UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU FACULDADE INTEGRADA AVM

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1 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU FACULDADE INTEGRADA AVM Conhecendo a tuberculose e as medidas de controle da doença na gestão em saúde. Por: Rianne Bomfim Orientador Prof. Ana Paula Ribeiro Rio de Janeiro 2011

2 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU FACULDADE INTEGRADA AVM Conhecendo a tuberculose e as medidas de controle da doença na gestão em saúde. Apresentação de monografia à Universidade Candido Mendes como requisito parcial para obtenção do grau de especialista em Administração em saúde Por: Rianne Bomfim

3 AGRADECIMENTOS A minha família e amigos.

4 DEDICATÓRIA Aos meus colegas de trabalho.

5 Resumo Ao longo dos anos podemos observa o empenho e os investimentos dos governos no controle da Tuberculose. Investimento este que tem importância capital para melhoria das atividades de prevenção, vigilância, diagnóstico e tratamento dos casos de Tuberculose e para gestão nas organizações de saúde do SUS. Os Programas Nacionais de Controle da Tuberculose sempre objetivou contribuir significativamente para ampliar a perspectiva de controle da tuberculose no país e para melhora da saúde de nossa população. A doença a décadas vem infectando e matando grande parcela da população, principalmente aquelas que se encontram em condições de extrema vulnerabilidade social.

6 METODOLOGIA O presente trabalho foi estruturado através da pesquisa bibliográfica de temas relacionados a saúde e políticas públicas apresentando em seu decorrer um desfecho dos programas de controle da tuberculose no Brasil. Onde podemos observar o avanço das tecnologias e políticas investidas no combate a Tuberculose.

7 Sumário INTRODUÇÃO 8 CAPÍTULO I Conhecendo a Tuberculose ao longo da Historia 13 CAPÍTULO II Diagnóstico, Tratamento, Prevenção e Doenças Semelhantes a Tuberculose 23 CAPÍTULO III Compromisso Público no controle da doença 29 CONCLUSÃO 34 BIBLIOGRAFIA 35

8 Introdução O que é tuberculose? A Tuberculose é Uma doença infecto-contagiosa causada por uma bactéria que afeta principalmente os pulmões, mas, também pode ocorrer em outros órgãos do corpo, como ossos, rins e meninges (membranas que envolvem o cérebro) bem como nos casos de tuberculose ganglionar e pleural. Ela é causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK). Outras espécies de micobactérias também podem causar a tuberculose. São elas: Mycobacterium bovis, africanum e microti. Os sintomas são aparentemente simples e muitas vezes ignorados durante algum tempo, alguns pacientes por vezes não exibem indícios da doença. Contudo, na maioria dos infectados, os sinais e sintomas mais freqüentemente descritos são tosse seca contínua no início, depois com presença de secreção por mais de quatro semanas, transformando-se, na maioria das vezes, em uma tosse com pus ou sangue; cansaço excessivo; febre baixa geralmente à tarde; sudorese noturna; falta de apetite; palidez; emagrecimento acentuado; rouquidão; fraqueza; e prostração. Os casos graves apresentam dificuldade na respiração; eliminação de grande quantidade de sangue, colapso do pulmão e acumulo de pus na pleura (membrana que reveste o pulmão) - se houver comprometimento dessa membrana, pode ocorrer dor torácica. O diagnóstico se baseia em radiologia, teste de pele para tuberculose, testes de sangue, exame microscópico e cultura de fluidos corporais. Em torno de 25% dos casos ativos, a tuberculose espalha dos pulmões para outras partes do corpo, causando outros tipos de sintomas. Isso ocorre mais comumente em pessoas com sistema imunológico enfraquecido e crianças pequenas. As infecções em outras partes do corpo incluem a pleura na tuberculose pleural, sistema nervoso central na meningite, glânglios linfáticos na tuberculose ganglionar, sistema gênito-urinário na tuberculose

9 urogenital, e ossos e articulações no mal de Pott ou tuberculose vertebral. Uma forma especialmente grave é a tuberculose disseminada. A tuberculose extrapulmonar pode coexistir com a tuberculose pulmonar. A transmissão é direta, de pessoa a pessoa, portanto, a aglomeração de pessoas é o principal fator de transmissão. O doente expele, ao falar, espirrar ou tossir, pequenas gotas de saliva que contêm o agente infeccioso e podem ser aspiradas por outro indivíduo contaminando-o. Um único espirro pode liberar até 40 mil gotículas. Cada uma dessas gotículas pode transmitir a tuberculose, uma vez que a dose infecciosa da doença é muito baixa e inalar menos que dez bactérias já poderia causar uma infecção. Pessoas com contato prolongado intenso ou freqüente com alguém com pneumonia pulmonar ativa têm alto risco de ficarem infectadas Má alimentação, falta de higiene, tabagismo, alcoolismo ou qualquer outro fator que gere baixa resistência orgânica, também favorece o estabelecimento da doença. Um indivíduo com tuberculose ativa mas não tratada pode infectar de 10 a 15 pessoas por ano. A transmissão da tuberculose somente ocorre por pessoas com a doença ativa, não latente. Desta forma, a cadeia de transmissão pode ser quebrada isolando pacientes com a tuberculose ativa e começando tratamento contra a doença. Depois de duas semanas de tratamento, pessoas com tuberculose ativa não-resistente geralmente param de ser contagiosas. A tuberculose também pode ser transmitida ao comer carne infectada. A infecção por tuberculose começa quando a micobactéria alcança os alvéolos pulmonares, onde invadem e replicam. As bactérias são captadas por células dendríticas, que não permitem a replicação, embora possam transportar a bacilos a gânglios linfáticos.o alastramento avançado é pela corrente sanguínea para outros órgãos e tecidos onde lesões secundárias podem ocorrer em outras partes do pulmão, gânglios linfáticos (tuberculose ganglionar), rins, cérebro, e ossos. Embora todas as partes do corpo podem ser afetadas pela doença, ela raramente afeta o coração, músculos esqueléticos, pâncreas e tireóide. O tratamento à base de antibióticos é 100% eficaz, no entanto, não pode haver abandono. A maioria das infecções em humanos é assintomática e

