UNIVERSIDADE DE SANTO AMARO Volume 14 - número 2 - julho / dezembro de 2008

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1 UNIVERSIDADE DE SANTO AMARO Volume 4 - número - julho / dezembro de 008 ISSN 00-8 Chanceler Milton Soldani Afonso Magnífico Reitora Darci Gomes do Nascimento Vice Reitor José Douglas Dallora Diretora Acadêmica Pedagógica Denise Sawaia Tofik Coordenadora de Pós Graduação, Pesquisa e Extensão Laíze de Barros Coordenador de Curso de Odontologia José Antônio da Silveira Neves Editor Artur Cerri (arturcerri@uol.com.br) REVISTA da UNISA R. Prof. Enéas de Siqueira Neto, 340 Jardim das Imbuias CEP: São Paulo - SP Fonefax: Conselho Editorial Prof. Dr. Paulo José Bordini (Unisa Unicsul) / Prof. Dr. Guilherme Sarraceni Jr. (USP Unisa) / Prof. Dr. Wilson Roberto Sendyk (Unisa) / / Prof. Dr. Danilo Antonio Duarte (Unicsul) / Prof. Dr. Luiz Altruda Filho (Unicsul Unisa) / Prof. Dr. Carlos Eduardo S.X. Ribeiro da Silva (Unisa Unifesp) / Prof. Dr. Paulo Cesar Raveli Chiavini (Unisa) / Prof. Dr. Reinaldo Brito e Dias (USP) / Terezinha Nogueira (Unesp) / Prof. Dr. Ruy Hizatugu Corpo Científico Prof. Dr. Eliseu A. Pascon (Canadá) / Profa. Dra. Leda Mugayar (Clinical Senior Lecturer-Faculty of Dentistry Sidney Uiversity) / Prof. Dr. Igor Prokopowitsch / Prof. Dr. Paschoal Laércio Armonia (USP, Unip, Unisa) / Prof. Dr. Hamilton Navarro (USP) / Prof. Dr. Haroldo Arid Soares (Umesp) / Prof. Dr. Newton José Giachetti (USP, Unisa) / Profa. Dra. Ivete Jorge Abrahão (Unimes-UniFMU) / Prof. Dr. Luiz Antonio Pugliesi Alves de Lima (USP) / Profa. Dra. Sandra Kalil Bussadori (Unimes, UMC) / Prof. Dr. Waldyr Antonio Jorge (USP, Unicsul) / Prof. Dr. Boris Barone (EPM-Unifesp) / Prof. Dr. Reynaldo Tavares Rodrigues (EPM-Unifesp) / Prof. Dr. Edson Roberto Parise (EPM - Unifesp) / Profa. Dra. Nilva Simeren Bueno de Moraes (EPM - Unifesp).

2 Editorial O Avanço da Odontologia Apesar da crise que compromete todo o país, notamos que a Odontologia vem gradativamente progredindo. A obsessão pela criação de cursos de Odontologia parece que acabou. Como era esperado apenas as Instituições tradicionais conseguiram sobreviver, como a Unisa. As demais estão aos poucos sucumbindo. No campo dos avanços, conseguimos a liberação dos exames complementares, ainda que muitos convênios indefiram o pedido do C.D. Estamos conseguindo a obrigatoriedade da presença do C.D. em UTI. Por esforço conjunto de varias entidades, particularmente da Associação Brasileira de Cirurgiões Dentistas (ABCD), através de seu presidente, Dr. Luciano Artioli Moreira, estamos a poucos passos de conseguir a equiparação salarial dos médicos. O Congresso Internacional de Odontologia, promovido pela APCD é um dos maiores do mundo, chegando a receber aproximadamente 70 mil pessoas. Do ponto de vista cientifico nossas revistas estão mais bem qualificadas. Numa analise repentina pode parecer pouco, mas não é. Raras entidades evoluíram tanto em tão pouco tempo. O leitor mais atento pode fazer uma retrospectiva com outras áreas e comparar. A Odontologia vem crescendo. Seria injusto omitir os nomes de alguns profissionais que estão na linha de frente desse processo, como no caso do Dr. Silvio Jorge Cecchetto, presidente da APCD, o já citado presidente da ABCD, Dr. Luciano Artioli Moreira, do presidente do CRO Dr. Emil A. Razuk e tantos outros guerreiros anônimos. Nesta ultima edição do ano alguns artigos são de particular interesse como a Associação entre hábitos de sucção e a ocorrência de oclusopatias na dentição decídua. Outro artigo interessante é um relato de caso clínico de Perimólise. Desejamos a todos uma boa leitura. Artur Cerri Editor

3 Sumário Julho - Dezembro ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Avaliação in vitro da microinfiltração em restaurações com e sem adição de antibióticos, em dentes decíduos. In vitro evaluation of microleakage in restorations with and without the addition of antibiotics in primary teeth. Ramiro Borba Porto Marcos Augusto do Rego ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Avaliação da mudança de cor e sensibilidade de dentes clareados com técnica profissional com e sem ativação. Influence of the color changes and sensibility after of in-office bleaching with and without activation. Thaynan Bruna da Silva Paula de Carvalho Cardoso Maria Beatriz R. G. Oliveira Letícia Vilela Lopes ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Restabelecimento da estética pela aplicação de peróxido de carbamida a 37% em dente não-vital. Esthetic reestablishment for the application of 37% carbamide peroxide in non-vital teeth. Rafael Gomes Ditterich Marissol C. M. O. V. Romanelli Osnara Maria Mongruel Gomes Stela Kossatz Pereira Abraham Lincoln Calixto João Carlos Gomes RELATO DE CASO / CASE REPORT Lesão de Células Gigantes Centra: Relato de Caso Giant Cell Granuloma: A Case Report Cleverson Luciano Trento Eni Franco Lima de Castro Diurianne Caroline Campos França Fabiano Teodoro Hernandes Vanessa Veltrini Alvimar Lima de Castro ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Associação entre hábitos de sucção e a ocorrência de oclusopatias na dentição decídua. Association between sucking habits and occurrence of malocclusion in the primary dentition. Gisele M. Abrahão Branca Heloisa de Oliveira Gisele C. Alexandre RELATO DE CASO / CASE REPORT Acidente durante exodontia de terceiro molar superior, intrusão em seio maxilar. Complication of removal of upper wisdom teeth: displacement into maxillary sinus cavity. Renata Matalon Negreiros Priscila Monteiro dos Santos Rodrigo Foronda Waldyr Antonio Jorge RELATO DE CASO / CASE REPORT Perimólise: Relato de Caso Clínico. Perimolysis: Case Report. Rosalya Maria Coura Júlia Magalhães da Costa Lima Orlando Magalhães Filho Carlos Henrique Magalhães Boucault

4 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Avaliação in vitro da microinfiltração em restaurações com e sem adição de antibióticos, em dentes decíduos. In vitro evaluation of microleakage in restorations with and without the addition of antibiotics in primary teeth. Ramiro Borba Porto Marcos Augusto do Rego Resumo - O objetivo do estudo foi avaliar in vitro a microinfiltração marginal em restaurações de cimento de ionômero de vidro, com e sem adição de antibióticos, em dentes decíduos. A amostra foi de 40 dentes, divididos em dois grupos (Vidrion-R e Vitromolar). Cada dente recebeu uma restauração na face vestibular e outra na face lingual/palatina, uma com adição de antibióticos (Metronidazol, Ciprofloxacina e Cefaclor) e outra sem. Os dentes, após a impregnação do corante, foram seccionados e os cortes foram observados por um examinador calibrado. Os resultados foram submetidos ao teste estatístico Mann-Whitney. As restaurações que não receberam adição de antibióticos apresentaram resultados estatisticamente inferiores àquelas que receberam adição dos antibióticos (p=0,0000). A partir dos resultados, pode-se concluir que a inclusão de agentes antimicrobianos ao pó do cimento de ionômero de vidro aumentou de microinfiltração marginal de restaurações com cimento de ionômero de vidro. Descritores: Dente decíduo. Cimento de ionômero de vidro. Antibióticos. Introdução e Revisão de Literatura A doença cárie pode ser considerada uma das mais importantes doenças que afetam a cavidade bucal humana. Apesar da redução da prevalência observada na população nos últimos anos, no Brasil uma camada bastante grande da população ainda apresenta alta,0 prevalência de cárie. O tratamento restaurador atraumático foi inicialmente criado para ser adotado em locais onde não se encontram condições ideais para a realização de procedimentos restauradores, como os locais sem energia elétrica e ar comprimido. Esta técnica se enquadra nos procedimentos que realizam remoção parcial do tecido cariado, em lesões profundas de cárie localizadas em dentina, onde há o risco de exposição do órgão pulpar caso seja realizada a remoção total do tecido cariado. Nesta técnica, o tecido cariado deve ser removido com instrumentos manuais, como curetas de dentina, onde apenas a porção mais externa da dentina cariada é eliminada (zona infectada), permanecendo a camada mais profunda da lesão cariosa, denominada 9 zona afetada. Com a evolução das técnicas de tratamento, os procedimentos restauradores vêm se tornando cada vez menos invasivos. Os cimentos de ionômero de vidro (CIV) foram desenvolvidos justamente com o objetivo de diminuir desgastes adicionais de tecido dentário para a sua retenção, já que a sua adesividade aos tecidos 7 possibilita isso. Para a manutenção das propriedades dos CIV é necessária a adequada proporção entre pó e líquido e a correta espatulação ou incorporação das partes. Mitsuhashi, Hanaoka e Teranaka (003) demonstraram que houve alteração significativa na resistência à fratura deste material quando a proporção não é respeitada, principalmente quando a quantidade de líquido está em excesso. A ação antibacteriana dos CIV também vem sendo estudada há algum tempo. Alguns estudos demonstraram a capacidade deste material de agir sobre bactérias remanescentes nos preparos cavitários de lesões cariosas. A atividade antimicrobiana parece estar diretamente relacionada com a acidez do,4,8,6,8 produto. Apesar da possibilidade das bactérias remanescentes no tecido cariado tornarem-se inviáveis com o isolamento do meio externo, por meio do selamento das lesões cavitadas com o material restaurador, diferentes autores vêm estudando a possibilidade da inclusão de substâncias antimicrobianas nos materiais, com o objetivo de 9 auxiliar este processo. Hori, Kohno e Hoshino (997) realizaram um estudo com o objetivo de observar o potencial anti-bacteriano de um cimento provisório que continha uma mistura com metronidazol, ciprofloxacina, e cefaclor em lesões cariosas onde foi deixado tecido cariado no fundo do preparo. Os autores encontraram diferença significativa na redução de bactérias no fundo das lesões quando utilizado o cimento provisório associado com antibióticos, já o mesmo não ocorreu quando foi utilizado apenas o cimento isoladamente.. Mestre em Dentística pela UNITAU, Professor da Faculdade São Lucas, Porto Velho.. Professor Mestre e Doutor em Dentística do Programa de Pós-graduação de Universidade de Taubaté. 04

