FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL - CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA MARISA PARISENTI BADALOTTI

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1 FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL - CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA MARISA PARISENTI BADALOTTI CAPACIDADE DE LIMPEZA PROMOVIDA POR INSTRUMENTOS ROTATÓRIOS DE NÍQUEL-TITÂNIO NO TERÇO APICAL DOS CANAIS RADICULARES PASSO FUNDO 2012

2 1 MARISA PARISENTI BADALOTTI CAPACIDADE DE LIMPEZA PROMOVIDA POR INSTRUMENTOS ROTATÓRIOS DE NÍQUEL-TITÂNIO NO TERÇO APICAL DOS CANAIS RADICULARES Monografia apresentada ao curso de Pósgraduação da Faculdade Meridional/IMED de Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em endodontia. Orientador: Prof. Ms. Volmir João Fornari. PASSO FUNDO 2012

3 2 MARISA PARISENTI BADALOTTI CAPACIDADE DE LIMPEZA PROMOVIDA POR INSTRUMENTOS ROTATÓRIOS DE NÍQUEL-TITÂNIO NO TERÇO APICAL DOS CANAIS RADICULARES Monografia apresentada ao curso de Pósgraduação da Faculdade Meridional/IMED de Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Volmir João Fornari - Orientador Prof. Dr. José Roberto Vanni Prof. Ms. Flávia Baldissarelli

4 3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a meus filhos, Guilherme e Cecilia, duas pequenas luzes que iluminam e encorajam meus dias. Por eles, minha motivação se renova constantemente. Por eles, o impossível se torna difícil, e o difícil, é quase nada.

5 4 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por me dar força nesta caminhada. Ao meu marido Claudionor por sua paciência, dedicação e incentivo. Ao meu orientador, Prof. Ms.Volmir João Fornari pela paciência e compreensão. Seu conhecimento e humildade ganham minha admiração e respeito. Ao meu professor e amigo Dr. José Roberto Vanni por todos os momentos bons e também os de desespero, aos quais jamais negou auxílio. Obrigada pela sua simplicidade, sabedoria e transparência. Ao professor Mateus Hartmann, humano, sincero e sempre pronto a nos ajudar. Às professoras Flávia Baldissarelli, Deborah Meirelles Cogo, Caroline Zamin, pelo auxílio na clínica. À minha amiga Bruna Baseggio, minha dupla na clínica, pelo auxílio e paciência durante o curso. À Ângela Limberger e Gisele Ghiggi pela amizade construída, sem preço, para sempre. Aos Colegas Aline Licks, Andressa Lago Fior, Cláudio Augusto Steinhorst, Eduardo Berwanger, Marco Vinícius Baccin, Milene Gusi e Taís Pellisser. Ao meu filho Guilherme pelo auxílio na realização deste trabalho. Aos funcionários do CEOM por nos auxiliarem prontamente durante o curso. Aos pacientes, sem os quais não poderíamos aprimorar nossos conhecimentos.

6 5 Nas grandes batalhas da vida, o primeiro passo para a vitória é o desejo de vencer! MahatmaGandhi

7 6 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CT comprimento de trabalho MEV microscopia Eletrônica de Varredura NaOCl - hipoclorito de sódio EDTA ácido etilenodiaminotetracético NiTi níquel titânio Tipo K Tipo Kerr SAF Self- adjusting file LAI limite apical inicial DAI diâmetro apical inicial CFU Unidade formadora de colônias # - diâmetro et al e outros ou colaboradores nº - número % - porcentagem mm - milímetro ml - mililitro rpm rotações por minuto X-vezes p-nível de significância ANOVA-análise de variança <-menor >-maior º- grau ANOVA- análise de variância

8 7 RESUMO Para se conseguir alcançar os objetivos desejados em um tratamento endodôntico, é necessário promover a limpeza e modelagem do canal radicular, criando-se condições para regeneração e reparo à saúde dos tecidos periapicais. O objetivo deste trabalho foi pesquisar a limpeza promovida por instrumentos rotatórios de níquel titânio no terço apical dos canais radiculares curvos, através de revisão de literatura. Os instrumentos rotatórios de níquel-titânio tem se tornado cada vez mais presente na clínica do cirurgião dentista, facilitando a terapia endodôntica devido suas características. Após a revisão de literatura, concluiu-se que apesar dos avanços científicos obtidos, a complexidade anatômica dos canais radiculares curvos é um fator limitante para a realização do aumento do diâmetro cirúrgico e que os instrumentos de níquel-titânio permitem obter melhores resultados quanto à limpeza dos canais radiculares. Palavras-chave: Endodontia. Canal Radicular. Preparo do canal radicular.

9 8 ABSTRACT In order to achieve the expected results in endodontics, it is necessary to promote the cleaning and shaping of the root canal, thus allowing the regeneration and the repairs in the periapical tissues. The objective of this work is to research the cleanness performed by nickel titanium rotatory instruments in apical thirds of curved canals through a literature review, using national and international journals. Ni-Ti rotatory instruments are increasingly used at dental clinics, facilitating endodontics treatments due to their features. Afterwards the literature review it was concluded that despite the scientific progress, the anatomical complexity of curved root canals narrows the realization of enlargements of the surgical diameter, and that Ni-Ti instruments allow better results concerning the cleaning of root canals. Key Words: Endodontics. Dental pulp cavity. Root canal preparation.