10 latente. Porém, em torno de 10% das infecções latentes eventualmente progridem para doença ativa, a qual se não tratada é fatal em 50% das vítimas. A cura leva seis meses, mas muitas vezes o paciente não recebe o devido esclarecimento e acaba desistindo antes do tempo. As pessoas que tiveram contato com o paciente também devem ser avaliadas e receber tratamento se necessário. Resistência a antibiótico é um problema em tuberculose multiresistente a medicamentos. Para evitar o abandono do tratamento é importante que o paciente seja acompanhado por equipes com médicos, enfermeiros, assistentes sociais e visitadores devidamente preparados. Para prevenir a doença é necessário imunizar as crianças com a vacina BCG. Crianças soropositivas ou recém-nascidas que apresentam sinais ou sintomas de Aids não devem receber a vacina. A prevenção inclui evitar aglomerações, especialmente em ambientes fechados, e não utilizar objetos de pessoas contaminadas. De acordo com a Organização Mundial da Saúde ( OMS) dois bilhões de pessoas no mundo estão infectadas pelo Micobactérium tuberculosis. A doença é uma ameaça permanente em praticamente todas as partes do mundo, os desafios como a pandemia de HIV / AIDs, a desestruturação dos programas de controle, a problemática do abandono do tratamento e a conseqüente ameaça da multidroga resistência impedem o alcance das metas de eliminação e controle da tuberculose. O Brasil ocupa o 15º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo. Estima-se uma prevalência de 50 milhões de infectados com cerca de casos novos e óbitos ocorrendo anualmente. Segundo dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan/MS), são notificados anualmente 85 mil casos novos (correspondendo a um coeficiente de

11 incidência de 47/ habitantes) no Brasil. São verificados cerca de 6 mil óbitos por ano em decorrência da doença. As metas internacionais estabelecidas pela OMS e pactuadas pelo governo brasileiro são de descobrir 70% dos casos de tuberculose estimados e curá-los em 85%. A tuberculose ainda é um sério problema da saúde pública, com profundas raízes sociais. Está intimamente ligada à pobreza e à má distribuição de renda, além do estigma que implica na não adesão dos portadores e/ou familiares/contactantes. O surgimento da epidemia de AIDS e o aparecimento de focos de tuberculose multirresistente agravam ainda mais o problema da doença no mundo. ( Uma das principais preocupações, hoje, para aumentar a efetividade dos programas nacionais de controle da tuberculose é o aumento da aderência ao tratamento com a redução das taxas de abandono. A busca de casos e o tratamento da tuberculose apesar de reduzir imediatamente o número de indivíduos infectados pelo bacilo, é definitivamente o que levará a redução problema a longo prazo.no Brasil há poucos estudos acerca do conhecimento das causas do abandono do tratamento da tuberculose e das características desses pacientes. O Ministério da Saúde MS (1999), define a tuberculose como prioridade entre as políticas governamentais de saúde, estabelecendo diretrizes para as ações e fixando metas para o alcance desses objetivos. A pesquisa realizada apresenta a tuberculose perpassando pelo histórico de contaminação e medidas públicas para tratamento da doença em seu primeiro capítulo. Já no segundo será evidenciado as formas de

12 diagnosticar a doença, o tratamento, a prevenção e algumas doenças que se assemelham a tuberculose. Finalizando com um breve exposto do compromisso público no tratamento da doença nos dias atuais.

13 Capítulo I Conhecendo a tuberculose ao longo da história. Em 20 de junho de 1946, o Governo Federal, pelo Decreto - lei nº 9.387, instituiu a Campanha Nacional Contra a Tuberculose, procurando com ela facilitar uma grande mobilização e arregimentação de esforços, bem como dar a maior elasticidade possível a sua execução. Ficou a cargo da Serviço Nacional de Tuberculose a orientação e o controle da Campanha, cabendo sua execução aos órgãos oficiais, para - estatais ou privados que dela participassem. A Campanha Nacional Contra a Tuberculose se propôs a combater a Tuberculose em todo território Nacional. Foi organizada para desenvolver um programa pré-estabelecido, depois de muitas pesquisas e estudos, os quais foram publicados e difundidos em todo país. Em 1941 foi criado o Serviço Nacional de Tuberculose pelo decreto lei nº3171e em 1946 foi consolidada a estrutura atribuída ao Serviço Nacional de Tuberculose e à campanha. Ele era o órgão orientador, fiscalizador, supervisor e responsável péla campanha e, por intermédio desta, se propôs a lutar contra a tuberculose. O Serviço Nacional de Tuberculose procurou, desde logo, fazer um levantamento cuidadoso da situação da doença no Brasil para então poder planificar a luta. Dessa forma ficou demonstrado que o combate a tuberculose deveria se desenvolver primeiramente onde se reuniam densos