5 Porto, R. B.; Rego, M. A. - Avaliação in vitro da microinfiltração em restaurações com e sem adição de antibióticos, em dentes decíduos. REV ODONTOL UNIV UNIV SANTO AMARO - Vol 4, nº, p , jul/dez Pinheiro et al. (005) avaliaram o comportamento do remanescente dentinário após o selamento de lesões de cárie profundas em quarenta crianças, que foram divididos em dois grupos. Um grupo recebeu remoção parcial de tecido cariado e restaurações de CIV convencional, e outro restaurações com a adição de três antibióticos (% de metronidazol, % de cefaclor e % de ciprofloxacina). Os autores observaram uma redução significativamente maior na microbiota da dentina infectada no grupo que utilizou CIV com antibióticos. 7 Frencken et al. (007) realizaram estudo in vivo com o objetivo de testar o efeito antibacteriano do CIV com adição de clorexidina, em comparação ao CIV convencional em molares decíduos. As lesões cariosas receberam remoção parcial da cárie na parede de fundo e as cavidades foram restauradas com um dos materiais, sem condicionamento da dentina e removidos após sete dias. Os autores concluíram que o grupo que recebeu restauração com cimento de ionômero de vidro contendo clorexidina apresentou redução na quantidade de bactérias significativamente maior do que no grupo controle. Devido à possibilidade de alteração das propriedades do CIV quando não proporcionado corretamente, alguns estudos procuraram observar se a adição de substâncias antibacterianas poderia afetar 5 suas características. Sanders et al. (00) avaliaram os efeitos da adição de clorexidina nas propriedades mecânicas e na atividade antimicrobiana de CIV modificado por resina (Photac-fil, ESPE, Norristown, EUA). Os autores observaram que a adição da clorexidina implicou na redução da dureza do material. 5 Ferreira e Rego (006) avaliaram o desgaste pela perda de massa após escovação simulada, a liberação de flúor e a resistência à compressão de dois CIV, com a adição de antibióticos e própolis. Os autores verificaram maior perda de massa após escovação simulada para o CIV (Vidrion-R) adicionado de antibiótico, em relação ao Vidrion-R sem adição dos mesmos. Ocorreu maior liberação de fluoretos no CIV (Vitro Molar) adicionado de antibióticos em relação ao Vitro Molar. A resistência à compressão foi menor para o cimento de ionômero de vidro (Vidrion-R) adicionado de antibióticos e de própolis em relação ao Vidrion-R. O objetivo deste estudo foi avaliar a microinfiltração marginal em restaurações classe V, in vitro, realizadas com dois diferentes cimentos de ionômero de vidro, com e sem a adição de antibiótico na sua composição em dentes decíduos. Método O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade São Lucas, em Porto o Velho (protocolo n 84/07). Foram selecionados quarenta dentes decíduos provenientes do Banco de Dentes do Departamento de Odontologia da Universidade de Taubaté UNITAU. Os dentes foram fixados em uma base de resina acrílica quimicamente ativada para a realização dos preparos cavitários, os quais foram confeccionados com pontas diamantadas em alta rotação(kg Sorensen número 94)padronizando-se as seguintes dimensões: mm de profundidade, mm de altura e 3 mm de largura. Cada dente recebeu uma restauração na face vestibular e outra na face lingual/palatina. Dos quarenta dentes utilizados, em vinte deles foi utilizado CIV Vidrion-R e em vinte o Vitro Molar. Em cada dente, uma das cavidades foi restaurada com o material adicionado de uma mistura de três antibióticos (Metronidazol, Ciprofloxacina e Cefaclor) e a outra sem a adição dos mesmos. A face que recebeu o material restaurador com a adição de antibiótico foi definida aleatoriamente por meio de sorteio. Os antibióticos foram misturados em partes iguais, pesados em balança de precisão (0,00 g), obtendo-se uma concentração de % de antibióticos para cada porção de pó a ser utilizada no preparo do material. Esta concentração se baseou na quantidade média de pó contida na colher dos cimentos de ionômero de vidro, que é de 0, g. Para a confecção das restaurações foram seguidas as instruções dos fabricantes. A inserção do material na cavidade foi executada com seringa Centrix (DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) e os excessos de o material removidos com lâmina de bisturi n 5. Cada cavidade recebeu uma camada de verniz como proteção final. A seguir os dentes foram impermeabilizados com três camadas de esmalte de unhas até aproximadamente mm de distância dos preparos cavitários. O examinador, no momento da atribuição dos escores de microinfiltração, não sabia qual cor de esmalte representava cada grupo do experimento. Em seguida, os corpos-de-prova foram imersos em solução de nitrato de prata a 50% por 4 horas, em câmara escura. Foram lavados por um minuto em água corrente e colocados em solução reveladora (Kodak, São José dos Campos, São Paulo, Brasil) sob luz fosforescente de lâmpada eletrônica de 4 W e 0 V, no interior de câmara reveladora, por seis horas. Em seguida os dentes foram lavados novamente em água corrente por 0 minutos e deixados por 4 horas em temperatura ambiente. Os espécimes foram seccionados no sentido vestíbulo-lingual/palatino com disco carboril. Foram realizadas quatro leituras em relação à microinfiltração, por um examinador previamente calibrado, com uma lupa estereoscópica (4X). Para esta leitura, foram estabelecidos escores para quantificar a microinfiltração (Quadro ). 05

6 Porto, R. B.; Rego, M. A. - Avaliação in vitro da microinfiltração em restaurações com e sem adição de antibióticos, em dentes decíduos. REV ODONTOL UNIV UNIV SANTO AMARO - Vol 4, nº, p , jul/dez Escore Condição Sem Microinfiltração. Microinfiltração em até metade de um lado do preparo (oclusal ou cervical). Microinfiltração em todo um lado do preparo (oclusal ou cervical). Microinfiltração em até metade dos dois lados do preparo (oclusal e cervical). Microinfiltração em todo os dois lados do preparo (oclusal e cervical). 5 Microinfiltração envolvendo a parede axial. Quadro. Critérios de atribuição de escores conforme o grau de infiltração marginal. Os resultados obtidos no presente estudo foram submetidos à análise estatística para a verificação de diferença ou não entre os grupos, em relação à microinfiltração marginal nas restaurações. Resultados Os 40 dentes decíduos utilizados foram divididos em 4 grupos: Vidrion-R com e sem antibióticos e Vitro Molar com e sem antibióticos. No grupo do Vidrion-R, houve predomínio do escore 3 (microinfiltração em até a metade dos dois lados do preparo (oclusal e cervical) para as restaurações sem antibióticos, conforme Figura. Observou-se também para o Vidrion-R com adição de antibióticos, predomínio do escore 5 (microinfiltração envolvendo parede axial), conforme Figura. Figura. Restauração referente ao grupo do Vidrion- R apresentando microinfiltração de grau 3. Com relação ao Vitro Molar, houve predomínio do escore nas restaurações sem adição de antibióticos, conforme Figura 3. Para os escores encontrados no Vitro Molar com adição de antibióticos, observou-se Figura. Restauração referente ao grupo do Vidrion- R + antibióticos, apresentando microinfiltração de grau 5. predomínio do escore 5, conforme Figura 4. Figura 3. Restauração referente ao grupo do Vitro Molar, apresentando microinfiltração de grau. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos quando foi comparada a face, vestibular ou palatina em que o material foi utilizado (Vidrion-R: p=0,89; Vidrion-R + antibióticos: p=0,797; Vitro Molar: p= 0,597; Vitro Molar + antibióticos: p=0,665). Na comparação entre os grupos, os preparos que receberam restaurações de CIV sem adição de antibióticos (Vidrion-R e Vitro Molar) apresentaram graus de microinfiltração inferiores do que os grupos que receberam restaurações com adição de antibióticos, com diferença estatisticamente significante (Tabela ). Na comparação entre os grupos que não receberam adição de antibióticos (Vidrion-R e Vitro Molar), não foi encontrada diferença estatisticamente na microinfiltração observada (p=0,6). O mesmo ocorreu quando se comparou os dois grupos que receberam restaurações de CIV com a adição dos antibióticos. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos do Vidrion-R com antibióticos e o grupo do Vitro Molar 06

