Encontro com especialistas. Espectro bipolar. Doris Hupfeld Moreno

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1 Encontro com especialistas Espectro bipolar Doris Hupfeld Moreno

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3 Encontro com especialistas Espectro bipolar Doris Hupfeld Moreno Mestre e Doutora Médica assistente do Grupo de Doenças Afetivas (GRUDA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas (IPq-Hc) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), mestre e doutora pelo Departamento de Psiquiatria da FMUSP

4 Encontro com especialistas Espectro bipolar: considerações sobre diagnóstico, conseqüências e tratamento da comorbidade com alcoolismo Conceito de espectro bipolar Um dos tópicos mais discutidos e desafiadores da moderna psiquiatria é o conceito de espectro bipolar. Manifestações clínicas do espectro do transtorno afetivo bipolar podem estar presentes durante, entre um e outro episódio, ou mesmo não preencher os critérios diagnósticos do DSM-IV e da CID-10. Abrangem desde as formas clássicas dos transtornos do humor, da depressão e da mania, passando pelas mais leves, como distimia, hipomania e ciclotimia, chegando até a aspectos temperamentais considerados precursores das formas clínicas mais graves (Moreno e Almeida, 2005). Ao longo das duas últimas décadas, o conceito de espectro bipolar foi modificado e ampliado com formas atípicas de transtorno bipolar, aproximando-se cada vez mais do conceito originalmente proposto por Kraepelin (1921): Manifestações clínicas do espectro do transtorno afetivo bipolar podem estar presentes durante, entre um e outro episódio, ou mesmo não preencher os critérios diagnósticos do DSM-IV e da CID-10. Abrangem desde as formas clássicas dos transtornos do humor, da depressão e da mania, passando pelas mais leves, como distimia, hipomania e ciclotimia, chegando até a aspectos temperamentais considerados precursores das formas clínicas mais graves A insanidade maníaco-depressiva (...) inclui, de um lado, todo o domínio da assim chamada insanidade periódica ou circular, de outro, a mania simples, a maior parte dos estados mórbidos denominados melancolia (...), e certas colorações de humor leves ou levíssimas, algumas periódicas, outras continuamente mórbidas, que, de um lado, devem ser consideradas como o rudimento de transtornos mais graves, de outro, transitam sem clara delimitação para o domínio da predisposição pessoal. No decorrer dos anos, me convenci mais e mais de que todos os estados aqui mencionados somente representam manifestações de um único processo mórbido. (...) O que me trouxe a esta posição é a experiência de que, independentemente das múltiplas diferenças externas, certas características fundamentais comuns recorrem em todos os estados mórbidos mencionados. Estudos recentes vêm demonstrando a limitação do diagnóstico categorial do transtorno do humor bipolar, tal como descrito nos critérios operacionais, pois a sintomatologia maníaco-depressiva se expressa dimensionalmente ao longo do curso, sendo principalmente depressiva. Assim, o espectro bipolar englobaria estados mistos subsindrômicos, como depressões com sintomas hipomaníacos e hipomanias com sintomas depressivos, traços ciclotímicos e hipertímicos, assim como história familiar de bipolaridade e ciclagem para hipomania, mania ou estado misto na vigência de psicofármacos ou outros tratamentos somáticos (Moreno e Almeida, 2005). A importância do diagnóstico de transtorno bipolar A identificação dos pacientes pertencentes ao espectro bipolar possui grande importância clínica, social e econômica. Apesar da terapêutica disponível, o transtorno bipolar continua sendo pouco diagnosticado e inadequadamente tratado. Transtornos bipolares são doenças psiquiátricas crônicas que, desde o início dos sintomas, levam em média dez anos para serem diagnosticadas e tratadas (Suppes et al., 2001), e mesmo suas formas subsindrômicas carregam elevado potencial de desfechos sociais e funcionais negativos (Angst et al., 2003). A importância do transtorno bipolar foi subestimada tanto pela confusão diagnóstica com depressão maior quanto pela falta de avaliação dos custos profissionais. Em estudo populacional recentemente publicado, constatou-se que, no período de um ano, sujeitos com transtorno afetivo bipolar perderam 65,5 dias de trabalho, e aqueles com depressão maior, 27,2 dias. E a diferença ocorreu devido aos sintomas depressivos, e não aos sintomas maníacos (Kessler et al., 2006). Entre as conseqüências da falta de diagnóstico, estão o agravamento do curso pelo tratamento iatrogênico com antidepressivos, o maior risco de suicídio, o alcoolismo, a dro- 4