10 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICE... 29

11 10 1 INTRODUÇÃO Para se conseguir alcançar os objetivos desejados em uma terapia endodontia, é imprescindível a remoção máxima de contaminações, debris e smear layers, criando condições para regeneração e saúde dos tecidos periapicais. Shilder (1974) já citava que o sucesso do tratamento endodôntico estava diretamente ligado, além do correto preparo do canal radicular, a uma ideal desinfecção promovida pela limpeza dos mesmos. Partindo desta avaliação, deve-se dar ênfase à necessidade de uma adequada instrumentação do canal radicular, associada a uma irrigação constante. Segundo Hizatugu (2002) é licito supor que a maioria dos fracassos, nos tratamentos endodônticos, ocorrem devido um preparo químico-mecânico insuficiente, deixando irritantes no interior do sistema de canais radiculares. Embora a importância de uma obturação tridimensional, com obliteração completa do canal radicular, não deva ser negada, sabe-se que a chave do sucesso do tratamento endodôntico reside na eliminação ou máxima redução possível de irritantes no interior do sistema de canais radiculares. O preparo biomecânico dos canais radiculares curvos, na era da instrumentação manual ficava restrito a lima 25 (BAUGH; WALLACE, 2005). Quanto mais severa a curvatura da raiz, menor deveria ser o diâmetro cirúrgico, prevenindo danos irreversíveis às paredes do canal radicular, uma vez que limas de menor diâmetro tinham menor potencial para promover o transporte do canal radicular (ROANE; SABALA; DUNCANSON, 1985). Pécora, Capelli (2006) relataram a mudança no paradigma da instrumentação dos canais radiculares curvos a partir do desenvolvimento de instrumentos confeccionados com diferentes ligas e novas concepções de design. Segundo os autores, o paradigma do preparo de canais curvos com instrumentos de aço inoxidável se restringia a ampliação da porção apical com limas 25, haja vista o uso de instrumentos mais calibrosos causarem maior risco de promover alterações indesejadas, como transportes, zip, perfurações, desvios, entre outros. Este paradigma permaneceu vigente até o início do século atual quando o surgimento de novos instrumentos, confeccionados em liga de níquel-titânio, se mostrou eficaz na instrumentação apical com instrumentos acima de 45, proporcionando melhor limpeza, com mínimo transporte. Os autores concluíram que embora seja possível a

12 11 boa moldagem de canais radiculares curvos com instrumentos ou 25.06, sua porção apical permaneceria sub-instrumentada, sendo importante a determinação previa do diâmetro anatômico real do canal radicular, de forma mais acurada, por meio da pré-ampliação dos terços cervical e médio. Wu et al., em 2002, já questionavam se o diâmetro cirúrgico com aumento de três limas seria o suficiente para a completa remoção de debris e smear layers e Hsieh et al. (2007) afirmavam ser necessário uma agulha de calibre 27 G inserida num canal radicular com diâmetro cirúrgico de 0,3 mm (# 30), a 3 mm do batente apical para obter-se uma limpeza apical efetiva e Fornari et al. (2010) testaram qual o melhor diâmetro apical para a limpeza do terço apical dos canais radiculares curvos. O sucesso do tratamento endodôntico exige o domínio de muitas variáveis como conhecimento da morfofisiologia da polpa e periodonto, habilidades no diagnóstico e tratamento. A limpeza do canal radicular envolve a remoção de bactérias e seus produtos, de tecidos degenerados e contaminados tanto por meio de ação mecânica quanto pela ação química da irrigação. O terço apical é o lugar de maior dificuldade para limpeza e preparo podendo ocorrer agressões aos tecidos periapicais comprometendo o processo de cura (PINHEIRO et al., 2012; GONÇALVES et al., 2010). O objetivo deste trabalho é pesquisar a limpeza promovida por instrumentos rotatórios de níquel-titânio no terço apical dos canais radiculares curvos, através de revisão de literatura.

13 12 2 REVISÃO DE LITERATURA Wu et al. (2002) estudaram a relação entre o diâmetro anatômico do canal radicular e o primeiro instrumento a atingir o comprimento de trabalho (CT), em 20 prés-molares inferiores extraídos, utilizando limas tipo k e sistema LightSpeed. Com o primeiro instrumento adaptado ao CT e fixado, os ápices radiculares foram desgastados e os diâmetros dos instrumentos e do canal radicular foram mensurados e comparados. Os resultados mostraram que, em 75% das amostras, os instrumentos tocavam em apenas um lado das paredes do canal radicular, enquanto que, nos outros 25%, o instrumento não tocavam nenhuma parede. Em 90% das amostras, o diâmetro do instrumento foi menor que o do canal radicular identificando discrepâncias de 0,19mm. Os autores concluíram que nenhum dos instrumentos correspondeu ao diâmetro anatômico real no terço apical e questionaram se o aumento do diâmetro cirúrgico de três instrumentos a partir da lima inicial seria suficiente para o preparo do terço apical. Schafer e Vlassis (2004) avaliaram a ação de limpeza promovida pelos sistemas rotatórios de NiTi ProTaper e RaCe, utilizando MEV com magnificações entre 20X e 2500X. Para este estudo, foram selecionados 48 molares superiores e inferiores extraídos com curvatura de 25º e 35º. Durante a instrumentação foi utilizado NaOCl a 2,5% como irrigante. Após a clivagem longitudinal dos dentes os autores analisaram a presença de debris e smear layer nos terços cervicais, médio e apical. Os resultados mostraram que quanto à capacidade de limpeza, não foram verificadas paredes dos canais radiculares isentas de resíduo e que, no entanto, quanto a capacidade de remoção de debris, o sistema RaCe apresentou melhores resultados estatísticos que o ProTaper. Quanto a presença de smear layer não houve diferenças. Com relação às regiões dos canais radiculares analisados, os terços cervicais e médio estatisticamente apresentaram melhor limpeza que o terço apical. Paqué, Much e Hulsmann (2005) compararam o preparo do canal radicular utilizando os sistemas RaCe e ProTaper, através da MEV em magnificação de 200X e 1000X, visando observar a presença de debris e smear layer respectivamente. Os autores utilizaram 50 raízes mesiais de molares inferiores humanos extraídos, com a curvatura variando entre 20º e 40º, sendo elas divididas em 2 grupos, cada qual

