Análise da qualidade das informações sobre tuberculose no município de Belford Roxo, Rio de Janeiro, 2006 a 2008

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1 Artigo Original Análise da qualidade das informações sobre tuberculose no município de Belford Roxo, Rio de Janeiro, 2006 a 2008 Quality of information about tuberculosis in the municipality of Belford Roxo, Rio de Janeiro, 2006 to 2008 Débora Medeiros 1, Eliane Dale Sucupira 2, Regina Maria Guedes 2, Antonio José Leal Costa 3 Resumo No Brasil, a tuberculose é um importante problema de saúde pública, sendo o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) a principal ferramenta para estimar os indicadores da doença no País. O objetivo deste estudo foi estimar o sub-registro de casos e a concordância de informações registradas no Sinan e nos Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose (LRACT), relacionadas ao tipo de entrada e situação de encerramento, para uma unidade de saúde do município de Belford Roxo (RJ). A população do estudo foi constituída pelos 312 casos de tuberculose acompanhados na unidade de saúde selecionada, no período de 2006 a Os casos registrados nos LRACT foram comparados aos do Sinan da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SESDEC-RJ). O sub-registro foi calculado como a proporção de casos registrados nos LRACT não identificados no Sinan. Na análise de concordância, utilizou-se o coeficiente Kappa. Encontrou-se um sub-registro de 6,4% no triênio. Os coeficientes Kappa, estimados para o tipo de entrada, e a situação de encerramento revelaram concordância substancial. Os resultados sugerem a necessidade de revisões no fluxo de informações relacionado à tuberculose entre o município e a SESDEC-RJ. Palavras-chave: sistemas de informação; tuberculose; notificação de doenças. Abstract Tuberculosis is an important public health problem in Brazil, and the Information System for Notifiable Diseases (Sinan) is the main data source for estimating indicators of this disease in the country. The aim of this study was to estimate the underreporting of cases and matching information related to the input type and treatment outcome recorded in Sinan and in a health care unit register (LRACT), in a health facility in the municipality of Belford Roxo, State of Rio de Janeiro (RJ). The study population consisted of 312 tuberculosis cases treated at the health facility from 2006 to Cases recorded in LRACT were compared to those reported to Sinan of the State Health Department and Civil Defense of Rio de Janeiro (SESDEC-RJ). Underreporting was calculated as the proportion of registered cases in LRACT not identified in Sinan. Agreement was analyzed using the Kappa coefficient. We found an underreporting of 6.4% in the three years under analysis. Kappa coefficients estimated for case input type and treatment outcome revealed substantial agreement. Results suggest the need to improve the flow of information related to tuberculosis between the municipality and the SESDEC-RJ. Keywords: information systems; tuberculosis; disease notification. Trabalho realizado no Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/UFRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 1 Mestranda do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva do IESC/UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Técnicas da Gerência de Pneumologia Sanitária da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Estado do Rio de Janeiro (GPS/SESDEC-RJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3 Professor Associado do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da IESC/UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Endereço para correspondência: Débora Araújo de Medeiros Rua Barão de Ipanema, 94, apto. 902 Copacabana CEP: Rio de Janeiro (RJ), Brasil debora.sanitarista@gmail.com Fonte de financiamento: Este estudo é parte integrante de monografia de conclusão do Curso de Especialização em Saúde Coletiva Modalidade Residência do IESC/UFRJ (2010) e foi desenvolvido com apoio do Fundo Global Tuberculose Brasil Brasil (FGTB), Edital Fundo Global Tuberculose Brasil/Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde (Fiotec)/Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp)/Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)/Ministério da Saúde (MS), nº 1/2009). Conflito de interesse: nada a declarar. 146 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2):