5 Espectro bipolar De 30% a 70% dos indivíduos com transtorno afetivo bipolar pertencentes ou não ao espectro bipolar apresentam alguma comorbidade psiquiátrica, principalmente com transtornos associados ao uso de substâncias e transtornos ansiosos gadição, o risco de contrair doenças sexualmente transmissíveis (principalmente a aids) e problemas legais (Dunner, 2003). Provavelmente, as elevadas taxas de comorbidades com alcoolismo e abuso/dependência de substâncias e com transtornos ansiosos potencializam as conseqüências do transtorno bipolar. De 30% a 70% dos indivíduos com transtorno afetivo bipolar pertencentes ou não ao espectro bipolar apresentam alguma comorbidade psiquiátrica, principalmente com transtornos associados ao uso de substâncias e transtornos ansiosos (Angst et al., 2003; Moreno, 2004). No estudo de coorte de Zurique, verificou-se que o conceito expandido de transtorno afetivo bipolar tipo II poderia explicar a maior parte da associação entre transtornos relacionados a abuso/dependência de álcool e depressão maior (Angst et al., 2006). No Estudo de Área de Captação (EAC-SP) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas (IPq-HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) realizado em São Paulo (Andrade et al., 2002), a prevalência das comorbidades com transtornos relacionados ao uso de substâncias também foi significativamente maior nos grupos do espectro bipolar que no grupo controle (Moreno, 2004)(Tabela 1). Evidências a partir de uma série de estudos clínicos dão como certa a influência deletéria do abuso do álcool e de substâncias na clínica e no prognóstico do transtorno afetivo bipolar Comorbidade com alcoolismo Evidências a partir de uma série de estudos clínicos dão como certa a influência deletéria do abuso de álcool e substâncias na clínica Tabela 1. Dados epidemiológicos sobre a associação entre o espectro do transtorno afetivo bipolar e os transtornos relacionados ao uso de substâncias Qualquer abuso ou dependência Dependência de álcool Abuso de álcool Dependência de drogas Abuso de drogas % OR % OR % OR % OR % OR EAC-SP TB I 62,3 18,9 41,2 28,7 21,1 4,7 12,6 22,3 4,2 4,6 TB II 56,1 9 11,5 3,5 44,5 8,3 44,5 74,6 0 TB subsindrômico 12,5-26,5 2,5-4,3 3,1-11,7 3,2-23,8 8,2-13,3 3,4 1,3-5,9 4,2 0-2,3 NS Zurique Dependência/abuso de álcool (%) Dependência/abuso de drogas (%) TB II 44,9 55,1 TB minor 27,1 32,2 Hipomania 26,1 47,8 EAC-SP: Estudo de Área de Captação de São Paulo, IPq-HC-FMUSP; NS: não significativo; OR: odds ratio, tendo como referência controles não-afetivos (sem sujeitos dos grupos dos espectros bipolar e depressivo); TB: transtorno afetivo bipolar. Fontes: Moreno, 2004; Angst et al.,

6 Encontro com especialistas Nesses casos, o início do transtorno afetivo bipolar tende a ser mais precoce, cursando com mais episódios, de maior cronicidade, evoluindo mais freqüentemente com episódios mistos e ciclagem rápida, levando a mais internações e à maior prevalência de transtornos de ansiedade e no prognóstico do transtorno afetivo bipolar (Macedo Soares et al., 2005). Tais comorbidades agravam a evolução deste e pioram a resposta ao tratamento. Nesses casos, o início do transtorno afetivo bipolar tende a ser mais precoce, cursando com mais episódios, de maior cronicidade, evoluindo mais freqüentemente com episódios mistos e ciclagem rápida, levando a mais internações e à maior prevalência de transtornos de ansiedade. Ainda em comparação a bipolares sem essa comorbidade, o risco de suicídio é maior nos que abusam de álcool e outras substâncias, e bipolares com diagnóstico atual ou passado de transtorno por uso de substâncias apresentaram pior qualidade de vida e funcionamento social. Em mulheres com transtorno afetivo bipolar, os transtornos por uso de álcool aumentaram a vulnerabilidade para sintomas depressivos quando comparadas às bipolares que não fizeram uso de álcool ou a homens com a mesma comorbidade. Além disso, o risco de desenvolver alcoolismo foi 2,5 vezes maior nas mulheres bipolares do que nos homens, e nelas o alcoolismo se associou à história de uso de múltiplas substâncias. O uso de substâncias pode desestabilizar o quadro clínico, precipitando episódios, mascarando sintomas e postergando a instituição de um tratamento adequado. Além disso, eleva-se o risco de mania ou hipomania induzidas por antidepressivos em tais casos. Na abordagem terapêutica dos bipolares com abuso de álcool, deve-se considerar uma pior adesão ao tratamento e possíveis interações entre o álcool e os medicamentos utilizados no tratamento do transtorno afetivo bipolar. Sua identificação precoce em indivíduos com abuso e/ou dependência de substâncias pode prevenir futuras complicações na evolução de ambas as condições médicas. Tratamento da comorbidade com alcoolismo Apesar da importância, pouco se sabe sobre o tratamento dessa comorbidade. A maioria dos estudos controlados realizados com bipolares exclui indivíduos com diagnóstico de abuso de álcool e substâncias e vice-versa. Existem apenas dois estudos controlados com placebo, revisados por Vornik e Brown (2006): o primeiro, com lítio em adolescentes; o segundo, com divalproato em dependentes de álcool em fase aguda do transtorno afetivo bipolar. Em investigação randomizada, na qual 17 adolescentes bipolares com abuso de álcool ou maconha receberam lítio ou placebo durante 6 semanas, foram identificadas redução significativa na positividade das coletas aleatórias para pesquisa de uso de substâncias e melhora na psicopatologia daqueles que receberam lítio. No entanto, no grupo placebo, não foi utilizada nenhuma medicação para estabilizar o humor, o que poderia contribuir para a manutenção do uso de substâncias. O grupo com divalproato apresentou redução significativa no número de dias com consumo pesado de álcool e na quantidade de doses ingeridas nessas ocasiões. A melhora teve correlação com o nível sérico do valproato e não foi mera conseqüência da estabilização do humor, uma vez que os sintomas afetivos melhoraram igualmente nos dois grupos No segundo estudo, monitorou-se a litioterapia em todos os pacientes para verificar a eficácia do divalproato por 24 semanas no controle do alcoolismo em bipolares. Além disso, ambos os grupos foram igualmente tratados com psicoterapia. O grupo com divalproato apresentou redução significativa no número de dias com consumo pesado de álcool e na quantidade de doses ingeridas nessas ocasiões. A melhora teve correlação com o nível sérico do valproato e não foi mera conseqüência da estabilização do humor, uma vez que os sintomas afetivos melhoraram igualmente nos dois grupos. No último Congresso da Associação Psiquiátrica Americana, foi apresentado o primeiro estudo comparando dois estabilizadores do humor. De forma randomizada, utilizaram-se divalproato e olanzapina para avaliar a prevenção de recaída do alcoolismo em pacientes com transtorno afetivo bipolar durante 48 semanas (Frye et al., 2006). Verificou-se melhor resposta com o divalproato, principalmente em mulheres, que demoraram significativamente mais para recair. A abordagem terapêutica dessa população particularmente grave é complexa e requer tanto um tratamento medicamentoso eficaz, que permita fácil adesão (como boa tolerância, posologia em dose única), quanto um amplo suporte psicossocial, que pode ser fornecido por meio de orientação psicoeducacional, psicoterapia e terapia familiar. 6