14 aglomerados humanos, em todos os grandes centros do país, dotando esses centros de órgãos assistenciais, profissionais e sociais, que se fizessem necessários, na época, sanatórios e dispensários, sendo os mesmos construídos pelo Governo Federal e ficando a sua manutenção a cargo de órgãos regionais, oficiais e privados. Após a instituição da campanha, ficou determinado qual seria o programa a ser desenvolvido e executado. Desde então foi dado inicio aos entendimentos com os Estados e o Distrito Federal para a instalação da Campanha Nacional Contra Tuberculose nas diferentes regiões do País. O Serviço Nacional de Tuberculose, por intermédio da Seção de Epidemiologia e do Serviço de Planejamento e Engenharia, executou para a Campanha Nacional Contra Tuberculose, o zoneamento do território nacional. O País ficou dividido em 25 zonas; essa divisão foi baseada em dados geográficos (divisão territorial, meios de comunicações e climas), dados financeiros, demográficos (populações totais, urbanas e rurais, população ativa, mortalidade) e de organização hospitalar, dispensarial e de assistência médico - sanitária (entidades mantenedoras, dispensariais e leitos existentes, déficits de leitos ). Mesmo realizada a tanto tempo atrás podemos verificar o quanto a campanha se esforçou para realizar o planejamento de uma Campanha Sanitária como a que se propôs desenvolver. Para realizar o que estava programado foi necessário convencer a população de que a Campanha Nacional Contra a Tuberculose não era nem Federal, nem estadual ou municipal e sim nacional, desfazendo portanto, o regionalismo existente. Somente dessa maneira todos aceitaram e trabalharam sem preconceito por uma causa única que era e continua sendo o combate a tuberculose em todo território nacional. Mas essa adesão num primeiro momento não foi tão simples, somente depois de conhecer bem os objetivos da campanha, aqueles que se

15 propuseram a trabalhar por ela aceitaram com mais facilidade a sua orientação e procuraram colaborar para o bem da coletividade. Naquela época a campanha tinha por finalidade: - Desenvolver intensamente a vacinação pelo b.c.g; - Construir mais leitos em hospitais e terminar os já começados, para atender a crescente demanda; - Colaborar com os governos estaduais, proporcionando a construção de obras, fornecendo equipamentos, auxílios técnicos e de pessoal; - Elevar os padrões assistenciais e dispensariais; - Formar pessoal técnico especializado; - promover pesquisas e solicitar a participação dos órgão de previdência social pesquisas essas feitas nos setores: sanitário, social e de engenharia; - Dar incremento e iniciativas para a industrialização de antibióticos. Em 1948 a campanha entrou em faze executiva, todos os Estados foram visitados e entendimentos diretos com os respectivos governos foram mantidos, do que resultou na assinatura de convênios entre o Serviço Nacional de Tuberculose, os governos dos Estados e diversas instituições como o Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Industriários (I.A.P.I), Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Comerciários (I.A.P.C), Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Marítimos) (I.A.P.M), Legião Brasileira de Assistência (L.B.A) e mais entidades do mais alto alcance científico. Além de patrocinar bolsas de estudos, a campanha Nacional contra Tuberculose auxiliou material e tecnicamente todas as obras conveniadas com a ela orientando fiscalizando e criando meios para combater a tuberculose.

16 Desde a antiguidade os seres humanos padecem de tuberculose. Com o desenvolvimento do antibiótico estreptomicina nos anos 40, da isoniazida nos anos 50, do etambutol nos anos 60 e da rifampicina nos anos 70, a batalha contra a tuberculose parecia ganha. Contudo, em meados da década de 80, o número de casos em alguns países começou novamente a aumentar. A SIDA, juntamente com o excesso populacional e as más condições sanitárias de muitas zonas urbanas, os albergues para pessoas sem casa e as prisões, fizeram com que voltasse a ser um problema grave de saúde pública. Saúde pública esta que de acordo com Ana Luiza D Ávila: Há mais de duas décadas, o Brasil vive um extraordinária experiência de reformas e redesenho do seu sistema de saúde. Um intenso processo de sucessivas mudanças política de saúde, iniciado ainda na década de 70 e acelerado na década seguinte, mais especificamente a partir de 1983 culminou na emergência do Sistema Único de Saúde (SUS) como peça integrante da própria constituição Federal de (D Ávila, Ana Luiza, p.37). Além disso, é particularmente preocupante que algumas variedades de bactérias responsáveis se tenham tornado resistentes aos antibióticos utilizados para tratar a doença. De qualquer modo, em alguns dos países referidos a incidência da tuberculose está de novo a começar a diminuir. Chamada antigamente de peste branca a tuberculose é conhecida também como tísica pulmonar ou doença do peito é uma das doenças infecciosas documentadas desde mais longa data e que continua afligir a humanidade nos dias atuais. Ela converteu-se num imenso flagelo na Europa durante a Revolução Industrial, quando as cidades se povoaram de forma exagerada e representou então mais de 30 % dos óbitos.

