ORDER FORM. Ordenada por: Marcada para: HELIO R$ COR DA ESTRUTURA

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1 ORDER FORM Cliente : PO : Vendedor: Data : Ordenada por: Marcada para: 1 Cadeira de Rodas, Helio Dobrável Ultalight WMA3QM005 /WAMC HELIO R$ COR DA ESTRUTURA 2 Onyx black Summit white Sapphire blue Ruby red Monster green Sunkissed orange 3 Cor Customizada HFC1 R$ 4 3k Carbon Fiber HFC2 R$ LARGURA DO ASSENTO E PROFUNDIDADE (cm) 5 Largura largura WAMA HSW1 R$ 7 Profundidade 30 (2) 33 (3) profundidade WAMB HSD1 R$ TAMANHO DA ESTRUTURA (Veja desenho no final da ORDER FORM ) 9 Estrutura Regular 10 Estrutura extendida + 2,5 (4) Estrutura Extendida+ 5 (5) NOTAS: (1) : Capacidade Max. Peso: 113 Kg. (2) : Estrutura Extendida + 5 (3) : Estrutura Extendida +2,5 ou + 5 (4) : Não Disponível com Prof. do Assento 50 cm (5) : Não Disponível com Prof. do Assento 48 e 50 cm ESTRUTURA DO ENCOSTO 11 Tubo em Fibra de Carbono Super Leve 12 Selecione a Altura: ESTRUTURA DO ENCOSTO CURVADA EM 8 13 Tubo de Aluminio HBA1 R$ 14 Tubo em Fibra de Carbono Super Leve HBA5 R$ 15 Selecione a Altura: ENCOSTO COM ANGULO AJUSTÁVEL Tubo em Fibra de Carbono Super Leve Tubo em Fibra de Carbono Super Leve ( 8 Inclinado ) HBA2 HBA6 R$ R$ 18 Selecione a Altura: Selecionar o Angulo PUNHO PARA CONDUÇÃO 20 Punho 21 Sem Punho 22 Barra de Estabilidade * (Disponível somente com o Punho) HBA3 R$ *Sugerimos para larguras 48 e 50 cm Pagina 1 de 5

2 TAPEÇARIA DO ASSENTO 23 Tecido de Nylon 24 Sem Assento ALMOFADA DO ASSENTO 25 Almofada de 5cm HSC1 R$ 26 Almofada de 7cm HSC2 R$ 27 Sem Almofada TAPEÇARIA DO ENCOSTO 28 Tapeçaria lisa de Nylon Acolchoada 29 Com Faixas de Tensão Ajustáveis e Almofada Posterior WAMD/WAME HBU1 R$ 30 Sem Tapeçaria HBU2 APOIO DE BRAÇO ESCAMOTEÁVEL 31 Base Curta HAR1 R$ 32 Base Longa HAR2 R$ Altura APOIO DE BRAÇO TIPO ''T'' 34 Base Curta HAR3 R$ 35 Base Longa HAR4 R$ Altura APOIO DE BRAÇO REMOVÍVEL Altura ajustável Apoio Tubular Curto HAR5 R$ 38 Apoio Tubular Longo HAR6 R$ 39 Protetor Lateral de Roupas WAMV HAR7 R$ APOIO DE PE Pedal Removível, Altura Ajustável HFR1 R$ Pedal Removível, Altura Ajustável Pedal Removível, Altura Ajustável 43 Elevavel com Apoio de Panturrilha, Altura Ajustável WAMK HFR4 R$ 44 Modificação na Altura, para maior que 35 ou acima de 45 HFR2 R$ 45 Montagem Direta na Estrutura HFR3 ND Altura : STUMP SUPORTE Altura e Angulo Ajustável 46 Stump Suporte Removível, 20 x 27 Esquerdo Direito HFR5 ND TIPO DE PEDAL 47 Standard (Nylon) 48 Aluminio com Angulo e profundidade Ajustável WAMJ HFP1 R$ 49 Plataforma com Abertura Lateral - HFP2 R$ 50 Faixa de Calcanhar Ajustável 51 Faixa Para o Pe Ajustável HFP3 R$ 52 Faixa de Panturrilha HFP4 R$ 53 Apoio de Panturrilha HFP5 R$ Pagina 2 de 5

