Perturbação bipolar. Oficina de Psicologia

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1 Perturbação bipolar Oficina de Psicologia

2 Perturbação Bipolar A perturbação bipolar, também conhecida como distúrbio bipolar ou bipolaridade, é uma perturbação do humor caracterizada por episódios repetidos, ou alternados, de mania e depressão. Na perturbação bipolar a pessoa não está sujeita a meros "altos e baixos" efectivamente, os altos e baixos são experimentados por praticamente qualquer pessoa e não constituem um distúrbio. O que se passa é que as mudanças de humor do distúrbio bipolar são extremas e mais duradouras que as experimentadas pela maioria das pessoas. Quem tem bipolaridade vive num constante carrocel emocional, estando sujeito a episódios de extrema alegria, euforia e humor excessivamente elevado e hiperatividade física e mental, em que se sente invencível e cheio de ideias e planos (mania), que alternam com episódios de humor muito baixo em que sente desespero, inibição e lentidão para conceber e realizar ideias, e ansiedade ou tristeza profunda (depressão). A alternância de estados depressivos com estados maníacos é a tónica desta patologia. As pessoas podem oscilar entre ciclos mais ou menos graves de depressão e humor exaltado (mania ou hipomania). Podem coexistir ou não características psicóticas, dependendo da intensidade do distúrbio, tratamento e evolução. 2

3 Simultaneamente com as alterações profundas de humor, registam-se mudanças dos níveis de energia, actividade e padrão de sono, bem como modificações do comportamento, que são muitas vezes acompanhadas pelo abuso de álcool e de substâncias e dificuldades em gerir as atividades do dia-a-dia, com implicações importantes nas relações interpessoais e no desempenho profissional e escolar, havendo por vezes lugar ao suicídio. Entre os episódios, é comum que a pessoa passe por períodos de normalidade, tendo uma vida como outra pessoa qualquer; algumas pessoas podem apresentar leves sintomas entre as fases, não alcançando uma recuperação plena. Havendo também uma minoria de pacientes, que não recupera e que é incapaz de levar uma vida normal e independente. A natureza e duração dos episódios variam grandemente de pessoa para pessoa, tanto em intensidade quanto em duração. Na perturbação bipolar as mudanças de humor duram pelo menos uma semana, podendo durar meses. Porém existem casos de ciclagem mais rápida. A perturbação bipolar até há bem pouco tempo, era comummente denominada de psicose maníaco-depressiva uma designação que acabou por ser abandonada por este distúrbio não apresentar necessariamente sintomas psicóticos, de facto apenas numa minoria de casos os mesmos estão presentes. 3

4 Caracterização A fase maníaca Tipicamente leva uma a duas semanas para começar e quando não é logo tratada pode durar meses. O estado de humor está elevado podendo isso significar uma alegria contagiante ou uma irritação agressiva. Em associação encontram-se outros sintomas como aumento da auto-estima e sentimentos de grandiosidade que podem chegar a manifestações delirantes de grandeza considerando-se uma pessoa especial, dotada de poderes e capacidades únicas. Surge igualmente um aumento da atividade motora apresentando a pessoa um grande vigor físico aliado a uma diminuição da necessidade de sono. É comum envolver-se em atividades potencialmente perigosas, sem manifestar qualquer preocupação com isso. Regista-se igualmente um aumento do interesse e da atividade sexual. Ao nível da interacção social a pessoa sente uma forte pressão para falar ininterruptamente e as ideias correm de forma rápida a ponto de não concluir o que começa (fuga-de-ideias). Em virtude de um aumento da percepção a estímulos externos, a pessoa distrai-se facilmente com pequenos acontecimentos alheios à conversa. Em paralelo regista-se uma perda de consciência a respeito de sua própria condição patológica, tornando-se uma pessoa socialmente inconveniente ou insuportável. 4

5 Podem surgir sintomas psicóticos típicos da esquizofrenia o que não significa uma mudança de diagnóstico, mas é sinónimo de um quadro mais grave. A fase depressiva É de certa forma o oposto da fase maníaca, o humor está depressivo e o paciente fica com sentimentos irrealistas de tristeza, desespero e baixa auto-estima e sentimentos de inferioridade. Verifica-se dificuldade da pessoa se concentrar no que está a fazer e os pensamentos ficam inibidos e lentificados, faltam ideias ou estas demoram a ser compreendidas e assimiladas. Da mesma forma a memória também fica prejudicada. É difícil manter a atenção e o interesse pelas coisas em geral perde-se, bem como o prazer na realização daquilo que antes era agradável. A capacidade física está comprometida, a sensação de cansaço é constante e há pouca energia para as atividades habituais. Nesta fase o sono também está diminuído, mas ao contrário da fase maníaca, não é um sono que satisfaça ou descanse, o paciente tem dificuldade em dormir, sente falta do sono e acorda indisposto, tendendo a permanecer na cama por várias horas. O começo do dia costuma ser a pior parte do dia para os deprimidos porque eles sabem que terão um longo dia pela frente. Os pensamentos costumam ser negativos, sempre em torno de morte ou doença. O apetite fica inibido e pode registar-se uma perda significativa de peso. 5

