ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA PARALISIA FACIAL

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL HOSPITALAR ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA PARALISIA FACIAL Monografia de conclusão do curso de Especialização em Motricidade Oral Hospitalar Orientadora: Mirian Goldenberg CARMEN MUNE DE OLIVEIRA LIMA LONDRINA 2001

2 RESUMO A Paralisia Facial é uma doença que interfere substancialmente na vida do indivíduo, devido às alterações que pode acarretar na expressão facial. O objetivo desta pesquisa teórica é verificar a eficácia da fonoterapia nestes casos, bem como descrever as alterações miofuncionais apresentadas, os diferentes tratamentos que podem ser aplicados e os procedimentos fonoaudiológicos que estão sendo abordados atualmente. Num primeiro momento são abordadas a anatomia e fisiopatologia do nervo facial, a diferença entre a paralisia facial central e periférica, os tipos de lesões que podem ocorrer, assim como os tratamentos médicos realizados, a avaliação e a terapia fonoaudiológica. Nesta abordagem, pode-se verificar a contribuição do fonoaudiólogo, através do trabalho de conscientização do paciente quanto à musculatura e à movimentação pretendidas. O trabalho fonoaudiológico visa dar funcionalidade à musculatura afetada, diferenciando-o dos outros tratamentos que visam apenas a estética facial. Além disso, a atuação fonoaudiológica contribuiu para diminuir o tempo de recuperação da Paralisia Facial, ponto importante para o paciente que quer restabelecer sua expressão facial anterior, o mais breve possível. Este estudo pretende contribuir para a fonoaudiologia como uma área de atuação pouco conhecida, como uma alternativa de tratamento para a classe médica e para o paciente que, compreendendo o funcionamento da movimentação facial pode conhecer melhor a si mesmo, melhorando sua autoestima e qualidade de vida.

3 RESUME The facial paralysis is an affection, which interferes with importance in men s life, due to alterations that may occur in the facial expression. The purpose of this theoric research is to find out the efficiency of the speech therapy in these cases, and also to describe the myofunctional alterations presented, the different treatments that may be applicable and the speech and language pathology procedures which have been approached nowadays. In a first moment, the anatomy and physiopathology of the facial nerve are approached, and the difference between facial central paralysis and peripheral paralysis, types of lesions that may occur, and also medical treatments realized, speech therapy and evaluation. In this approach, it is able to find out the speech and language pathologist contribution, through from the patient conscious of this work with the musculature and the movement intended. The speech and language pathologist works should give function to the affect able musculature, changing of others treatment that only searchs for facial esthetics. Besides, speech therapy actions also contributes to reduce time of Facial Paralysis recovery, which is an important point for the patient that want to reestablish their previous facial expression in a faster way. This application intends to contribute to the speech therapy as an area of performance which is not well known, as an alternative treatment for the medical class and for patient that, understanding the facial musculature functions, so he can know better himself, improving your self-esteem and the life quality.

4 AGRADECIMENTOS À MÍRIAM GOLDENBERG, pela orientação neste trabalho, fazendo -me acreditar na capacidade de escrever e pela sua forma simples de ser e colocar seus pensamentos. À MARIA VALÉRIA SCHMIDT GOFFI GOMEZ, pelo carinho, atenção e disponibilidade em estar revisando este trabalho. À CHRISTINA, amiga e terapeuta, que me fez crescer como pessoa e como profissional, fazendo-me crer na capacidade de realização. Aos MEUS PAIS, pelo carinho e incentivo para o meu crescimento. Ao EIDER, pelo auxílio na revisão e companheirismo nestes anos em que estamos juntos, crescendo e tentando ser modelo para os nossos pequenos. À LARA, YUDI E LUISA, por me ensinarem a ser feliz todos os dias.

5 SUMÁRIO Introdução 1 Discussão Teórica 3 Anatomia 3 Fisiopatologia 9 Definição de Paralisia Facial 13 Diagnóstico 15 Etiologia 18 Tratamento Médico 24 Avaliação Fonoaudiológica 27 Tratamento Fonoaudiológico 28 Considerações Finais 32 Referências Bibliográficas 33

6 INTRODUÇÃO A expressão facial é a manifestação que pode demonstrar mais fielmente os sentimentos do indivíduo, às vezes transmitindo muito mais informações que a própria comunicação oral. Considerando isto, pode-se afirmar que, qualquer alteração na face, poderá influir positiva ou negativamente no seu relacionamento pessoal e, até profissional. Além disso, pode-se dizer que a estética, desde há muito tempo, tem um valor muito significativo para o homem e poderá também influir nesse relacionamento. Desta forma, a dificuldade em movimentos e expressões da face pode interferir substancialmente no relacionamento do ser humano, visto que essas limitações quase sempre levam a alterações emocionais importantes para o indivíduo. A Paralisia Facial é um dos acometimentos que mais afeta a imagem das pessoas, já que o nervo facial é responsável por várias funções da mímica e expressões da face, e, na hipótese de lesão desse nervo, podem ocorrer alterações como ausência ou lacrimejamento abundante, ausência de fechamento da pálpebra, dificuldade na movimentação voluntária dos músculos da face e outras, alterando sua própria identidade. O indivíduo portador de paralisia facial quase sempre sente-se inseguro e envergonhado em função das alterações, procurando o isolamento até mesmo dentro da família, já que apresenta dificuldades para se comunicar e em alguns casos de se alimentar normalmente.