7 Porto, R. B.; Rego, M. A. - Avaliação in vitro da microinfiltração em restaurações com e sem adição de antibióticos, em dentes decíduos. REV ODONTOL UNIV UNIV SANTO AMARO - Vol 4, nº, p , jul/dez Figura 4. Restauração referente ao grupo do Vitro Molar + antibióticos, apresentando microinfiltração de grau 5. Grupos Escore Médio ± DP Mediana Vidrion-R Vidrion-R + antibióticos Vitro Molar Vitromolar + antibióticos com antibióticos (p=0,59).,47±,0 3,9±,,7±0,98 4,±,03 Discussão O CIV é um material que vem sendo constantemente utilizado nas últimas décadas. Elaborado no início da década de 70, tinha como finalidade inicial a sua utilização como material estético, além de apresentar boa adesividade. É o material de eleição para a técnica do tratamento restaurador atraumático. Porém, estudos na literatura demonstraram que o profissional deve respeitar uma correta proporção entre o pó e o líquido dos cimentos de ionômero de vidro para a preservação de suas propriedades mais importantes. Os resultados do presente estudo demonstraram que a inclusão de três diferentes antibióticos (cefaclor, ciprofloxacina e metronidazol) em forma de pó ao CIV teve influência nos graus de microinfiltração das restaurações com duas diferentes marcas deste material. Alguns estudos na literatura demonstraram que a inclusão de agentes antimicrobianos em materiais restauradores apresentou ação sobre bactérias presentes na dentina remanescente após preparo 3,7,3 cavitário. Por outro lado, a mistura destes agentes aos materiais restauradores, principalmente para o CIV, deve ser cuidadosamente discutida. O primeiro aspecto a ser considerado seria a não necessidade deste procedimento. Estudos demonstraram que a remoção da camada mais superficial (dentina afetada) e o selamento de uma lesão cariosa aguda em dentina é suficiente para a 4 paralização da evolução da lesão de cárie. Avaliação clínica (coloração e textura da dentina remanescente), radiográfica (alterações que sugiram presença de processo inflamatório ou alteração na densidade radiográfica da camada de tecido dentinário abaixo do material restaurador) e microbiológica (contagem de bactérias) foram utilizados para determinar o sucesso ou não desta técnica, tanto em pesquisas em dentes 4 permanentes, como em dentes decíduos. Além da possibilidade de sucesso clínico e radiográfico da técnica de capeamento pulpar indireto com remoção parcial de tecido cariado, parece não depender do material protetor do complexo dentino pulpar. Apesar do cimento de hidróxido de cálcio ser o material de Moda Mín. 0 Máx eleição para essas situações, o sucesso encontrado também com a colocação de um material inerte (cera ou guta-percha) indicou que os aspectos mais importantes a serem considerados no momento da realização deste tipo de procedimento são o correto diagnóstico do estado inflamatório da polpa, uma adequada remoção da dentina infectada e uma boa técnica restauradora. Diferentes materiais utilizados como restauradores, mas principalmente como forradores ou protetores do complexo dentino pulpar possuem sabidamente potencial antimicrobiano, inclusive o CIV convencionais. Pesquisas realizadas indicam que os CIV possuem capacidade de eliminar ou deixar inviáveis bactérias presentes na dentina de uma lesão 4,6,8 cariosa. Soma-se a estas questões o fato que pode ocorrer alterações das propriedades dos materiais que receberam agentes antimicrobianos à sua composição (clorexidina ou misturas de antibióticos), principal abordagem do presente estudo. Com isso, parece não haver necessidade da inclusão de agentes antimicrobianos aos materiais restauradores. No presente estudo, observou-se que a adição de outro pó (mistura de antibióticos) ao do CIV, aumentou a microinfiltração, possivelmente pela alteração de proporção pó-líquido. Pode ter ocorrido modificação na reação ácido/base de geleificação do cimento, já que existe a possibilidade de o ácido ter se ligado ao antibiótico, e conseqüentemente ter impedido a ligação ao pó vítreo, deixando de formar uma matriz 5, uniforme. Novas pesquisas, empregando novas metodologias, relacionadas à adição de antibióticos aos 07

8 Porto, R. B.; Rego, M. A. - Avaliação in vitro da microinfiltração em restaurações com e sem adição de antibióticos, em dentes decíduos. REV ODONTOL UNIV UNIV SANTO AMARO - Vol 4, nº, p , jul/dez cimentos de ionômero de vidro são necessárias objetivando alcançar os possíveis benefícios que este procedimento pode gerar para restaurações com estes materiais, sem a alteração de suas propriedades. Conclusão A partir dos resultados obtidos pela metodologia utilizada, pode-se concluir que a inclusão de agentes antimicrobianos como o metronidazol, a ciprofloxacina e o cefaclor ao pó do cimento de ionômero de vidro convencional ou indicado para o tratamento restaurador atraumático aumentou a microinfiltração marginal nas restaurações com estes materiais. In vitro evaluation of microleakage in restorations with and without the addition of antibiotics in primary teeth Referências Bibliográficas. Afonso TS, Adabo GL, Pizzolitto AC. Estudo in vitro da ação antimicrobiana de cimentos protetores do complexo dentina-polpa sobre os microorganismos S. mutans e S. sanguis. Rev. Odontol. UNESP 995;4(): Bjornadal L, Larsen L, Thylstrup A. A clinical and microbiological study of deep carious lesion during stepwise excavation using long treatment intervals. Caries Res 997;3(6): Botelho MG. Inhibitory effects on selected oral bacteria of antibacterial agents incorporated in a glass ionomer cement. Caries Res 003;37(): Ciccone JC. et al. Avaliação In Vitro do Potencial Antimicrobiano de Diferentes Materiais Restauradores. Mat. Res 004;7(): Ferreira HC, Rego MA. Avaliação in vitro de propriedades físico-químicas de cimentos de ionômero de vidro convencionais, após a adição de própolis e antibióticos. Cienc Odontol Bras 006;9(): Ferreira DC. et al. Estudo in vitro da microinfiltração de fóssulas e fissuras seladas com selante resinoso e compômero. Pesq Bras Odontoped Clin Integr 006;6(3): Frencken JE. et al. Antibacterial effect of chlorhexidine-containing glass ionomer cement in vivo: a pilot study. Caries Res 007;4(): Herrera M. et al. Antibacterial activity of glassionomer restorative cements exposed to cavityproducing microorganisms. Oper Dent 999;4(5): Hori R, Kohno S, Hoshino E. Bacterial eradication from carious lesion of prepared abutments by an antibacterial temporary cement. J Prosthet Dent 997;77(4): Maltz M, Parolo CCF, Jardim JJ. Cariologia clínica. In: Toledo OA. Odontopediatria: fundamentos para prática clínica. 3. ed, São Paulo: Premier, 005.p Mitsuhashi A, Hanaoka K, Teranaka T. Fracture toughness of resin-modified glass ionomer restorative materials: effect of powder/liquid ratio and powder particle size reduction on fractura toughness. Dent Mater 003;9: Mount GL. Glass ionomer cements. Past, present and future. Oper Dent 994;9(3): Pinheiro SL. et al. Antibacterial activity of glass-ionomer cement containing antibiotics on caries lesion microorganisms. Am J Dent 005;8(4): Pinto AS. et al. Clinical and microbiological effect of calcium hydroxide protection in indirect pulp capping in primary teeth. Am J Dent 006;9(6): Sanders BJ. et al. Antibacterial and physical properties of resin modified glass-ionomers combined with chlorhexidine. J Oral Rehabil 00;9(6): Silva RC. et al. Antibacterial activity of four glass ionomer cements used in atraumatic restorative treatment. J Mater Sci: Mater Med 007;8(): Tenuta LMA. et al. Liberação de flúor de quatro cimentos de ionômero de vidro restauradores. Rev Odontol Univ São Paulo 997;(4): Vermeersch G. et al. Antibacterial activy of glass-ionomer ciments, compomers and resin composites: relationship between acidity and material setting fase. J Oral Rehabil 005;3(5): Weerheijm KL. et al. Bacterial counts in carious dentin under restorations: year in vivo effects. Caries Res 999;33(): Wilson AD, Kent BE. A new translucent cement for dentistry the glass ionomer cement. Br Dent J 97;3(4):33-5. Abstract The purpose of this study was to evaluate in vitro the marginal microleakage in restorations of glass ionomer cement, with and without the addition of antibiotics in temporary teeth. The sample was to 40 teeth, divided in two grups. Each tooth received one restoration in the bucal face and another in the lingual / palate face, with an addition of antibiotics and one without. The teeth, after the impregnation of the dye, were cut and the cuts were seen by a calibrated examiner. The results were submitted to the Mann- Whitney statistical test. The restaurations that received restorations without added antibiotics showed results statistically lower than those who received with the addition of antibiotics (p=0,0000). From the results, it is suggested that the inclusion of antimicrobial agents to the glass ionomer cement increased the microleakage marginal in restorations with these materials. Descriptors: Primary teeth. Glass ionomer ciment. Antibiotics. 08

9 Avaliação da mudança de cor e sensibilidade de dentes clareados com técnica profissional com e sem ativação. Influence of the color changes and sensibility after of in-office bleaching with and without activation. Thaynan Bruna da Silva Paula de Carvalho Cardoso Maria Beatriz R. G. Oliveira 4 Letícia Vilela Lopes Resumo - Este trabalho tem como objetivo avaliar clinicamente a alteração de cor dos dentes de pacientes submetidos ao clareamento dental profissional com peróxido de hidrogênio com ou sem o uso de fontes catalisadoras. Foram selecionados 4 pacientes com critérios pré-estabelecidos. Os dentes superiores foram divididos aleatoriamente em grupos: grupo com luz- PH a 35% + com luz (Whitening Lase light plus, DMC Equipamentos, São Carlos, SP, Brasil) e grupo sem Luz - PH a 35% mais sem luz. A mensuração da cor foi realizada com espectrofotômetro VITAEasyshade (Easyshade, Vident, Brea, CA, USA) antes e após o clareamento. A sensibilidade foi quantificada através de um questionário no grupo com e sem luz. Nos dentes inferiores realizou-se o clareamento profissional com PH5% e ativação com laser e compararam-se as duas técnicas de minimização de sensibilidade dental. Os resultados revelaram que não houve diferença estatística entre o grupo com e sem luz para os dentes centrais e caninos com valores com p igual a 0,77 e,000, respectivamente. A partir dos resultados do teste de Fisher, verificou-se que não houve diferença de sensibilidade para os grupos com e sem luz nas três sessões de clareamento dental. As duas técnicas utilizadas na arcada inferior para o controle da sensibilidade tiveram resultados semelhantes nas 3 sessões de clareamento com valores de p igual a 0,79, 0,59 e 0,59, respectivamente. Concluiu-se que o clareamento profissional foi capaz de promover uma mudança de cor significativa, entretanto, sem diferença estatística entre as técnicas com ou sem luz. Descritores: Clareamento de Dente; peróxido de hidrogênio; Espectrofotometria Introdução Alguns dentes naturais apresentam-se naturalmente amarelados e uma das alternativas para a 5,6 mudança de cor é o clareamento dental. O funcionamento da maior parte dos agentes clareadores é realizado por uma reação de oxidação, onde através de processos químicos, materiais orgânicos são convertidos, eventualmente, em dióxido de carbono e água. Inicialmente os anéis de carbono altamente pigmentados são abertos e convertidos em cadeias; 8 estes, por sua vez, possuem uma coloração mais clara. Atualmente, existem diversos métodos para a execução do clareamento. É possível realizar a técnica caseira com placa ou por meio de sistemas que dispensem a utilização de placas como tiras clareadoras ou vernizes e a técnica profissional realizada no consultório 8 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE O clareamento dental caseiro. Aluna do curso de especialização em Dentística da Associação Escola de Aperfeiçoamento Profissional dos cirurgiões-dentistas (EAPGoiás).. Doutora em Dentística Restauradora pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina e coordenadora do curso de especialização de Dentística da Associação Escola de Aperfeiçoamento Profissional dos cirurgiões-dentistas (EAPGoiás). 3. Professora do curso de especialização de Dentística da Associação Escola de Aperfeiçoamento Profissional dos cirurgiões-dentistas (EAPGoiás). 4. Mestre em Dentística Restauradora pela Universidade do Sagrado Coração,Bauru-SP, e monitora do curso de especialização de Dentística da Associação Escola de Aperfeiçoamento Profissional dos cirurgiões-dentistas (EAPGoiás) supervisionado, tem-se sedimentado com extrema eficiência, principalmente devido ao conservadorismo 3,5,6,, ao baixo custo. Entretanto, este método apresenta desvantagens que incluem deste a necessidade da utilização da placa clareadora e, portanto, a dependência a colaboração do paciente, até o tempo requerido para a percepção da alteração da cor. Além disso, esta técnica impossibilita a supervisão direta do cirurgião-dentista. Diante desta realidade, alguns pacientes podem precisar de uma técnica que produza resultados mais imediatos, ou seja, o clareamento dental realizado pela técnica no consultório. Na técnica no consultório são utilizadas concentrações mais altas, variando de 5% a 38% de 8 peróxido de hidrogênio. Um fator que recentemente gera controvérsias sobre o clareamento dental na técnica no consultório é a necessidade ou não de utilizar

