PLANO BRONZE - Todos os atos do Rol - ANS PLANO PRATA - Todos os atos do Rol + os atos de Prótese abaixo: PRÓTESE Ajuste Oclusal com Finalidade

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1 PLANO BRONZE - Todos os atos do Rol - ANS PLANO PRATA - Todos os atos do Rol + os atos de Prótese abaixo: PRÓTESE Ajuste Oclusal com Finalidade Protética - Máximo de 3 por tratamento Casquete de Moldagem Conserto em Prótese Total / Parcial (Inclusive Substituição de Dentes) Coroa de Jaqueta Acrílica Coroa de Venner Coroa Metalo Cerâmica Coroa Prensada em Resina Enceramento de Diagnóstico (caso clínico) Guia Cirúrgico Para Prótese Imediata Jig ou Front-Platô Planejamento em Prótese + modelos de estudo (par) + montagem em articulador semi-ajustável Ponto de Solda Prótese Fixa Adesiva Direta Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Cerâmica (3 elementos) Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Plástica (3 elementos) Prótese Fixa em Metalo Cerâmica (por elemento) Prótese Fixa em Metalo Plástica (por elemento) Prótese Parcial Removível Bilateral Com Grampos Prótese Parcial Removível Para Encaixes Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico (Com ou sem Grampos) Prótese Total Prótese Total Caracterizada Prótese Total Imediata Reembasamento de Prótese Total ou Parcial Restauração Inlay e Onlay de Porcelana Restauração Inlay e Onlay em Cerômero (art glass ou similar)

2 PLANO OURO - Todos os atos do Rol + os atos de Prótese e Ortodontia abaixo: PRÓTESE Ajuste Oclusal com Finalidade Protética - Máximo de 3 por tratamento Casquete de Moldagem Conserto em Prótese Total / Parcial (Inclusive Substituição de Dentes) Coroa de Jaqueta Acrílica Coroa de Venner Coroa Metalo Cerâmica Coroa Prensada em Resina Enceramento de Diagnóstico (caso clínico) Guia Cirúrgico Para Prótese Imediata Jig ou Front-Platô Planejamento em Prótese + modelos de estudo (par) + montagem em articulador semi-ajustável Ponto de Solda Prótese Fixa Adesiva Direta Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Cerâmica (3 elementos) Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Plástica (3 elementos) Prótese Fixa em Metalo Cerâmica (por elemento) Prótese Fixa em Metalo Plástica (por elemento) Prótese Parcial Removível Bilateral Com Grampos Prótese Parcial Removível Para Encaixes Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico (Com ou sem Grampos) Prótese Total Prótese Total Caracterizada Prótese Total Imediata Reembasamento de Prótese Total ou Parcial Restauração Inlay e Onlay de Porcelana Restauração Inlay e Onlay em Cerômero (art glass ou similar) ORTODONTIA Fornecimento e implantação de aparelho de bracket metálico fixo e cerâmico Manutenção ortodôntica. Documentação Ortodôntica ( Tipo 1) : Teleradiografia com 1 Traçado RX Panorâmica Modelos de Estudos 5 Fotos Pasta ortodôntica Caixa de modelos Documentação Ortodôntica ( Tipo 2) : Teleradiografia com 1 Traçado RX Panorâmico Modelos de Estudos 8 Fotos Pasta ortodôntica Caixa de modelos 4 Rx Periapicais 4 Tracados 6 Slides e 2 Rx Bite Wing

3 82<J00.< Q() Consu~a odontológica Consu~a odontol6gica de Urgência Consu~a odontol6gica de Urgência 24 hs Consulta odontol6gica para avaliação técnica de auditoria URGENCIA EMERGENCIA ContrOle de hemorragia com aplicação de agente hemoslático em região Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região Imobilização dentária em dentes declduos Imobilização dentana em dentes permanentes Recimentação de trabalhos prol éticos Tratamento de alvoolite Colagem de fragmentos dentários Incisão e Drenagem e>ctra-oralde abscesso hematoma elou flegmão da r ião buco-ma~ilo-racial Incisão e Drenagem infra-oral de abscesso hematoma elouflegmão da r ião buco-majeilo-facial Tratamento de abscesso periodontal agudo Reimplante dentário com contenção Sutura de ferida em r lão buco-maxilo-iacial Redução simples de luxação de Articulação Têmpora-mandibular (ATM) Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM Pulpectomia Pulpotomia Restaura Ao tem rária I tratamento ex tante PeriCoranarite A A A A ica ão de cariostâlico Remineraliza lio Restaura lio em ionômero de vidro - 1 face