7 Considerando que a fonoaudiologia dedica-se entre outras à adequação dos movimentos e funções da musculatura da face, o profissional desta área está plenamente habilitado para intervir nas ocorrências desta afecção, possibilitando uma melhora da comunicação do indivíduo, através do restabelecimento da mímica e expressão facial anteriores à lesão, bem como recuperando as funções alteradas, desde as primeiras manifestações, ainda no período de recuperação espontânea. Neste trabalho de pesquisa será abordada a Paralisia Facial Periférica, objetivando verificar a eficácia das intervenções fonoaudiológicas em pacientes acometidos pela paralisia facial. Tem-se como proposta descrever as alterações miofuncionais apresentadas pelos portadores desta afecção e quais os procedimentos fonoaudiológicos mais eficientes, de forma a contribuir na redução do tempo de recuperação do paciente. Pretende-se ainda, abordar os diferentes tipos de tratamentos medicamentosos e de outros profissionais aplicados a estes casos. O trabalho fonoaudiológico nos casos de paralisia facial periférica visa dar funcionalidade aos movimentos e à musculatura, bem como a adequação das funções neurovegetativas, fala e expressão do indivíduo. Este é o diferencial da intervenção fonoaudiológica para os outros tratamentos, que na maioria das vezes tentam restabelecer a estética sem a devida importância às funções. Este trabalho fonoaudiológico é fundamental porque possibilita a redução significativa das alterações, quando não o restabelecimento total das funções e, conseqüentemente melhora da qualidade de vida do paciente, na medida que recupera sua imagem pessoal e o estado emocional que se encontra alterado.

8 Isso possibilita a manutenção de sua integração ao meio, fato este, que normalmente não é percebido pelos familiares e pessoas próximas. DISCUSSÃO TEÓRICA Neste item serão abordadas a anatomia e fisiologia do nervo facial, a diferença entre a paralisia facial central e periférica, as causas mais comuns e tipos de paralisias mais freqüentemente encontradas, bem como os mais recentes tratamentos preconizados, principalmente na área fonoaudiológica. Estas explanações são necessárias para melhor entendimento do assunto proposto. Anatomia O conhecimento anatômico do nervo facial é extremamente importante para a localização da lesão, para o prognóstico do caso e a melhor abordagem a ser aplicada, tanto do ponto de vista terapêutico como cirúrgico. O nervo facial e seus ramos estão diretamente relacionados a funções fisiológicas importantíssimas para o ser humano, como por exemplo: o lacrimejamento, a proteção da orelha interna contra sons de alta intensidade, a sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua, a inervação motora das glândulas submandibulares e salivares e expressões faciais.

9 O nervo facial é o VII par craniano e é composto por duas raízes: uma motora, o nervo facial propriamente dito e outra sensitiva representada pelo nervo intermédio. Desde o córtex cerebral até as ramificações da face, podemos dividir o nervo facial em três segmentos: supranuclear, nuclear e infranuclear (Fig1). 1. Segmento Supranuclear Segundo Colli et al (1994), este segmento é formado pelos tratos corticonucleares que são constituídos pelos axônios dos neurônios motores que têm origem na região do giro pré-central do córtex, caminhando pela coroa radiada, joelho da cápsula interna e pedúnculo cerebral médio, até chegar ao núcleo motor do facial. A maioria das fibras corticonucleares dirigem-se para um grupo de células ventrais (responsável pela motricidade da metade inferior da face) cruzando a linha média, atingindo os núcleos contralaterais. Uma parte das fibras que se dirige para grupos de células dorsais (responsável pela motricidade da metade superior da face) cruza a linha média e outra parte não cruza, resultando em inervação ipsi e contralateral. Isto explica a preservação de movimentação da metade superior da face bilateral e paralisia da metade inferior nas lesões supranucleares do facial, sendo esta a caracterização da Paralisia Facial Central. Além das fibras corticonucleares, este segmento apresenta fibras extrapiramidais, o que caracteriza a movimentação involuntária dos músculos da mímica nas manifestações emocionais. Desta forma, as Paralisias Faciais

10 Centrais caracterizam-se por paralisia unilateral da metade inferior da face, apresentando movimentação involuntária nas manifestações emocionais. 2. Segmento Nuclear De acordo com Colli et al (1994), o núcleo motor do nervo facial situa-se na parte caudal da ponte. De seu núcleo motor, o nervo facial dá uma volta ao redor do núcleo do nervo abducente e emerge do tronco cerebral na altura do sulco bulbo-pontino, mas separadamente de sua raiz sensitiva, o nervo intermédio. 3. Segmento Infranuclear Este segmento inicia-se na emergência das duas raízes do nervo facial no sulco bulbo-pontino, como já foi dito acima e pode ser subdividido em: segmento pontino, meatal, labiríntico, timpânico, mastóideo e extratemporal Segmento Pontino Após a emergência do sulco, as duas raízes do nervo facial se juntam ao nervo vestíbulo-coclear, através do ângulo pontocerebelar e penetram no meato acústico interno. May & Shambaugh (1994) colocam que as lesões deste segmento podem produzir déficits vestibulares e cocleares juntamente com a Paralisia Facial Periférica, em função da proximidade dos nervos citada no parágrafo anterior. Este segmento mede aproximadamente 10 mm Segmento Meatal Depois de penetrarem no meato acústico interno, o nervo facial e o intermédio formam um tronco nervoso único, sendo que este segmento mede aproximadamente 8 mm.