10 Silva, T. B.; Cardoso, P. C.; Oliveira, M. B. R. G.; Lopes, L. V. Avaliação da mudança de cor e sensibilidade de dentes clareados com técnica profissional com e sem ativação. REV ODONTOL UNIV UNIV SANTO AMARO - Vol 4, nº, p. 09-3, jul/dez meios auxiliares de ativação do gel clareador (Luz Halógena, Arco de plasma, LED, LED+Laser, Laser) com a finalidade de potencializar o tratamento,4,3,7 clareador e obter melhor resultado. A sensibilidade dental é uma das desvantagens do clareamento dental e pode esta ligada a vários fatores etiológicos como a concentração, a freqüência de utilização e o tempo de aplicação do agente clareador.,4 Devido à escassez de estudos sobre as novas fontes catalisadoras para a realizaçaþo da técnica no consultoìrio e as dúvidas sobre a sensibilidade dental no clareamento, o objetivo deste trabalho é: () avaliar clinicamente a mudança de cor dos dentes, centrais e caninos após a técnica de clareamento dental, com e sem o uso de fontes catalisadoras; () comparar a mudança cor dos dentes, caninos e centrais; (3) determinar a freqüência por período (Imed, 4hs e 48hs) de sensibilidade nos grupos clareados com luz e sem luz e (4) verificar nos dentes inferiores a freqüência por período (Imed, 4hs e 48hs) de sensibilidade nos grupos tratados com laserterapia e desensibilizante. Material e Método Mudança de cor Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (Anexo ), foram selecionados 4 pacientes, seguindo critérios de inclusão como: A) presença de 6 dentes anteriores naturais superiores e inferiores, livres de cárie e restauração; B) dentes escuros, acima da amostra A3 da escala de cor; C) idade entre 7 e 30 anos; D) avaliação do índice gengival menor ou igual a ; E) não fumar durante o tratamento; F) não tenham realizado nenhum tratamento clareador anteriormente G) livre consentimento para a realização do estudo Os fatores de exclusão dos pacientes para o estudo incluirão: A) gravidez e lactação; B) presença de manchamento causado por tetraciclina ou fluorose; C) presença de tratamento endodôntico nos dentes anteriores superiores; D) presença de resina composta nos dentes ântero-superiores referente à colagem de braquets do tratamento ortodôntico. Anteriormente ao tratamento clareador foi realizada uma moldagem com silicona de condensação Oranwash- Zetaplus (Zhermack s.p.a.) dos seis dentes anteriores superiores. O molde funcionou como guia para posterior padronização da mensuração da cor com espectrofotômetro. Na porção da guia de silicona foram criadas janelas com um dispositivo metálico de bordas afiladas. A seleção da cor foi feita com espectrofotômetro VITA Easyshade (Easyshade, Vident, Brea, CA, USA) para mensuração objetiva da cor, seguindo as instruções do fabricante. Após a padronização dos parâmetros para a utilização do espectrofotômetro, a ponta do aparelho foi posicionada sobre a superfície vestibular dos dentes anterior superiores com auxílio da guia de silicona. Nos centrais e caninos foi adquirida a média de três medidas consecutivas e, em seguida, foi devidamente catalogados, na ficha especifica, os dados obtidos antes e após as 3 sessões de clareamento dental. A divisão dos grupos foi realizada de uma forma aleatória, com o auxilio de uma moeda. O lado da moeda que sair cara foi o grupo, o lado coroa grupo : - Grupo - com luz: aplicação de gel clareador à base de peróxido de hidrogênio a 35% e ativação com fonte de luz Whitening Lase light plus (DMC Equipamentos). - Grupo - sem luz: aplicação de gel clareador à base de peróxido de hidrogênio a 35% sem ativação com fonte de luz. O tratamento clareador foi realizado segundo recomendações do fabricante, para os grupos e, alterando a presença ou ausência de fonte de luz ativadora do agente clareador (peróxido de hidrogênio a 35%. Foi realizado o isolamento relativo da gengiva com protetor gengival fotopolimerizável (Lase Protect, DMC Equipamentos, São Carlos, SP, Brasil) prevenindo o contato do gel clareador com o tecido gengival. Após a aplicação do protetor gengival em todo o contorno gengival, o mesmo foi polimerizado durante 0 segundos em cada dente. Para facilitar o procedimento de clareamento dental foi utilizado o afastador labial (Jon, São Paulo, São Paulo), sugador plástico acoplado à bomba vácuo em alta potência de sucção e óculos de proteção. O agente clareador utilizado foi o Lase Peroxide (DMC Equipamentos, São Carlos, SP, Brasil) à base de peróxido de hidrogênio a 35%. O gel clareador é composto de dois frascos: um contendo o peróxido de hidrogênio; o outro, o espessante. A manipulação do gel clareador seguirá as normas do fabricante: adicionar o peróxido (fase ) ao espessante (fase ), na proporção de 3 gotas de peróxido para gota de espessante. Misturar, com movimentos circulares, até que se forme um gel para ser aplicado sobre a superfície vestibular de cada dente a ser clareado. No grupo foi utilizada a fonte catalisadora (Whitening Lase light plus, DMC Equipamentos, São Carlos, SP, Brasil), seguindo as recomendações do 0

11 Silva, T. B.; Cardoso, P. C.; Oliveira, M. B. R. G.; Lopes, L. V. Avaliação da mudança de cor e sensibilidade de dentes clareados com técnica profissional com e sem ativação. REV ODONTOL UNIV UNIV SANTO AMARO - Vol 4, nº, p. 09-3, jul/dez fabricante. A distância da fonte ativadora dos dentes (cm) foi padronizada através de um dispositivo acoplado na cadeira odontológica. O produto perrmaneceu sobre os dentes por 9 minutos, sendo substituído por 3 vezes, totalizando 7 minutos de contato do produto com os dentes. No grupo não foi utilizada a fonte catalisadora, sendo que o gel foi mantido sobre a estrutura dental durante 5min, renováveis pro três vezes, totalizando 45 minutos de contato do produto com o dente. Os pacientes dos dois grupos foram submetidos a três sessões de clareamento, na arcada superior, respeitando o intervalo de 7 dias entre as sessões, com peróxido de hidrogênio a 35%. Após a finalização das 3 sessões de clareamento, realizou-se um polimento com feltro impregnado com pasta de polimento. O paciente foi monitorado, evitando o contato do gel com a gengiva, papilas ou outro tecido, consultando-o quanto ao desconforto ou sensibilidade. Foi removido o agente clareador com seringa tríplice e sugador plástico. Sensibilidade dental Arcada superior Nos dentes superiores clareados com Lase Peroxide 35% determinou-se a sensibilidade em ambos os lados (com luz e sem luz). Para análise da sensibilidade nas 3 sessões de clareamento dental, os pacientes foram orientados a marcar com um X na presença ou não de sensibilidade. Arcada Inferior Na arcada inferior realizou-se o clareamento dental com Lase Peroxide a 5%. Nestes dentes foram avaliadas duas técnicas para a minimização da sensibilidade dental durante o clareamento dental. A divisão dos grupos foi realizada de uma forma aleatória, com o auxilio de uma moeda. O lado cara da moeda foi utilizado a laserterapia e o lado coroa utilizou-se o desensibilizante. Para o grupo da técnica de laserterapia utilizou-se um aparelho de baixa intensidade, flash lase l. O laser foi ajustado em j e fluência 70j/cm, aplicado com contato em ponto na região cervical média vestibular do dente. No outro grupo utilizou-se o desensibilizante, Lase Peroxide Sensy (DMC Equipamentos, São Carlos, SP, Brasil). A técnica de aplicação incluía a inserção do desensibilizante na face vestibular dos dentes e, em seguida, com roda de feltro espalhava-se o material sobre o dente. A cada sessão de clareamento realizava-se o mesmo procedimento por min em cada dente. Em cada sessão, o grau de sensibilidade foi determinado através da resposta do paciente (sim ou não), após o clareamento e após a técnica para minimizar a sensibilidade. Os dados foram registrados nas respectivas fichas. Resultados Mudança de Cor Inicialmente, através da mensuração de cor antes do clareamento, foi verificado se existia diferença estatística significante entre a coloração inicial dos dentes, centrais e caninos. A partir do teste de Kolmogorov-Smirnov, observou-se que não houve diferença estatística com valores de p =,000 e p = 0,77, respectivamente. Os resultados revelam após o clareamento dental dos dentes centrais e caninos. Os resultados de p igual 0,77 e,000, respectivamente, revelam que não houve diferença estatística entre os grupos analisados sem luz e com luz. Em seguida, analisou-se o grau de mudança de cor entre centrais e caninos nos grupos com luz e sem luz. Para análise estatística, a escala foi colocada em ordem de valor (luminosidade) (B; A; B; D; A; C; C; D4; A3; D3; B3; A 3.5; B4; C3; A4; C4), quantificando-se, desta forma, a mudança de cor. Os números de a 3, referentes ao grau de mudança de cor, ou seja, os dentes antes do clareamento tinham uma cor A3 e pós clareamento apresentou uma cor B, portanto o elemento apresentou uma mudança de cor. Os resultados de p para centrais e caninos,,000 e 0,589, respectivamente, revelam que não houve diferença estatística no grau de mudança de cor dos grupos analisados (sem luz e com luz) entre centrais e caninos. A partir da comparação dos resultados dos centrais e caninos de ambos os grupos após o clareamento, observaram-se através do teste Kolmogorov-Smirnov, que o p foi menor que 0,00 e, portanto, houve diferença estatística entre os centrais e caninos, sendo que os centrais apresentaram-se mais claros, portanto, com maior valor. Sensibilidade Arcada superior A partir da freqüência da sensibilidade na arcada superior, verificou-se que dos 4 pacientes analisados, 5 do grupo com luz e 6 do grupo sem luz apresentaram sensibilidade na sessão. Desta forma, o valor de p igual a 0,75 obtido pelo teste de Fisher revelou que não houve diferença estatística entre os dois grupos (com e sem luz) em relação à sensibilidade dental na sessão de clareamento. Estes resultados foram similares aos da ª e 3ª sessão com valores de p igual a 0,77 e 0,60, respectivamente. Arcada inferior A seguir, os grupos (desensibilizante e laserterapia) foram comparados em relação à sensibilidade após o clareamento dental. Após teste de Fisher, constatou-se que não houve diferença