6 Classificação. Tipologia A perturbação bipolar não tem só a ver com a mania e com a depressão, de facto este distúrbio inclui uma variedade de sintomas para além da mania e da depressão que afetam a maneira de pensar e da pessoa se comportar e agir. A perturbação bipolar é complexa e é comum na literatura psiquiátrica referir-se o espectro das perturbações bipolares, dado que há um número de condições relacionadas que partilham certas características em comum. Todos os variantes da perturbação bipolar incluem mudanças do humor, mudanças do humor que são episódicas, isto é que não são contínuas (ss ciclos rápidos são a excepção a esta dimensão) e todas as perturbações são primariamente devidas a anomalias biológicas que envolvem mudanças da química cerebral. Trata-se de uma situação crónica e na ausência de tratamento a tendência é a progressivamente a tornarem-se mais graves. De acordo com o DSM, existem quatro tipos básicos de perturbação bipolar: 6

7 Perturbação Bipolar de tipo I O paciente apresenta episódios de mania ou mistos (ocorrência simultânea de sintomas maníacos e depressivos) alternados com episódios depressivos major. As fases maníacas não precisam necessariamente de ser seguidas por fases depressivas, nem as depressivas por fases maníacas. Na prática observa-se muito mais a tendência dos pacientes fazerem várias crises de um tipo e poucas do outro. Há pacientes bipolares que nunca fizeram fases depressivas e há bipolares que só tiveram uma fase maníaca enquanto as depressivas foram numerosas. Em termos da prevalência estima-se que a perturbação bipolar de tipo I afecta entre 0,4 e 1,6% da população. Sabe-se que a incidência desta patologia na população mundial tem crescido significativamente. Há indícios que em alguns grupos étnicos e em indivíduos mais jovens, os clínicos possam ter tendência a sobrediagnosticar esquizofrenia em vez de perturbação bipolar. Aproximadamente 10-15% dos adolescentes com episódios depressivos major recidivantes apresentam uma perturbação bipolar. Também os episódios mistos ocorrem mais em adolescentes e jovens adultos. O início da perturbação dá-se geralmente em torno dos 20 a 30 anos de idade. O desenvolvimento da perturbação pode ser tanto pela fase depressiva como pela fase maníaca, e pode iniciar-se de forma gradual ao longo de semanas, meses ou abruptamente em poucos dias, já com sintomas psicóticos o que muitas vezes se confunde com síndromes psicóticos. Os episódios de mania ou mistos duram pelo menos 7 dias e os depressivos duas semanas. 7

8 No caso da perturbação bipolar de tipo I não foram encontradas diferenças significativas na prevalência entre homens e mulheres na maioria dos estudos (ao inverso do que sucede com a depressão major, prevalente no sexo feminino) nem entre classes sociais, porém foi mais comum em solteiros e divorciados, provavelmente como consequência da doença. O género sexual parece estar relacionado com a ordem de aparecimento dos episódios maníacos e depressivos major. No homem é mais provável que o primeiro episódio seja um episódio maníaco. Enquanto as mulheres com distúrbio bipolar de tipo I têm maior risco de apresentar episódios (frequentemente psicóticos) no período imediato ao pós-parto. No que respeita ao curso da perturbação sabe-se que a perturbação bipolar de tipo I é uma perturbação recidivante. Mais de 90% das pessoas que têm um episódio maníaco único, apresentarão episódios futuros. Aproximadamente 60-70% dos episódios maníacos surgem imediatamente antes ou depois de um episódio depressivo major. Frequentemente, os episódios maníacos precedem ou seguem os episódios depressivos major com um padrão característico para cada pessoa. A quantidade de episódios ao longo da vida (tanto maníacos como depressivos) tende a ser maior na perturbação bipolar de tipo I, que na depressão major recidivante. Os estudos sobre o curso da perturbação bipolar tipo I, prévios ao uso do lítio, sugerem que em média há quatro episódios em cada 10 anos. O intervalo entre os episódios tende a diminuir à medida que aumenta a idade. 8

9 Há também alguns indícios de que as mudanças do ritmo sono-vigília, como as que ocorrem em situações de privação de sono, podem precipitar ou exacerbar um episódio maníaco, misto ou hipomaníaco. Aproximadamente 5-15% dos indivíduos com perturbação bipolar de tipo I apresentam múltiplos (quatro ou mais) episódios afectivos (depressivos major, maníacos, mistos ou hipomaníacos) no período de 1 ano este padrão aponta para a especificação de ciclos rápidos, e está geralmente associado a um mau prognóstico. Embora a maioria das pessoas com perturbação bipolar de tipo I após os episódios regressem à normalidade, cerca de 20-30% mantêm labilidade afectiva e dificuldades interpessoais ou profissionais. Os sintomas psicóticos podem aparecer ao final de dias ou semanas de um episódio maníaco ou misto. Se um indivíduo teve episódios maníacos com sintomas psicóticos, é provável que os episódios maníacos posteriores sejam igualmente acompanhados de sintomas psicóticos. 9