14 13 instrumentado por um dos sistemas. Em ambos os grupos, todos os canais radiculares foram preparados até o instrumento de diâmetro apical 30, sendo irrigados com NaOCl a 3% durante o preparo. Após análise dos resultados, observaram que: com relação à presença de debris, não houve diferença estatística entre os terços e entre os sistemas rotatórios; e quanto a presença da smear layer não houve diferença estatística entre os terços coronário e cervical, sendo que o sistema RaCe apresentou melhores resultados no terço apical. No entanto, quanto à limpeza os autores concluíram que ambos os sistemas são insatisfatórios, pois não apresentaram a capacidade de remover debris e smear layer. Kum et al. (2006) avaliaram, por meio da MEV, a presença da camada de smear layer, após o preparo biomecânico dos canais radiculares, no terço apical, de 40 canais radiculares mesiais de molares inferiores, com curvatura radicular variando de 30 a 35º. Os espécimes foram divididos em dois grupos. Grupo 1: preparo cervical dos canais radiculares foi realizado com instrumentos ProFile GT na sequência 20/.12, 20/.10 e 20/.08 e 20/.06 e após com a sequência ProFile 15/.04, 15/.06, 20/.04, 20/.06, 25/.04, 25/.06, 30/.04, 30/.06 e 35/.04 até o CT. Grupo 2: o preparo cervical dos canais radiculares foi realizado com instrumentos Quantec Flare 20/.12, 20/.10, 20/.08 e 20/.06 e o diâmetro cirúrgico foi dilatado com K3 na sequência 15/.04, 15/.06, 20/.04, 20/.06, 25/.04, 25/.06, 30/.04, 30/.06 e 35/.04. A solução irrigante utilizada foi o NaOCl a 1%. Os autores concluíram que o instrumento K3 formou menos camadas de smear layer nas paredes do terço apical dos canais radiculares que o instrumento ProFile. Jodway e Hulsmann em 2006, estudaram a limpeza das paredes dos canais radiculares observando a presença de debris e smear layer, com os sistemas rotatórios de NiTi-TEE e K3. 50 raízes mesiais de molares inferiores humanos extraídos com dois canais radiculares, com curvaturas entre 20º e 40º foram selecionadas, resultando em 50 canais radiculares instrumentados com o sistema NiTi-TEE até o instrumento 30/.04, e os outros 50 canais rradiculares instrumentados com o sistema K3 até o instrumento 45/.02. Como solução irrigadora foi utilizado o NaOCl a 3%. A análise foi realizada com o auxílio da MEV, observando os três terços (cervical, médio e apical) em uma magnificação de 200X e 1000X; visando analisar respectivamente a presença de debris e smear layer. Não houve diferenças estatísticas entre os grupos e os terços dos canais radiculares analisados, sendo

15 14 que ambos os sistemas removeram debris satisfatoriamente e não foram eficazes na remoção do smear layer. Sasaki et al. (2006) avaliaram a presença de resíduos no terço apical após o preparo biomecânico com instrumentos rotatórios de Ni-Ti. Foram utilizados 18 dentes recém-extraídos. Os dentes tinham indicação clínica de extração e foram submetidos ao teste de vitalidade pulpar e exame radiográfico. Estes foram selecionados e distribuídos aleatoriamente em dois grupos (n = 9), divididos em vitais e não vitais. Os canais radiculares foram instrumentados com o sistema de NiTi ProTaper na sequência: S1 - até o terço médio; SX - no terço cervical; S2 - até ao terço apical; e S1, F1, F2 e F3 no CT. Os canais radiculares foram irrigados com NaOCl a 1%, secos, e submetidos ao processamento histológico. Secções do terço apical foram analisadas por MEV (40X), que foi acoplado a um computador onde as imagens foram capturadas e analisadas utilizando softwares específicos. Os dados foram analisados estatisticamente pelo teste de Mann-Whitney que não mostrou diferença estatisticamente significativa (p> 0,05) entre os dentes com vitalidade pulpar (6,49 ± 3,39%) e aqueles com necrose pulpar (5,95 ± 2,22%). Concluíram que a condição clínica do tecido pulpar não interferiu na quantidade de detritos remanescentes no terço apical de canais radiculares achatados preparados com instrumentos rotatórios de Ni-Ti. Khademi, Yasdizadeb e Feizianfard (2006) realizaram um estudo objetivando determinar o diâmetro mínimo de instrumento requerido para a penetração de irrigantes e eliminação de debris e smear layer no terço apical de canais radiculares. 40 raízes mésio-vestibulares de primeiros molares humanos extraídos com curvaturas entre 15º e 25º foram utilizadas neste estudo, sendo elas divididas em quatro grupos de oito raízes cada, de acordo com o diâmetro cirúrgico estabelecido: 20, 25, 30 e 35. O preparo foi realizado com instrumentos manuais e rotatórios de Ni-Ti FlexMaster, e como agente irrigador foi empregado o NaOCl a 5,25%. Após a instrumentação, foram irrigados por 5 min com EDTA 17% e 5min por NaOCl 5,25%. A remoção dos debris e smear layer foi determinada com auxilio da MEV com uma magnificação de 2500X. Baseados nos resultados, os autores observaram que o preparo mínimo para a penetração da solução irrigante deve ser o de um instrumento 30. Não houve diferença estatística entre os instrumentos 30 e 35. Yang et al. (2006) compararam instrumentos rotatórios com taper constante, Hero 642 e taper progressivo, ProTaper. Foram utilizados 40 canais simulados em