2 Qualidade das informações sobre tuberculose INTRODUÇÃO A tuberculose é uma doença cujos níveis de morbidade e mortalidade remetem, em geral, ao grau de desenvolvimento socioeconômico de um país 1,2. Segundo a Organização Mundial da Saúde 3, foi estimada, para 2007, a ocorrência de 9,27 milhões de casos novos de tuberculose no mundo, estando o Brasil incluído na lista dos 22 países que concentram 80% da carga da doença. Nesse mesmo ano, foram notificados casos novos de tuberculose no País, representando um coeficiente de incidência de 38 casos por 100 mil habitantes 4. No contexto brasileiro, o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) é a principal ferramenta de coleta e processamento de dados sobre a tuberculose. Assim, as informações obtidas desse sistema devem subsidiar o planejamento, monitoramento e a avaliação das ações do Programa de Controle da Tuberculose (PCT), estando sua utilidade diretamente ligada à qualidade dos dados registrados 5. Algumas limitações que dificultam o conhecimento real acerca da doença, como a subnotificação, a baixa completude das variáveis e a precariedade das informações relacionadas à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e ao encerramento dos casos, têm sido identificadas em trabalhos que avaliaram a qualidade das informações sobre tuberculose disponíveis no Sinan (Sinan-Tb) Esses estudos sugerem realização de revisões no fluxo de informações do sistema. O Estado do Rio de Janeiro (ERJ) apresenta o maior coeficiente de incidência de tuberculose no País 4, estimada em 68,5 casos por 100 mil habitantes, em Atualmente, 13 municípios do ERJ são classificados pelo Fundo Global Tuberculose Brasil (FGTB) como prioritários para o controle da doença. Dentre os municípios priorizados, encontra-se Belford Roxo, situado na região metropolitana do ERJ, que apresentou taxa de incidência da doença em torno de 67,6 casos por 100 mil habitantes no ano de Malhão et al. 10 verificaram que, para esse município, a completitude dos registros que se relacionavam ao bloco de informações sobre o acompanhamento dos casos apresentava qualidade ruim, no período de 2001 a Atualmente, o município encontra-se em fase de descentralização das atividades do PCT para as unidades ligadas à Estratégia de Saúde da Família, cuja cobertura, em março de 2010, foi estimada em 19,49% 13. Diante do atual contexto do PCT em Belford Roxo, o presente estudo teve como objetivos mensurar o sub-registro de casos de tuberculose ao Sinan-Tb da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SESDEC-RJ) e medir a concordância entre a informação registrada nos Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose (LRACT) e na base de dados do Sinan-Tb para os campos tipo de entrada e situação de encerramento, no triênio de 2006 a 2008, em uma unidade de saúde de referência (USR) para o tratamento da doença no município. METODOLOGIA O estudo pautou-se na comparação dos registros de casos de tuberculose referentes aos anos de 2006 a 2008, disponíveis nos LRACT da USR de Belford Roxo e no Sinan-Tb/ SESDEC-RJ. Os LRACT utilizados continham registros dos casos atendidos nos anos de 2005 a Da base de dados do Sinan-Tb/SESDEC-RJ, extraída em agosto de 2009, foram selecionados os casos notificados pelo município de Belford Roxo, no período compreendido entre 01/01/2006 e 31/12/2008, utilizando-se o aplicativo TabWin, versão 3.5. Os casos identificados no Sinan-Tb/SESDEC-RJ foram organizados em três listas, organizadas por ano de notificação e em ordem alfabética. O ano de notificação foi identificado por meio da variável NU_ANO, e a unidade de saúde pela variável ID_UNID_AT. Em seguida, foram confrontados os casos registrados nos LRACT com as listas. As variáveis utilizadas para a identificação dos pares foram: nome do paciente, idade, data de início de tratamento, tratamento, situação de encerramento, data de encerramento e data de notificação. O sub-registro, expresso em percentuais, foi calculado como a proporção de casos registrados nos LRACT da USR não identificados no Sinan-Tb/SESDEC-RJ, por ano e para o todo