10 Perturbação Bipolar de tipo II É o tipo mais comum de perturbação bipolar. O paciente apresenta uma frequência elevada de episódios depressivos major, que podem ser alternados com episódios de hipomania. Os episódios de hipomania não se devem confundir com os dias de eutimia que se podem seguir à remissão de um episódio depressivo major. Comparativamente, e pensando em termos do ciclo de vida da pessoa verifica-se que aquela que é portadora de perturbação bipolar de tipo II passa três vezes mais do seu tempo deprimida do que uma pessoa com perturbação bipolar de tipo I. A incidência da perturbação bipolar de tipo II rondará entre os 4 e 5% da população. Sabe-se que a incidência desta patologia na população mundial tem crescido significativamente. O início da perturbação dá-se geralmente em torno dos 20 a 30 anos de idade e. afecta um maior número de mulheres do que homens. As mulheres parecem ter um maior risco de apresentar episódios imediatamente após o pós-parto Em relação à perturbação bipolar de tipo II aproximadamente 60-70% dos episódios hipomaníacos de uma perturbação bipolar de tipo II surgem imediatamente antes ou depois de um episódio depressivo major. Frequentemente, os episódios hipomaníacos precedem ou seguem os episódios depressivos major com um padrão característico para cada pessoa. O número de episódios ao longo da vida (tanto episódios hipomaníacos como episódios depressivos) tende a ser superior na perturbação bipolar tipo II face à depressão major recidivante. Aproximadamente 5-15% dos indivíduos com 10

11 perturbação bipolar de tipo II apresentam múltiplos (quatro ou mais) episódios afectivos (depressivos major, maníacos, mistos ou hipomaníacos) no período de 1 ano este padrão aponta para a especificação de ciclos rápidos, e está geralmente associado a um mau prognóstico. Embora a maioria das pessoas com perturbação bipolar de tipo II após os episódios regressem à normalidade, cerca de 15% mantêm labilidade afectiva e dificuldades interpessoais ou profissionais. Os síntomas psicóticos não surgem nos episódios hipomaníacos, e nos episódios depressivos da perturbação bipolar de tipo II parecem ser menos frequentes que na bipolar de tipo I. Caso surja um episódio maníaco ou misto no decurso de uma perturbação bipolar de tipo II, muda-se o diagnóstico para perturbação bipolar de tipo I. Ao longo de 5 anos, entre 5 e 15% dos sujeitos com perturbação bipolar de tipo II apresentarão um episódio maníaco. Ciclotimia A ciclotimia no fundo corresponde a uma versão mais benigna da perturbação bipolar, apresentando alternância de episódios depressivos mais leves com episódios de hipomania, pelo menos ao longo de dois anos, sendo todos os intervalos livres de sintomas inferiores a dois meses. Os sintomas hipomaníacos são insuficientes em número, gravidade, importância ou duração para cumprir os critérios de um episódio maníaco e os sintomas 11

12 depressivos são igualmente insuficientes em número, gravidade, importância ou duração para cumprir os critérios de um episódio depressivo major. A ciclotimia tem uma prevalência entre 0,4-1% da população e geralmente tem início na adolescência ou no início da idade adulta, afectando do mesmo modo homens e mulheres. Um começo mais tardio da ciclotimia sugere uma perturbaçãodo humor devido a uma doença orgânica, como pode ser o caso da esclerose múltipla. Normalmente, a ciclotimia tem um início insidioso e um percurso crónico. Existe um risco entre 15 a 50% de sofrendo-se de ciclotimia vir a desenvolver posteriormente uma perturbação bipolar. Na clínica, e apesar da ciclotimia ter a mesma incidência em ambos os sexos, são sobretudo as mulheres que procuram tratamento. Perturbação Bipolar não especificada É quando a pessoa apresenta sintomas da doença mas que não são enquadrados em nenhuma perturbação bipolar específica. Os sintomas podem não durar o tempo suficiente, ou a pessoa pode ter poucos sintomas para ser diagnosticada como por exemplo com perturbação de tipo I ou II, de qualquer forma os sintomas saem claramente do padrão normal de comportamento da pessoa. 12