11 De acordo com May & Shambaugh (1994), o nervo facial neste segmento é muito resistente a processos de estiramento e apresentando compressão lenta. Por isso, as lesões nessa região podem apresentar primeiramente, alterações na secreção lacrimal, salivar e na gustação e, só tardiamente ocorre o comprometimento motor do nervo facial Segmento Labiríntico Este segmento recebe esse nome porque o nervo passa entre o labirinto coclear e vestibular, tendo aproximadamente 6 mm de comprimento. Inicia-se no final do meato acústico interno, penetrando no canal de Falópio, onde o nervo facial sofre uma compressão fisiológica porque o canal é mais estreito, deixando-o mais vulnerável a processos inflamatórios. Segue então até uma pequena dilatação, onde se encontra o gânglio geniculado. Após o gânglio, o nervo facial curva-se para trás, constituindo o primeiro joelho do facial, que marca o término do segmento. Do gânglio geniculado parte o 1 ramo do nervo facial, o nervo petroso superficial maior que é responsável pela inervação da glândula lacrimal (Colli et al, 1994) Segmento Timpânico Este segmento inicia-se a partir do joelho do nervo facial, tendo aproximadamente 13 mm de comprimento. Pode ser dividido em duas porções: uma proximal, relacionada ao processo cocleariforme e outra distal ou estapediana, relacionada ao estribo.

12 O 2 ramo do nervo facial parte deste segmento e é o nervo estapédio, responsável pelos movimentos de excursão do estribo (Colli et al, 1994) Segmento Mastóideo Inicia-se com a formação do segundo joelho do nervo facial, onde começa o seu trajeto vertical, medindo aproximadamente 15 mm, estendendo-se até o forame estilomastóideo. Deste segmento parte o 3 ramo do nervo facial, o nervo corda do tímpano, responsável pela inervação gustatória da mucosa dos dois terços anteriores da língua e palato, além de levar impulsos vasodilatadores às glândulas salivares sublinguais e submandibulares (Bento & Barbosa, 1994) Segmento Extratemporal A partir da emergência do forame estilomastóideo, o nervo facial emite o 4 e 5 ramos. O 4 ramo é o nervo auricular posterior e o 5 é aquele que inerva o ventre posterior digástrico. Em seguida, o nervo facial penetra na glândula parótida dividindose em dois troncos, o temporo-facial e o cervico-facial, que dão origem aos ramos temporal, zigomático, bucal, marginal da mandíbula e cervical. O ramo temporal ou frontal inerva os músculos frontal e corrugador do supercílio, parte superior do músculo orbicular dos olhos, os músculos auriculares superior e anterior e músculos intrínsecos da superfície lateral da orelha. O ramo zigomático inerva o músculo orbicular dos olhos, o músculo nasal e o elevador do lábio superior. O ramo bucal inerva os músculos levantador do

13 ângulo da boca, zigomático maior e menor, o levantador do lábio superior e da asa do nariz, prócero, risório, além do bucinador e orbicular dos lábios. O ramo marginal da mandíbula inerva os músculos depressor do ângulo da boca, depressor do lábio inferior e mental. O ramo cervical inerva o platisma. O nervo facial apresenta um longo trajeto dentro de um canal ósseo estreito (Canal de Falópio) e inúmeras ramificações, portanto mais suscetível a lesões. Visto as várias funções pelas quais é responsável, a ocorrência de comprometimento, pode interferir na vida do indivíduo de maneira muito significativa (Fig. 2). Fisiopatologia Através da fisiopatologia pode-se conhecer melhor o funcionamento do nervo facial, as alterações na ocorrência de uma lesão, bem como o processo de regeneração do nervo, durante o período de recuperação espontânea. O nervo facial é constituído por uma reunião de axônios. Cada axônio é envolvido por uma bainha de mielina que é circundada por outra, chamada bainha de Schwann ou neurilema. Esse neurilema é formado por células de Schwann, que são indispensáveis à vida e funcionamento dos axônios. A bainha de mielina é interrompida, a intervalos regulares, pelos nódulos de Ranvier, onde o axônio fica desprotegido dessa bainha (Hungria, 1991).

14 Além da bainha de mielina, temos três camadas que envolvem o axônio internamente à bainha: epineuro, perineuro e endoneuro (Fig. 3). Quando ocorre uma lesão, onde há interrupção do fluxo nervoso, levando a um bloqueio parcial ou total das funções do nervo, pode ocorrer uma Degeneração Walleriana abaixo do ponto lesado (Hungria, 1991)(Fig. 3). Pode-se classificar essas lesões em três categorias: a. Neuropraxia: ocorre um bloqueio fisiológico, sem degeneração walleriana. Após a remoção do fator causal, há regeneração completa dos axônios b. Axonotmese: é caracterizada por degeneração walleriana, onde há comprometimento parcial dos axônios e bainhas de mielina, mas o neurilema permanece contínuo, podendo ou não haver regeneração da fibra nervosa. No local em que o nervo está lesado, partindo do segmento proximal, cada axônio se divide formando brotos que crescem no sentido do segmento distal, procurando um axônio distal. Este processo é chamado de regeneração cruzada porque há um crescimento desordenado dos brotos, podendo alcançar sinapses que são destinadas a outros grupos musculares. Este fato pode explicar o aparecimento de seqüelas e sincinesias nas paralisias faciais. c. Neurotmese: ocorre interrupção completa do nervo sem possibilidade de regeneração (degeneração walleriana). No local da lesão, ocorre uma tentativa de regeneração, onde há a

15 multiplicação dos axônios buscando a porção mais distal. Com isso, eles se agrupam formando um neuroma. Nesses casos, somente através da cirurgia consegue-se a reaproximação das extremidades lesadas, ou quando não for possível, pode-se usar o enxerto, que favorecerá a regeneração dos axônios seccionados (Bento & Barbosa, 1994). Dessa forma, percebe-se que as alterações que ocorrem na paralisia facial periférica dependem de vários fatores como: agente causal e local da ocorrência, determinando-se assim a maneira e o tempo que poderá se dar a regeneração e esta, por conseguinte determina a ocorrência ou não de sincinesias e seqüelas, que são importantes para o tratamento do paciente. Definição de PARALISIA FACIAL A Paralisia Facial é uma doença que acomete parte da face do indivíduo e pode se apresentar de várias maneiras, podendo ser completa ou incompleta, súbita ou se desenvolver ao longo de vários anos, vir acompanhada de acometimento auditivo ou não (Kwartler & Shelton, 1994). Pode-se ter a Paralisia Facial Central, que já foi citada anteriormente quando se relatou sobre as lesões do segmento supranuclear (Colli et al, 1994). Ou seja, a Paralisia Facial Central é contra-lateral, ocorrendo no lado oposto ao da lesão, no segmento supranuclear e, caracteriza-se por uma paralisia unilateral somente na parte inferior da face, mantendo a movimentação normal da parte superior bilateralmente. Pode apresentar comprometimento de

