PSIQUIATRIA KARIN SCHEFFEL

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1 PSIQUIATRIA KARIN SCHEFFEL

2 O impacto da depressão Estimativas de prevalência na população em 12 meses é de 6,6% e na vida de 16,2%. Afeta 340 milhões de pessoas em todo o mundo. mulheres/ homens = 2:1 (diferença tem início na adolescência). Início em qualquer idade, mas o período de maior incidência é dos 25 aos 30 anos e de prevalência dos 30 aos 44 anos. 0,4 a 2,5% das crianças e adolescentes. Kessler et al., 2003

3 Prejuízo global acentuado Infecções respiratórias baixas 1 Depressão Diarréias 2 Doença cardíaca isquêmica Depressão 3 Acidentes de trânsito Doença cardíaca isquêmica 4 Doenças cerebrovasculares HIV/AIDS 5 DPOC Doenças cerebrovasculares 6 Infecções respiratórias baixas Prematuridade e baixo peso ao Perda auditiva iniciada no adulto 7 nascer Asfixia e trauma ao nascer 8 Erros de refração Acidentes de trânsito 9 HIV/AIDS Infecções neonatais e outras 10 Diabetes mellitus OMS, 2004

4 Impacto econômico No Reino Unido o custo direto com a depressão é maior que o custo com diabetes e hipertensão juntos. Os custos indiretos são ainda maiores e correspondem a 62% dos custos totais (estes incluem perda da produtividade no trabalho, absenteísmo e desemprego). (Scot and Dickey, 2003; Greenberg et al., 2003)

5 Atenção primária Nos serviços de atenção primária a prevalência da depressão é de 10 a 30% entre todos pacientes. Estes pacientes recebem tratamentos não psiquiátricos 2 a 4 vezes mais que aqueles sem depressão. (Simon e Katzelnick, 1997)

6 Saúde mental na atenção básica OMS tem incentivado o treinamento de médicos da atenção básica em saúde para o reconhecimento e tratamento dos transtornos mentais. Esta medida tem a intenção de detectar e tratar um número maior de pessoas e também diminuir o estigma associado à doença mental.

7 Programa QUALIS/UNOESTE ( ) Treinamento de equipes do PSF para atendimento em saúde mental. Preceptorias presenciais, aulas teóricas, discussão de casos. Treinamento para o reconhecimento e tratamento das doenças mentais leves e moderadas. Orientação da equipe para o desenvolvimento de medidas de apoio psicossocial.

8 Uso inadequado dos antidepressivos Estudo investigou diagnóstico e uso de antidepressivos (n =20013) na população americana. 9,5% haviam usado antidepressivo no último ano. 26,3% desses indivíduos não tinham qualquer diagnóstico que pudesse justificar o uso do antidepressivo. 61,0% por médicos de família, 22,7% por outros profissionais de saúde, 16,3% por psiquiatras Pagura et al, 2011

9 DIAGNÓSTICO TRATAMENTO DEPRESSÃO ANTIDEPRESSIVO

10 Sintomas da depressão Sintomas típicos: 1. humor depressivo 2. perda de interesse ou prazer (anedonia) 3. energia reduzida, fadiga constante

11 Outros sintomas comuns 1. atenção e concentração reduzidas 2. auto-confiança e auto-estima reduzidas 3. idéias de culpa e ruína 4. agitação ou retardo psicomotor 5. idéias ou atos contra si mesmo ou de suicídio 6. sono prejudicado 7. alteração do apetite.

12 Gravidade da depressão Duração mínima de duas semanas. 1. leve (F32.0): pelo menos 2 sintomas típicos mais pelo menos dois outros sintomas comuns. Não causa disfunção psicossocial importante. 2. moderado (F32.1): pelo menos 2 sintomas típicos, mais pelo menos três outros sintomas comuns. Prejuízo claro no funcionamento psicossocial. 3. grave (F32.2): todos os 3 sintomas típicos, mais pelo menos 4 outros sintomas comuns. Em geral tem incapacidade psicosocial e ideação suicida.