16 15 bloco de resina, com curvaturas de 40º. Os instrumentos Hero 642 foram utilizados com diâmetro cirúrgico 25/.02 e 30/.02. Para o grupo ProTaper foi utilizado F2 e F3. Após análise, o ProTaper apresentou maior perda de comprimento de trabalho que o Hero 642, o qual manteve melhor o trajeto original do canal simulado devido ao seu desenho e conicidade constante, embora isso tenha ocasionado um preparo cervical pobre. Sipert, Hussne e Nishiyama, em 2006, avaliaram a eficácia do sistema RaCe e compararam com instrumentos manuais tipo K. Utilizaram 20 raízes mesiovestibulares de dentes humanos extraídos, com curvatura entre 25 e 30º. Após acessadas, as raízes foram preenchidas com tinta nanquim e instrumentadas após por 48 horas. Os dentes foram divididos em dois grupos: Grupo 1, instrumentação manual com limas de aço inoxidável K-Files. O limite apical foi determinado por um instrumento 25, e o preparo cervical foi realizado até instrumento 40. Grupo 2, instrumentação rotatória realizada pelo sistema RaCe, empregando a seqüência crown-down (40/.10; 35/.08; 30/.06; 25/.04; 25/.02). Após a instrumentação, os dentes foram seccionados longitudinalmente. Os canais radiculares foram divididos em três terços (cervical, médio e apical) para a avaliação individual. A limpeza do canal radicular foi avaliada utilizando uma lupa com ampliação de 4X e os valores foram comparados estatisticamente pelo teste de Mann Whitney. Ambas as técnicas não foram capazes de proporcionar uma limpeza completa dos canais radiculares. O sistema RaCe mostrou uma capacidade de limpeza relativamente satisfatória, o que foi semelhante aos instrumentos manuais de aço inoxidável. Pereira et al., em 2007, avaliaram a qualidade da limpeza realizada com instrumentos rotatórios comparados com instrumentos manuais. Utilizaram 32 raízes mésio-vestibulares de molares superiores, patência com instrumento tipo k # 10 e CT com recuo apical de 1,5 mm. Os dentes foram divididos em dois grupos de 16 raízes cada. Os dois grupos foram preparados com brocas Gates-Glidden nº2 e nº3 até o terço médio e nº4 e nº5 somente no terço cervical. Grupo 1: limas de aço inoxidável tipo k.o terço apical foi preparado com as limas 15, 20, 25 e 30, recuando 1 e 2mm respectivamente para os instrumentos 35 e 40. Grupo 2: sistema Profile 04. Iniciou-se a dilatação da região apical com as limas rotatórias 15, 20, 25 e 30, recuando 1 e 2mm respectivamente para os instrumentos 35 e 40. Como solução irrigadora, durante a instrumentação, foi utilizado o NaOCl a 1%. Após a instrumentação, as raízes foram submetidas à moldagem com o material de

17 16 impressão AQUASIL ULV. Depois da presa do material, os dentes foram imersos em uma solução de ácido nítrico a 10% na temperatura de 37ºC por um período de 72 horas, com trocas de 12 em 12 horas para sua descalcificação completa e obtenção da moldagem do canal radicular. Em MEV, com aumento de 20 vezes, as superfícies examinadas foram classificadas em ÓTIMO (superfície lisa que indica que a parede foi tocada pelo instrumento), BOM (superfície com poucas irregularidades) e REGULAR (superfície com muitas irregularidades). Não houve diferença estatisticamente significante (p>0.05) entre as técnicas quando analisadas qualitativamente as moldagens nos terços e faces, sendo os piores resultados demonstrados na face lingual e terço apical. Mickel et al., em 2007, verificaram a quantidade de alargamento do terço apical necessária para promover uma redução adequada de bactérias. 100 dentes unirradiculares permanentes extraídos foram preparados após serem inoculados com Enterococcus faecalis. Após o preparo cervical e CT definidos, os dentes foram divididos em três grupos conforme seu DAI, da seguinte forma: G 1: DAI + 1 instrumento, G 2: DAI + 2 instrumentos e G 3: DAI + 3 instrumentos. Os canais radiculares foram irrigados com 10 ml de NaOCl a 5,25% e preparados pelo sistema rotatório de níquel-titânio Profile. Os resultados mostraram haver maior número de amostras com cultura negativa no G 3, apresentando diferença significante quando comparado com G 1. Zand et al., em 2007, compararam a eficácia dos instrumentos NiTi K- file manuais, instrumentos rotatórios FlexMaster e RaCe, nos preparos dos canais radiculares. Utilizaram 75 raízes de dentes humanos unirradiculares extraídos, com curvatura de até 5º, divididos em 3 grupos (n=25). Todos os canais radiculares foram instrumentados com lima 40 até o CT. Durante a instrumentação, os canais radiculares foram irrigados com NaOCl a 0,5%. Depois de preparadas, as raízes foram cortadas longitudinalmente e examinadas com MEV (500X e 1500X). Os cortes foram avaliados numa escala numérica de 1 a 5 apresentando menos ou mais debris e smear layers e então analisados estatisticamente com o teste de Kruskall Wallis. Não houve limpeza total das paredes dos canais radiculares com nenhum dos três instrumentos testados. O FlexMaster apresentou menos debris (p<0,05) nas paredes dos canais radiculares, comparado com os sistemas RaCe e K-flex NiTi. As limas K-flex NiTi apresentaram mais smear layers no terço apical dos canais radiculares que o FlexMaster e o RaCe.