o período sob análise. Para a análise da concordância dos dados registrados nas duas fontes analisadas, frente à existência de diferenças na forma de preenchimento de uma mesma variável no LRACT e no Sinan, apenas as opções de preenchimento encontradas em ambas as fontes de registro foram consideradas. No Quadro 1 são apresentadas as variáveis utilizadas na análise da concordância dos dados entre as duas fontes de registro, as respectivas opções de preenchimento comuns a ambas as fontes e as correspondências estabelecidas entre elas. Na análise da concordância relacionada ao tipo de tratamento, as categorias Retratamento nos casos de falência do LRACT e Não sabe e Transferência encontradas no Sinan- Tb/SESDEC-RJ foram excluídas da avaliação, por não haver correspondência entre as bases de dados. Em relação à situação de encerramento, desconsiderou-se a categoria Transferência, uma vez que poderia ter ocorrido vinculação de registros no Sinan-Tb/SESDEC-RJ, evitando assim a identificação de discordâncias indevidamente entre as Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2):

3 Débora Medeiros, Eliane Dale Sucupira, Regina Maria Guedes, Antonio José Leal Costa fontes. Para o ano de 2008, somente os casos diagnosticados até 30/06/2008 foram considerados na análise de concordância, de maneira a garantir o tempo mínimo necessário para o encerramento em agosto de Quanto aos campos em branco, se observado ausência de preenchimento em ambas as fontes consultadas, os casos foram excluídos da análise e, se apenas em uma das fontes de registro, considerou-se como discordância. A concordância foi avaliada por meio do coeficiente Kappa 14. No processamento dos dados e na análise da concordância foram utilizados os programas Excel 2003 e Stata, versão 8 (Stata Corp). Esse trabalho é parte integrante do projeto de pesquisa intitulado Avaliação do sistema de informação da tuberculose nos 13 municípios de abrangência do Fundo Global Tuberculose Brasil no estado do Rio de Janeiro, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), em 4 de junho de 2009 (Parecer 66/2009; Processo 16/2009). RESULTADOS No período compreendido entre 2006 e 2008, foram notificados, pelas unidades de saúde do município de Belford Roxo ao Sinan-Tb/SESDEC-RJ, casos de tuberculose. Essa estimativa representou 2,3% dos casos notificados por todos os municípios ao ERJ e 2,7% dos casos notificados pelos 13 municípios considerados prioritários pelo FGTB. Quadro 1. Variáveis, opções de preenchimento e respectivas correspondências utilizadas na análise da concordância dos dados registrados nos Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose de uma unidade de saúde de referência do município de Belford Roxo, Rio de Janeiro (RJ), e no Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro, 2006 a 2008 Fonte de Registro dos Casos de Tuberculose LRACT Sinan-Tb/SESDEC-RJ Tipo de entrada Tratamento Caso Novo Caso Novo Retratamento por Recidiva Recidiva Retorno após abandono Reingresso após abandono Situação de encerramento SITUA_ENCE Cura Completou o tratamento Cura Abandono Abandono Óbito por Tb Óbito por Tb Óbito por outras causas Óbito por outras causas Mudança de diagnóstico Mudança de diagnóstico LRACT: Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose; Sinan-Tb/SESDEC-RJ: Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro; Tb: tuberculose A distribuição dos casos notificados entre os anos analisados ocorreu de forma homogênea, com discreta concentração em 2006 (365 casos 36,0%) e menor frequência em 2007 (314 casos 30,9%). Em média, foram notificados 338 casos por ano, valor próximo ao observado em 2008 (336 casos 33,1%). Ao todo, cinco unidades de saúde notificaram os casos de tuberculose no município, ao longo do período analisado. Duas dessas unidades, cujo PCT está implantado, foram responsáveis por 97,2% das notificações geradas. A USR selecionada para a análise foi responsável pela notificação de 291 casos (28,7%) identificados na base do Sinan- Tb/SESDEC-RJ nos três anos considerados. Essa unidade foi a primeira do município a ter o PCT implantado. No período a que se refere este estudo, foram registrados nos LRACT da USR 312 casos. Todos esses casos passaram por tratamento, no período de 2006 a 2008, na