NON-RESIDENT INVESTOR REGISTRATION FORM (for the Investor participant of omnibus account)

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1 Investor Form (Participant of Omnibus Account) NON-RESIDENT INVESTOR REGISTRATION FORM (for the Investor participant of omnibus account) This document is the "Investor Form" referred to in the Representative Services Agreement executed by and between Itaú Unibanco S.A. (the Representative ) and Clearstream Banking S.A. (the Agent ) on October 4 th, 2010 as amended (the Agreement ). This Investor Form shall be deemed incorporated in the Agreement. FORMULÁRIO DE REGISTRO DE INVESTIDOR NÃO RESIDENTE (para o Investidor participante de conta coletiva) Este documento é o "Formulário" referido no Contrato de Representação celebrado entre Itaú Unibanco S.A. (o Representante ) e Clearstream Banking S.A. (o Agente ) em 4 de outubro de 2010, conforme aditado (o Contrato ). Este Formulário será considerado parte integrante do Contrato. I IDENTIFICATION OF NON-RESIDENT INVESTOR 1. Name or Corporate Name of the Investor: 2. Address: City, State or Province, Country of headquarters/domicile: Postal Code: Nationality: 3. address: 4. Country in which organized: 5. Foreign Taxpayer Identification Number: ( ) ; or ( ) its jurisdiction does not require the Tax ID; or ( ) is exempted from the Tax ID by means of the rules provided by the abroad government tax agencies. The signatory is aware that this statement shall support Itaú Unibanco in the fulfillment of the ancillary obligations required by the Brazilian Tax Authorities. 6. Qualification: ( ) a commercial banks, investment banks, savings and loan associations, global custodians and similar institutions, regulated and supervised by the appropriate governmental authority; I IDENTIFICAÇÃO DO INVESTIDOR NÃO RESIDENTE 1. Nome ou denominação social do Investidor: 2. Endereço: Cidade, Estado ou Província, País da sede ou domicílio Código Postal: Nacionalidade: 3. Endereço na Internet: 4. País de Constituição: 5. Número de Identificação Fiscal: ( ) ; ou ( ) sua jurisdição não exige o NIF; ou ( ) é dispensado do NIF, de acordo com as regras do órgão de administração tributária no exterior O signatário está ciente de que esta declaração deverá suportar o Itaú Unibanco no cumprimento de obrigações acessórias exigidas pela Autoridade Fazendária Brasileira 6. Qualificação: ( ) a - bancos comerciais, bancos de investimento, associação de poupança e empréstimo, custodiantes globais e instituições similares, reguladas e fiscalizadas por autoridade governamental competente;

2 ( ) b insurance companies, regulated and supervised by the appropriate governmental authority; ( ) c companies or entities that have the purpose of distributing the issuance of securities, or acting as intermediaries in the trading of securities, either for their own account or for the account of third parties, registered with and supervised by an entity recognized by the Brazilian Securities Commission (CVM); ( ) d pension funds regulated by the appropriate governmental authority; ( ) e non-profit institutions, provided they are regulated by the appropriate governmental authority; ( ) f any entity that has the purpose of investing funds in the financial and capital markets, and of which only individuals and legal entities domiciled outside Brazil participate, provided that; ( ) i it is registered with and supervised by an entity recognized by the Brazilian Securities Commission (CVM); or ( ) ii the management of the portfolio is conducted in a discretionary manner by a professional administrator, registered and supervised by an entity recognized by the Brazilian Securities Commission (CVM); ( ) g other collective investment entities or funds; ( ) h legal entities organized outside Brazil; or ( ) I individuals resident outside Brazil. 7. Condition: ( ) Owner of Proprietary Account; or ( ) Holder of Omnibus Account; (X ) participant of Omnibus Account (specify) Clearstream Banking S.A. ( ) b - companhias seguradoras, reguladas e fiscalizadas por autoridade governamental competente; ( ) c - sociedades ou entidades que tenham por objetivo distribuir emissão de valores mobiliários, ou atuar como intermediários na negociação de valores mobiliários, agindo por conta própria ou de terceiros, registradas e reguladas por órgão reconhecido pela Comissão de Valores Mobiliários; ( ) d - entidades de previdência reguladas por autoridade governamental competente; ( ) e - instituições sem fins lucrativos, desde que reguladas por autoridade governamental competente; ( ) f - qualquer entidade que tenha por objetivo a aplicação de recursos nos mercados financeiro e de capitais, da qual participem exclusivamente pessoas naturais e jurídicas residentes e domiciliadas no exterior, desde que: ( ) i - seja registrada e regulada por órgão reconhecido pela Comissão de Valores Mobiliários; ou ( ) ii - a administração da carteira seja feita, de forma discricionária, por administrador profissional, registrado e regulado por entidade reconhecida pela Comissão de Valores Mobiliários; ( ) g - demais fundos ou entidades de investimento coletivo; ( ) h - pessoas jurídicas constituídas no exterior; ou ( ) i - pessoas físicas residentes no exterior. 7. Condição: ( ) Titular de Conta Própria; ou, ( ) Titular de Conta Coletiva; (X ) Participante da Conta Coletiva (especificar): Clearstream Banking S.A. 2