3 RODAS DIANTEIRAS 54 Rodas Compostas 3 4 HCA1 R$ 55 c/ Pneu PU (1 ) x 1 ½ HCA2 R$ Rodas Compostas 57 Soft-Roll da Frog Legs 1 5 x 1 ½ HCA3 R$ 58 6 x 1 ½ HCA4 R$ 59 Pneumatica 6 x 1 ¼ 8 x 1 ¼ HCA5 R$ OPÇÕES 60 Trava do Sistema Direciona Rodas Dianteiras WAMS HCA6 R$ 61 Frog Legs Garfo com suspensão HCA7 R$ 1 Soft-Roll e Frog Legs Absorvem Vibrações MATRIZ DA ALTURA FRONTAL DO ASSENTO AO PISO (mm) circule a configuração desejada 3 caster 4 caster 5 caster 6 caster 7 caster 8 caster Comprimento do Pino Comprimento do Pino Comprimento do Pino Comprimento do Pino Comprimento do Pino Comprimento do Pino Garfo STD +2,5 +5 STD +2,5 +5 STD +2,5 +5 STD +2,5 +5 STD +2,5 +5 STD +2, P1 342,9 368,3 393,7 4 P1 355, ,4 368, ,1 P2 368,3 393,7 419, ,4 431,8 393,7 419,1 444,5 P1 5 P2 374, ,4 387,4 412,8 438, ,4 450,8 P3 387,4 412,8 438, ,4 450,8 412,8 412,8 463,6 425,4 450,8 476,2 P ,4 450,8 412,8 438,2 463,6 425,4 450,8 476,2 438,2 463, ,8 476,2 501,6 P1 438,2 463, ,8 476,2 501,6 P2 438,2 463,6 495,3 450,8 476,2 501,6 463, ,4 476,2 501, P3 450,8 476,2 501,6 463, ,4 476,2 501, ,4 539,8 P4 450,8 476,2 501,6 463, ,4 476,2 501, ,4 539,8 501, ,4 P5 450,8 476,2 501,6 463, ,4 476,2 501, ,4 539,8 501, ,4 514,4 539,8 565,2 Transforme sua medida em cm ( ) dividindo por 10 RODAS TRASEIRAS 62 Nylon (Aro de impulsão em alumínio ou com revestimento em vinil) HRW1 R$ 63 Enrraiada Tradicional Spinergy Wire HRW2 R$ 65 Spinergy Spox HRW3 R$ 66 Spinergy LX HRW4 R$ PNEUS 67 Soft urethane 1 ⅜ Pneumatic 1 ⅜ Pyramid hard urethane HRT1 R$ 70 Kenda Ironcap high pressure HRT2 R$ 71 Kenda Kourier high pressure 1 ⅜ HTR4 R$ 72 Soft urethane high performance HRT3 R$ ALTURA TRASEIRA DO ASSENTO AO PISO TAMANHO DA RODA Altura disponível de Acordo Com a Roda 20 Roda 30 to Roda 34 to Roda 36 to Roda 38 to Roda 39 to 50 Especifique a Altura desejada: Pagina 3 de 5

4 ARO DE IMPULSÃO 73 Alumínio Anodizado MONTAGEM 74 Revestimento Plástico regular estreita WAMO HHR1 R$ 75 Revestimento plástico com aderência WAMO HHR2 R$ 76 Natural Fit Standard grip (Disponível com Rodas 22'' e 24'') HHR3 ND 77 Spinergy Flexrim (Disponível com Spinergy LX 24 '' Somente) HHR4 R$ 78 Sem Aro de Impulsão EIXO 79 Quick release WAMU 80 Eixo Fixo 81 Quick release Para Tetra WAMU HAX1 R$ 82 SUPORTE DO EIXO PARA AMPUTADOS (Pode Interferir no Apoio de Braço Removível ou Escamoteavel) WAMT HAX2 R$ CAMBAGEM DA RODA TRASEIRA 83 0 camber 84 3 camber 85 6 camber (Não Disponível com Suporte de Eixo para Amputados) HCB1 R$ FREIO 86 Empurrar para frear Puxar para frear 87 6 Extensão do Freio Removível HWL1 R$ 88 Freio de Retorno (Sugerido Para Pneus Infláveis) WAMR HWL2 R$ 89 Freio Horizontal HWL3 R$ CINTO DE SEGURANÇA 90 Velcro ajustavel HPB1 R$ 91 Auto Travante HPB2 R$ 92 4 Pontos HPB3 R$ ACESSÓRIOS 93 Anti-Tip HAC1 R$ 94 Carregador de Muleta Esquerdo Direito HAC2 R$ 95 Protetor de Raios WAMP HAC3 R$ 96 Protetor do Quadro HAC4 R$ 97 Pochete HAC5 R$ 98 Camisa Helio Small Medium Large X-Large XX-Large HAC6 R$ Total Comentarios : Pagina 4 de 5

5 CENTRO DE GRAVIDADE Verifique a Posição Desejada Especifique a Distancia: (Medida da Frente do Encosto ao Centro do Eixo da Roda) Suporte Para Amputados Tamanho das Estruturas Disponiveis Recomendação Para a Estrutura Extendida Permite o Ajuste de Crescimento Aumenta a Estabilidade Usado Com profundidade do assento < 43cm permite o ajuste do centro de gravidade para frente Ajuste de Altura de ate 7cm Altura do Encosto ALTURA DO CANOTE DO ENCOSTO A tapeçaria do encosto e fixada no punho, podendo ser ajustada em até 7cm. Os encostos rígidos são fixados no tubo do encosto permitindo que o canote do punho seja ajustado independente. Estrutura Regular Estrutura Extendida + 2,5cm Estrutura Extendida + 5cm Pagina 5 de 5