13 Classificação CID-10 Transtornos do Humor F30 Episódio Maníaco F31 Transtorno Afetivo Bipolar F 32 Episódio Depressivo F 33 Transtorno Depressivo Recorrente F34 Transtornos Persistentes do Humor (inclui ciclotimia e distimia) F38.0 Outros Transtornos do Humor (inclui episódio afetivo misto)

14 Depressão x tristeza normal Depressão Mais intensa Mais duradoura Não reage aos estímulos positivos Prejuízo funcional Piora com o tempo Sem fator causal necessariamente Lentificação psicomotora Tristeza normal Menos intensa Menos duradoura Reage a estímulos positivos Prejuízo funcional limitado Melhora com o tempo Tem fator causal Sem lentificação psicomotora

15 Avaliação inicial Depressão Primária Sem causa orgânica ou sem ligação direta com fator estressante Secundária ou Transtorno de ajustamento - Diretamente ligado a fator estressante - Doença física - Medicamentos Depressão Unipolar Bipolar

16 Depressão secundária Depressões podem ser secundárias a doenças clínicas ou medicamentos: Hipotireoidismo, Cushing Câncer de pâncreas Doença de Parkinson Doenças infecciosas como a hepatite C, HIV/AIDS Lúpus eritematoso, artrite reumatóide Corticóides Anti-hipertensivos (propranolol, alfa-metil dopa). Anticoncepcionais Cimetidina

17 Comorbidades Fobia simples 24% TEPT 20% TAG 17% Fobia Social 27% DEPRESSÃO Pânico 10% Agorafobia 16% Qualquer transtorno de ansiedade (ao longo da vida) 60% de comorbidade Kessler et al., 2003

18 Comorbidades Dependência de álcool 24% Abuso de drogas (sem dependência) 7% DEPRESSÃO Dependência de drogas 13% Durante essas crises de absoluta falta de consciência, eu bebia - só Deus sabe o quanto. Naturalmente, meus inimigos atribuíam a loucura à bebida ao invés de atribuírem a bebida à loucura (Edgar Allan Poe, 1848)

19 Pesquisa de Transtorno Bipolar Presença de mania ou hipomania: Humor eufórico, otimimismo exagerado, expansividade, bem estar Aumento da energia acentuado Aceleração do pensamento Grandiosidade Distraibilidade Insônia Aumento acentuado das atividades Aumento do discurso Ações impulsivas

20 Dificuldades com o diagnóstico de TAB Não foi diagnosticado bipolar ou depressão 49% 20% 31% Diagnosticado bipolar Diagnosticado depressão mas não bipolar 80% dos pacientes que foram triados positivamente para TAB não foram diagnosticados como TAB Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:53-59.

21 MDQ

22 Fatores agravantes na depressão Presença de psicose Ideação suicida Gravidade dos sintomas Cronicidade dos sintomas Presença de comorbidades Ausência de resposta a tratamentos prévios Melhor encaminhar ao psiquiatra!

23 Tratamentos Biológicos Antidepressivos ECT Light therapy Deep Brain Stimulation Tratamentos psicossociais

24 Evolução de tratamentos antidepressivos Agentes de amplo espectro (ações múltiplas) Agentes mais seletivos (ação única) Novos agentes afetando múltiplos sistemas monoaminérgicos 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s Imipramina (1957) Desipramina Clomipramina Amitriptilina Nortriptyiina Fenelzina Isocarboxazida Tranilcipramina Maprotilina Amoxapina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Bupropion Nefazodona Mirtazapina Venlafaxina Escitalopram Duloxetina Desvenlafaxina Andrews JM. Am J Med. 1994;97(6A):24S-32S. Slattery DA et al. Fundam Clin Pharmacol. 2004;18(1):1-21.