16 movimentação voluntária ou involuntária, dependendo da localização da lesão (Fig.4). Na Paralisia Facial Periférica, as lesões ocorrem do segmento nuclear até o segmento extratemporal. Caracteriza-se por uma dificuldade em toda movimentação (superior e inferior) de uma hemiface, onde se pode encontrar alterações quanto ao lacrimejamento, fechamento da pálpebra, alterações na fala e mímica facial, mastigação ineficiente, impossibilidade de ocluir corretamente os lábios, além de outros sintomas como otalgia, vertigens e outros. Diagnóstico Para um diagnóstico eficiente, o médico realiza uma anamnese criteriosa e detalhada para que se tenham indícios da provável etiologia e definição dos exames específicos a serem solicitados, os quais irão subsidiar o profissional para determinação do tratamento. Os exames mais indicados são: exame otorrinolaringológico, otoneurológico, neurológico, radiográfico, audiológico e outros. Além destes, há necessidade da realização de exames específicos, que são: topodiagnóstico, medida do grau de excitabilidade do nervo (teste de Hilger), eletromiografia, eletroneurografia e teste de condução motora. O topodiagnóstico é um conjunto de exames que, associados, definem o local da lesão durante o trajeto do nervo facial. Um dos testes do topodiagnóstico é o Teste de Schirmer ou do lacrimejamento, onde o médico coloca uma fita de papel de filtro nas pálpebras inferiores e mede a quantidade de

17 umidade desse papel durante um tempo determinado. O resultado desse teste pode informar se a lesão ocorreu antes ou depois do gânglio geniculado, de onde parte o nervo petroso superficial maior, que é responsável pela glândula lacrimal. Geralmente, há diminuição do lacrimejamento no lado afetado. Outro teste do topodiagnóstico é a pesquisa do reflexo do estapédio realizada através da imitanciometria, onde se verifica a presença ou ausência desse reflexo. Esse teste deve ser realizado no início do acometimento e depois de um intervalo de tempo, para verificar se há ou não alteração do resultado, que pode indicar uma mudança do prognóstico. No início da paralisia o reflexo pode estar ausente e depois de alguns dias, estar presente, indicando um prognóstico melhor para o caso. A função vestibular pode ser testada quando há queixa de vertigem e zumbido, pois na presença de tumores ou processos inflamatórios, pode haver alteração do resultado. A audiometria de tronco cerebral (ABR), também deve ser incluída no topodiagnóstico, pois há uma grande proximidade do nervo facial com o nervo acústico, alterando o resultado do exame. Além destes, devem ser realizadas provas para verificar se há alteração do paladar e do fluxo salivar, já que as lesões do nervo facial acima do nervo corda do tímpano deverão alterar essas funções.estes testes do topodiagnóstico seguem o trajeto do nervo desde a emergência do 1 ramo até os ramos terminais, justamente para identificação da localização da lesão e melhor indicação da conduta terapêutica.

18 Com o teste para medida da excitabilidade do nervo (teste de Hilger) pode-se obter informações sobre a condução de estímulos pelo tronco do nervo facial. Esta pesquisa é realizada em vários pontos da face, onde pode-se verificar se há degeneração walleriana dos axônios e, durante o tratamento, estabelecer o prognóstico da paralisia facial. A eletromiografia determina a atividade elétrica das fibras musculares através de um eletrodo aplicado no músculo durante a contração muscular voluntária. Registra também a fibrilação e o potencial polifásico do nervo. Na eletroneurografia, o nervo facial é estimulado junto ao forame estilomastóideo e os potenciais de ação global do nervo são registrados através de eletrodos de superfície colocados na face. Este exame também auxilia o prognóstico e a conduta a ser estabelecida para a paralisia facial periférica. Esses exames são realizados ou solicitados pelo médico que primeiramente está acompanhando o caso, mas devem ser de conhecimento do terapeuta para avaliar o grau de recuperação da lesão e o que esperar do tratamento. Todos estes exames irão auxiliar o diagnóstico médico da paralisia facial, objetivando determinar a etiologia e o local da lesão para que se possa estabelecer o tratamento mais adequado, bem como definir a intervenção cirúrgica que poderá ser utilizada, se necessário. Além disso, essa determinação do local da lesão pode auxiliar quanto ao prognóstico do caso na tentativa de tranqüilizar o paciente, quanto ao tempo provável e o nível de recuperação que pode ser esperado.