13 Neste quadro pode por exemplo haver uma alternância muito rápida (dias) entre sintomas maníacos e sintomas depressivos que não cumprem o critério de duração mínima para um episódio maníaco ou um episódio depressivo major. Ou pode-se assistir a episódios hipomaníacos recidivantes sem sintomas depressivos intercorrentes. Outras situações em que se opta por este diagnóstico é quando por exemplo o médico chega à conclusão que há uma perturbação bipolar, mas é incapaz de determinar se o mesmo é primário, devido a doença orgânica ou induzido por substâncias. Em cerca de 10 a 20% das pessoas com perturbação bipolar de tipo I e II, tende a verificar-se uma alternância muito rápida (dias) entre os sintomas maníacos e os sintomas depressivos, nessa altura fala-se em ciclos rápidos. Fala-se em ciclos rápidos se a pessoa experimenta quatro ou mais episódios de mania e/ou depressão num ano, mas há pessoas que têm muito mais que quatro episódios num ano e são designados de ciclos ultra rápidos. Estes ciclos são mais comuns na perturbação bipolar de tipo II e nas pessoas do sexo feminino, bem como nas pessoas que têm perturbações bipolares severas e/ou que tiveram o seu primeiro episódio numa idade muito jovem. As perturbações bipolares de tipo I e II com ciclos rápidos podem assemelhar-se à ciclotimia em virtude da elevada frequência das alterações de humor. De notar contudo, que na ciclotimia os estados afectivos não cumprem os critérios para um episódio depressivo major, maníaco ou misto, enquanto a especificação de ciclos rápidos exige que os episódios afectivos sejam completos. Diagnóstico e Diagnóstico diferencial 13

14 A perturbação bipolar pode ser extremamente difícil de diagnosticar e tratar. Uma pessoa com perturbação bipolar pode ver três ou quatro médicos e levar até oito anos à procura do tratamento que funciona, antes de receber o diagnóstico correcto. Não é fácil identificar logo a perturbação bipolar quando esta se inicia. Os sintomas muitas vezes parecem problemas separados, pelo que não são logo reconhecidos como fazendo parte de um problema mais vasto. Embora existam manifestações muito fortes e evidentes da perturbação, são muito frequentes as manifestações mais moderadas que podem passar despercebidas e que tornam o diagnóstico de bipolaridade num dos mais difíceis e complexos em saúde mental. Apesar do interesse crescente na perturbação bipolar e do número cada vez maior de pesquisas quer ao nível do diagnóstico, da neurobiologia, da epidemiologia e do próprio tratamento, o distúrbio bipolar continua a ser tardiamente diagnosticado e inadequadamente tratado. Os estudos apontam no sentido de haver um subdiagnóstico das situações de bipolaridade. Estima-se que apenas 1 em cada 4 casos sejam diagnosticados. A perturbação bipolar apresenta sintomas comuns a outras patologias psiquiátricas, o que torna a tarefa difícil. O próprio desenvolvimento da perturbação pode por vezes induzir em erro podemos por exemplo ter de esperar alguns anos antes de surgir um episódio de mania, pelo que na ausência deste, se fará um diagnóstico de depressão major e não de bipolaridade. Acresce que somente nos últimos anos, se tem reconhecido a importância dos quadros de hipomania (quadros de mania mitigada, que não se apresentam com a gravidade dos quadros de mania propriamente dita). 14

15 De referir ainda que tanto os pacientes como os familiares podem considerar a hipomania como normal, e como tal não relatam episódios anteriores da mesma, acresce que nas fases iniciais nem sempre se percebe a diferença entre os sintomas e os traços de personalidade do indivíduo. Por outro lado, os pacientes podem apresentar ausência de sentido crítico do seu estado motivados quer pela ignorância, preconceito ou medo, ou mesmo pela presença de sintomas psicóticos. A avaliação transversal (estado clínico atual) e longitudinal (frequência, gravidade e consequências de episódios passados) deve ser tida em consideração para o diagnóstico e particular atenção deve ser dada igualmente à história clínica. O diagnóstico diferencial deve assim ser feito com base na história pessoal (na doença bipolar, os quadros são agudos e seguidos por períodos de depressão ou de remissão) e familiar (com certa frequência, podem ser identificados quadros de mania e depressão nas família). Em termos de diagnóstico podemos dizer que a mania é o episódio mais característico e, apesar de frequente e incapacitante - sendo o que mais resulta em mais internamentos agudos em virtude das graves mudanças de comportamento e conduta que provoca, é pouco estudado e diagnosticado. A hipomania, a sua forma mais leve, era praticamente desconhecida pela maioria dos clínicos, sendo confundida com a normalidade ou com transtornos de personalidade borderline, histriónica, narcísica ou anti-social. A mania afeta o humor e as funções vegetativas, como o sono, a cognição, a psicomotricidade e o nível de energia. Num episódio maníaco clássico, o humor é expansivo ou eufórico, diminui a necessidade de sono, ocorre um aumento da energia 15