unidade. Dos 312 casos registrados nos livros de registro da unidade, 20 casos não foram encontrados no Sinan-Tb/SESDEC-RJ, correspondendo a um sub-registro de 6,4% no triênio (Tabela 1), variando de 9,0%, em 2006, a 2,4%, em Adicionalmente a essa análise, observou-se que, para nove casos registrados nos LRACT, embora identificados no Sinan- Tb/SESDEC-RJ, as notificações foram realizadas por outra unidade de saúde do município. O sub-registro real encontrado foi representado por 20 casos (6,4%), dentre os 312 registros dos livros. Esse resultado indica a necessidade de correções nas estimativas de taxas de incidência de tuberculose no município. Os outros nove casos que foram tratados na unidade, mas não referenciadas no Sinan, sugerem falhas em relação à execução das normas do PCT, quanto às possíveis transferências de casos em tratamento, no município. A análise da concordância para o tipo de entrada foi realizada para um total de 266 casos (Tabela 2), selecionados Tabela 1. Distribuição dos casos de tuberculose identificados nos Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose da unidade de saúde de referência do município de Belford Roxo, Rio de Janeiro (RJ), e não registrados no Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro* e proporção de sub-registro, 2006 a 2008 Casos Total Casos registrados nos LRACT/USR Casos subnotificados Proporção de sub-registro no Sinan/SESDEC-RJ (%) 9,0 5,4 2,4 6,4 LRACT/USR: Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose da unidade de saúde de referência; Sinan/SESDEC-RJ: Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro 148 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2):

4 Qualidade das informações sobre tuberculose Tabela 2. Distribuição dos casos registrados nos Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose da unidade de saúde de referência do município de Belford Roxo, Rio de Janeiro (RJ), e no Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro*, segundo categorias relacionadas ao tipo de entrada/tratamento, 2006 a 2008 LRACT Sinan/SESDEC-RJ Caso novo Recidiva Reingresso Em branco Total Caso novo Retratamento Retorno após abandono Em branco Total LRACT: Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose; Sinan/SESDEC-RJ: Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro Tabela 3. Distribuição dos casos registrados nos Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose da unidade de saúde de referência do município de Belford Roxo, Rio de Janeiro (RJ), e no Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro*, segundo categorias relacionadas ao encerramento, 2006 a 2008 Sinan/SESDEC-RJ LRACT Óbito por Mudança Cura Abandono Óbito por TB outras causas diagnóstico Em branco Total Cura** Abandono Óbito por TB Óbito por outras causas Mudança diagnóstico Em branco Total **Incluídos os registros encerrados como Completou o tratamento nos LRACT LRACT: Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose; Sinan/SESDEC-RJ: Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro; TB: tuberculose de acordo com os critérios de elegibilidade estabelecidos. Dos 16 pares discordantes (6,0%), os mais frequentes foram formados por registros de caso novo (5 casos 31,3%) e recidiva após tratamento (5 casos 31,3%) nos LRACT, e recidiva e reingresso no Sinan-Tb/SESDEC-RJ, respectivamente. Para as variáveis relacionadas à situação de encerramento, 237 casos foram considerados elegíveis (Tabela 3). Ao todo, foram observados 40 pares discordantes (16,9%), dos quais 60% (24) foram formados por casos identificados como cura/completou o tratamento nos LRACT e sem informação no Sinan-Tb/SESDEC-RJ. Outros 4 pares (10,0%) foram formados por registros sem informação no Sinan, registrados como encerramento por abandono nos LRACT. De cada 10 pares discordantes identificados, 7 o foram por falta de informação sobre o encerramento no Sinan-Tb/ SESDEC-RJ, em agosto de Baseado na classificação proposta por Landis e Koch 14, para interpretação dos valores da estatística Kappa (K), no triênio de 2006 a 2008, observou-se concordância substancial (K entre 0,6 e 0,8) para o tipo de entrada e a situação de encerramento (Tabela 4). Na análise por ano de notificação, a concordância Tabela 4. Estatísticas Kappa relativas à análise de