25 Antidepressivos - eficácia Entre 30 e 50% dos pacientes depressivos têm uma resposta inadequada ao primeiro antidepressivo utilizado Razões para falta de eficácia: Dosagem muito baixa Duração muito curta Falta de aderência Efeitos colaterais intoleráveis

26 Antidepressivos - tempo de uso

27 Riscos se não houver remissão sustentada Maior risco de recaída e recorrência 1-3 Episódios depressivos mais crônicos 1 Deterioração contínua no trabalho e relacionamentos 4 Aumento da associação com morbidade e mortalidade por AVC, complicações diabéticas, IAM, doenças cardiovasculares e HIV 5 6 7, Risco de suicídio 13 MI=myocardial infarction; CVD-cardiovascular disease; CHF=congestive heart failure; HIV=human immunodeficiency virus. 1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157: de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63: Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25: Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270: Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149: Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58: Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59: Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38: Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44: Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285: Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158: Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45: Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23:

28 Depressão - recorrência Primeiro episódio 1,2 >50% Segundo episódio 2 70% Terceiro episódio 2,3 80%-90% Risco de recorrência (%) após recuperação* *Pacientes seguidos de 3 a 15 anos após a recuperação de episódios prévios. 1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157: Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156: Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:

29 Antidepressivos qual escolher? Eficácia Evidência clínica Resolução de sintomas emocionais e somáticos Mecanismo de ação Tolerabilidade Segurança Facilidade de admnistração Custo (direto e indireto) História pessoal e familiar de tratamento Comorbidades

30 Antidepressivos dose e efeitos colaterais

31 E se não houver resposta ao AD? Falta de resposta ou resposta parcial ao tratamento após 2 a 4 semanas com um antidepressivo em dose adequada Considere otimização do tratamento Combinar dois antidepressivos de classes diferentes Estratégia de potenciação 1 escolha: lítio Outras: T3 ou T4, buspirona, antipsicótico atípico Trocar para um novo antidepressivo de uma classe diferente ou mesma classe Psicoterapia pode ser adicionada em qualquer fase do tratamento Considere ECT nos casos graves sem resposta ao tratamento Bauer et al., 2007

32 Tratamento psicossocial Psicoterapia Relacionamento médico-paciente Mudanças comportamentais Controle do álcool Exercícios físicos Administrar o estresse Convívio social

33 DIAGNÓSTICO TRATAMENTO DEPRESSÃO ANTIDEPRESSIVO TRISTEZA NORMAL DEPRESSÃO SECUNDÁRIA TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO DEPRESSÃO BIPOLAR PRESENÇA DE COMORBIDADES FATORES AGRAVANTES ESCOLHA DO ANTIDEPRESSIVO INÍCIO ADEQUADO DOSE ADEQUADA TEMPO ADEQUADO TRATAR SINTOMAS RESIDUAIS MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS OUTROS TRATAMENTOS

34 Medicamentos Associados à Sintomas Depressivos Reserpina Efedrina Decarbazina Clonidina Pseudoefedrina Anfotericina B Propranolol Fenilpropanolamina Interferon Alfa-metildopa Aminofilina Halotano Esteróides Digoxina Isoflurano Indometacina Cimetidina e Ranitidina Agentes hormonais (levonorgestrel, DMPA, tamoxifeno, leuprolide) Isoniazida Barbitúricos Bacloflem L-dopa Diuréticos Vincristina Dissulfiram Sinvastatina Vinblastina Neurolépticos Cinarizina Asparaginase Benzodiazepínicos Flunarizina Hexametilamina Medicamentos Oncológicos Mais de 100 medicamentos têm mostrado uma relação mais clara de causalidade. Brasil, M. A. A.Depressão decorrente de medicamentos. In: R. Fráguas Júnior & J. A B. Figueiredo (eds.). Depressões Secundárias. São Paulo, Atheneu, p

35 ECT

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39 ECT: É um método que utiliza o estimulo elétrico para gerar uma convulsão que constitui o elemento terapeutico. A eletroconvulsoterapia (popularmente conhecida como eletrochoque) apesar do grande estigma que carrega, continua sendo um tratamento utilizado nos principais centros psiquiátricos do mundo.

40 Em 1930, Von meduna, começou estudar a canfora, injetava nos pacientes causando convulsão e melhora do paciente.

41 Eletroconvulsoterapia O tratamento é hoje feito sob anestesia e com monitoramento cárdio e eletroencefalográfico. A resposta à eletroconvulsoterapia dos pacientes com depressão grave está entre 80 a 90% dos casos, algo que nenhum outro tratamento é capaz de oferecer.