16 e das atividades tanto dirigidas a objetivos (é habitual o paciente iniciar vários projetos ao mesmo tempo), como de atividades prazerosas, além de inquietação e até mesmo de agitação psicomotora. O pensamento torna-se mais rápido, podendo evoluir para a fuga de ideias. O discurso é caracterizado por pressão para falar. As ideias costumam ser de grandeza, podendo ser delirantes. Geralmente a capacidade crítica está prejudicada e os juizos emitidos afastam-se da realidade. Critérios de Diagnóstico - Mania O diagnóstico pelo DSM-IV requer humor persistente e anormalmente elevado, expansivo ou irritável durando pelo menos uma semana. Além da alteração de humor, pelo menos três (ou quatro se o humor é irritável) dos seguintes sintomas devem estar presentes: 1. Auto-estima insuflada ou sentimento de grandiosidade. O indivíduo imagina que é especial ou possui habilidades peculiares, é capaz de considerar-se um escolhido por Deus, uma celebridade, um líder político. No início do quadro, quando os sintomas ainda não se aprofundaram o paciente sente-se como se fosse ou pudesse ser uma grande personalidade, com o aprofundamento do quadro esta idéia torna-se uma convicção delirante. 2. Necessidade de sono diminuída. A necessidade de sono é menor, com 3-4 horas o paciente sente-se restabelecido e fica durante todo o dia e quase toda a noite em hiperatividade. 3. Mais eloquente do que o habitual ou pressão por falar. A pessoa tende para falar em tom de voz elevado. Cantar é um gesto frequente nestes pacientes. 16

17 4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão muito acelerados. Os pensamentos correm de forma incontrolável para o próprio paciente, para quem olha de fora a grande confusão de ideias na verdade constitui-se na interrupção de temas antes de terem sido completados, para iniciar outro que por sua vez também não é terminado e assim sucessivamente numa fuga de ideias consecutiva. 5. Distratibilidade. A atenção é desviada com excessiva facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes. 6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora. Hiperatividade, os pacientes não conseguem ficar parados, ou sentados por mais do que alguns minutos ou relaxar. 7. Envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para consequências dolorosas - envolvimento em surtos incontidos de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos. O comportamento sexual fica excessivamente desinibido e mesmo promíscuo havendo tendência para numerosos parceiros num curto espaço de tempo. 8. O sentido de perigo fica comprometido. Envolvimento em atividades que apresentam tanto risco para a integridade física como patrimonial. 9. Sentimento de estar no topo do mundo com uma alegria e bem-estar inabaláveis, nem mesmo más notícias, tragédias ou acontecimentos horríveis diretamente ligados ao paciente podem abalar o seu estado de humor. Nessa fase o paciente literalmente ri da própria desgraça. Sente-se invencível, acha que nada o poderá deter. 10. Mesmo estando alegre, explosões de raiva podem acontecer, geralmente provocadas por algum motivo externo, mas da mesma forma como aparecem, também sem motivo aparente se desfazem. 17

18 Quando concomitantemente com a mania estão presentes em grande quantidade sintomas depressivos, o quadro é denominado de episódio misto. Durante um episódio misto por exemplo a par de sintomas como agitação, dificuldades em dormir e alterações do apetite pode surgir ideação suicida. A pessoa num episódio misto pode sentir-se muito triste e sem esperança, ao mesmo tempo que se sente muito energizada. A hipomania é um estado semelhante à mania, porém mais leve. Em geral, é breve, durando menos de uma semana. Há mudança no humor habitual do paciente para euforia ou irritabilidade, reconhecida por outros, além de hiperatividade, tagarelice, impaciência, diminuição da necessidade de sono, aumento da sociabilidade, bem como da atividade física, da iniciativa e da libido. A hipomania não se apresenta com sintomas psicóticos, nem requer hospitalização. No DSM-IV a duração mínima de quatro dias é necessária para a confirmação do diagnóstico e os sintomas são os mesmos da mania. Embora os instrumentos de diagnóstico separem hipomania, mania e estados mistos, muitas vezes é difícil discriminá-los de forma confiável. O paciente bipolar de tipo I comummente exibe um curso que flutua entre esses episódios numa progressão que em alguns momentos parece ordenada e em outros caótica. Na prática clínica, o grau de incapacitação e as alterações de comportamento, como agitação, agressividade, psicose, falta de crítica e de capacidade de julgamento da realidade, além do comprometimento social e ocupacional, chamam à atenção e conduzem à intervenção médica. 18

19 Pacientes em mania podem ter horas ou dias sem sintomas francos e, em alguns casos, a elevação do humor é mais bem caracterizada como um estado de hiper-reatividade a estímulos. De salientar que outros factores que interferem no não reconhecimento da mania, hipomania e dos estados mistos, são o confundir sintomas psicóticos com esquizofrenia ou sintomas hipomaníacos com comportamentos normais ou ainda o não distinguir episódios mistos de certas perturbações de personalidade ou com transtornos associados ao uso de substâncias. Nos episódios de mania, a maior dificuldade no diagnóstico ocorre em episódios em que há irritabilidade, ideias delirantes paranóides, agitação psicomotora e sintomas depressivos com labilidade afectiva, que podem ser difíceis de distinguir da esquizofrenia. A mania, particularmente nas formas mais graves associadas a delírios paranóides, agitação e irritabilidade, pode ser difícil de distinguir da esquizofrenia. A hipomania pode ser confundida com estados de humor normais, como a alegria e a irritabilidade que costumam ter factores desencadeantes positivos ou negativos (como uma boa ou má notícia), e que não são necessariamente percebidos pelos outros como diferentes do padrão habitual de humor da pessoa, e tão pouco nem causam prejuízos, nem acarretam envolvimento com atividades de risco ou diminuição na necessidade de sono. A diferenciação entre a depressão bipolar e a depressão unipolar, especialmente quando é recorrente, pode não ser fácil. 19