19 Etiologia As causas da paralisia facial periférica têm grande importância para a determinação da conduta terapêutica, visto que o paciente pode apresentar sintomas complementares muito variados e que exigem tratamentos diferenciados. Devido à grande quantidade de doenças que podem estar associadas à paralisia facial periférica, a correta determinação de sua etiologia pode ser difícil de ser definida. Apesar disso, será abordada neste item uma classificação das paralisias faciais periféricas, segundo sua etiologia, onde podese dividí-las em: idiopáticas, traumáticas, infecciosas, tumorais, metabólicas, congênitas, vasculares e tóxicas (Bento & Barbosa, 1994). A seguir, serão descritas suas características principais: 1. Idiopáticas 1.a. Paralisia de Bell É a mais freqüente e caracteriza-se por seu aparecimento súbito, sem acometimento neurológico ou do ouvido. Pode apresentar pródromos como stress, dor, cefaléia, otalgia, dormência ou febre. De acordo com Bento & Barbosa (1994), sua etiologia é desconhecida, mas há concordância entre os autores de que ocorre um distúrbio vascular dentro do canal de Falópio, levando a um edema e compressão do nervo facial. Os mesmos autores relatam que a grande maioria dos casos de paralisia de Bell evolui espontaneamente em algumas semanas, mas alguns

20 podem ter um mau prognóstico e devem ser encaminhados para descompressão do nervo facial. Entretanto, May & Shambaugh (1994) afirmam que se não houver melhora significativa após seis meses do início da paralisia, deve-se pesquisar melhor a causa, pois o diagnóstico pode estar equivocado, em função dos sintomas serem muito parecidos quando há presença de tumor. Portanto, o diagnóstico da Paralisia de Bell deve ser sempre de exclusão de outras possíveis causas. 1.b. Síndrome de Melkersson-Rosenthal Sua etiologia também é desconhecida e suas características são: início súbito; é recidivante; apresenta edema na hemiface paralisada ou nos lábios; língua plicata ou fissurada; antecedentes familiares; e, maior incidência no sexo feminino. Pode apresentar os mesmos pródromos da paralisia de Bell e ocorrer de um lado ou outro da face. Para May & Shambaugh (1994), na maioria dos casos o prognóstico é favorável, mas podem ocorrer recidivas, mesmo após a descompressão do nervo facial, dependendo da abordagem cirúrgica realizada, havendo permanência de seqüelas piores a cada ocorrência da paralisia. 2. Traumáticas O nervo facial é o par craniano mais atingido por traumas, devido ao longo trecho intracanal, que favorece a lesão traumática compressiva, principalmente quando ocorre fratura do osso temporal. 2.a. Fraturas

21 São as causas mais comuns de paralisia facial traumática, sendo a maioria do osso temporal e o restante dos ossos da face. Essas fraturas podem ocorrer na maior parte das vezes, por acidentes automobilísticos e quedas. O tempo de instalação da paralisia interfere no prognóstico. As paralisias faciais imediatas tem prognóstico pior, sendo que as tardias são causadas geralmente, por compressão de sangramento intracanal ou retenção de retorno venoso e regridem espontaneamente. As fraturas do osso temporal podem ser classificadas quanto à sua localização em longitudinais, transversais ou cominutivas. As fraturas longitudinais são as mais comuns e geralmente lesam o nervo nas proximidades do gânglio geniculado, antes da emergência do nervo petroso superficial maior ou ao nível do segmento timpânico. Clinicamente pode apresentar otorragia com hipoacusia condutiva e seu prognóstico geralmente é bom. As fraturas transversais são raras. Podem atingir o ouvido interno acarretando surdez neurossensorial e vertigem intensa. Têm um prognóstico pior porque na maioria das vezes estão acompanhadas por outras lesões intracranianas. As fraturas cominutivas são mais graves e acometem vários pontos do canal de Falópio, geralmente apresentando disacusia neurossensorial profunda (Bento & Barbosa, 1994). 2.b. Projétil de arma de fogo

22 Este tipo de lesão, normalmente leva à secção total ou parcial do nervo, sendo rara a lesão só compressiva. Há indicação imediata de cirurgia e reparação das lesões causadas (Bento & Barbosa, 1994). O prognóstico é diretamente proporcional ao tempo entre a lesão e a reparação. 2.c. Ferimentos corto-contusos da face Ocorrem por lesões de objetos cortantes nas partes moles da face, principalmente por vidros ou armas brancas. 2.d. Traumas de parto A paralisia facial no recém-nascido pode ser traumática, devido ao uso de fórceps, compressão do rosto do feto no canal de parto ou posição fetal durante a gestação. Se não ocorreu nenhum dos fatos acima, pode-se suspeitar de malformação congênita. 2.e. Iatrogênicas Pode ocorrer quando há presença de tumor, onde o cirurgião é obrigado a lesar o nervo para realização do tratamento. Ou então, quando durante uma cirurgia próxima ao nervo, o cirurgião o lesa inadvertidamente. 3. Infecciosas 3.a. Virais Podem ser confundidas com a paralisia de Bell quando não há identificação do vírus. O herpes zoster, vírus semelhante ao da varicela é o causador da síndrome de Ramsay Hunt. Apresenta paralisia facial súbita que pode ser precedida ou sucedida pelo aparecimento de vesículas no pavilhão auditivo,

23 acompanhado de dor intensa local, vertigem, zumbido e diminuição da audição. A paralisia facial se dá pelo envolvimento do nervo por extravasamento de sangue e infiltração de células inflamatórias levando a uma degeneração de fibras nervosas. É também chamada de herpes zoster cefálico ou herpes zoster oticus (Bento & Barbosa, 1994). O prognóstico é semelhante ao da paralisia de Bell, com maior prevalência de seqüelas. 3.b. Bacterianas inespecíficas Pode-se encontrar paralisias faciais causadas por otite média aguda ou crônica. A paralisia facial concomitante com otite média aguda apresenta uma paresia facial no início, que evolui lentamente em dias e pode não se tornar completa. O tratamento é o mesmo dado à otite média aguda e seu prognóstico é favorável. A paralisia facial acompanhada de otite média crônica tem início mais lento e a evolução se dá em meses. Após o tratamento da infecção, a conduta é cirúrgica para liberação e limpeza do tecido de granulação. O prognóstico, após a cirurgia é bom com recuperação da paralisia e poucas seqüelas. 3.c. Bacterianas específicas A tuberculose e a lues são as principais infecções bacterianas que causam paralisia facial.