3 II IDENTIFICATION OF REPRESENTATIVE 1. REPRESENTATIVE Name or Corporate Name: Itaú Unibanco S.A. Address: Praça Alfredo Egydio de Souza Aranha, 100 Zip code: City: São Paulo State: SP Telephone: (011) Fax: (011) CNPJ/CPF (National Register of Legal Entities): / Legal status: Financial Institution Field of Activity: Banking Address: Responsible for registration of foreign capital ( X ) YES ( ) NO 2. CO-RESPONSIBLE REPRESENTATIVE referred to in Paragraph 2 of Article 3 of this CMN Resolution No (when applicable): Name or Corporate Name: - x - Address/City/State/Postal Code: - x - Telephone/Fax: -x - CNPJ/CPF: - x - Legal Organization - Field of Activity: - x - Address: -x - III TAX STATUS OF INVESTOR IN BRAZIL 1. Taxation on capital gains: ( ) Exempt ( ) Non-Exempt 2. Taxation on revenues: ( ) Exempt ( ) Non-Exempt 3. Tax Representative of Investor: Name: Itaú Unibanco S.A. Address: CPF/CNPJ: / II IDENTIFICAÇÃO DO REPRESENTANTE: 1. REPRESENTANTE Nome ou Denominação Social: Itaú Unibanco S/A Endereço: Praça Alfredo Egydio de Souza Aranha, 100 CEP Cidade: São Paulo Estado: SP Telefone: (011) Fax: (011) CNPJ/CPF: / Natureza Jurídica: Banco Múltiplo Ramo de Atividade: Financeira Endereço na Internet: Responsável pelo registro de capital estrangeiro ( X ) SIM ( ) Não 2. REPRESENTANTE CO-RESPONSAVEL referido no Parágrafo 2. do art.3 da Resolução CMN 2689 (quando for o caso): Nome ou Denominação Social: - x - Endereço/Cidade/Estado/CEP: - x - Telefone/Fax: -x - CNPJ/CPF: -x - Natureza Jurídica/Ramo de Atividade: - x - Endereço na Internet: - x - III CONDIÇÃO TRIBUTÁRIA DO INVESTIDOR NO BRASIL 1. Tributação sobre ganho de capital: ( ) Isento ( ) Não Isento 2. Tributação sobre rendimentos: ( ) Isento ( ) Não Isento 3. Representante Tributário do Investidor Nome: Itaú Unibanco S/A Endereço: CPF/CNPJ: /