17 Durante milhares de anos, a tuberculose cobrou um preço muito elevado na Europa, que era povoada principalmente por brancos, os mais resistentes à doença conseguiram sobreviver e reproduzir-se. Estima-se que a bactéria causadora tenha evoluído há ou anos a partir de outras bactérias do gênero Mycrobactérium. È com base em informações como estas que Eduardo Levcovitz diz que: Na década de 90 o SUS conformou o novo modelo de público de prestação de serviços e ações de saúde em nível nacional, incorporando novos instrumentos gerenciais técnicos e de democratização da gestão, que em sua concepção original visava a integraros subsistemas de saúde pública e de assistência previdenciária nos ramos da medicina curativa e preventiva, bem como os serviços públicos e privados em regime de contrato ou convênio em um sistema único e nacional de acesso universal e igualitário. (LEVICOVITZ, Eduardo, p. 77) É uma doença considerada socialmente determinada, pois sua ocorrência está diretamente associada as formas como se organizam os processos de produção e de reprodução social assim como à implementação de políticas de controle da doença. Tais processos estão diretamente relacionados ao modo de viver e trabalhar do indivíduo. A doença é em parte devida a condições de maior pobreza e de salubridade deficiente e, em parte, à forma como evoluiu a tuberculose. A doença é mais frequente entre as pessoas de idade avançada. Saúde: De acordo com o Manual de Controle da Tuberculose do Ministério da

18 A tuberculose é uma infecção contagiosa, potencialmente mortal, causada por uma bactéria que se encontra no ar chamada Mycobacterium tuberculosis, mas que, por vezes, também pode ser devida à ação do M. bovis ou do M. africanum. Apesar de outras micobactérias provocarem afecções semelhantes à tuberculose, essas infecções não são contagiosas e a maioria delas não responde aos medicamentos que, em contrapartida, se revelam muito eficazes contra a tuberculose.( Pesquisadores acreditam que existem três razões básicas para que se verifiquem mais casos entre os indivíduos de mais idade: Muitos foram infectados quando a tuberculose era mais freqüente. Com a passagem dos anos, a eficiência do sistema imunitário do organismo reduz-se, o que possibilita que as bactérias inativas sejam reativadas. Os idosos que se encontram em centros de cuidados crónicos têm maior probabilidade de estar mais em contato com adultos da mesma idade, correndo o risco de contrair a doença. ( Como se desenvolve a infecção Atualmente nos países desenvolvidos, a tuberculose só se transmite inalando ar contaminado com Mycobacterium tuberculosis num ambiente

19 fechado.para que o ar se contamine, uma pessoa com tuberculose ativa terá de expelir as bactérias com a tosse e estas poderão permanecer no ar durante várias horas. No entanto ao nascer uma criança pode adquirir a tuberculose durante o parto por respirar ou engolir liquido amniótico infectado, ou mesmo depois de nascer ao respirar ar que contenha gotículas infectadas, assim como acontece com os adultos. Outra via de contaminação bastante recorrente nos países em vias de desenvolvimento é o consumo de leite não pasteurizado que contenha um organismo chamado Mycobacterium bovis, outra micobactéria responsável pela tuberculose. Especialistas garantem que cerca de 90% a 95% das infecções causadas por tuberculose saram sem que a pessoa perceba que esteve infectada. O sistema imunitário destes habitualmente destrói as bactérias e as encerram no próprio local de infecção. Sendo que por vezes as bactérias não são destruídas, mas sim permanecem inativas dentro determinados glóbulos brancos durante anos e reativadas depois de algum tempo sendo responsável pela maioria das infecções tuberculosas. Normalmente essas bactérias inativas são ativadas quando o sistema imunitário do infectado não funciona bem como nos casos de pessoas de idade avançada ou infectadas por SIDA, essas bactérias se multiplicam colocando a vida desses indivíduos em grande risco. O progresso da infecção depende necessariamente do sistema imunológico do indivíduo infectado o que ocorre bem mais rápido nos indivíduos doentes com SIDA. O índice de eclosão da doença depende de diversos fatores bem como a origem étnica. Um doente com SIDA que aparece infectado com tuberculose tem 50 % de probabilidades de desenvolver uma doença ativa antes de dois meses. Se as bactérias que causam a infecção tuberculosa se tornam resistentes aos antibióticos, uma pessoa

