do enfermeiro devem estar estendidos e as mãos devem assentar abertas, sobre a região do tórax que vai ser drenada. As vibrações são realizadas alternando a tensão e contracção dos músculos dos braços e ombros e devem persistir ao longo de toda expiração. Vibração torácica (cont.) Esta manobra produz finos movimentos vibratórios que são transmitidos à parede torácica do doente. Se não surgir tosse espontânea, o doente deve ser ensinado a tossir a seguir à manobra. As vibrações torácicas podem ser repetidas várias vezes. Manuela Sousa 25

26 Drenagem Postural Drenagem postural Não é sinónimo de drenagem brônquica. É um método que facilita a progressão das secreções brônquicas, melhorando a sua drenagem. É uma técnica usada para drenar as secreções provenientes dos diversos segmentos pulmonares. Drenagem postural (cont.) O princípio que está subjacente para mobilizar as secreções e facilitar a sua eliminação é o da gravidade. Este processo tem-se mostrado eficaz em pessoas que produzem grandes quantidades de expectoração. Manuela Sousa 26

27 Drenagem postural (cont.) São usadas diferentes posições para drenar os vários lobos e segmentos broncopulmonares. Nem sempre se precisa de drenagem postural em todos eles. Algumas das posições exigem que a cabeça fique a um nível inferior ao de tronco. Nas pessoas que não toleram essa posição, requer modificação. Drenagem postural (cont.) Algumas dessas situações, em que a posição para drenagem dos lobos inferiores não pode ser adoptada, são por ex. o caso dos doentes com hipertensão intracraneana, hipoxémia, instabilidade cardiovascular ou hemodinâmica e broncospasmo. Drenagem postural (cont.) São usadas 11 posições para drenar os vários lobos e segmentos pulmonares. Com frequência associam-se manobras de percussão e vibração para ajudar as secreções a progredirem para as vias superiores, a partir das quais o doente pode expectorar ou serem aspiradas. Manuela Sousa 27

28 Drenagem postural (cont.) São normalmente fatigantes pelo que não deve permanecer mais de 5 a 10 minutos, para drenar cada segmento. Antes de se iniciar a drenagem, deve ser consultado o RX tórax e realizada a auscultação para determinar que lobo(s) requer(em) drenagem. Drenagem postural (cont.) É discutível a sua aplicação, devendo ser seleccionada e adaptada a cada situação. O que se pretende é que o doente elimine a maior quantidade de secreções e com o mínimo de fadiga. Indicações da Drenagem Postural Clássica Supurações localizadas broncopulmonares (bronquiectasias e abcessos pulmonares) Retenção localizada de secreções (ex. atelectasia pós- -operatória) Preparação pré-operatória de doentes broncorreicos Alterações músculo-esqueléticas que tornam o mecanismo da tosse ineficaz (escolioses, miopatias, quadriplegias, etc.) Doentes incapazes de iniciar voluntariamente tosse Após uma broncografia Manuela Sousa 28

29 Posições de Drenagem Métodos de limpeza das V.A. Drenagem Postural Segmentos apicais dos lobos superiores Posição de sentada, com ligeiras inclinações, anterior, posterior e laterais do tronco. Manuela Sousa 29

30 Métodos de limpeza das V.A. Drenagem Postural Segmento posterior do lobo superior direito Decúbito semi-ventral esquerdo no plano da cama Métodos de limpeza das V.A. Drenagem Postural Segmento posterior do lobo superior esquerdo Decúbito semi-ventral direito elevando o tronco cerca de 30 cm Métodos de limpeza das V.A. Drenagem Postural Segmentos anteriores dos lobos superiores Decúbito dorsal com almofadas debaixo dos joelhos para ajudar o relaxamento. Manuela Sousa 30

31 Métodos de limpeza das V.A. Drenagem Postural Lobo Médio Semi-dorsal esquerdo. Pés da cama elevados cerca de 35 cm. Métodos de limpeza das V.A. Drenagem Postural Língula Decúbito semi-dorsal direito. Pés da cama elevados cerca de 35 cm. Métodos de limpeza das V.A. Drenagem Postural Segmentos apicais dos lobos inferiores Decúbito ventral com almofada sob o abdómen e outra sob os pés. Manuela Sousa 31