24 4. Tumorais Há vários sintomas que podem sugerir uma paralisia facial na presença de tumor. Podemos citar: dor; hipoacusia; espasmo facial; sincinesia; períodos de melhora e piora do quadro; é progressiva e recorrente; apresenta associação com lesões de outros nervos cranianos; e, ausência de recuperação após seis meses (Bento & Barbosa, 1994). 5. Congênitas A paralisia facial congênita, normalmente indica um mau prognóstico, porque se apresenta na ocorrência de síndromes com vários outros comprometimentos. As síndromes que podem apresentar a paralisia facial neonatal são: Síndrome de Goldenhar, Síndrome de von Recklinghausen, Síndrome de Paland, Seqüência de Möebius, Síndrome de McCune-Albright (Bento & Barbosa, 1994). 6. Metabólicas Apesar de apresentar menor incidência, pode-se encontrar paralisia facial na presença de diabetes, hipotireoidismo e gravidez (Bento & Barbosa, 1994). Como se viu, a paralisia facial periférica pode ter inúmeros agentes causais, sendo estes os mais freqüentemente encontrados e, como já foi descrito acima, pode estar acompanhada ou não de outros sintomas dependendo do acometimento. Desta forma percebe-se a importância do diagnóstico diferencial, onde cada manifestação necessitará de uma conduta terapêutica específica.

25 Tratamento Médico O tratamento médico baseia-se na identificação da etiologia da paralisia facial e dos sintomas que o paciente apresenta, para que possa ser feita a prescrição terapêutica mais adequada, seja ela por traumatismo, infecção ou tumor. A seguir, serão abordados alguns tratamentos empregados nos casos de paralisia facial periférica, que têm sido estudados mais recentemente. Conforme Kwartler e Shelton (1994), a paralisia facial, independente de sua causa, pode afetar a mastigação, a fala, a expressão facial, além do risco de lesão da córnea, conduzindo o paciente a problemas emocionais em função da deformidade. Desta forma, os autores colocam que um tratamento deve abranger todos esses níveis. Relatam que se pode incluir a utilização de antiinflamatórios, agentes bacterianos, agentes antivirais ou cirurgia, dependendo do diagnóstico. É importante que o paciente seja informado sobre a regeneração nervosa espontânea, bem como a utilização de exercícios e massagens faciais e uso do colírio para prevenção de problemas na córnea, que podem amenizar o problema psicológico, na medida que ele pode acreditar na recuperação e colaborar para que isso ocorra. De acordo com Testa e Fukuda (1993), nos casos de paralisia facial periférica idiopática, o tratamento é uma questão polêmica, pois se a etiologia for desconhecida, a patogenia incerta e o prognóstico discutível, é difícil instituir um tratamento com bases sólidas.

26 Kwartler & Shelton (1994) preconizam a utilização de medicamentos ou corticosteróides que teriam efeito benéfico para os pacientes. Porém, May & Sahmbaugh (1994) colocam que através de estudos e controles realizados, não há evidências de associação entre o tipo de tratamento e o resultado quanto ao grau de recuperação desses pacientes. Goffi Gomez et al (1996) afirmam que nenhum medicamento até hoje, provou ser eficaz para diminuição do tempo de evolução da paralisia facial. Acrescentam ainda que o paciente portador de paralisia facial periférica deve iniciar a reabilitação o mais breve possível, aproveitando o período de recuperação espontânea, onde os resultados do tratamento podem ser mais positivos. Segundo Hungria (1991), o uso de corticóides parece ter efeito benéfico apenas quando administrados precocemente, nos 10 a 15 dias iniciais de instalação da paralisia. Taverner, citado por Hungria (1991), considera o tratamento fisioterápico pelo estímulo dos músculos mímicos com corrente galvânica, ineficaz porque há presença de espasmo hemifacial após o tratamento. Entretanto, as massagens faciais várias vezes ao dia, a aplicação de calor úmido na face e a tentativa de exercícios com a musculatura afetada são prescrições freqüentes que podem auxiliar muito o processo terapêutico. Brach et al, citados por Altmann (1999), afirmam que a eletromiografia é extremamente importante para o controle da evolução e melhoria do quadro muscular, mas que a eletromioestimulação deve ser usada com

27 cautela, pois pode favorecer o aparecimento de sincinesias sobre a musculatura comprometida. Com relação à intervenção cirúrgica, Kwartler e Shelton (1994), afirmam que a cirurgia para descompressão do nervo facial é controversa, porque depende do resultado da eletroneurografia e do tempo de regeneração espontânea do nervo, devendo ser estudado caso a caso. De acordo com Testa e Fukuda (1993), a cirurgia, quando bem indicada e no tempo adequado, produz resultados satisfatórios. Nos casos em que a paralisia facial é pós-cirúrgica, o tratamento é mais complexo. Para Hungria (1991), se a paralisia facial é imediata, o paciente deve ser encaminhado para nova intervenção imediatamente, onde ocorrerá a descompressão ou quando o nervo já foi lesado, o uso do enxerto. Quando a paralisia facial não é imediata, o prognóstico é melhor e a recuperação, geralmente é boa. Neste trabalho não serão abordados os tipos de cirurgias utilizadas para descompressão ou enxerto do nervo facial, pois não é o objetivo dessa pesquisa. Conforme Kwartler e Shelton (1994), o tratamento da paralisia facial pressupõe um conhecimento anatômico e fisiológico do nervo facial, de sua degeneração e regeneração, assim como as possíveis causas e os testes disponíveis para sua correta aplicação. Há opiniões diversas sobre o tratamento mais adequado, mas antes de tudo deve-se ver o paciente como um todo e um ser único, visto todas as implicações psicológicas que a doença acarreta. Como afirmam Testa e Fukuda