12 Silva, T. B.; Cardoso, P. C.; Oliveira, M. B. R. G.; Lopes, L. V. Avaliação da mudança de cor e sensibilidade de dentes clareados com técnica profissional com e sem ativação. REV ODONTOL UNIV UNIV SANTO AMARO - Vol 4, nº, p. 09-3, jul/dez estatística entre as duas técnicas nas 3 sessões de clareamento com valores de p igual 0,79, 0,59 e 0,59, respectivamente. Discussão A busca pela redução no tempo clínico concentrou as atenções dos pesquisadores em inovações que facilitassem a absorção e penetração do peróxido,a fim de acelerar a velocidade de oxidação e, dessa forma, reduzir o tempo de tratamento. Diferentes técnicas foram testadas, como catalisação do peróxido com calor de espátulas aquecidas, técnicas termo catalíticas, com luz halógena,, e mais recentemente, com Lasers e Leds. A primeira proposta desta pesquisa foi comparar qual técnica de clareamento que promoveu maior mudança de cor (grupo com luz versus sem luz) tanto para os centrais como para os caninos. Os resultados expressos demonstraram que não houve diferença estatística entre os grupos analisados sem luz e com luz, tanto para centrais como caninos. Apesar deste resultado, torna-se importante relatar que a performance das duas técnicas é diferente. O grupo sem luz promoveu a mesma mudança de cor, entretanto,foi necessário maior tempo clínico para alcançar tal resultado, ou seja o gel permaneceu em contato com os dentes por 45 minutos, em oposição ao grupo com luz,onde o gel permaneceu em contato com os dentes por 7 minutos. Os dois grupos promoveram uma mudança de cor significativa, pois houve uma alteração do croma (saturação) e do valor (luminosidade), ou seja, os dentes naturalmente escurecidos, que apresentavam uma saturação 4 ou 3 antes do clareamento dental, passaram para a saturação após a técnica clareadora. Após o clareamento, os dentes apresentaram pouca saturação e muito valor, dificultando a determinação do matiz pelo espectrofotômetro. Tal situação foi 7 observada no presente estudo. Os resultados comprovaram que houve diferença na mudança de cor nos dentes centrais e caninos após o clareamento, sendo que, os centrais apresentaram-se mais claros. Tal resultado pode ser explicado pela discrepância anatômica de forma e volume entre os dentes, pois, os centrais, menos volumosos, são os mais claros e os caninos, escuros. Do ponto de vista clínico, a obtenção de caninos com a mesma luminosidade dos centrais demandaria um maior tempo de clareamento. Nota-se que a odontologia preocupa-se com a polêmica com luz e sem luz. Entretanto, o que realmente importa ao paciente é a diferença entre as técnicas caseira e profissional. Isto porque as duas opções podem oferecer características de aplicação, custos, velocidade de resultados e sensibilidade trans e pós-operatórios diferentes. No clareamento no consultório, o profissional apresenta maior controle do tratamento, possibilitando cuidados extras ao paciente e excelência no atendimento e conforto. Entretanto, esta técnica dispensa horas de tratamento clínico e, consequentemente, o custo é maior. O clareamento caseiro se destaca pela infinidade de pesquisas já realizadas, o que possibilita um maior embasamento cientifico, uso de agentes clareadores com concentrações mais baixas e custo mais baixo. Entretanto, nesta técnica o profissional depende da cooperação e disciplina do paciente para obter os resultados esperados. Assim, torna-se evidente que o dentista deve ter discernimento no momento de indicar as duas técnicas, pois um erro nesta etapa implica em fracasso no clareamento e, conseqüentemente, insatisfação do paciente. A sensibilidade dental pode estar ligada a vários fatores etiológicos e, apesar de aparentemente óbvia, a concentração do gel não consegue ser apontada como principal fator etiológico, visto que, mesmo concentrações elevadas de peróxido de hidrogênio (30 a 37%) aplicadas no clareamento profissional,,4 resultaram em valores similares à técnica caseira. Um outro fator a ser apontado é o limite de dor de cada paciente. No presente estudo, determinou-se que sensibilidade do clareamento profissional com e sem luz não apresentou diferença estatisticamente significante nas 3 sessões de clareamento. Na tentativa de minimizar a ocorrência de sensibilidade, alguns mecanismos vêm sendo utilizados. Dentre eles, os lasers de baixa intensidade: Hélio-Neônio (He-Ne) e Arseneto de Gálio e Alumínio (AsGaAl). Os lasers de baixa intensidade ou soft lasers atuam com baixo comprimento de onda e geram um aumento de temperatura inferior a 0,ºC. Estes comprimentos de onda estimulam a circulação e a atividade celular, atuam na bioestimulação devido ao aumento da produção de ATP mitocondrial e acarretam um aumento do limiar de excitabilidade das terminações nervosas livres que resultam em ação analgésica. O efeito analgésico ocorre ainda devido ao aumento de ß endorfina no líquido cefalorraquidiano. Outros efeitos como antiinflamatório, vascular, miorrelaxante e cicatrizante têm sido atribuídos à 0,5 aplicação de laser de baixa intensidade. Muitos autores pesquisaram sobre a aplicação de laser de baixa intensidade em dentes hipersensíveis e verificaram resultados favoráveis na diminuição da 6 dor. Por outro lado, Wilder & Smith, em 988, demonstraram que a aplicação de laser de HeNe a 6mW, 5Hz por,5 minutos e três dias consecutivos, não foi efetivo no controle da hipersensibilidade. 9 Matsumoto et al., 986, utilizaram laser de As- GaAl no tratamento de hipersensibilidade e observaram que, embora efetivo na grande maioria das aplicações, há casos de recorrência após a primeira semana. Na atual