20 com SIDA e tuberculose tem 50 % de probabilidades de morrer num lapso de tempo de dois meses.( Habitualmente a tuberculose se inicia nos pulmões sendo que, pode afetar outras partes do organismo, disseminada através do sangue chamada de tuberculose extrapulmonar. A bactéria pode também permanecer numa pequena cicatriz e não causar a doença. Sintomas e complicações Uma pessoa infectada pela bactéria responsável pela tuberculose pode simplesmente não se sentir bem ou ter uma tosse que geralmente é atribuída ao tabaco ou a uma gripe recente. A tosse pode produzir uma pequena quantidade de expectoração verde ou amarela pela manhã. A quantidade de expectoração aumenta habitualmente à medida que a doença progride. Essa expectoração pode ser acompanhada de sangue em pequenas quantidades.outro sintoma é a dificuldade em respirar que pode indicar a presença de ar (pneumotórax) ou líquido (derrame pleural) no espaço da pleura. Quase metade das infecções que se declaram aparecem sob a forma de derrame pleural. Aproximadamente 95 % dos derrames pleurais que afetam os adultos jovens são causados por uma infecção recente por Mycobacterium tuberculosis. Normalmente os médicos costumam tratar a referida situação como tuberculose pois é difícil estabelecer um diagnóstico preciso e caso não seja tratada como tal, metade dessas infecções acabam sendo convertidas em tuberculose pulmonar ou de outros órgãos. Quando ocorre uma infecção tuberculosa e as defesas do organismo não conseguem controlar, as bactérias presentes nos pulmões se transferem para os gânglios linfáticos prosseguindo seu avanço que no caso de crianças,

21 podem aumentar de volume comprimindo os brônquios causando osse e até mesmo um colapso pulmonar. Em certas ocasiões esse gupo de bactérias podem formar uma massa no pescoço que podem se romper e expelir pus através dessa abertura. Tuberculose extrapulmonar A tuberculose pode afetar outros órgãos do corpo além dos pulmões, numa doença denominada tuberculose extrapulmonar. Os rins e os ossos são provavelmente os locais onde mais frequentemente se desenvolve a tuberculose extrapulmonar. Quando as bactérias chegam ao pulmão, o organismo põe em ação um sistema defensivo determinado a sustar a infecção. Determinados tipos de glóbulos brancos, os neutrófilos, são os encarregados de capturar essas bactérias, reintegrando-se à corrente sanguínea depois de terem conseguido executar sua tarefa. Embora o pulmão seja o órgão mais afetado, alguns glóbulos brancos com seu conteúdo de bactérias da tuberculose podem passar da corrente sanguínea aos ossos, rins,fígado, meninges etc. (Santana, Alessandro M. Reis, p.119) A tuberculose dos rins é capaz de destruir parte do órgão produzindo poucos sintomas podendo se propagar para bexiga. E no caso dos homens podem se propagar também para próstata formando uma tumefacção no escroto. Já nas mulheres a tuberculose pode provocar a esterilidade quando localizada nos ovários e trompas de falópio. A partir daí a doença pode se propagar ao peritoneu causando a peritonite tuberculosa cujo sintomas são parecidos com apendicite como dor no estômago, fadiga etc.

22 A infecção pode também afetar as articulações do corpo principalmente as que suportam mais peso, causando a artrite tuberculosa. Infectam também a pele e o intestinos. Já foram registrados casos em que a infecção se localizou na parede da aorta (a principal artéria do corpo), causando a sua ruptura. Quando a tuberculose se propaga ao pericárdio (o saco membranoso que rodeia o coração), este dilata-se em virtude da presença de líquido, uma doença conhecida como pericardite tuberculosa. Este líquido pode afetar o bombear de sangue por parte do coração.os sintomas são febre, dilatação das veias do pescoço e dificuldade em respirar. Registram-se também a meningite tuberculose, uma infecção tuberculosa extremamente perigosa localizada na base do cérebro. Em alguns países desenvolvidos esse tipo de infecção é mais freqüente entre as pessoas de idade avançada, já nos países em desenvolvimento é mais freqüente entre as crianças desde o nascimento até os cinco anos de idade. ( Outro tipo da doença é a meningite tuberculosa quando a infecção se localiza na membrana que reveste o cérebro cujo sintomas são dor de cabeça, febre, sonolência, náuseas e rigidez na nuca que podem ocasionar um coma e caso o diagnóstico e tratamento sejam demorados existe a possibilidade de ocorrer danos cerebrais semelhantes aos causados por um acidente vascular cerebral. A meningite tuberculosa pode formar no cérebro uma massa semelhante a um tuberculoma que deve ser retirado cirurgicamente. Existe outro tipo de infecção difícil de identificar que é a tuberculose miliar, que ocorre quando a bactéria se espalha através da corrente sanguínea produzindo milhões de pequenas lesões com sintomas muito difusos como febre, perda de peso, arrepios, dificuldades de respirar e fraqueza.

23 Nas crianças as bactérias podem infectar a coluna e as extremidades dos ossos dos braços e pernas. Esse tipo de infecção é diagnosticada através da ressonância magnética ou da tomografia computadorizada e caso a doença não seja tratada pode causar paralisia dos membros inferiores. Embora na maioria dos casos a doença comece nos pulmões, a infecção pode penetrar também pela via digestiva ao ingerir alimentos contaminados por bactérias que se alojam na membrana mucosa do tubo digestivo que apesar de ser um local bastante resistente se a quantidade de bactérias for grande pode provocar um crescimento do tecido no local infectado semelhante a um tumor.