concordância entre variáveis relacionadas ao tratamento e ao encerramento dos casos de tuberculose registrados nos Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose da unidade de saúde de referência do município de Belford Roxo, Rio de Janeiro (RJ), e no Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro*, 2006 a 2008 Variável Ano Registros Kappa Tipo de entrada* , , ,75 Triênio 266 0,78 Situação de encerramento* , , ,17 Triênio 237 0,67 entre as variáveis tipo de entrada (LRACT) e tratamento (Sinan) manteve-se como substancial, exceto em 2007, quando se pode observar uma concordância quase perfeita (K entre 0,8 e 1,0). Em contraposição, para as variáveis relacionadas à situação de encerramento dos casos, a concordância passou de quase perfeita, em 2006, para substancial, em 2007, tornando- -se apenas discreta (K entre 0,0 e 0,2), em Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2):

5 Débora Medeiros, Eliane Dale Sucupira, Regina Maria Guedes, Antonio José Leal Costa DISCUSSÃO A avaliação do fluxo de informações entre a USR e o nível central estadual do PCT, a partir de duas vertentes de análise, pautou-se no entendimento acerca da importância, não só do conteúdo dos registros do Sinan, mas da relação que se estabelece entre as unidades de saúde que compõem o PCT e a base informatizada, onde são registrados os casos de tuberculose notificados pelo município. Nessa relação, é fundamental o controle de todas as etapas para a construção da informação, desde o registro do dado na unidade de saúde onde o caso é identificado, até a digitação no Sinan. A possibilidade de sub-registro considerada inicialmente foi confirmada por meio do resgate de casos que estavam nos LRACT referentes ao período de 2006 a 2008, mas não constavam na base do Sinan-Tb da SESDEC-RJ em agosto de O sub-registro de casos em municípios de outras regiões do País também foi observado em estudos semelhantes. Façanha et al. 8 encontraram um percentual de resgate de casos de tuberculose de 18,5%, num trabalho em que registros foram revisados em unidades de saúde com PCT implantado, no município de Fortaleza, no período de 2000 a Nosso estudo deparou-se com duas situações de falhas no fluxo de informações que merecem ser distinguidas. A primeira situação, definida como a ausência do registro na base de dados do Sinan-Tb/SESDEC-RJ, incorre em implicações diretas sobre as taxas de incidência da tuberculose no município, já que são calculadas com base nos registros inseridos no Sinan. Na segunda situação, depois de constatada a ausência do registro na lista de casos notificados pela unidade considerada para a avaliação, foi observada a presença do registro em outra unidade de saúde do município, indicando, dessa forma, fragilidades no fluxo de transferências dos pacientes entre unidades de saúde. Em um estudo sobre a situação de encerramento dos casos, notificados na cidade de Manaus (AM), Marreiro et al. 9 destacaram que a elevada frequência de encerramentos por transferência existente nos anos de 2003 e 2004 era devida a falhas nas notificações pelas unidades de saúde para onde os pacientes eram transferidos para tratamento, restando no Sinan apenas a notificação das unidades onde o diagnóstico de tuberculose era realizado. Após a revisão dos registros notificados, observou-se um aumento da proporção de encerramento por cura e diminuição dos encerramentos por transferências. Nesse sentido, é importante relembrar que, quando ocorre a digitação de um caso de tuberculose no Sinan, a variável ID_UNID_ATUAL é automaticamente preenchida com o código do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) da primeira unidade de atendimento, sendo alterado se houver vinculação de registros devido à transferência do paciente de uma unidade para outra 15. Adicionalmente, observou-se que para todos os casos classificados nessa situação, a variável ID_UNIDADE encontrava-se com o mesmo registro da variável que descreve a unidade de atendimento responsável pelo acompanhamento mais recente do paciente e que foi utilizada para identificar a USR considerada no trabalho. Considerando essa observação, é necessário reiterar a recomendação descrita no Manual de Normas e Rotinas do Sinan 16 em relação às transferências de pacientes entre unidades