18 17 Aznar, em 2007, avaliou a capacidade de limpeza dos canais radiculares promovida pelas técnicas de preparo manual, rotatório de NiTi e a hibridização das técnicas, analisadas pela MEV. 36 raízes mésio-vestibulares de molares inferiores, com curvatura entre 15º e 20º, foram utilizadas divididas em 3 grupos. Grupo 1: limas manuais flexofile; os terços cervicais e médios foram preparados com Gates- Glidden nº 2 e nº 3 e o terço apical instrumentado até a lima 30 no CT. Grupo 2: sistema ProTaper; terço cervical instrumentado com S1 e S2 e terço apical com F1, F2 e F3 até o CT. Grupo 3: hibridização do sistema ProTaper e manual flexofile; terço cervical instrumentado com S1 e S2 complementado com Gates-Glidden nº2 e n º3 e terço apical instrumentado com F1, F2 e F3 e complementado com limas manuais flexofile 20, 25 e 30. Todos foram irrigados com NaOCl a 2,5% e EDTA a 17%. Posteriormente as raízes foram clivadas em seu longo eixo, metalizadas e análisadas com MEV (2000X), observando a qualidade de limpeza das paredes dos canais radiculares. Após análise estatística, os resultados demonstraram que nenhuma das técnicas promoveu a limpeza total das paredes dos canais radiculares, sendo que a técnica híbrida promoveu melhor limpeza que os rotatórios de Ni-Ti, apresentando diferença estatística entre eles. Entre os terços, o terço apical apresentou menor limpeza, apresentando diferença estatística comparado com os terços médio e cervical. EIayouty et al. (2008) compararam a qualidade do preparo do Mtwo, Pro Taper e instrumentos manuais de Ni-Ti em canais radiculares ovais avaliando as dimensões dos canais radiculares. Selecionaram 90 canais radiculares ovais de raízes com até 10º de curvatura. As raízes foram seccionadas horizontalmente entre o terço médio e o terço apical e entre o terço médio e o cervical e registrado seus diâmetros. Os dentes foram divididos em três grupos de 30 (n=30). Grupo 1: Ni-Ti manual; os canais radiculares foram preparados até o tamanho apical 40. Grupo 2: Mtwo; tamanho 10 a 40/.04 até o CT. Grupo 3: Pro Taper; instrumentado até F4 (40/.06) no CT. Os preparos foram irrigados com NaOCl a 1% e a irrigação final foi ativada por 1minuto com ultrassom. Os pré e pós-preparos foram fotografados com MEV (30X), e avaliados sobrepondo as imagens. Não houve diferença estatística quanto a relação de contorno entre Mtwo e Pro Taper, mas foram significativamente melhor que os instrumentos manuais de Ni-Ti manual, em alguns casos, às custas da espessura das paredes de dentina.o diâmetro mínimo das raízes influenciou na

19 18 qualidade do preparo e nenhuma técnica de instrumentação foi capaz de preparar circunferencialmente o contorno oval dos canais radiculares. Kuzekanani, Walsh e Yousefi, em 2009, compararam o preparo de canais radiculares curvos de dois diferentes sistemas, Mtwo e ProTaper, em relação à capacidade de limpeza e modelagem. Utilizaram 60 dentes humanos extraídos inferiores e superiores com curvaturas de 25º a 35º divididos em 2 grupos. Foram feitas radiografias antes e depois do preparo para comparação. Os dentes foram divididos aleatoriamente em dois grupos de 30 dentes, 15 superiores e 15 inferiores. Grupo 1: O Mtwo; instrumentado até 35/.04 no CT. Grupo 2: ProTaper; instrumentado até F3 no CT. A irrigação foi realizada após cada alteração de instrumento, com NaOCl a 2,5% e EDTA a 17%. Para determinar o grau de curvatura e a capacidade de limpeza, os grupos foram avaliados com a análise de Tukey-Kramer e MEV com aumento de 1500X. Houve uma diferença significativa entre canais radiculares inferiores e superiores no sistema ProTaper, mas não no sistema Mtwo. Os resultados deste estudo sugerem que os instrumentos rotatórios Mtwo podem preparar canais radiculares em raízes curvas com transporte significativamente menor do que os instrumentos ProTaper, e que nenhum dos dois sistemas pode remover totalmente smear layer e debris das superfícies dentinárias no terço apical. Fornari et al., em 2010, avaliaram por meio de análise morfométrica, a influência do diâmetro cirúrgico na limpeza dos canais radiculares, através do sistema Hero raízes mesio-vestibulares de molares superiores, com ângulo de curvatura entre 20 e 40º, foram acessadas e realizado preparo cervical. A patência apical foi determinada com lima 08 k-file e foram utilizadas raízes em que a lima 20 manual alcançava o comprimento de trabalho. A mostra foi dividida em 4 grupos (n = 10) conforme o último instrumento cirúrgico utilizado. Grupo 1: 30/.02; grupo 2: 35/.02; grupo 3: 40/.02; grupo 4: 45/.02. Todos os grupos foram irrigados com água destilada. Mais debris foram observados quando o alargamento apical foi realizado com instrumentos 30/.02 (34,62 ± 9,49%) e 35/.02 (25,33 ± 7,37%) (p <0,05). A melhor limpeza do terço apical deu-se quando utilizados instrumentos 40/.02 e 45/.02. Singla et al. (2010) avaliaram o efeito de várias técnicas de instrumentação de canais radiculares, com instrumentos de conicidades diferentes, referente a limpeza e resistência à fratura. 50 pré-molares inferiores humanos foram alargados até o