4 Reslaura o em ionômero de Vidro - 2 faces Restaura Ao em ionomero de vidro. 3 faces Restaur lo fim IOOOmflrode VIdro. 4 faces ' Coroa de acetalo em dente decjduo <lOOO'OCoroa de acetafo em dente permanenfe O<lllO" Coraa de aço em dente declduo Coroa de aço em dente permanente Coroa de pollcartlonato em denfe declduo '''' Coroa de poiicartlonato em denfe permanenle tomla em denle d8clduo 165 aj TraTamenlo endodonheo em óenle decidllo 6J00008' Exodontla Sim s de decíduo CondIClOllamento em OCIonto CondlclOllamento em odontol li' ra ClElntescom necessidades es ")00" DENTJSTlCA Restaura lo de amá ama - 1 lace Restaura Ao de amá ama - 2 faces Re5taura lo de amá ama. 3 faces Restaura ão de amá ama. 4 laces RostauraçAo em resina fotopolomofizável 1 lace Restauração em resina topojlmerizável 21aces Restauração em resina topojimerizável 31aces RestauraçAo em resina fotopollmerizável 41aces Faceta direta em resina loto imerizável A usle Odusal r d aste 5eletivo uslo OcIusaJ r acréscimo Clareamento denfáno ca5elro Tratamento end0d6ntlco unlrroolcular Tralamento endodontico blrradicular Tratamento endodontico mullirradicular Retratamento endodonflco unirradicujar Relratamento endodónflco Dlrradicular Relratamenfo endodóntlco mullirradicujar Tratamenlode rfur oendodónhca n Rem Ao de núcleo intrarradicular Rem Ao de trabalho otélico Rem Ao de co estranho intracanai " '''' '" 19' ' '" O 800 "O n. <' ' 13' 169 N""_ NiO coberto Tratamenfo endodõndieo de dente com fiz ânese 'ncom lefa PERlODONTIA.53000<7 Raspagem supra-qenglval ' Raspagem sub-gengivallahsamento radlcular Dessenslbiliza ;!!iodenfána Onese mi<mejaxante (placa ocjusal esfabijizadora) n. " Gen Ivecfomia 335 astia 335.-G Aumento de coroa elínica 3< <17 CllUr a tai a retalho mento radicular cunh8~al Odonto- ão Am ta Ao radicular sem obfura Ao relr rada Am a ão radicular com oblura ão retr rada ENXERTO GENGJVAL LIVRE ' ENXERTO PEDJCULADO TUNELllA AO O 8<00025' TESTE PH SALIVA O PROTESE Restaura ão metãlica lundlda Restauração em ceràmica pura - in/ay 1980 RS RS t Resfauraçâo em cerâmica pura - oniay 1880 Não coberlo RS RS <005<8 Restauraçâo em ceromero - injsy RS RS Reslauração em ceromero - anlsy 1613 NiO cob8fio RS R$