20 Certos autores descrevem que os episódios depressivos integrantes da doença maníaco-depressiva apresentam uma maior inibição volitiva e um menor grau de disforia do que a melancolia. Ao longo das últimas décadas, características clínicas como início mais precoce, instalação abrupta, maior frequência de episódios, maior número de episódios, maior frequência de sintomas psicóticos, incidência no puerpério e maior risco de suicídio foram relacionadas com a depressão bipolar. A existência de diferenças fisiopatológicas e psicopatológicas entre a depressão unipolar e a bipolar foi sugerida a partir de estudos genéticos, evolutivos e clínicos. Além disso, a questão relativa ao uso ou não de antidepressivos no seu tratamento tem sido objeto frequente de discussões. Há relatos sobre o desenvolvimento de episódios hipomaníacos/maníacos (ciclagem) e um possível aumento na frequência dos ciclos em associação ao seu uso e por outro, a descrição de um potencial benefício no uso de antidepressivos nos casos mais graves. A diferenciação entre episódios depressivos unipolares e bipolares é importante, pois o tratamento da depressão bipolar inclui, necessariamente, o uso de estabilizadores de humor, pelo risco de viragem para mania e da possível intervenção no curso e prognóstico da doença. 20

21 Critérios de Diagnóstico - Depressão Segundo o DSM-IV, deve conter 5 ou mais sintomas da lista seguinte por duas semanas ou mais, incluindo estado deprimido ou anedonia: 1. Estado deprimido: sentir-se deprimido a maior parte do tempo. 2. Anedonia: interesse diminuído ou perda de prazer para realizar as atividades de rotina. 3. Sensação de inutilidade ou culpa excessiva. 4. Dificuldade de concentração. Capacidade frequentemente diminuída para pensar e concentrar-se. 5. Fadiga ou perda de energia. 6. Distúrbios do sono: insônia ou hipersónia praticamente diárias. 7. Problemas psicomotores: agitação ou retardo psicomotor. 8. Perda ou ganho significativo de peso, na ausência de regime alimentar. 9. Ideias recorrentes de morte ou suicídio. Caso existam 3 ou 4 sintomas, incluindo estado deprimido, durante dois anos no mínimo, classifica-se como distimia. 21

22 Diagnóstico Diferencial Em termos do diagnóstico diferencial, particular atenção deve-se ser dada entre outros aos seguintes quadros: Depressão unipolar Esquizofrenia Perturbação da personalidade Intoxicação ou abstinência de substâncias Patologias orgânicas A depressão unipolar De um modo geral as pessoas com perturbação bipolar pedem ajuda quando sofrem de um episódio depressivo. Cerca de 16% das pessoas com perturbação bipolar não têm um episódio maníaco até que tenham passado três ou mais episódios depressivos. Por esta razão é frequente que se faça o diagnóstico de depressão unipolar e não de bipolaridade. É especialmente importante saber diferenciar a depressão bipolar da depressão unipolar, uma vez que a administração de antidepressivos pode provocar uma viragem para a fase maníaca ou para um episódio misto. A depressão bipolar caracteriza-se por apresentar sintomas de tipo mais comportamental (perda de energia) que de tipo cognitivo (pensar que a vida não vale a pena). Episódios prévios de alterações de humor, episódios actuais ou passados de depressão psicótica, sintomas depressivos recorrentes antes dos 25 anos, uma história 22

23 familiar de perturbação do humor e suicídio e a falta de resposta ao tratamento com antidepressivos alertam para a necessidade de se ter presente e equacionar o diagnóstico de depressão bipolar. A esquizofrenia A esquizofrenia e a perturbação bipolar podem confundir-se, sobretudo quando o distúrbio bipolar começa com um episódio com sintomas psicóticos, e não se presta suficiente atenção aos sintomas do estado do humor. Na perturbação bipolar há um aumento do estado de humor, enquanto na esquizofrenia quase não parece haver expressão emocional. A esquizofrenia apresenta em geral maior número de delírios incongruentes com o humor e sintomas schneiderianos de primeira ordem (por exemplo: sonorização do pensamento, alucinações auditivas referindo-se ao paciente na terceira pessoa), além de sintomas negativos, como embotamento afetivo. Ideias delirantes de grandeza também podem aparecer na esquizofrenia, porém sem o humor expansivo ou eufórico observado na mania. O diagnóstico diferencial entre as perturbações psicóticas como por exemplo a psicose esquizoafectiva ou esquizofrenia e a perturbação bipolar I é por vezes difícil, especialmente em adolescentes, uma vez que ambos podem partilhar sintomas na sua apresentação como por exemplo ideias de grandiosidade e persecução, irritabilidade, agitação e sintomas catatónicos no início do seu desenvolvimento. Acresce que ao contrário da perturbação bipolar, a esquizofrenia e a psicose esquizoafetiva são caracterizadas por períodos de sintomas psicóticos que surgem na 23