24 Capítulo II Diagnóstico, tratamento, prevenção e doenças semelhantes a tuberculose. Diagnóstico O diagnóstico deve ser feito pelo médico, o primeiro indício de tuberculose é uma radiografia do tórax fora dos padrões com zonas brancas irregulares que podem também revelar a presença de derrame pleural. Pode-se suspeitar que um indivíduo contraiu tuberculose quando ele sente um aumento progressivo da fadiga, perda de apetite e de peso em pouco tempo, febre baixa e tosse seca. Na verdade esses sintomas são comuns a todas as doenças infecciosas dos pulmões, mas no caso da tuberculose esses persistem durante várias semanas. De modo geral o diagnóstico depende necessariamente dos resultados da prova cutânea da tuberculina, um liquido estéril obtido em 1890 por Robert Koch que continha determinadas substâncias elaborada pelo bacilo de Koch que embora não tivesse as propriedades de cura esperadas na época, provocava uma reação positiva na pele dos indivíduos com as lesões, sendo que a prova de tuberculina só indica que ouve uma infecção pela referida bactéria mas não se ela encontra-se ativa ou em que local do organismo. A tuberculose primária, ao provocar doenças mínimas ou nulas, pode passar desapercebidas embora depois de um período de incubação de quatro a seis semanas, apresente-se hipersensibilidade a tuberculina, o que indica, pelo menos, a existência de lesões primárias.em algumas ocasiões, o exame radiológico clássico não fornece dados suficientes para se estabelecer um

25 diagnóstico positivo e, então, recorre-se a tumografia, que proporciona uma série de radiografias de diversos planos paralelos e permite observar a presença de tubérculos ou cavernas. Com o exame de escarro, o teste de PPD, a semeadura do bacilo- álcool- ácido- resistente (BAAR) também se pode identificar o bacilo de Koch, sendo possível inclusive, sendo possível cultivá-lo e estudar sua sensibilidade e os remédios antituberculosos. (OLIVEIRA, Marcos Paulo C de, p. 120) Para certificar-se do diagnóstico, deve obter uma amostra de expectoração, líquido infectado retirado do peito, do abdómen ou de uma articulação com uma agulha ou tecido infectado através de uma pequena cirurgia para analisar em laboratório. Outro recurso é broncoscopia procedimento utilizado para inspecionar os canais brônquicos e obter amostras de muco ou tecido pulmonar. No caso da suspeita de meningite tuberculosa os médicos costumam administrar antibióticos mesmo antes do resultado da análise chamada reação em cadeia da polimerase (PCR) realizado com amostra do líquido da medula espinhal, objetivando reduzir o risco de dano cerebral e até mesmo de morte. O diagnóstico da doença nos rins pode ser conseguido através de uma amostra de urina ou com uma técnica radiológica onde se injeta um contraste que revela massa ou cavidade anormal que a tuberculose possa ter causado, em certos casos obtem-se uma amostra do tecido dessa massa que examinada pode distinguir se trata de tuberculose ou tumor. No caso dos órgãos reprodutores femininos o diagnóstico é feito através de amostras colhidas na parte interna do útero analisadas ao microcópio, para recolher esse material pode ser necessário recorrer a cirurgia.

26 Tratamento Apesar do bacilo estar bastante difundido, as tuberculoses manifestadas se encontram em menor escala e com certeza isso é contribuição do conhecimento dos mecanismos de infecção, a vacinação, bem como a maior higiene e a melhora do regime alimentar.por outro lado o tratamento médico atual permite acura completa. Na grande maioria das situações os antibióticos curam os casos mais avançados de tuberculose. Podem ser utilizados cinco tipos de antibióticos no tratamento da doença que devem ser administrados juntos. São eles: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Estrptomicina, Etambutol. Para reduzir o número d comprimidos os três primeiros fármacos podem ser encontrados no mesmo comprimido. É necessário administrar pelo menos dois fármacos com mecanismos de ação diferentes que, associados, possam destruir virtualmente todas as bactérias. A tuberculose é tratada basicamente com agentes quimioterápicos (agentes atituberculosos) por seis ou 12 meses. Um tratamento de duração prolongada é necessário por assegurar a erradicação dos microrganismos e para prevenir recorrência. Uma conduta importante é o controle dos comunicantes. São aquelas pessoas que tem contato intimo com o doente(vivem na mesma casa, por exemplo). Estes devem ser investigados pelo médico assistente através de exames solicitados na consulta médica. Se for indicado deve-se iniciar uma quimioprofilaxia, um tratamento feito com o medicamento isoniazida com o intuito de prevenir a doença nos comunicantes. Ela é realizada durante 6 meses. Em