28 (1993), o bom senso é que deve nortear o tratamento da paralisia facial que, às vezes, evolui bem com, sem ou apesar do tratamento (p. 16). Avaliação Fonoaudiológica Neste item será abordada a anamnese e a avaliação realizadas pelo fonoaudiólogo através de entrevista e de um exame clínico minucioso. Durante a anamnese, o fonoaudiólogo poderá obter informações sobre quando ocorreu a paralisia facial, se trata-se de reincidência e quais os tratamentos já realizados. No exame clínico do fonoaudiólogo, verifica-se a postura da face do paciente em repouso e durante a conversa espontânea, observando os desvios e marcas que possam estar ocorrendo. Solicita-se movimentos específicos da testa, olhos, nariz e lábios, verificando o tônus e a qualidade da movimentação dessas estruturas. Verifica-se também a presença e ausência dos movimentos, se a movimentação é simétrica ou não, as sincinesias e a mastigação. É importante ainda na avaliação, ouvir o paciente quanto às dificuldades que vem apresentando no relacionamento pessoal e profissional diante da paralisia facial e o que espera do tratamento. Ouvir suas queixas e tentar tranqüiliza-lo, explicando o que pode ter ocorrido para que essa paralisia se manifestasse, pode dar mais segurança e confiança ao paciente que pode se encontrar com alterações emocionais importantes. Isso pode ser feito pelo fonoaudiólogo que terá um relacionamento por um período maior com o paciente,

29 pois geralmente o médico não tem oportunidade de se aproximar para que ele manifeste seus sentimentos em relação à alteração da motricidade. Após esta avaliação, pode-se traçar um programa terapêutico, visando a adequação das funções e movimentos alterados, bem como a tentativa de melhora da mímica facial, o mais próximo possível do normal. Tratamento Fonoaudiológico No Brasil, o atendimento fonoaudiológico ao paciente portador de paralisia facial periférica é recente, visto que o encaminhamento geralmente é feito para outros profissionais de áreas afins. Por isso, é difícil encontrar na literatura, referências sobre esse tipo de atendimento na área fonoaudiológica. Na literatura internacional (Adour & Swanson Jr, 1971; Daniel & Guitar, 1978) há vários trabalhos publicados em que se propõe tratamentos e terapias paralelos ao tratamento médico com a utilização de estimulação elétrica ou biofeedback, massagens e exercícios musculares, terapia de fala e cirurgias. A seguir, serão abordados alguns trabalhos publicados sobre esta afecção na literatura nacional. Guedes (1994) apresentou um trabalho mostrando a importância da terapia fonoaudiológica em pacientes portadores de paralisia facial periférica, com orientação de exercícios miofuncionais e massagens, visando minimizar as seqüelas nas funções estomatognáticas e de fala. Descreve também os vários trabalhos publicados até o momento na tentativa de melhorar as manifestações da patologia. Neste trabalho, Guedes relata o uso de compressa úmida quente ou

30 fria, massagens passivas e ativas, bem como exercícios para mobilidade e resistência da musculatura, dependendo do caso em que se encontrava, comprovando a eficácia do trabalho fonoaudiológico para a recuperação do paciente. Goffi Gomez et al (1996) propõem um trabalho miofuncional visando a adequação do tônus, na tentativa de acelerar o processo de recuperação dos movimentos faciais, minimizando as seqüelas e contribuindo para o restabelecimento do equilíbrio da identidade do indivíduo. Esse trabalho miofuncional leva o indivíduo a tentar manter a musculatura envolvida em constante atividade, preparando-a para a regeneração, de forma controlada e simétrica, não somente a musculatura isolada da função. Goffi Gomez et al (2000) afirmam que o trabalho miofuncional deve se iniciar com a orientação de exercícios, sem esquecer o aspecto emocional, tentando motivar e estimular o paciente para o trabalho que será realizado. Devem ser usados exercícios isométricos e isotônicos para a musculatura facial, em ambos os lados, para adequação do tônus. As funções de expressão facial, sopro, sucção e mastigação também devem ser trabalhadas. Isto porque a incompetência labial associada a hipofunção do bucinador para manter o bolo alimentar entre as arcadas, impede uma mastigação efetiva, prejudicando o processo de alimentação. Com isso, o indivíduo pode derrubar o alimento da boca, babar, mastigar sem vedamento labial, ou seja, uma mastigação não compatível com os padrões ditos normais para a sociedade, o que faz com que o paciente se envergonhe e comece a se isolar interferindo no aspecto emocional. É importante o trabalho de conscientização do que ocorre no processo de

31 alimentação para que se possa orientar sobre os movimentos que ele deve realizar para conseguir uma melhor mastigação. Além dos exercícios, deve-se usar massagem indutora para auxiliar a movimentação da musculatura. Segundo Colli et al (1994), quando não ocorrer a recuperação completa até o 3 mês após a instalação da paralisia, isto sugere um envolvimento mais severo das fibras nervosas. Se a lesão levou à degeneração Walleriana, a regeneração através do crescimento dos axônios não ocorre com o direcionamento anterior. Esse crescimento é aleatório, o que pode levar à ocorrência de sincinesias quando os axônios se direcionam para outras inervações que apresentem funções diferentes das anteriores. Para Goffi Gomez et al (2000), essas sincinesias são trabalhadas através da conscientização e identificação dos movimentos associados, juntamente com sua dissociação. Pode-se usar alongamentos, relaxamentos e exercícios isotônicos para melhorar a elasticidade da musculatura contraída. Os mesmos autores afirmam que todos os exercícios devem ter uma orientação adequada para o controle voluntário do paciente. Se não for trabalhada essa conscientização dos movimentos, o resultado do trabalho não alcançará seu objetivo de reprogramação. Apesar de todo trabalho de conscientização e da colaboração do paciente, pode-se ter prognósticos reservados devido ao grau avançado da contratura e da limitação da reinervação.