20 19 instrumento 20, inoculados com Enterococcus faecalis e divididos, aleatoriamente, em 5 grupos, irrigados com água destilada. Grupo 1: preparados com instrumentos manuais K file até 40/.02. Grupo 2: instrumentados com Profile.04 até instrumento 40. Grupo 3: Profile.06 até o instrumento 40. Grupo 4: foram instrumentados com instrumento rotatório Pro Taper até o instrumento F4. Grupo 5: grupo de controle. A eficácia da limpeza foi avaliada conforme CFU. Os canais radiculares instrumentados com ProTaper e Profile.06 mostraram redução máxima de CFUs, sem diferença estatística entre eles. A resistência à fratura radicular diminuiu em todos os grupos instrumentados. Os resultados mostraram que os instrumentos Profile 0.06 oferecem a vantagem de melhor debridamento sem uma redução significativa na resistência à fratura da raiz. Gonçalves et al. (2010) analisaram a capacidade de limpeza da instrumentação híbrida e rotatória em canais radiculares mesiais de primeiros molares inferiores. 20 primeiros molares humanos extraídos foram utilizados no estudo. O CT foi estabelecido com lima K # 10 menos 0,5mm. Os 40 canais radiculares foram divididos em dois grupos (n = 20). Grupo 1: instrumentados com Protaper até F3 no CT. Grupo 2: no terço médio e apical foram instrumentados com limas tipo K file 15, 20 e 25, no terço cervical foi usado Gates-Glidden 1 e 2, e para finalizar o preparo, foi utilizado o ProTaper F2 e F3 até o CT. Durante a instrumentação de ambos os grupos, 1 ml de NaOCl a 2,5% foi utilizado para irrigação a cada troca de instrumento. Após o preparo biomecânico, o terço apical de cada raiz foi analisado com MEV (100X). As imagens foram submetidas a análise morfométrica com uma grade de integração para determinar o porcentagem de área do canal radicular com detritos. Os valores obtidos mostraram que a técnica híbrida (13,14%) apresentou maior capacidade de limpeza do terço apical do canal radicular quando comparado com a técnica rotatória (18,44%), com diferença estatisticamente significativa (p<0,05), embora o canal radicular não estivesse completamente limpo. Zmener et al. (2011) avaliaram a limpeza das paredes dos canais radiculares curvos após preparo químico-mecânico usando dois sistemas rotatórios e um manual. 30 canais radiculares mesiais de primeiros e segundos molares humanos extraídos, com curvatura entre 20º e 30º foram preparados com TiLOS (n=10), ProTaper (n=10) e intrumentação manual (n=10). O CT foi determinado de modo visual com lima K-file 10, diminuindo 1mm. Grupo 1: instrumentado com TiLOS,

21 20 utilizando o instrumento 30 no CT. Grupo 2: instrumentado com ProTaper até F3 no CT. Grupo 3: os canais radiculares foram preparados com instrumentos manuais K- Flexofile 30 no CT. Como irrigação, após cada instrumento, foi utilizado 2ml de NaOCl a 5,25%, 2ml de EDTA 17% e 3ml de água destilada. Após o preparo, os dentes foram seccionados longitudinalmente e a presença de debris e smear layes foi observada usando MEV a 1, 5 e 10mm do CT. Não houve diferença estatística entre TiLOS e ProTaper, mas ambos foram significativamente diferentes do grupo manual. Para smear layers, a 10 e 5mm houve melhor limpeza que a 1mm, não houve diferença estatística entre TiLOS e ProTaper e manual. Não foi observada limpeza completa em nenhum grupo para os dois fatores analisados. Interliche et al. (2011) avaliaram a capacidade de limpeza promovida pelo sistema Hero 642 de níquel-titânio complementados com a Hero apical em raízes achatadas, considerando a área de atuação dos instrumentos nas paredes dos canais radiculares e da presença de debris remanescentes. 24 incisivos inferiores humanos, foram utilizados nesta experiência.os terços cervical e médio foram ampliados com instrumentos rotatórios de níquel-titânio até a lima 25/.08. As amostras foram divididos em três grupos. Grupo 1: foi instrumentado com o sistema Hero 642,lima 30/.06 até o CT. Grupo 2: receberam a mesma instrumentação que Grupo 1, seguido pelo instrumento Hero 30/.06 apical. Grupo : seguiu o protocolo estabelecido para Grupo 1, complementado com os instrumentos Hero apicais 30/.06, 30/.08 e novamente 30/.06. A utilização do instrumento Hero 30/.06 apical foi realizada novamente para preparar as áreas vestibular e lingual do canal radicular que não foram atingidas anteriormente, uma vez que este instrumento poderia ser movido mais livremente, permitindo assim um movimento de pêndulo. Durante a instrumentação, 2ml de água destilada e deionizada foram utilizados para irrigação entre os instrumentos. Após o preparo, os canais radiculares foram analisados com ampliação de e 40X as imagens foram examinadas morfometricamente. A análise estatística mostrou que o Grupo 3 apresentou os melhores resultados para remoção de debris, com mais contato entre os instrumentos e as paredes do canal radicular. Isto diferiu estatisticamente do Grupo 1 e Grupo 2. Pode-se concluir que o preparo do canal radicular Hero 642, complementado por instrumentos Hero apicais, foi mais eficiente para a remoção de debris e permitiu mais contato dos instrumentos com as paredes do canal radicular.