42 ECT A eletroconvulsoterapia continua sendo um tratamento atual e seguro,sendo o recurso mais eficaz no tratamento da depressão grave tipo melancólica*. *King Han Kho et al. A Meta-Analysis of Electroconvulsive Therapy Efficacy in Depression. Journal of ECT 19(3): , 2003

43 ECT: antigo aparelho

44 ECT: Aplicação da ECT Aparelho de onda sinusoidal

45 ECT: Aplicação da ECT Sala de ECT Equipamento de pulso breve / onda quadrada

46 Condições Clínicas nas quais a ECT deve ser Considerada como Primeira Escolha Depressão: com sintomas psicóticos; com sintomas de estupor; Pacientes: com risco grave de suicídio; que recusam alimentação na qual o estado nutricional esteja seriamente debilitado; grávidas que necessitam de resposta terapêutica rápida; com boa resposta prévia à ECT; BOTEGA, N.; FURLANETTO, L.; FRÁGUAS, R Jr. Depressão no Paciente Clínico. IN: N. BOTEGA. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre, Artmed, 2005.

47 A retirada do antidepressivo deve ser lenta e gradual. Mas o que é lenta? Se o tratamento se estende por meses, eventualmente anos, em dose plena, a retirada também costuma demorar meses. E o que se deve entender por gradual? Reduções de um quarto ou mesmo de um oitavo da dose de cada vez, a cada 2 meses.

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50 Farmacoterapia dos TranstornosDepressivos Dose terapêutica de AD (pelo menos 4 semanas) Sem resposta Dose terapêutica de AD com outro mecanismo de ação (pelo menos 4 semanas) Boa resposta Boa resposta Sem resposta Dose terapêutica de AD com outro mecanismo de ação (pelo menos 4 semanas) Sem resposta Boa resposta Manter por 6-9 meses (depois retirar aos poucos) Depressão resistente

51 Farmacoterapia da Depressão Resistente Depressão resistente Sem resposta Associação de ADs (pelo menos 4 semanas) Boa resposta Sem resposta Potencialização (pelo menos 3 semanas) Sem resposta Boa resposta Manter por anos (depois retirar aos poucos) ECT

52 Minha irmã tem depressão bipolar há 9 anos. Ela estava em crise e se submeteu a 10 sessões de ect, não vimos nenhum resultado, ela continua com pensamentos suicídas. Já tomou dezenas de medicamentos diferentes, hoje está tomando efexor, fluoxetina, topiramato e rivotril. É normal o ect não ter feito efeito? Ela deveria fazer mais sessões? A ect costuma ter uma eficácia no tratamento da depressão, seja unipolar ou bipolar, aqui em são paulo. Preconizamos de 8 a 12 sessões, mas podendo esticar para 15 se o paciente não teve resposta e não tem efeitos colaterais.

53 Fiz ao todo 12 ect. Devido à depressão que tenho há 2 anos e meio, a primeira série de seis, melhorou bastante meu estado. Após um mês fiz a segunda sem nenhum resultado e o que é pior os efeitos colaterais, principalmente amnésia agravou meu quadro. Já fiz uso de 5 medicamentos entre isrs e tricíclicos. Ha 5 dias mudei para anafranil. Pergunto, você já indicou ect para casos refratários à medicação como o meu? Não só eu mas muitos médicos no mundo todo, cada vez mais.

54 Quando. Um paciente é portador de depressão grave e toc qual procedimento é mais eficaz nos casos refratários, ect ou psicocirurgia? Eu diria que o mais sensato, depois de se tentar todas as famílias de medicamentos, devidamente associados e potencializados, seria primeiro o ect e depois a psicocirurgia.

55 "O amor que move o sol, como as estrelas." O verso de Dante é uma verdade resplandescente, e curvo-me ante a sua magnitude. Ouso insinuar, sem pretensão a contribuir para que se desvende o mistério amoroso: Amar se aprende amando Sem omitir o real cotidiano, também matéria de poesia Carlos Drummond de Andrade