32 Testa e Fukuda (1993) desenvolveram um trabalho com pacientes portadores de paralisia facial periférica idiopática, verificando o tempo de recuperação das paralisias com cura total, onde a média foi de 56,32 dias. De acordo com Goffi Gomez et al (1996), em um trabalho desenvolvido com pacientes portadores da mesma patologia, comprovou-se que o trabalho miofuncional pode acelerar o processo de recuperação dos movimentos faciais, onde a média foi de 48 dias para cura total. Altmann et al (1999) concordam com a afirmação de Guedes (1994), de que a fonoterapia miofuncional é extremamente importante no tratamento das paralisias faciais. Relatam ainda que numa pesquisa feita com publicações sobre o tratamento da paralisia facial, concluiu-se que o exercício terapêutico, a massagem e o biofeedback proprioceptivo tendem a ter um efeito positivo. Entretanto, colocam que as intervenções cirúrgicas devem ser consideradas. Nos casos de uso de retalhos musculares para correção da paralisia facial, somente deve ser empregada essa técnica, quando se esgotarem todos os recursos do tratamento fonoaudiológico. Goffi Gomez (1999) acrescenta ainda que o trabalho fonoaudiológico, nos casos cirúrgicos, pode ser realizado antes da intervenção, onde a musculatura será preparada para a cirurgia e, após, visando a diminuição do tempo e auxílio da recuperação funcional, melhorando a mímica e expressão facial do paciente. Conclui-se assim, que a intervenção fonoaudiológica nos casos de paralisia facial periférica tem apresentado um bom resultado, na medida que percebe o paciente como um todo, trabalhando as funções alteradas, fala e

33 expressão facial, assim como, o aspecto emocional que não pode ser esquecido numa patologia que interfere tanto na imagem do paciente. CONSIDERAÇÕES FINAIS A Paralisia Facial, sendo uma doença que provoca deformações na expressão facial e alterações emocionais importantes, impossibilitando o indivíduo de expressar sua identidade e sentimentos, despertou meu interesse em aprofundar os conhecimentos nesta área. Além disso, a sociedade costuma valorizar o que é belo e o que não está fora dos padrões normais, o que não é o caso da paralisia facial. Conhecer melhor essa nova atuação da fonoaudiologia e saber que esse tratamento pode trazer resultados mais satisfatórios para o paciente foi muito importante durante a pesquisa. Através deste estudo, pude verificar que a fonoterapia, trabalhando com a conscientização do paciente quanto aos movimentos realizados, vai estimulá-lo na realização dos exercícios por ele saber o que está fazendo e em quê isso irá auxiliá-lo. Pude constatar ainda, que a utilização da fonoterapia em detrimento da eletroestimulação, possibilita uma redução no tempo de recuperação e, o que é mais importante favorece a funcionalidade da musculatura na tentativa de minimizar a ocorrência de seqüelas. O trabalho fonoaudiológico pode ser realizado também nos casos em que há indicação cirúrgica, podendo ser

34 feito antes para a preparação da musculatura e, após, visando auxiliar a melhor recuperação. Da atuação fonoaudiológica na paralisia facial, não se pode deixar de abordar o aspecto emocional, extremamente importante para a colaboração do paciente na reabilitação. A partir deste estudo, posso divulgar o trabalho fonoaudiológico na paralisia facial junto à classe médica que pouco conhece sobre essa atuação, além de orientar as pessoas acometidas a procurarem o tratamento o mais breve possível, para que tenham uma melhor recuperação. Esta pesquisa pretende contribuir para a divulgação desta nova área de atuação entre os fonoaudiólogos, para que possam conquistar um novo campo de trabalho, assim como para que os pacientes tenham a oportunidade de um tratamento mais eficiente. A Fonoaudiologia como uma ciência que se preocupa com a adequação dos movimentos e funções da musculatura da face, pode contribuir para o restabelecimento da mímica e expressão faciais do indivíduo. E é, através da expressão facial que demonstramos, às vezes, muito mais do que as palavras conseguem dizer.

35 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALTMANN, E.B.C.; VAZ, A.C.N.; RAMOS, A.L.N.F.; PAULA, M.B.S.F.; KHOURY, R.B.F.; MARQUES, R.M.F. Paralisia Facial congênita: resultados com fonoterapia oromiofuncional. Fono Atual, 8: 14-18, ATLAS DE ANATOMIA HUMANA SOBOTTA (Vol. 1) Ed. Por PUTZ, R. ; PABST, R. Guanabara-Koogan, BENTO, R.F.; BARBOSA, V.C. Paralisia Facial Periférica In: LOPES FILHO, O.; CAMPOS, C.A.H. Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo, Roca, p COLLI, B.O.; COSTA, S.S.; CRUZ, O.L.M.; ROLLIN, G.A.F.S.; ZIMMERMANN, H. Fisiopatologia do Nervo Facial. In: COSTA, S.S.; CRUZ, O.L.M.; OLIVEIRA, J.A.A. e COLABORADORES - Otorrinolaringologia Princípios e Prática. Porto Alegre, Artes Médicas, p GOFFI GOMEZ, M.V.S.G.; BOGAR, P.; BENTO,R.F.; MINITI,A. Exercícios Miofaciais e Paralisia Facial Idiopática Relato Preliminar. Rev. Bras. de Otorrinolaringologia, 4 (62) : , 1996.

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