27 alguns casos especiais pode durar mais tempo. (OLIVEIRA, Marcos Paulo C de, p.121).. O tratamento deve ser continuo inclusive muito depois de o doente se sentir completamente bem, porque leva muito tempo até conseguir eliminar aquelas bactérias de crescimento lento e reduzir a possibilidade de recaída. Náuseas e vômitos podem ser causados pelo uso dos antibióticos isoniazida, rifampicina e pirazinamida como resultado do seu efeito sobre o fígado. O que deve descontinuar o tratamento para que seja analisada a função hepática.já o etambutol deve ser aplicado numa dose elevada objetivando reduzir rapidamente o número de bactérias. Com o passar do tempo a dose é reduzida, com o intuito de evitar prejuízo para os olhos. A estreptomicina deve ser administrada por via injetável mas pesar de ser um medicamento muito eficaz contra as infecções avançadas, se administrado em grandes quantidades pode afetar o equilíbrio e a audição. Como prevenir a doença. A tuberculose pode ser prevenida de várias formas. Devemos evitar o contato intimo com pessoas infectadas ou com suspeita de infecção. Nos locais de grande aglomeração de pessoas pode-se utilizar a luz ultravioleta que possui grande poder germicida capaz de destruira as bactérias que se encontrem no ar. No caso dos profissionais de saúde que tenham estado em contato com um paciente infectado com a doença cuja prova de tuberculina tenha resultado positivo é necessário que seja administrado o fármaco isoniazida que se mostra bastante eficaz ao ser aplicado em pessoas com elevado risco de desenvolver a tuberculose. A isoniazida também é administrada em indivíduos que se infecte com o vírus da imunodeficiência humana adquirida ( HIV, vírus

28 causador da SIDA) e, o resultado da prova de tuberculina tenha dado positivo, o fármaco é administrado para evitar o risco de desenvolver uma infecção tuberculosa. O tratamento preventivo nos indivíduos com menos de 25 anos se mostra evidente, já em pessoas com mais de 25 anos o risco de toxicidade pela a administração do fármaco pode ser maior do que o risco de desenvolver a doença. Os fármacos citados anteriormente reduzem rapidamente a capacidade infectante das bactérias causadoras da tuberculose. Os doentes que estão em tratamento precisam permanecer isolados de 10 a 14 dias a partir do inicio do tratamento, a não ser aqueles que não tomam a medicação corretamente e devem permanecer isolados por mais tempo. Algumas doenças semelhantes a tuberculose Atualmente podemos encontrar infecções com os mesmos sintomas da tuberculose, existem vários tipos de bactéria semelhantes as que causam a referida doença. Estas bactérias apesar de serem comuns, assim como a responsável pela tuberculose infectam principalmente os indivíduos com deficiência imunitária, primeiramente os pulmões e depois podem infectar outras partes do corpo como pele ossos e outro tecidos. Nesse caso podemos destacar um grupo de bactérias identificadas como Mycobactérium Avium, grupo este, bastante resistentes a antibióticos principalmente aqueles utilizados para tratar a tuberculose, mas apesar de serem muito resistentes essas infecções não são contagiosas. As doenças causadas pelo Mycobactérium avium apresentam até os mesmos sintomas da tuberculose se desenvolve lentamente afetando indivíduos de meia idade cujos pulmões já estejam debilitados por conta de tabagismo, bronquite etc. Bastante comum inclusive em pacientes doentes com SIDA.

29 O diagnóstico preciso deve ser feito através da análise em laboratório da amostra da expectoração colhida do paciente para que dessa forma a infecção seja distinguida da tuberculose. Como já relatado anteriormente os antibióticos não costumam ser eficazes no tratamento dessas infecções eles na verdade aliviam os sintomas temporariamente mas a infecção pode ser mortal. No caso de crianças a contaminação ocorre quando ingerida água ou alimentos contaminados pelas micobactérias atacando os gânglios linfáticos que devem ser retirados mediante cirurgia já que o tratamento com antibióticos não resolve. Podemos destacar também outra variedade de bactéria o Mycobacterium fortuitum responsável pela infecção de feridas e partes artificiais do corpo que podem ser curadas com antibióticos ou excisão cirúrgica.

30 Capitulo III Compromisso Público no Controle da Doença Embora os programas de combate a tuberculose tenham começado na década de 40, ainda hoje a tuberculose merece uma atenção especial dos profissionais de saúde e da sociedade como um todo. A tuberculose ainda é considerada um agravo de saúde pública de grande magnitude. Apesar de existirem recursos para promover seu controle, não há perspectiva para que isso ocorra num futuro próximo. Além disso disceminação da infecção pelo HIV associada a tuberculose representa um imenso e difícil desafio em escala mundial. É importante destacar que anualmente ainda morrem 4500 pessoas por tuberculose, doença curável e evitável. Em 1993, a Organização Mundial da Saúde declarou a tuberculose uma emergência mundial e passou a recomendar a estratégia de tratamento diretamente observada como resposta global para o controle da doença. Esta estratégia pode ser entendida como um conjunto de boas práticas para o controle da tuberculose fundamentada em cinco componentes. 1- Compromisso político com fortalecimento de recursos humanos e garantia de recursos financeiros, elaboração de planos de ação (com definição de atividades, metas, prazos e responsabilidades) e mobilização social; 2- Diagnóstico de casos por meio de exames bacteriológicos de qualidade;