7 Espectro bipolar Leitura recomendada Andrade L, Walters EE, Gentil V, Laurenti R. Prevalence of ICD-10 mental disorders in a catchment area in the city of São Paulo, Brazil. Soc Psychiatry Psych Epidemiol 2002; 37: Angst J, Gamma A, Benazzi F, Ajdacic V, Eich D, Rossler W. Toward a redefinition of subthreshold bipolarity: epidemiology and proposed criteria for bipolar II, minor bipolar disorders and hypomania. J Affect Disord 2003; 73: Angst J, Gamma A, Endrass J, Rossler W, Ajdacic-Gross V, Eich D et al. Is the association of alcohol use disorders with major depressive disorder a consequence of undiagnosed bipolar-ii disorder? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006; 256 (7): Dunner DL. Clinical consequences of under-recognized bipolar spectrum disorder. Bipolar Disord 2003; 5: Frye MA, Chirichigno JW, McKowen J, Gitlin M, Levander E, Mintz J et al. A single-blind evaluation of divalproex sodium vs. olanzapine for alcohol abuse relapse prevention in bipolar disorder. Pôster apresentado no Congresso da APA em Toronto. Canadá, Kessler RC, Akiskal HS, Ames M, Birnbaum H, Greenberg P, Jin R et al. Prevalence and effects of mood disorders on work performance in a nationally representative sample of U.S. workers. Am J Psychiatry 2006; 163 (9): Kraepelin E. Manic-depressive insanity and paranoia. Edimburgo: E&S Livingstone, 1921; pp Macedo Soares MB, Issler CK, Moreno DH. Transtorno bipolar do humor e comorbidades. In: Moreno RA, Moreno DH (eds.). Da psicose maníacodepressiva ao espectro bipolar. São Paulo: Segmento Farma, Moreno DH. Prevalência e características do espectro bipolar em uma amostra populacional definida da cidade de São Paulo. (Tese de Doutorado). Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, Moreno DH, Almeida KM. Quadro clínico dos subtipos do espectro bipolar. In: Moreno RA, Moreno DH (eds.). Da psicose maníaco-depressiva ao espectro bipolar. São Paulo: Segmento Farma, Suppes T, Leverich GS, Keck PE, Nolen WA, Denicoff KD, Altshuler LL et al. The Stanley Foundation Bipolar Treatment Outcome Network. II. Demographics and illness characteristics of the first 261 patients. J Affect Disord 2001; 67: Vornik LA, Brown ES. Management of comorbid bipolar disorder and substance abuse. J Clin Psychiatry 2006; 67 (suppl. 7): Material de distribuição exclusiva à classe médica. O ponto de vista dos autores não reflete necessariamente a posição do Laboratório Abbott. Para informações adicionais, leia as Informações para Prescrição, disponíveis para a classe médica mediante solicitação. 7

8 Abbott Center - Central de Relacionamento com o Cliente abbottcenter@abbott.com DPT ER SEP BIPO DORIS 10/06-5