24 ausência de sintomas afectivos importantes. Tal como na esquizofrenia, a perturbação bipolar também pode conduzir a uma deteriorização cognitiva mas com um padrão distinto. Outras considerações importantes incluem os sintomas associados, o percurso prévio e a história familiar. Perturbações da personalidade Os quadros mais leves de perturbação bipolar de tipo II são, muitas vezes, classificados erroneamente de perturbação de personalidade por partilharem com estas características como a instabilidade afectiva, a impulsividade, episódios de ira e problemas de comportamento. A dificuldade em distinguir as situações mais leves de perturbação bipolar de tipo II com algumas perturbações de personalidade, nomeadamente com a personalidade borderline, anti-social, narcíssica ou histriónica, conduz a que muitas pessoas permaneçam sem um tratamento mais específico. A diferenciação é essencial uma vez que a intervenção é distinta para cada um dos quadros. Diferenciar as duas patologias pode requerer uma observação prolongada. Os transtornos de personalidade costumam ser mais crônicos, com início na infância ou na adolescência e ter pior resposta ao tratamento medicamentoso. A história familiar de transtorno do humor também auxilia no diagnóstico diferencial. 24

25 Intoxicação ou abstinência de substâncias Outro diagnóstico diferencial importante é com a intoxicação ou abstinência de substâncias, tanto mais que frequentemente a bipolaridade apresenta comorbilidade com o abuso ou a dependência de álcool ou de outras substâncias. Muitas vezes, o diagnóstico diferencial só é possível por meio de uma pesquisa toxicológica de sangue ou urina. O uso de anfetaminas ou cocaína, por exemplo, pode originar um quadro indistinguível da hipomania ou mania espontânea, assim como os sintomas da abstinência de álcool. Também certos medicamentos como os corticóides, antidepressivos ou sedativos entre outros podem desencadear síndromes que mimetizam os sintomas da mania e hipomania. Patologias orgânicas Outros quadros orgânicos que podem gerar estados hipomaníacos/maníacos decorrem de várias doenças neurológicas, como epilepsia, traumatismo craniencefálico, acidente vascular cerebral, tumores ou ainda de doenças endócrinas ou metabólicas como por exemplo esclerose múltipla, insuficiência renal ou defices de vitaminas que podem causar quadros de mania. 25

26 Impacto A perturbação bipolar afigura-se como uma condição com consequências importantes não só para o próprio e respectivo agregado familiar, mas também em termos sociais, pelo impacto clínico, social e económico que acarreta. A perturbação bipolar tem efeitos bem reais na vida de quem dela sofre. As relações com os outros podem tornar-se um pesadelo. As oscilações de humor conduzem ora a conflitos, ora a retracção, levando frequentemente as pessoas queridas a afastarem-se por não compreenderem o que se passa e/ou não conseguirem lidar com a situação. No seio da família, é frequente a confusão e o medo. A alegria inesperada tem potencial para gerar surpresa, bem como conflitos e decisões repentinas com consequências graves, assim como os picos negativos afastam os membros da família e lançam nuvens sobre o ambiente familiar, sendo que a alternância entre estes dois pólos pode ser uma combinação explosiva. E se os picos positivos podem levar a gastos irresponsáveis, comportamentos sexuais de risco e a situações de perigo para o próprio (pela ausência do medo), os picos negativos podem conduzir a estados depressivos profundos que, no limite, conduzem a tentativas de suicídio. Um dos principais problemas da fase maníaca é o indivíduo perder a inibição social, o que o pode conduzir a situações vexatórias e geradoras de violência por falta de sentido crítico. Também é comum a irritabilidade, que associada com a impulsividade, pode levar o indivíduo a envolver-se em brigas e em situações de brutalidade e negligência. 26