32 Métodos de limpeza das V.A. Drenagem Postural Segmentos anteriores dos lobos inferiores Decúbito dorsal com almofada sob os joelhos. Pés da cama elevados cerca de 45 cm. Métodos de limpeza das V.A. Drenagem Postural Segmentos externos e interno dos lobos inferiores Decúbito lateral esquerdo ou direito. Pés da cama elevados cerca de 45 cm. Métodos de limpeza das V.A. Drenagem Postural Segmentos posteriores dos lobos inferiores Decúbito ventral com almofada sob abdómen os pés. Pés da cama elevados cerca de 45 cm. Manuela Sousa 32

33 Utilização de posição de drenagem modificada Materiais utilizados Hidratação oral Manuela Sousa 33

34 Cinesiterapia respiratória Mini nebulizador Bastão Faixa Manuela Sousa 34

35 Espelho Inspirómetro Inspirometria de incentivo Inspirómetro de fluxo Inspirómetro de volume Manuela Sousa 35

36 Inspirómetros de fluxo A inspirometria de fluxo confere feedback visual quando o doente inspira um fluxo pré- -estabelecido. Não dá feedback positivo nas inspirações profundas mais lentas. O fluxo é predefinido pelo fabricante e pode não ser o mais adequado para todas as pessoas. Inspirómetros de volume A inspirometria de volume confere feedback visual em relação ao volume inspirado. Existem os reutilizáveis e para utilização única. Os reutilizáveis não são recomendáveis pelo custo do tratamento na saída aos serviços de esterilização. Triflo II - Inspirómetro de fluxo É um dispositivo para exercícios respiratórios. Foi concebido como um meio para estimular e encorajar ao máximo possível, uma inspiração sustida. Manuela Sousa 36

37 Triflo II - Inspirómetro de fluxo 1º Inspirações profundas expandem os alvéolos e ajudam a desobstruir as passagens do ar de mucosidade. 2º Ajuda a impedir a acumulação de líquido nos pulmões. 3º Previne complicações respiratórias. Triflo II - Inspirómetro de fluxo O doente deve ser encorajado a executar o exercício, um número de vezes que seja adequado à sua situação clínica. Durante a sua execução, o doente deve ser encorajado a executar o exercício com um fluxo adequado à sua capacidade (fluxo lento, fluxo maior e fluxo máximo). Triflo II - Inspirómetro de fluxo (fluxo baixo) (fluxo maior) Passos de execução 1- Inspirar fundo 2- Suster 3- Expirar e descansar. Manuela Sousa 37

38 Cough Assist É um equipamento de insuflação-exsuflação mecânica que simula a tosse natural. Ajuda a tornar a tosse mais forte e eficaz, com o objectivo de manter as vias limpas de secreções. Cough Assist O muco produzido pelas vias retém sujidade e bactérias, que se acumular, pode resultar em infecção e na dificuldade em respirar. Tossir eficazmente, é a forma que o organismo tem de remover o muco dos pulmões e vias, reduzindo assim o risco de infecção e o esforço respiratório. Cough Assist Consiste na aplicação de um volume de ar quando insufla (pressão positiva), revertendo rapidamente o fluxo, criando uma pressão negativa, para puxar as secreções para fora. Manuela Sousa 38

39 Cough Assist Cada insuflação e exsuflação reproduz um ciclo de tosse. Vários ciclos representam um tratamento. Inicialmente começa-se com uma pressão baixa de insuflação e exsuflação, até que o doente se adapte, aumentando progressivamente. Indicações do Cough Assist Tem utilidade em situações de debilidade ou fraqueza muscular, como é o caso das doenças neuromusculares, ou em todas as situações que gerem perda de força dos músculos respiratórios, e que resultam na incapacidade de tossir. Indicações do Cough Assist (cont.) Poliomielite Síndrome de Guillian-Barré Miastenia gravis Distrofia muscular Esclerose Múltipla Esclerose Lateral Amiotrófica Manuela Sousa 39

40 Indicações do Cough Assist (cont.) Lesões vertebro-medulares altas Doenças pulmonares agudas ou crónicas com elevada produção de secreções Preparação para extubação e pós extubação, quando há presença de muitas secreções. Contra-indicações do Cough Assist História de enfisema bolhoso Sensibilidade conhecida ao pneumotórax e pneumomediastino Barotrauma recente Manuela Sousa 40

41 Cough Assist - Precauções Doentes internados com instabilidade cardíaca devem ser monitorizados na FC, TA e nas SPO 2. Não usar em presença de gases inflamáveis (por ex. O 2 ). Pode ocorrer dor no peito quando o Cough Assist é usado pela 1ª vez, e se a pressão positiva for excessiva. (A dor é causada pelo puxão dos músculos usados). Cough Assist i Verifique sempre os ajustes de tempo e pressão antes de iniciar cada tratamento! Manuela Sousa 41