22 21 Elayouty et al. (2011) avaliaram se o alargamento apical resultaria em um preparo completo de canais radiculares curvos e avaliaram a qualidade progressivamente usando cortes por tomografia computadorizada. 90 canais radiculares com curvatura de 25º a 50 foram selecionados. Cinco cortes; um préoperatório e 4 pós-operatório, foram adquiridos a partir de cada canal radicular. O preparo do canal radicular foi realizado até o tamanho 50 com 3 técnicas, instrumentos manuais de NiTi, Mtwo e ProTaper, por operadores experientes em um manequim odontológico, de modo a simular condições clínicas. Em um nível de 1mm aquém do CT, 2 parâmetros foram avaliados em cada um dos quatro cortes no pósoperatório: a quantidade de smear layer e a quantidade de dentina removida da área preparada. Estatisticamente, não houve diferença significativa entre os três sistemas utilizados quanto a presença de smear layer através da utilização de NiTi (63%), enquanto Mtwo e ProTaper totalizaram 58% e 60% respectivamente. Em contraste, a área de dentina removida por ProTaper foi significativamente maior do que a de Mtwo e NiTi manual. O aumento do alargamento apical de canais radiculares curvos não resultou em um preparo apical completo, enquanto que o fez levar à remoção desnecessária de dentina. Borges et al. (2011) estudaram a influência do alargamento apical na limpeza dos canais radiculares com curvaturas moderadas. Usaram 32 incisivos laterais. Obtiveram a patência apical com o instrumento 15 K-file e o CT foi determinado 1mm aquém do comprimento total. A mostra foi dividida em dois grupos (n = 16), o grupo 1 com curvaturas de 10º ou menos e o grupo 2 com curvaturas entre 11 e 25º. Cada grupo foi dividido em dois subgrupos (n = 8) conforme o último instrumento utilizado 30/.02 e 45/.02. Utilizaram Hero 642. Metade do grupo 1 foi preparado com lima 30/.02 até o CT. A outra metade do grupo 1 utilizou a lima 45/.02 até o CT. A metade do grupo 2 foi instrumentada até 30/.02 no CT. A segunda metade do grupo 2 usou 45/.02 até o CT. A cada troca de instrumento foi irrigada com 5 ml de água ultra-pura de Milli Q. Os terços apicais das raízes foram seccionados e submetidos a processamentos histológicos e microscópicos com ampliação de 40X. Os dados foram analisados estatisticamente por ANOVA e teste de Tukey a nível de significância de 5%. Considerando a quantidade de material extruído, o teste de Tukey mostrou que os canais radiculares com curvatura leve preparados com o diâmetro cirúrgico 45/.02 apresentaram os maiores valores, sendo estatisticamente diferente dos demais grupos (p<0,05) que foram semelhantes entre si (p>0,05). Os

23 22 autores concluíram que a limpeza da região apical não apresentou diferenças estatísticas entre os grupos, considerando a curvatura radicular e o diâmetro cirúrgico. Seixas (2011) avaliou a limpeza das paredes dos canais radiculares pelo método histológico e a determinação tomográfica da área apical antes e após a instrumentação de dentes com achatamento mésio-distal, preparados pela técnica rotatória mecanizada com instrumentos de Ni-Ti. Para tanto, foram utilizados 42 dentes incisivos inferiores humanos unirradiculares. Foi realizada a cirurgia de acesso e preparo cervical, determinado o instrumento apical inicial e o CT dos dentes. Cada grupo foi instrumentado mecanicamente até três, quatro e cinco instrumentos acima do inicial, de acordo com o grupo experimental. A irrigação foi feita com NaOCl a 2,5% entre cada troca de instrumento e irrigação final com solução de EDTA a 17%. As amostras foram submetidas ao processo histológico e seus terços apicais analisados por MEV com aumento de 40X. As imagens foram capturadas digitalmente pelo software Movie Maker e os resultados da limpeza foram submetidos à análise estatística revelando haver diferenças entre os grupos quanto à limpeza dos canais radiculares nos diferentes diâmetros apicais (p<0,001). O preparo biomecânico com quatro instrumentos acima do instrumento apical inicial determinou uma área de atuação significantemente superior ao mesmo preparo com apenas três instrumentos, produzindo paredes dentinárias mais limpas. O preparo com cinco instrumentos acima do instrumento apical inicial, entretanto, não foi capaz de melhorar a limpeza do terço apical quando comparado ao preparo produzido por quatro limas além do instrumento apical inicial (p>0,05). Arvaniti e Khabbaz (2011) avaliaram a influência da conicidade dos instrumentos na limpeza do canal radicular. Foram utilizados 45 canais radiculares de dentes incisivos inferiores, radiografados no sentido vestíbulo-lingual. Os dentes foram divididos em 3 grupos (n=15) e instrumentados com lima 30 GT rotatório. Grupo 1: conicidade.04; canais radiculares instrumentados até 30/.04 no. Grupo 2: conicidade.06: intrumentados como o grupo 1 mais 20/.08 e 30/.06 no CT. Grupo 3: instrumentado igual ao gupo 2 mais 20/.10 e 30/.08 no CT. Os canais radiculares foram irrigados com NaOCl 2,5% entre cada lima e no final, com EDTA a 17% e solução salina. Depois de instrumentados os canais radiculares foram cortados longitudinalmente com disco diamantado no sentido vestíbulo-lingual. A presença de debris e smear layer foram avaliados por MEV com aumento de 255X e 1000X. Foi