13 Silva, T. B.; Cardoso, P. C.; Oliveira, M. B. R. G.; Lopes, L. V. Avaliação da mudança de cor e sensibilidade de dentes clareados com técnica profissional com e sem ativação. REV ODONTOL UNIV UNIV SANTO AMARO - Vol 4, nº, p. 09-3, jul/dez pesquisa observou-se que houve uma redução da sensibilidade, entretanto, não houve diferença estatística entre as duas técnicas para minimizar a sensibilidade. Conclusão A partir da metodologia utilizada, concluiu-se que não houve diferença na mudança de cor durante o tratamento clareador com e sem fonte de luz, porém houve diferença significante entre a mudança de cor entre os dentes centrais e os caninos. A sensibilidade foi a mesma nos procedimentos realizados com e sem luz. Nos dentes inferiores a sensibilidade, durante e pósclareamento, foi a mesma quando utilizados a laserterapia e o desensibilizante. Referências. Ahamad I. Three-dimensional shade analysis : perpectives of color-partii. Pract Periodont Aesthet Dent 999 ; (6) : Auschill TM, et al.. Efficacy, side-effects and patients' acceptance of different bleaching techniques (OTC, in-office, at-home).oper. Dent 005;.30: Baratieri LN; Maia EAV, Andrada MAC, Araujo E. Caderno de dentística: clareamento dental. São Paulo: Ed Santos, Garber D. Dentist-Monitored bleaching: A discussion of combination and laser bleaching. J. Am. Dent. Assoc 997;8. 5. Haywood VB,Heymann HO. Nightguard vital bleaching. Quintessence Int 989; 0: Haywood VB,Heymann HO. Nightguard vital bleaching: how safe is it? Quintessence Int 99;: Haywood, V.B. Nightguard vital bleaching: current concepts and research. J Am Dent Assoc 997;8: Maia EV, et al.. Clareamento dental: O estado da arte. Clínica -Int. J Br Dent 005;: Matsumoto K, Nakamura G, Tomunari H. Study on the treatment of hypersensitive dentin by HeNe laser irradiation. Jap J Conservat Dent 986; 9():3. 0. Midda M, Renton-Harper P. Laser in dentistry. Br Dent J 99; 70(9): Reinhardt JW, Eivins SE, Swift EJ Jr, Denehy GE. A clinical study of nightguard vital bleaching. Quintessence Int 993;4: Ritter AV, Leonard RH Jr, Georges AJ, Caplan DJ, Haywood VB. Safety and stability of nightguard vital bleaching: 9 to years post-treatment. J Esthet Restor Dent 00;4: Rosenstiel SF, Gegauff AG, Johnston WM. Duration of tooth color change after bleaching. J Am Dent Assoc 99;: Wilder-Smith, P. The soft laser: therapeutic tool or popular placebo? Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 988; 66(6): Yamaguchi M, Ito M, Mwata T. Clinical study on the treatment of hipersensitive dentin by GaAlAs laser diode using double blind test. Aichi Gakuin Daigaku Shigakkai Shi 990; 8 (): Yui KCK, Jorge ALC, Gonçalves SEP, Rodrigues JR, Di Nicoló R Low level laser therapy. 7. Zekonis R, et al... Clinical evaluation of inoffice and at-home bleaching treatments. Oper Dent 003;8:4-. Abstract The clinical study evaluated influence of the color changes and sensibility after of in-office bleaching with and without activation. Forty-one volunteers participated in the study and were allocated of two groups: Group with led/laser- with led/laser activated hydrogen peroxide and Group without led/laser- without led/laser activated hydrogen peroxide. The initial color was evaluated at baseline and after bleaching. Spectrophotometer VITAEasyshade measurement in CIELCh color system of the canines and centrals. The sensitivity was measured through a questionnaire in the group with and without Led/Laser. In the teeth had been held below the bleaching with PH5% and activation with led/laser. In this arcade compared to two techniques to minimize the sensitivity dental for the clareamento type (G with and without led/laser), no significant difference was found for the centrals and canines with p = 0,77 and,000, respectively. From the test Fisher, it was found that there was no difference in sensitivity to the groups with and without led/laser in the three sessions of bleaching. The two techniques used in arcade lower for control of the sensitivity had similar results in 3 sessions of bleaching with the values p =079, 059 and 059, respectively. It was concluded that the clearing work was capable of promoting a change of color significant, however, no statistical difference between the techniques with or without activation. Descriptors: Tooth Bleaching, Hydrogen Peroxide, Spectrophotometry. 3

14 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Restabelecimento da estética pela aplicação de peróxido de carbamida a 37% em dente não-vital. Esthetic reestablishment for the application of 37% carbamide peroxide in non-vital teeth. Rafael Gomes Ditterich Marissol C. M. O. V. Romanelli Osnara Maria Mongruel Gomes 4 Stela Kossatz Pereira 5 Abraham Lincoln Calixto 6 João Carlos Gomes Resumo: O clareamento em dentes escurecidos e não-vitais, tratados endodonticamente, vem sendo utilizado na clínica odontológica como excelente alternativa a procedimentos restauradores. O propósito deste trabalho foi, por meio de um caso clínico, verificar o resultado obtido pelo uso do peróxido de carbamida a 37% (Whiteness Super Endo/FGM). O agente clareador aplicado mostrou-se eficaz e seguro, quando usado pela técnica correta. Descritores: Clareamento de dente; Peróxido de carbamida. Introdução O dente constitui um dos elementos mais significativos a compor a integridade física e psicossocial do indivíduo. Qualquer alteração na aparência estética pode levar desde uma simples forma de disfarçar o problema até uma introversão total, podendo anular completamente a desenvoltura do 9 indivíduo. Muitas são as causas das alterações cromáticas nos elementos dentais, com conseqüente perda de harmonia facial. O fator mais importante a ser considerado pelo cirurgião-dentista é saber por meio da anamnese, identificar a razão da pigmentação do dente, assim como em quais casos deve-se realizar o,,0 clareamento dental. A vitalidade pulpar exerce um papel importante na manutenção da estética do dente, conservando a matiz e translucidez. Quando esta deixa de existir, ocorre uma alteração brusca na matiz e no brilho, ficando geralmente mais escura, podendo variar entre o cinza, pardo ou azulado. A descoloração dentária interna comumente é conseqüência de injúria ou decomposição do tecido pulpar. Com o rompimento dos vasos sangüíneos, ocorre uma hemorragia, que resulta na penetração de hemoglobina nos túbulos dentinários. Como produto final dessa decomposição tem-se o ferro, que, combinado com o sulfeto de hidrogênio, forma o sulfeto de ferro, responsável pela impregnação escura do dente. Outros fatores também contribuem para esse processo de escurecimento, como a degradação e. Mestres em Odontologia (Clínica Integrada) pela Universidade Estadual de Ponta Grossa. 3, 4, 5 e 6. Professores da disciplina de Dentística Restauradora da Universidade Estadual de Ponta Grossa. Doutores em Dentística Restauradora pela UNESP-Araraquara. 4 3 tecidual através da necrose, a contaminação da cavidade pulpar, a hemorragia após um trauma, as iatrogenias ocorridas durante o tratamento (por exemplo: abertura coronária demasiadamente conservadora, ocasionando retenção de tecido pulpar e impurezas), os materiais obturadores (cimento à base de óxido de zinco e eugenol) deixados na câmara pulpar por longos períodos e os subprodutos,4,8,,5 bacterianos. Para se executar as técnicas de clareamento em dentes desvitalizados com total segurança, o canal radicular deve estar hermeticamente obturado; a coroa dental deve estar relativamente intacta; deve-se remover toda e qualquer dentina escurecida e/ou amolecida; substituir restaurações, quando estas são responsáveis pelo escurecimento da coroa. O propósito deste trabalho foi, por meio de um caso clínico, verificar o resultado obtido pelo uso do peróxido de carbamida a 37% (Whiteness Super Endo/FGM) no tratamento clareador em dente nãovital. Relato de Caso Paciente do gênero masculino, 33 anos de idade, compareceu para tratamento odontológico não apresentando nenhuma sintomatologia. Ao exame clínico observou-se alteração de cor no incisivo central direito. Na história clínica odontológica o paciente relatou que não ocorreu traumatismo dental, mas que havia sido submetido a um tratamento de canal há mais de 0 anos, onde a alteração de cor lhe causava um certo

15 Ditterich, R. G.; Romanelli, M. C. O. V.; Gomes, O. M. M.; Pereira, S. K.; Calixto, A. L.; Gomes, J. C. Restabelecimento da estética pela aplicação de peróxido de carbamida a 37% em dente não-vital.rev ODONTOL UNIV UNIV SANTO AMARO - Vol 4, nº, p. 4-7, jul/dez desconforto social. Através do exame radiográfico constatou-se tratamento endodôntico satisfatório e ausência de doença periodontal e periapical. Após a autorização por meio do consentimento livre e esclarecido, o paciente foi informado sobre os riscos, possíveis resultados não satisfatórios e utilização do agente clareador. A seqüência clínica realizada seguiu o 4 protocolo proposto por Valera et al. (004): Primeira Sessão: ) Profilaxia profissional realizada com pedra-pomes e água; ) Registro de cor: o dente apresentava pigmentação dental (C4), conforme a escala Vita (Figura ); 3) Registro da altura da coroa clínica: com o auxílio de sonda periodontal milimetrada verificou-se a quantidade de material obturador a ser retirada para confecção do selamento cervical biomecânico (Figura ); 4) Realização do isolamento absoluto (Figura 3); 5) Acesso à câmara pulpar: removeu-se o material restaurador por palatal com pontas diamantadas esférica 06 e tronco-cônica 308(KG Sorensen), eliminando-se detritos e áreas retentivas na câmara pulpar; 6) Acesso ao canal radicular: com o auxílio de instrumento manual aquecido, calcadores de Paiva, retirou-se aproximadamente 3 mm de material obturador conforme medidas anteriores realizadas no registro da altura da coroa clínica; 7) Selamento cervical biomecânico: na região onde se fez a remoção da guta- Figura 3. Isolamento absoluto. percha, aplicou-se na espessura de mm, uma pasta de hidróxido de cálcio para alcalinizar o meio e evitar que o agente clareador se difunda pelos túbulos dentinários até a região cervical prevenindo a reabsorção externa, em seguida, utilizou-se cimento de ionômero de vidro modificado por resina (GC Fuji II LC/GC Corporation) na espessura de mm até a embocadura do canal radicular; 8) Restauração provisória com cimento de ionômero de vidro quimicamente ativado (Vitro Fill /DFL)(Figura 4). Figura. Registro inicial da cor. Figura. Registro da altura da coroa clínica. Figura 4 Vista interna do selamento cervical biomecânico Segunda Sessão: )Após 5 dias, foram realizados: a remoção da restauração provisória e o isolamento absoluto; ) Condicionamento ácido: realizou-se com E.D.T.A. Trissódico à 7% (Biodinâmica) na dentina intra-coronária para remoção da camada de smear layer e para expor os túbulos dentinários com a finalidade de tornar o dente mais susceptível à ação do agente clareador; 3) Aplicação do agente clareador: utilização do peróxido de carbamida a 37% (Whiteness Super Endo/FGM); 4) Vedamento da câmara pulpar: sobre o agente clareador confeccionou-se uma tela de algodão no formato de acesso seguindo as orientações do fabricante do agente clareador e, aplicando-se sob esta tela o sistema adesivo One Coat Bond (Coltène/Vigodent); 5) Restauração provisória com cimento de ionômero de 5