27 Outro problema desta fase é os indivíduos abusarem de drogas e/ou fazer sexo com inúmeros parceiros diferentes e/ou endividarem-se ou perderem muito dinheiro, comprometendo até bens de família. Durante os delírios de grandeza os gastos são muito acima do que a capacidade financeira permite e devido ao grande otimismo, é possível que o indivíduo empreste dinheiro a pessoas que mal conhece, e que podem aproveitar-se da situação. Na fase depressiva o indivíduo sente-se em geral abatido, quieto e triste. Pode dormir muito como uma fuga ao convívio, reclamar de cansaço em tarefas simples como escovar os dentes, apresentar traços de baixa auto-estima e sentimentos de inferioridade, demonstrando ainda pouco interesse pelos acontecimentos e isolandose da família e amigos. Geralmente nesta fase há distúrbios do apetite e quebras da imunidade, o que o deixa os indivíduos mais predispostos a contrair doenças. Em alguns casos a depressão pode manifestar-se de forma psicossomática - são comuns as dores no corpo ou cabeça. Na fase depressiva é habitual o indivíduo sentir-se culpado por erros do passado e pelos fracassos da sua vida. Pode haver irritabilidade, lamentos, e auto-recriminação. São comuns os pensamentos suicidas, uma vez que o indivíduo se sente mal com a sua vida e sem energia para poder mudá-la. A consequência mais grave de uma depressão pode ser a concretização do suicídio. A perturbação do humor - depressiva ou maníaca, é por vezes tão severa que para além de causar prejuízos acentuados no funcionamento ocupacional e nas atividades sociais ou relacionamentos com outros, pode chegar a exigir a hospitalização, como um meio de evitar danos a si mesmo e aos outros. 27

28 De um modo geral a alternância de humor prejudica o bem-estar e o desempenho das tarefas regulares do quotidiano, sendo difícil manter uma actuação estável e previsível. Torna-se difícil manter um emprego ou apresentar um desempenho escolar regular. Quando existe um pico, seja positivo, seja negativo, a produtividade no local de trabalho e na escola sofre variações muito grandes, e a capacidade de tomar decisões fica afectada. Outros dados que nos devem fazer reflectir sobre o impacto social e económico da perturbação bipolar, é o facto de se tratar da patologia do eixo I mais associada ao uso indevido de substâncias psicoativas. O abuso/dependência de drogas e álcool é muito mais comum em pacientes bipolares do que na população geral. Entre 60% a 85% dos portadores de bipolaridade abusam do álcool alguma vez ao longo da sua vida. Em clínicas de alcoolismo 20 a 30% dos pacientes são identificados como bipolares, e cerca de 50% como depressivos. A taxa de suicídio entre pessoas com perturbação bipolar, de acordo com as informações mais recentes, situa-se entre os 10 e os 15%. Os estados de mania e depressão, se não controlados por medicamentos, podem levar a surtos psicóticos profundos, exigindo a intervenção psiquiátrica com antipsicóticos. Durante os episódios maníacos graves ou com sintomas psicóticos pode haver comportamentos violentos e agressões aos próprios filhos e cônjuge. Outros problemas associados são o divórcio e a presença de comportamentos anti-sociais esporádicos. Outras perturbações mentais associados à perturbação bipolar incluem a anorexia nervosa, a bulimia nervosa, o deficit de atenção com hiperactividade, a fobia social e transtornos relacionados com o abuso de substâncias. 28

29 A ideia romântica e algo divulgada de que a bipolaridade está associada à genialidade está longe de ser verdadeira. Apenas 10% dos bipolares são considerados génios, os outros 90% são normais e ainda padecem de todas as dores psíquicas que derivam do facto de terem desenvolvido a doença. Há também uma outra estatística, muito menos feliz, que comprova que 40 a 50% dos encarcerados nas prisões americanas são portadores da doença. Em crises de euforia, movidos pela impulsividade, é habitual utilizarem meios violentos contra o seu oponente, podendo inclusive cometer um homicídio. O uso da medicação é particularmente importante porque é muito comum o paciente com bipolaridade interromper a terapia medicamentosa. A interrupção da medicação regra geral desencadeia novos episódios caracterizados seja pelo acréscimo de intensidade da depressão ou de maior exaltação na euforia. Diversos estudos demonstraram que uma das principais causas de recaída prende-se com a descontinuação da terapêutica. A estabilização confunde-se frequentemente com a cura, e são frequentes as desistências. É importante assegurar que há continuidade no tratamento, evitando a recaída, ao mesmo tempo que é necessário desenvolver competências para lidar com a perturbação a vários níveis: na vivência pessoal e emocional de quem dela sofre, no contexto social e profissional em que se insere e na vida familiar. Relevante é também o facto de cerca de a 20-30% dos indivíduos com perturbação bipolar manterem alguns problemas de estabilidade e funcionamento mesmo que medicados. 29

30 Uma outra dimensão pertinente no que respeita ao impacto desta condição prende-se com o padrão familiar subjacente à mesma. A perturbação bipolar de tipo I e II parecem ser mais frequentes entre os familiares biológicos de primeiro grau de indivíduos com ciclotimia do que entre a população em geral. Alguns estudos indicam também que os familiares biológicos de primeiro grau de indivíduos com uma perturbação bipolar de tipo II, correm riscos acrescidos de vir a desenvolver perturbação bipolar de tipo I e II e depressão major em comparação com a população em geral. Os familiares biológicos em primeiro grau de pessoas com perturbação bipolar de tipo I apresentam maior risco de vir a sofrer de uma perturbação de humor seja de perturbação bipolar de tipo I (4-24%), de perturbação bipolar de tipo II (1-5%) e de depressão major (4-24%). 30