5 Núcleo melálieo fundido Pre aro ara núcleo intrarradicular Núcleo de preenchimento Pino pré labricado Coroa ovisória com no Coroa ovisória sem Ino Coroa lotai acrílica prensada Coroa total em cerâmica pura Coroa total metalo cerâmica Coroa lotai em cerómero Coroa tolal melalo plástica cefômero Coroa total mefalo plástica resina acrrtica Coroa total metálica Faceta em cerâmica pura Facela em cefômero Pr(Jlese parcial lixa em melalo cerâmica Prótese parcial lixa em melalo plástica Prótese fixa adesiva direta (provisória) Prótese lixa adesiva indireta em metalo cerâmica Prótese lixa adesiva indireta em metalo plástica Prótese parcial removlvel provisória em acrlllco com ou sem grampos Prótese parcial removível com grampos bilaferal Prólese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisa Reembasamenlo de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) Reembasamento de prótese tolal ou parcial- mediato (em laboratório) Prótese lotai Prótese total incolor Prótese total mediata Guia cirúrgico para prótese total imedíata Conserto em prólese parcial removível (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) CIRURGIA Exodonlia Simples de permanente Exodontia a retalho Exodontia de raiz residual Alveolo astia Uleclomia ó sla de lábio ió sia de boca ió sia de li ua ió sia de mandibuia ió sia de maxila Pun Ao as rativa na r iâo ooco-maxilo-facial Coleta de raspado em lesões ou SltlOSespecíficos da regiâo buco-maxilolacial A fundamento/aumento de vestíbulo Reconstru Ao de sulco en ivo-labial Clrur la ra torus alalino Cirur la ra exostose maxilar Ciro la ara torus mandibular Unilateral Cirur la ara torus mandibular bilateral A.cetomia unirradlculares sem obtura Ao relr rada A celomia u"rradiculares com obtura âo relr rada A etomia birradicufares sem obtura âo relr rada A etomia birradiculares com obtura Ao retr rada A etomia mullirradiculares sem obtura ão re~ada A etomia mullirradiculares com obtllra Ao re~ada Frenlllectomla labial Frenulotomla labial Frenulectoma li ual Frenlllotomia fin Ilal 369 O RS RS Nâo coberto Nâo coberto 2035 Nilo coberto RS RS AS 903 RS Nilo coberto RS 903 RS Nao coberto 1540 Nêo coberto AS RS RS RS RS RS NAo coberto RS 047 RI RS RS RS RS NAo coberto RS 2153 RS n RS RS Nilo """"'" AS RS RS 4038 RS AS 4038 RS RS 1n.67 RS AS RS RS RS '40 RS 3230 RS 3230 Nâo coberto RS 1648 RS 1648 '" 2" RS 1648 RS 1648 RS 1648 RS 1648 '" 2" Nãoccberto AS 1648 RS O < '" 502 5"

6 Bridectomia Bridotomia Remoção de dentes ir.clusos I impactados Rem ão de dentes semi-ir.clusos I im aclados Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilolacil Tratamento cirurgico para tumores odontogénicos benignos - Sem reconstrução Tratamento cirurgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região ooco-maxilo.lacial Tratamento cirurgico de hiperplasias de tecidos moles na região bucomaxilo-tacial Tratamento cirurgico de tumores benignos de tecidos Osseos/cartilaglnosos Tratamento cirurgico dos tumores benignos de tecidos moles na região ooco-maxilo-facial Exérese de li ma na r ião buco-maxilo-facial Rem ão de Odontoma Exérese ou excisão de Cistos odontol ICOS Tratamento ciru ico das flstulas buco nasal Tratamento cirur ico das flstulas buco sinusal Exérese ou excisão de ranula Exérese ou excisão de mucocele Exérese ou excisão de cálculo salivar Ulotomia Redu ão cruenta de fratura alvéolo dentária Red á.oir.cruenta de fratura awéolo dentária 2<;0 2<; Manute ão de A arelho Ortodóntico - A arelho Fixo Manuten Ao de A aralho Ortodónlico - A arelho Removlvel Aparelho + Manutenção Ortodóntica (cerâmico). (Conlecção. instalação e 557 manutenção) Documentação Ortodóntica (Tipo 1) Teleradiografia com 1 Traçado RX Panorâmica Modelos de Estudos 5 FOI 550 Caixa de Modelos NAo coberto R$ R$ Documentação Ortodõntica ( Tipo 2} Teleradiogralia com 1 Traçado RX Panorâmico Modelos de Estudos Fotos Pasta ortodontica Caixa de modelos 4 Ax Peria icais 4 Tracados 6 Shdes e 2 Ax Bite Wi R$ 56.53