16 Ditterich, R. G.; Romanelli, M. C. O. V.; Gomes, O. M. M.; Pereira, S. K.; Calixto, A. L.; Gomes, J. C. Restabelecimento da estética pela aplicação de peróxido de carbamida a 37% em dente não-vital.rev ODONTOL UNIV UNIV SANTO AMARO - Vol 4, nº, p. 4-7, jul/dez vidro. Terceira Sessão: ) Registro de cor (Figura 5) ; ) Realização da remoção da restauração provisória e isolamento absoluto; 3) Aplicação do gel clareador por mais uma sessão, assim como, o vedamento da câmara pulpar e restauração provisória. Quarta e Quinta Sessões: repetiram-se os procedimentos realizados na sessão anterior. Após estas quatro aplicações do agente clareador como curativo de demora dentro da câmara pulpar, o clareamento dental interno foi bastante satisfatório com redução da cor de C4 para B, conforme escala Vita (Figuras 6,7 e 8). Na última sessão foi realizada a neutralização do agente clareador remanescente dentro da câmara pulpar, com a aplicação de pasta de hidróxido de cálcio pelo período de 4 dias para que ocorresse a alcalinização da dentina de dentro da câmara pulpar. Após este período procedeu-se a realização do procedimento restaurador definitivo. Figura 5. Registro de cor na 3ª sessão. Figura 7. Condição inicial. Figura 6. Registro de cor da última sessão. Discussão Existem, atualmente, diversas técnicas e materiais para clareamento de dentes desvitalizados. O princípio químico que fundamenta as técnicas clareadoras é a liberação de altas concentrações de oxigênio e, de uma maneira geral, o clareamento de dentes desvitalizados pode ser dividido em imediato ou 8 mediato, com ou sem auxílio de calor. O peróxido de hidrogênio promove o clareamento através de um processo de oxidação. O peróxido de hidrogênio em concentrações entre 30 e 45% tem demonstrado ser cáustico, havendo fortes evidências de sua relação com o processo de reabsorções cervicais externas, especialmente quando 6 aplicado na técnica termocatalítica. A utilização de calor, ou ativação termocatalítica, age como Figura 8. Resultado final após restauração definitiva. catalisadora na degradação do agente clareador em subprodutos oxidantes e também fornece energia à solução clareadora, facilitando sua expansão e difusão 8 na estrutura dental. 7 MacIsaac e Hoen (994) realizaram uma revisão de literatura no qual avaliaram as publicações com relatos clínicos de clareamento interno. Encontraram que em todos os casos de reabsorção radicular cervical externa relatados até 994, 00% dos dentes afetados não tiveram seus condutos selados, a técnica termocatalítica foi utilizada em 84% dos casos, 80% foram clareados logo após a endodontia e 7% dos pacientes possuíam história de trauma anterior ao clareamento. Baseando-se nestas informações, para a realização de um clareamento intra-coronário seguro, a exigência mínima é o selamento do conduto radicular e 6

17 Ditterich, R. G.; Romanelli, M. C. O. V.; Gomes, O. M. M.; Pereira, S. K.; Calixto, A. L.; Gomes, J. C. Restabelecimento da estética pela aplicação de peróxido de carbamida a 37% em dente não-vital.rev ODONTOL UNIV UNIV SANTO AMARO - Vol 4, nº, p. 4-7, jul/dez a técnica termocatalítica deve ser abolida, já que o processo de reabsorção pode estar relacionado com a injúria ao periodonto causada pelo calor aplicado. O material de eleição proposto no caso clínico para o selamento cervical biomecânico, foi o cimento de ionômero de vidro modificado por resina. A escolha deste material baseou-se no estudo de Oliveira et al. (003) que compararam diferentes materiais na realização do selamento cervical biomecânico e constataram que o cimento de ionômero de vidro modificado por resina foi o que apresentou menor infiltração do corante nos túbulos dentinários. Com o intuito de minimizar a ação cáustica provocada pelo peróxido de hidrogênio e diminuir o risco de absorção radicular causada pelo perborato de sódio, recentemente foi lançado como produto odontológico o peróxido de carbamida a 37% em forma de gel, para uso em dentes não-vitais. O peróxido de carbamida é conhecido também como peróxido de uréia ou peridrol uréia e atua como carregador do peróxido de hidrogênio, que é o verdadeiro agente ativo, pois ele que libera o oxigênio. O peróxido de hidrogênio por sua vez dissocia-se em oxigênio e água, quebrando-se, posteriormente e liberando os radicais livres. A uréia ainda se degrada e produz amônia e dióxido de carbono tendo a capacidade de neutralizar o ph do meio sendo que a amônia aumenta a permeabilidade da estrutura dental permitindo a,3 passagem do agente clareador. Em relação ao caso clínico apresentado, a restauração definitiva em resina composta foi realizada após 4 dias do término do clareamento. Esta decisão 3 baseou-se no estudo de Titley et al. (993), em que ficou comprovada a dificuldade de adesão da resina composta ao esmalte clareado, e no estudo de Carrillo 5 et al. (998), no qual se recomenda aguardar duas semanas antes de restaurar, para permitir que o oxigênio se dissipe do dente e a cor se estabilize. Conclusão Apesar do prognóstico desfavorável para a realização deste procedimento clareador devido ao grande tempo de pigmentação do dente, o agente clareador aplicado mostrou-se eficaz e seguro, quando usado pela técnica correta. Referências. Almeida JV, Francischone CE, Navarro MFL, Bastos MTAA. Clareamento de dentes despolpados: comparação de três técnicas. Rev Odont Univ São Paulo 988; ():5-9.. Baratieri LN, Maia E, Caldeira de Andrade MA, Araújo E. Caderno de dentística - clareamento dental. São Paulo: Santos; Barreiros ID, Alves MAG, Dutra PMM, Mendonça LL, Ferreira LCN. Tratamento clareador com peróxido de carbamida Whiteness Super Endo (FGM) a 37% em dentes não-vitais uma técnica. JBD: J Bras Dent Estet 00; (): Bispo LB, Mondelli J. Clareamento de dentes desvitalizados no consultório odontológico: uma revisão sobre os aspectos relacionados. Rev Bras Odontol 005; 6(/): Carrillo A, Trevino MVA, Haywood VB. Simultaneous bleaching of vital teeth and openchamber nonvital tooth with 0% carbamide peroxide. Quintessence Int 998; 9(0): Harrington GW, Natkin E. External resorption associated with bleaching of pulples teeth. J Endod 979; 5(9): MacIsaac AM, Hoen MM. Intracoronal bleaching: concerns and considerations. J Can Dent Assoc 994; 60(): Martos J, Tomazzoni AJ. Clareamento em dentes desvitalizados ativação termocatalítica friccional. JBC: J Bras Clin Estet Odontol 000; 4(3): Mondelli J. Restaurações estéticas. São Paulo: Sarvier; Monnerat AF, Dias KHC. Técnica mediata para clareamento de dentes desvitalizados: avaliação clínica de 48 meses. Rev Bras Odontol 999; 56(3): Oliveira LD, Carvalho CA, Hilgert E, Bondioli IR, Araújo MA, Valera MC. Sealing evaluation of the cervical base in intracoronal bleaching. Dent Traumatol 003; 9(6): Teixeira FB, Nogueira EC, Ferraz CCR, Zaia AA. Clareamento dental interno com pasta de perborato de sódio e água destilada. Rev Assoc Paul Cir Dent 000; 54(4): Titley KC, Torneck CD, Ruse ND. Adhesion of a resin composite to bleached and unbleached human enamel. J Endod 993; 9(3): Valera MC, Kubo CH, Afonso SE. Clareamento de dentes tratados endodonticamente. In: Miyashita E, Fonseca AS. Odontologia estética - o estado da arte. São Paulo: Artes Médicas; 004. p Vieira D, Vieira D, Fukunchi MF, Kaufman T. Clareamento dental.. ed. São Paulo: Santos; 003. Abstract: The bleaching in darkened and nonvital teeth, endodontically treated, has been commonly applied in the dental clinic as excellent alternative the restorative procedures. The objective of this study was to clinical report to verify the result gotten for the use of 37% carbamide peroxide (Whiteness Super Endo/FGM). The bleaching agent seems to be an efficient and safe technique when appropriately used. Descriptors Tooth bleaching; Carbamide peroxide. 7

18 RELATO DE CASO / CASE REPORT Lesão de Células Gigantes Centra: Relato de Caso Giant Cell Granuloma: A Case Report Cleverson Luciano Trento Eni Franco Lima de Castro 3 Diurianne Caroline Campos França 4 Fabiano Teodoro Hernandes 5 Vanessa Veltrini 6 Alvimar Lima de Castro Resumo: É apresentado um caso de lesão de células gigantes central em paciente leucoderma do sexo feminino com oito anos de idade, com lesão volumosa envolvendo dentes inferiores anteriores. Exames radiográficos incluindo tomografia em cortes axiais e coronais foram realizados, evidenciando área radiolúcida com aspecto multilocular sugerindo diagnóstico diferencial de ameloblastoma, cisto ósseo aneurismático, displasia fibrosa e lesão de células gigantes. Foi realizada biópsia, identificando-se à microscopia de luz presença de células gigantes multinucleadas e grupos de fibras colágenas com áreas de extravasamento de eritrócitos e depósitos de hemossiderina. Para o diagnóstico definitivo, foram realizados exames bioquímicos do sangue para dosagem de fosfatase alcalina, níveis de cálcio e fósforo, e dosagem de paratormônio, verificando-se, em todos eles, valores normais. O tratamento adotado foi curetagem cirúrgica da lesão com extração dos dentes envolvidos no processo, cujo controle pós-operatório de três anos não apresentou sinais de recidiva. Descritores: Tumores de Células Gigantes. Granuloma de Células Gigantes. Mandíbula. Introdução e Revisão da Literatura Descrita pela primeira vez por Jaffe (953), a lesão de células gigantes é de etiologia ainda desconhecida, provavelmente decorrente de algum trauma, embora este nem sempre possa ser facilmente evidenciado (Kalaoun et al. 995; Torriani et al. 00; Franco et al., 003; Ciorba et al., 004). Pode ocorrer na intimidade do tecido ósseo ou na periferia, respectivamente se assemelhando a lesões císticas e processos proliferativos não neoplásicos. O presente relato se refere a um caso clínico de localização central e, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (99), esse tipo de lesão se caracteriza por tecido fibroso com múltiplos focos de hemorragia, agregação de células gigantes multinucleadas e, ocasionalmente, trabéculas de tecido ósseo, com todos os elementos de uma lesão benigna de localização exclusiva em osso alveolar (Castro, 000), acometendo preferencialmente jovens, com aproximadamente 75% dos casos em pacientes com menos de 30 anos, apresentando discreta predileção pelo sexo feminino (:) e mandíbula (/3 dos casos), prevalentes na região anterior podendo cruzar a linha mediana (Visinoni e Ribas, 00; Franco et al., 003; Sobrinho et al., 004). Pela impossibilidade da diferenciação clínica, radiográfica e histopatológica com outras lesões como hiperparatireoidismo, a realização de exames complementares de laboratório de análise clínica é fundamental, obtendo-se o diagnóstico definitivo quando os valores da calcemia, fósforo e fosfatase alcalina se apresentarem normais. Chuong et al. (986) classificaram as lesões de células gigantes centrais em agressivas e nãoagressivas, segundo sua capacidade de produzir dor, crescimento rápido, perfuração de cortical e reabsorção de raízes dentais, nesses casos se valorizando exames como tomografias computadorizadas, especialmente úteis na detecção de perfuração de corticais com invasão de outras estruturas como fossas nasais, seios da face e assoalho bucal (Adornato & Paticoff, 00; Franco et al., 003; Kauzman et al. 004). Além disso, as agressivas mostrariam marcante tendência para recorrer após tratamento, em comparação ao tipo nãoagressivo. Caso Clínico Paciente do sexo feminino, leucoderma com 8 anos de idade, com aumento de volume e amolecimento dos dentes na região mentoniana, evolução de aproximadamente um ano, indolor.. Doutorando do Programa de Pós-Graduação Área de Estomatologia da Unesp Câmpus de Araçatuba, professor assistente de Cirurgia do CESUMAR Maringá.. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação Área de Estomatologia da Unesp Câmpus de Araçatuba. 3. Mestranda do Programa de Pós-Graduação Área de Estomatologia da Unesp Câmpus de Araçatuba. 4. Cirurgião Dentista Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. 5. Prof.a Dr.a do Departamento de Patologia do CESUMAR Maringá. 6. Professor Adjunto do Departamento de Patologia e Propedêutica Clínica da Faculdade de Odontologia de Araçatuba Unesp. 8