4 IV REPRESENTATIONS, WARRANTIES AND COVENANTS The Investor hereby represents, warrants and covenants that: a. the persons that executed this Investor Form have the legal capacity and full power required for the execution of this Investor Form on behalf of the Investor and that the signatures of such persons in the Investor Form are their genuine signatures; b. it has full power, authority and legal right and has obtained all authorizations (corporate, if applicable, governmental or otherwise) to appoint the Representative as its representative (and the Investor s Tax Representative as its tax representative), in Brazil with respect to its Property (as defined in the Agreement), execute this Investor Form, deliver the representations, warranties and covenants provided for hereunder and own, acquire, sell, dispose or otherwise conduct negotiations with respect to its Property; c. any assets whatsoever of the Investor, whether in Brazil or abroad, including (without limitation) the Property, arise directly and indirectly from legal activities. The foreign funds applied by the Investor in the Brazilian financial and capital markets do not originate, directly or indirectly, from crimes related to the Brazilian anti-money laundering laws, of which the Investor declares to be fully aware. d. it is aware that the Investor is subject to Brazilian anti-money laundering laws and regulations now in force or hereafter enacted and the Investor has not, is not and does not intend to be, in breach of any such laws and regulations enacted in Brazil and in any other jurisdiction where the Investor conducts its business; IV DECLARAÇÕES, GARANTIAS E OBRIGAÇÕES O Investidor declara, assegura e promete que: a. as pessoas que assinam este Formulário têm capacidade e plenos poderes para assiná-lo em nome do Investidor e que as assinaturas dessas pessoas no Formulário são suas assinaturas genuínas; b. tem plenos poderes, capacidade e faculdade e obteve todas as autorizações (societárias, se aplicável, governamentais ou de outra natureza) para indicar o Representante como seu representante (e o Representante Tributário do Investidor como seu representante tributário) no Brasil com respeito à sua Propriedade (conforme definida no Contrato), assinar este Formulário, firmar as declarações, garantias e promessas previstas neste instrumento e possuir, adquirir, vender, dispor ou de qualquer outra forma conduzir negociações com sua Propriedade; c. quaisquer bens, de qualquer natureza, do Investidor, localizados no Brasil ou no exterior, incluindo (sem limitações) a Propriedade, provêm direta e indiretamente de atividades legais. Os recursos externos aplicados pelo Investidor nos mercados financeiro e de capitais brasileiro não são provenientes, direta ou indiretamente, dos crimes relacionados na legislação brasileira de prevenção à lavagem de dinheiro, que o Investidor declara conhecer integralmente; d. tem conhecimento de que está sujeito a leis e regulamentos brasileiros contra a lavagem de dinheiro ora em vigor ou editadas futuramente e o Investidor não infringiu, não infringe, nem pretende infringir quaisquer das referidas leis e regulamentos editados no Brasil e em qualquer outra jurisdição em que o Investidor conduza seus negócios; e. tem conhecimento de que todos os investimentos feitos e a serem feitos pelo 4