31 3- Tratamento padronizado com a supervisão da tomada da medicação e apoio ao paciente; 4- Fornecimento e gestão eficaz de medicamentos; 5- Sistema de monitoramento e avaliação ágil que possibilite o monitoramento dos casos, desde a notificação até o encerramento do caso.( A implementação do SUS iniciou-se nos primeiros anos da década de 90 após a promulgação da Lei Orgânica da Saúde, e de várias normas e portarias emitidas pelo Ministério da Saúde As Nomas Operacionais Básicas (NOBs) como instrumentos de regulamentação do sistema. De acordo com Mário Roberto Dal Poz: Sublinha-se que as normas definem a forma de transferência de recursos interinstâncias de governo e as modalidades de pagamentos dos serviços de saúde além de instruírem o processo de descentralização e e de construção de uma rede de serviços capaz de operar com uma racionalidade sistêmica. (ROBERTO, Mario Dal Poz ). Nos dias atuais os doentes infectados com a tuberculose podem contar com um sistema avançado de controle da tuberculose em nosso pais com tratamento gratuito oferecido pelo Sistema Único de saúde com medidas de combate a tuberculose aprovadas na Plenária do Conselho Nacional de saúde como: Resoluções: 1. Estabelecer que as atividades finais do Programa sejam executadas pelas unidades regulares de

32 saúde nas três esferas de gestão com ênfase na Atenção Primária. 2. Que o Ministério da Saúde implemente medidas para o aperfeiçoamento do sistema de informação em saúde. 3. Garantir a qualidade laboratorial, visando à realização e ampliação da baciloscopia e do teste de cultura do Bacilo de Koch (BK). 4. Implantar o teste rápido para a tuberculose em todo o país. 5. Viabilizar a produção nacional dos medicamentos em dose fixa combinada ( 4 em 1 ). 6. Intensificar as ações de controle da infecção e aprofundar o controle da TB MDR no âmbito nacional. 7. Ampliar as ações de controle da coinfecção TB/HIV, visando à implantação das medidas de redução dos casos de tuberculose entre as pesssoas vivendo com HIV/AIDS e estruturar um Comitê Tecnico Nacional em TB/HIV que discuta as estratégias para o enfrentamento da coinfecção no país. 8. Ampliar a realização do tratamento diretamente observado (TDO) com qualidade. 9. Alinhar a área de capacitações do PNCT com a política de educação pernamente do Ministério da Saúde. 10. Expandir a política de pesquisa sobre tuberculose no Brasil. 11. Desenvolver ações e estrategias que considerem as necessidades das comunidades empobrecidas, da população negra, da população em situação de rua, população privada de liberdade e comunidades indígenas e pessoas vivendo com HIV/AIDS a fim de aperfeiçoar o controle da tuberculose junto a essas populações. 12. Constituir um comitê Intersetorial com a participação da sociedade civil, para o desenvolvimento de ações conjuntas de modo a enfrentar os determinantes sociais relacionados à tuberculose, em especial, os que possuem relação direta com a pobreza e a dificuldade de acesso. 13. Garantir que as ações de prevenção e controle da tuberculose sejam priorizadas nas ações de governamentais de desenvolvimento econômico e social a exemplo do Plano de Aceleração do Crescimento PAC.

33 14. Que o Conselho Nacional de Saúde, acompanhem a execução do Programa de Controle da Tuberculose regularmente, propiciando ao CONASS, CONASEMS e CNAS as informações anuais que deverão ser elaborados pelo PNCT. 15. Que o Ministério da Saúde garanta e normatize os projetos vinculados a organismos de apoio tecnicocientifico bi e multilaterais. 16. Garantir a produção e veiculação de campanhas de Prevenção, Educação e Sensibilização sobre Tuberculose de massa com caráter permanente.(

34 Conclusão Concluo o trabalho acreditando que a organização dos serviços é de fundamental importância para o controle da doença, bem como o investimento técnico e operacional dos profissionais de saúde que estão na ponta. E também o papel das três esferas de governo no que diz respeito ao controle da tuberculose que é bastante esclarecido, assim como deve ser para os gestores das três unidades assistenciais que compõem o Programa de controle da Tuberculose, que incluem as unidades de atenção básica, as referenciais secundárias para casos de maior complexidade e as terciárias para onde são encaminhados os casos de resistências aos fármacos antituberculose. O diagnóstico e o tratamento correto dos casos de tuberculose são as principais medidas de controle da doença, todos os esforços devem ser empregados no sentido de encontrar quanto antes o paciente infectado e oferecer o tratamento adequado evitando assim a rede de transmissão que ocorre facilmente como podemos verificar ao longo dos capítulos. Identificar precocemente os casos de infecção tuberculosa é atividade de saúde pública devendo seus gestores subsidiar recursos para que seja efetivado o combate a doença.

35 Bibliografia consultada ALMEIDA, C.M., Reforma sanitária brasileira: um trajeto de mudanças. Rio de Janeiro:FIOCRUZ. (Série Estudos: Política, Planejamento e gestão em Saúde,1). Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil.,- Ed. Brasilia CAMPOS, G.W.S., 1992Reforma da Reforma: Repensando a saúde. São Paulo:Ed. HUCITEC. CRESS 7º Região Rj. Assistência Social: Ética e Direitos. 4º Ed Coletânia de Leis e Resoluções. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose PHYSIS. Revista de Saúde Coletiva. Volume 11 nº PHYSIS. Revista de saúde coletiva. Volume 13 nº RODRIGUES, A.F. Albuquerque de. Epidemiologia geral. Declinio da mortalidade por tuberculose. A tuberculose no negro Saúde e Qualidade de Vida. Medicina e saúde. Editora- Biologia e saúde Ltda. Vol. 3 Ed

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