de saúde. Ao haver mudança do local de tratamento (de forma espontânea ou não) deve ser novamente realizada a notificação pela unidade que receber o paciente, atribuindo um novo número de notificação, com o respectivo registro da data dessa notificação. Por sua vez, o gerenciamento do Sinan requer a verificação periódica e regular das duplicidades e dos duplos registros, com vistas à exclusão ou vinculação dos casos com mais de uma notificação, respectivamente. Além do sub-registro observado no presente estudo, a subdetecção de pacientes pode ter interferido diretamente no controle da construção e na construção dos indicadores relacionados à doença no município de Belford Roxo, nos anos de 2006 a Embora esse aspecto não tenha sido alvo do presente estudo, ele pode ser avaliado a partir de registros preconizados pelo PCT, como os de laboratório e de sintomáticos respiratórios. Ressalta-se, assim, a necessidade de estudos adicionais com tal finalidade. Dentre as limitações da presente análise, pode ser citada a dificuldade encontrada na revisão dos casos registrados nos livros de outras unidades de saúde, impossibilitando a construção da estimativa de sub-registros ao Sinan-Tb/SEDEC-RJ em todo o município de Belford Roxo. Ainda assim, a estimativa de sub-registro gerada merece destaque. Ao considerar que o processo de registro dos casos envolve várias etapas, um estudo mais detalhado seria necessário, no sentido de identificar o momento do fluxo de informações em que ocorreu falha. Quanto à análise da concordância entre as duas fontes de registro, para as variáveis relacionadas ao tratamento, os resultados apontam uma melhor qualidade dos dados para o tipo de entrada, quando comparada à situação de encerramento. Em relação ao encerramento dos casos, os níveis de concordância foram fortemente influenciados pelos registros em branco/sem informação, em especial no último ano analisado. Nessa análise, os campos em branco podem ter influenciado na redução dos níveis de concordância. Em nosso estudo, admitiu-se um atraso mínimo de cinco meses, uma vez que só foram incluídos, na análise sobre o encerramento, os casos diagnosticados até 30/06/2008 e registrados no Sinan-Tb/SESDEC-RJ em agosto de Estudos futuros devem ser realizados no sentido de 150 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2):

6 Qualidade das informações sobre tuberculose mensurar o tempo mínimo entre o encerramento do caso pela unidade até o registro no Sinan-Tb/SESDEC-RJ. Para a análise de concordância, vale destacar a dificuldade encontrada na interpretação das diferentes opções de preenchimento existentes para as duas fontes. Apesar das informações contidas no livro sustentarem o preenchimento do Sinan, há situações em que não há correspondência entre as opções de registro nas bases. Para que isso não trouxesse problemas à análise, optou-se por excluir os casos em que não existissem opções de registro iguais, ou ao menos semelhantes, em ambas as fontes. Outra limitação deveu-se à dificuldade em expandir a análise para os casos notificados por outras unidades, assim como na avaliação do sub-registro. Finalmente, é importante destacar que a concordância da informação entre as diferentes bases de dados é um fator primordial para a construção de cenários epidemiológicos fidedignos. Se há achados que sugerem diferenças entre as informações registradas, mesmo que não expressivos, é necessário rever o fluxo de informações do sistema para encontrar e solucionar os entraves do processo de organização da informação. CONCLUSÃO Em um sistema de informações, registros são processados em diversas etapas, entre as quais existe uma relação de determinação e condicionalidade, fundamentais para o provimento de uma informação final de qualidade. A partir deste trabalho, pode-se concluir que o fluxo de informações da tuberculose entre a USR do município de Belford Roxo e o Sinan-Tb/SESDEC-RJ apresenta limitações na tramitação, sem precisar em qual etapa se deram as barreiras. O Sinan tem a função de agregar os dados relativos às doenças de notificação compulsória constituindo-se, portanto, na mais importante fonte para elucidar a situação epidemiológica das doenças incluídas em sua lista de eventos. A partir da análise desses dados são traçados