5 e. it is aware that all investments made and to be made by the Investor in the financial and capital markets of Brazil, as well as the disposition of any such investments (regardless of the form of such disposition, such as sale, assignment, granting of participation or transfer) are subject to certain restrictions and requirements imposed by the applicable Brazilian legislation and regulations and the Investor shall comply with all such restrictions and requirements now in force or hereafter imposed. f. it acknowledges and agrees that the Representative and the Custodian (as defined below) are relieved from their respective obligations of banking secrecy under Brazilian law for purposes of providing any and all information regarding the Investor and the Investor s Portfolio required by any regulatory authorities with jurisdiction over the Investor, the Representative and/or the Custodian, including, but not limited to CVM, Central Bank of Brazil, ANBIMA, FINRA and SEC. The representations, warranties and covenants hereby made shall be deemed repeated each time the Investor, through the Agent, instructs the Representative to carry out any acts whatsoever with respect to the Investor s Property under the Agreement. The Investor acknowledges and agrees that the Representative's agreement to act as representative of the Investor as set forth herein is based upon the representations and warranties made by the Agent and the Investor pursuant to this Investor Form. The Investor shall indemnify and hold completely harmless the Representative from any and all expenses, (including attorney s fees), costs, penalties, losses, damages, judgements, suits, or any other liabilities whatsoever incurred by the Representative due to any incorrect, misleading, untrue or inaccurate representation and warranty so made by the Investor or its breach of covenants hereunder. Investidor nos mercados financeiro e de capitais do Brasil, bem como a disposição de tais investimentos (independentemente da forma de tal disposição, seja como venda, cessão, concessão de participação ou transferência) estão sujeitas a certas restrições e exigências impostas pela legislação e regulamentos brasileiros aplicáveis, e o Investidor deverá atender a todas as referidas restrições e exigências, ora em vigor ou posteriormente impostas. f. reconhece e concorda que o Representante e o Custodiante (abaixo definido) estão liberados de suas respectivas obrigações de sigilo bancário nos termos da lei brasileira para fins de fornecer todas e quaisquer informações a respeito do Investidor e da Carteira do Investidor solicitadas por autoridades com jurisdição sobre o Investidor, o Representante e/ou o Custodiante, incluindo, sem se limitar a, CVM, Banco Central do Brasil, ANBIMA, FINRA e SEC. As declarações, garantias e promessas ora feitas serão tidas como repetidas a cada vez que o Investidor, por meio do Agente, instruir o Representante a praticar quaisquer atos, de qualquer natureza, relativos à Propriedade do Investidor sob o Contrato. O Investidor reconhece e concorda que o consentimento do Representante para agir como representante do Investidor baseia-se nas declarações feitas pelo Agente e pelo Investidor nos termos deste Formulário. O Investidor indenizará e manterá o Representante indene de todas e quaisquer despesas (incluindo honorários advocatícios), custos, penalidades, perdas, danos, decisões judiciais, processos e quaisquer outras responsabilidades, de qualquer natureza, incorridas pelo Representante em razão de qualquer declaração ou garantia incorreta, enganosa, falsa ou imprecisa ora feita pelo Investidor, ou do descumprimento de promessas feitas neste Formulário. 5

6 As stated in Brazilian anti-money laundering laws and regulations, all the assets, rights or amounts entering into Brazil must proceed from lawful activities. Therefore, the Investor agrees to hold the Representative harmless from any liability that might result from investments in Brazil of assets, rights or amounts which proceed from activities not authorized or not in compliance with the law. The Investor agrees to indemnify the Representative for any damages or losses, as well as to reimburse any expenses (including court costs and fees of counsel) which the Representative may incur as a result of the transactions carried out by the Investor in Brazil. V ADDITIONAL DECLARATION BY INVESTOR: 1 the Investor declares, under penalty of law, for the proper purposes, that the information provided herein is true and the Investor accepts the responsibilities deriving from it. 2 The Investor represents that the funds entering into Brazil for investment under this Agreement are absolutely compatible with its financial capacity and originate from lawful activity for the purposes of Law 9.613, of March 3, the Investor further represents that: ( ) the funds entering Brazil for investment do not originate from countries with favored tax treatment or from countries where tax rates are lower than 20%, listed in the applicable tax regulation, which shall be furnished to the Investor by the REPRESENTATIVE. ( ) the funds entering Brazil for investment originate from countries with favored tax treatment or from countries where tax rates are lower than De acordo com a legislação brasileira de prevenção à lavagem de dinheiro e regulamentos, todos os bens, direitos ou valores que entrarem no Brasil deverão ser provenientes de atividades legais. Portanto, o Agente obriga-se a manter o Representante indene de qualquer responsabilidade que possa decorrer dos investimentos realizados no Brasil de bens, direitos ou valores que sejam provenientes de atividades não autorizadas ou em desacordo com a lei. O Investidor compromete-se a indenizar o Representante por quaisquer danos ou prejuízos, bem como ressarcir quaisquer despesas (incluindo custas e honorários advocatícios), que o Representante venha a ter em razão das operações realizadas pelo Investidor no Brasil. V - DECLARAÇÕES ADICIONAIS DO INVESTIDOR: 1 - O Investidor declara, sob as penas da lei, para os devidos fins, que as informações aqui prestadas são verdadeiras e que aceita as responsabilidades delas decorrentes. 2 - O Investidor declara que os recursos ingressados no País para investimento são absolutamente compatíveis com seu patrimônio no exterior e originam-se de atividade lícita, para os fins da Lei nº 9.613, de 3 de março de O Investidor declara ainda que: ( ) os recursos ingressados no Brasil para investimento não são originários de países com tributação favorecida ou cuja alíquota de tributação de renda seja inferior a 20%, listados na regulamentação tributária aplicável, cuja cópia é disponibilizada ao Investidor pelo REPRESENTANTE. ( ) os recursos ingressados no Brasil para investimento são originários de países com tributação favorecida ou cuja alíquota de 6