19 Trento, C. L.; Castro, E. F. L.; França, D. C. C.; Hernandes, F. T.; Veltrini, V.; Lesão de Células Gigantes Centra: Relato de Caso.REV ODONTOL UNIV UNIV SANTO AMARO - Vol 4, nº, p. 8 -, jul/dez Tumefação dura à palpação era perceptível ao exame físico extrabucal, na região anterior da mandíbula. Intrabucalmente, notava-se que as tábuas ósseas vestibular e lingual se apresentavam expandidas e os dentes inferiores anteriores com acentuada mobilidade. A mucosa mantinha coloração e textura normais. Nas radiografias panorâmica, periapicais, e oclusal (Figura ), presença de área radiolúcida, entremeada por estrias radiopacas. Os cortes tomográficos axiais e coronais, em janela para tecido duro, evidenciaram irregularidades das margens, áreas hipodensas e hiperdensas com aspecto multilocular, expansão e adelgaçamento acentuado das corticais. O diagnóstico diferencial foi ameloblastoma, cisto ósseo aneurismático, displasia fibrosa e lesão de células gigante central, nesse caso se considerando também a possibilidade de manifestação de hiperparatireoidismo. Inicialmente se realizou biópsia incisional, observando-se à microscopia de luz presença de células gigantes multinucleadas distribuídas em tecido conjuntivo frouxo, com tamanho e número de núcleos variáveis, com grupos de fibras colágenas de aspecto espiralado e áreas de extravasamento de eritrócitos com depósitos de hemossiderina. Notava-se, também, focos de tecido osteóide e trabéculas recém-formadas, particularmente na periferia da lesão, além de fibroblastos imaturos em proliferação. O quadro descrito (Figura ) possibilitou o diagnóstico histopatológico de lesão de células gigantes, realizando-se, a seguir, exames bioquímicos do sangue para dosagem de fosfatase alcalina, níveis de cálcio e fósforo, e dosagem de paratormônio, verificando-se, em todos eles, valores normais. Finalizado o diagnóstico como lesão de células gigantes central, foi proposto tratamento cirúrgico pela curetagem, associando-se extração dos dentes adjacentes ao processo (Figura 3). O controle pósoperatório de três anos não apresentou sinais de recidiva. (Figura 4). Figura 09. Extensão cirúrgica - comprometimento da tábua óssea lingual. Figura 0. Área radiolúcida com aspecto multilocular entre caninos inferiores. Figura 0. Presença de células gigantes multinucleadas. HE 400 X. Figura. Pós-operatório clinico de três anos. Discussão As causas locais relatadas são o trauma e alterações vasculares, produzindo hemorragia intramedular. Assim, pode-se dizer que representam tentativas exacerbadas do tecido conjuntivo no sentido de substituir um hematoma na medula óssea. Como causas sistêmicas, encontram-se na literatura relatos de casos que relacionam o desenvolvimento de lesão de células gigantes central a síndromes como, por exemplo, neurofibromatose, síndrome de Noonan e distúrbios hormonais, como hiperparatireoidismo e gravidez (Franco et al., 003). O alto índice da lesão em 9

20 Trento, C. L.; Castro, E. F. L.; França, D. C. C.; Hernandes, F. T.; Veltrini, V.; Lesão de Células Gigantes Centra: Relato de Caso.REV ODONTOL UNIV UNIV SANTO AMARO - Vol 4, nº, p. 8 -, jul/dez pacientes jovens do gênero feminino sugere que seu desenvolvimento tenha influência hormonal. Denominada por Jaffe (953) de granuloma reparador de células gigantes, a nomenclatura tem sido questionada ao longo dos anos, sendo referida por Waldron & Shafer em 996, como uma lesão com maior capacidade destrutiva que reparadora. Atualmente, no Brasil a denominação mais empregada é de lesão de células gigantes central, enquanto a literatura mundial se refere mais à denominação de granuloma de células gigantes. Nesse contexto, Fernandes et al. (00) consideram que o termo granuloma parece melhor caracterizar esse tipo de lesão, diferenciando-a da manifestação óssea do hiperparatireoidismo e do verdadeiro tumor de células gigantes dos ossos longos que é raríssimo nos maxilares. Apesar da dificuldade diagnóstica entre lesão de células gigantes central e lesão do hiperparatireoidismo, cujas características histológicas e clinicas são comuns a ambas, o diagnóstico é estabelecido apenas pela associação de evidências laboratoriais. Abrams & Shear (974) verificaram que as células gigantes dos tumores dos ossos longos eram maiores do que as dos granulomas dos maxilares, bem como tinham mais núcleos e uma distribuição mais uniforme. Quanto ao tratamento, deve-se considerar as características físicas da lesão, em especial o tamanho e proximidade com áreas nobres, além da inclusão ou não de dentes, podendo consistir na enucleação e curetagem cirúrgica, utilizando-se de enxerto ósseo e implantes dentários para compensar as áreas comprometidas (Fernandes et al., 00; Ciorba, 004). Nos casos onde há mutilação facial severa além de perda dental, doses diárias sistêmicas de calcitonina em várias concentrações e injeção intralesional com corticóides têm sido consideradas (Franco et al., 003; Ciorba, 004) apesar da controvérsia quanto ao uso de corticóides em pacientes com infecção, diabete melito, úlcera péptica e imunocomprometidos. A terapia com calcitonina também tem sido considerada, porém podendo apresentar efeitos colaterais desde hipocalcemia e hiperparatireoidismo secundário, devendo ser reservada para lesões múltiplas, recorrentes ou particularmente agressivas, haja vista se desconhecer seu exato mecanismo de ação (POGREL, 003). O tratamento com interferon alfa tem sido relatado na literatura como uma alternativa com alta taxa de sucesso, principalmente em casos de lesões agressivas ou recorrentes. Seu mecanismo de ação é ainda incerto, porém estudiosos relatam que provavelmente age por estimulação dos osteoblastos e pré-osteoblastos aumentando, conseqüentemente, a formação óssea. Porém, a inconveniência da administração diária, somada ao tratamento longo e à ocorrência de severos efeitos colaterais como febre, letargia, perda de cabelo e erupções na pele, acabam por restringir a sua indicação (Franco et al., 003). Quanto ao prognóstico, a maioria das lesões adequadamente tratadas evoluem favoravelmente, considerando-se que os tipos agressivos apresentam maior potencial de recidiva, bem como a idade mais jovem (Adornato & Paticoff, 00; Franco et al., 003). Considerações Finais O diagnóstico precoce é um importante fator no tratamento da lesão de células gigantes central, prevenindo a expansão da lesão e a conseqüente maior destruição óssea. Para o diagnóstico, o cirurgião-dentista deve se municiar de todos os exames complementares disponíveis, como radiografias intra e extrabucais, tomografia, dosagens homonais, níveis séricos de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina, bem como exame anatomopatológico. O tratamento mais indicado da lesão de células gigantes central é a curetagem cirúrgica, que em geral apresenta prognóstico favorável, apesar da possibilidade de recidiva, motivo pelo qual é de consenso a necessidade de proservação radiográfica e clínica pelo tempo de aproximadamente dezoito meses. Referências Bibliográficas. Abrams, B, Shear, MA. Histologic comparison of the giant cells in central giant cell granuloma and the giant cell tumor of long bone. J Oral Pathol 974; 3:7-3.. Adornato, MC, Paticoff, KA. Intralesional corticosteroid injection for treatment of central giantcell granuloma. Case report. JADA - The Journal of the American Dental Association feb 00; 3: Fernades, TL, Jitumori, C, Silva, NB, Lorandi, CS, Venki, D. Granuloma central de células gigantes - Relato de um caso clínico. Rev. ABO Nacional fev/mar 00; 9(): Castro, A. L. Estomatologia. 3.ed. São Paulo:Santos, p. 5. Chuong, R, Kaban, LB, Kozakewich, H, Perez-Atayde, A. Central Giant Cell Lesions of the Jaws: A Clinicopathologic Study. J Oral Maxillofac Surg 986; 44: Ciorba A, Altissimi G, Giansanti M. Giant cell granuloma of the maxilla: Case report - Acta Otorhinolaryngol Ital 004: 4: Franco, RL, Tavares, MG, Bezerril, DDL, Lacerda, AS, Xavier, SP. Granuloma de células gigantes central: Revisão de literatura. RBPO Abr/Jun 003; ():0-6. 0