os cenários epidemiológicos específicos por doença e, particularmente, para a tuberculose; avaliações sobre a qualidade desses registros são rotineiramente executadas. Para algumas dessas análises, a exemplo da avaliação de completitude e consistência, já existem metodologias específicas e parâmetros de qualidade estabelecidos. No entanto, é necessário fomentar outros tipos de abordagens, de forma a permitir discussões acerca da construção de parâmetros de qualidade que incluam todo o sistema de informação e não só a base de dados informatizada. Essas abordagens poderiam ser incluídas na rotina dos serviços, sendo desenvolvidas de forma regular no caso da tuberculose. Apesar do histórico de ações desencadeadas para o controle da tuberculose nos níveis federal, estadual e municipal, a doença ainda permanece como um grave problema de saúde pública a ser superado no País. A atual situação de descentralização das atividades do PCT para as unidades básicas de saúde, vivenciada no município de Belford Roxo (RJ), amplia o potencial de busca ativa de doentes e a estratégia de tratamento supervisionado. Entretanto, é necessário observar que a descentralização deve vir acompanhada de um controle rigoroso sobre o fluxo de informações acerca da doença, sem o qual, pode-se trazer prejuízos ao processo de construção de informações sobre a tuberculose no município. No intuito de atentar para a melhoria da qualidade dos dados que sustentam o Sinan, sistema de abrangência nacional e fundamental para a observação dos padrões de ocorrência da tuberculose no Brasil, espera-se ter colaborado para o seu melhor conhecimento e relação com outras bases de dados. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Tuberculose: guia de vigilância epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde; Barreira D, Granjeiro A. Avaliação das estratégias de controle da tuberculose no Brasil. Rev Saude Publica. 2007;41(Suppl 1):S World Health Organization. Global Tuberculosis Control: epidemiology, strategy, financing. Geneva; 2009 (WHO Report). 4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; Santos J. Resposta brasileira ao controle da tuberculose. Rev Saude Publica. 2007;41(Suppl 1):S Braga JU. Vigilância epidemiológica e o sistema de informação da tuberculose no Brasil, Rev Saude Publica. 2007;41 (Suppl 1):S Marques M, Cazola LH, Cheade MFM. Avaliação do Sinan na coinfecção TB-HIV em Campo Grande, MS. Bol Pneumol Sanitaria. 2006;14(3): Façanha MC, Guerreiro MFF, Pinheiro AC, Lima CRJ, Vale RL, Teixeira GFD. Resgate de casos subnotificados de tuberculose em Fortaleza, Bol Pneumol Sanitaria. 2003;11(2): Marreiro LS, Cruz MA, Oliveira MNF, Garrido MS. Tuberculose em Manaus, Estado do Amazonas: resultado de tratamento após descentralização. Epidemiol Serv Saude. 2009;18(3): Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2):

7 Débora Medeiros, Eliane Dale Sucupira, Regina Maria Guedes, Antonio José Leal Costa 10. Malhão TA, Oliveira GP, Codennoti SB, Moherdaui F. Avaliação da completitude do Sistema de Informação de Agravos de Notificação da Tuberculose, Brasil, Epidemiol Serv Saude. 2010;19(3): Moreira CMM, Maciel ELN. Completude dos dados do programa de controle da tuberculose no Sistema de Informação de Agravos de Notificação no Estado do Espírito Santo, Brasil: uma análise do período de 2001 a J Bras Pneumol. 2008;34(4): Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Saúde Brasil 2009: Uma análise da situação de saúde e da agenda nacional e internacional de prioridades em saúde. Brasília: Ministério da Saúde; Estado do Rio de Janeiro. Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil. Coordenação Estadual do Programa de Controle da Tuberculose. Sinan. Rio de Janeiro; 2011 [mimeo]. 14. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977;33(1): Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Dicionário de dados Sinan Net. [cited 2011 Mar 23]. Available from: ba.gov.br/dis/arquivos_pdf/dicionarios_dados/dic_dados%20-%20 Tuberculose.pdf 16. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Sistema de Informação de Agravos de Notificação Sinan: normas e rotinas. Brasília: Ministério da Saúde; Recebido em: 21/06/2011 Aprovado em: 07/02/ Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2):