7 20%, listed in the applicable tax regulation, which shall be furnished to the Investor by the REPRESENTATIVE. VI REPRESENTATIONS AND WARRANTIES OF THE AGENT: The Agent hereby expressly represents and warrants that (i) the person(s) that executed this Investor Form on behalf of the Investor has(ve) the legal capacity and full power required for the execution of this Investor Form on behalf of the Investor, and (ii) the signatures of the persons executing this Investor Form on behalf of the Investor are the genuine signatures of such persons. VII IDENTIFICATION CODES CVM (Brazilian Securities Commission) CODE: RDE (Electronic Declaratory Registration) No.: VIII ACKNOWLEDGMENT TO THE REPRESENTATIVE SERVICES AGREEMENT AND TO THE PORTFOLIO CUSTODY AGREEMENT The Investor (participating in an omnibus account) hereby acknowledges the Representative Services Agreement and to the Portfolio Custody Agreement entered into by and between the omnibus account holder, Clearstream Banking S.A. (the Agent ), and, respectively, Itaú Unibanco S.A., as representative and Itaú DTVM S.A., as custodian ( Custodian ). The Investor declares to have received from the Agent and the Custodian, as applicable, copies of the above mentioned agreements, as well as to fully understand them, and agrees to fully comply with the terms and conditions therein. This Investor Form is executed in three counterparts of equal content. tributação de renda seja inferior a 20%, listados na regulamentação tributária aplicável, cuja cópia é disponibilizada ao Investidor pelo REPRESENTANTE. VI DECLARAÇÕES E GARANTIAS DO AGENTE: O Agente expressamente declara e garante que (i) as pessoas que assinam este Formulário em nome do Investidor têm capacidade e plenos poderes para assiná-lo em nome do Investidor, e (ii) as assinaturas das pessoas que assinam este Formulário em nome do Investidor são assinaturas genuínas de tais pessoas. VII CÓDIGOS DE IDENTIFICAÇÃO CÓDIGO CVM: Nº DO RDE: VIII CIÊNCIA AO CONTRATO DE REPRESENTAÇÃO PARA INVESTIDOR NÃO RESIDENTE E AO CONTRATO DE CUSTÓDIA O Investidor (participante da conta coletiva) declara estar ciente, neste ato, dos Contratos de Representação e de Custódia celebrados entre o titular da conta coletiva, Clearstream Banking S.A. ( Agente ) e, respectivamente, o Itaú Unibanco S.A., como representante e Itaú DTVM S.A., como custodiante ( Custodiante ). O Investidor declara ter recebido do Agente e do Custodiante, conforme aplicável, cópias dos aludidos contratos, não tendo dúvida sobre suas cláusulas, e obriga-se a cumprir integralmente os termos e condições ali previstos. Este Formulário é assinado em três vias de igual teor. 7

8 The courts of the Judicial District of the Capital of the State of São Paulo shall have exclusive jurisdiction to settle disputes in connection herewith. The English version of this Investor Form shall prevail. [Place and date] INVESTOR By: [insert complete name] Title: By: [insert complete name] Title: AGENT ITAÚ UNIBANCO S.A., as representative CO-RESPONSIBLE REPRESENTATIVE ITAÚ DTVM S.A., as custodian Fica eleito o Foro da Comarca da Capital do Estado de São Paulo para a solução de quaisquer controvérsias oriundas desse instrumento. A versão em inglês deste Formulário prevalecerá. [local e data] INVESTIDOR Por: [inserir nome completo] Cargo: Por: [inserir nome completo] Cargo: AGENTE ITAÚ UNIBANCO S.A., como representante REPRESENTANTE CO-RESPONSÁVEL ITAÚ DTVM S.A., como custodiante 8

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