24 23 utilizado um sistema de escala de 4 categorias para avaliar debris e smear layers como segue: pontuação 1: 0 a 25% da superfície examinada apresentando debris e smear layers; pontuação 2: 25 a 50% ; pontuação 3: 50 a 75%; e pontuação 4: 75 a 100% da superfície. A presença de debris foi mínima, portanto, foi excluída da análise estatística. Quanto à smear layer, não houve diferença estatística entre os grupos, no entanto, houve diferença entre os terços apicais e médio em todos os grupos, sendo pior no grupo 1. Concluíram que com lima 30, o uso da conicidade.04,.06 e.08 não interferiu na limpeza dos canais radiculares. Burklein et al. (2012) compararam a eficácia de limpeza dos sistemas rotatórios Mtwo e ProTaper com dois sistemas de reciprocantes durante o preparo de canais radiculares curvos em dentes extraídos. Utilizaram 80 canais radiculares com curvaturas variando entre 25 e 39 divididos em quatro grupos de 20 canais radiculares,os quais foram preparados para os seguintes tamanhos apicais: Mtwo, 35; ProTaper F3; Reciproc e WaveOne 25. Radiografias pré e pós-instrumentação foram realizadas. Tempo de preparação e falhas de instrumentos também foram registrados. As quantidades de debris e smear layer foram quantificadas com base em uma escala de avaliação numérica e foram analisadas estatisticamente utilizando o teste de Kruskal-Wallis. Todos os instrumentos mantiveram a curvatura do canal radicular original, sem diferenças significativas entre os sistemas. A instrumentação com Reciproc foi mais rápida do que com todos os outros instrumentos, enquanto com WaveOne foi mais rápida do que com Mtwo e ProTaper. Para remoção de debris, os instrumentos Mtwo e Reciproc obtiveram resultados melhores que os outros instrumentos no terço apical dos canais radiculares. Nos terços médio e cervical, não houve diferenças significativas entre Mtwo, Reciproc e WaveOne, enquanto ProTaper mostrou mais debris. Os resultados para smear layers foram semelhantes. Os autores concluíram que todos os instrumentos mantiveram a curvatura do canal radicular original, e que os instrumentos Reciproc e Mtwo apresentaram melhor limpeza apical em relação ao ProTaper e WaveOne. Paranjpe et al. (2012) compararam o sistema SAF e o ProTaper avaliando a remoção de debris e smear layer e a presença de bactérias usando MEV. 50 présmolares superiores com canais radiculares achatados foram utilizados. O CT foi estabelecido visualmente com lima k # 10, recuando 1mm, e o preparo cervical foi feito com broca Gates Glidden nº 2. Os canais radiculares foram irrigados com NaOCl a 6%, EDTA a 17%, e Tiossulfato de sódio a 5% durante 5 minutos cada,

25 24 com ultrassom, para assegurar a remoção de debris e smear layer. Todos os canais radiculares foram esterilizados em autoclave. Após estes procedimentos, as raízes foram inoculadas com Enterococcus faecalis. Grupo 1: (n = 20) ProTaper instrumentado até F3 a 2mm aquém do CT. Grupo 2: (n = 20) sistema SAF, com vibração apical até chegar ao CT com amplitude 0.4 mm. Os dois grupos foram irrigados com NaOCl 6%. Grupo 3 - grupo de controle positivo: (n = 5) inoculado com bactérias. Grupo 4 - grupo de controle negativo (n = 5): dentes que não foram inoculados com bactérias. Avaliados com MEV observou-se que no grupo 1, 40 % das amostras removidas com ponta de papel e 45% com amostras de dentina tiveram cultura negativa e, no grupo 2, 20% e 15% respectivamente. Os autores concluíram que o sistema SAF não apresentou um bom alargamento apical limitando a capacidade dos irrigantes de desinfecção eficaz e previsível.

26 25 3 CONCLUSÃO Após realizada a presente revisão de literatura foi possível concluir que: O terço apical obteve uma menor limpeza quando comparado com as outras regiões, apresentando diferença estatística em várias técnicas empregadas. Instrumentos rotatórios de maior diâmetro, como # 40, promovem melhor limpeza quando comparados com instrumentos de diâmetros menores. Nenhuma das técnicas de preparo com instrumentos rotatórios promoveu uma total limpeza das paredes dos canais radiculares.

27 26 REFERÊNCIAS AZNAR, F. D. C. Avaliação da limpeza de canais radiculares realizada pelas técnicas de instrumentação manual, rotatória de NiTi e híbrida. Estudo em microscopia eletrônica de varredura. Campinas: São Leopoldo Mandic, Dissertação, Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic, Campinas, ARVANITI, I. S.; KHABBAZ, M. G., Influence of Root Canal Taper on Its Cleanliness: A Scanning Electron Microscopic Study. Journal Of Endodontic, Baltimore, v. 37, n. 6, p , BAUGH, D.; WALLACE, J.The role of apical instrumentatiom in root canal treatment: a review of the literature. Journal International Endodontic, Oxford,v. 31, n. 5, p , BORGES, M. F. A., et al. Influence of apical enlargement in cleaning and extrusion in canals whith mild and moderate curvatures.brasilian Dental Journal, Ribeirão Preto, v. 22, n. 3, p , BURKLEIN, S.,et al. Shaping ability and cleaning effectiveness of two single-file systems in severely curved root canals of extracted teeth: Reciproc and WaveOne versus Mtwo and ProTaper. International Endodontic Journal, Oxford, v. 45, n. 5, p , EIAYOUTY, A. et al. Efficacy of rotator instruments with greater taper in preparing oval root canals. International endodontics Journal. Oxford, v. 41, n. 12, p , EIAYOUTY, A. et al. Increased Apical Enlargement Contributes to Excessive Dentin Removal in Curved Root Canals: A Stepwise Microcomputed Tomography Study. Journal of endodontics, Baltimore, v. 37, n. 11, p , FORNARI, V. J. et al. Histological evaluation of the effectiveness of increased apical enlargement for cleaning the apical third of curved canals. International Endodontic Jounal, Oxford, v. 43, p , GONÇALVES, L. C. O., et al. Morphometrical analysis of cleaning capacity of a hybrid instrumentation in mesial flattened root canals. Australian Endodontic Journal, New Zealand, v. 37, n 3, p , HIZATUGO, R. Endodontia em sessão única Mito ou realidade. São Paulo: Ed. Atheneu, HSIEH, Y. D., et al. Dinamic recording of irrigating fluid distribution in root canals using thermal image analysis. International Endodontic Journal, Oxford, v. 40, n. 1, p , 2007.

28 27 INTERLICHE, R.,et al. Influence of Hero Apical instruments on cleaning ovoidshaped root canals. Brasilian Oral Research, São Paulo, v. 25, n. 4, p , JODWAY, B.; HULSMANN, M. A comparative study of root canal preparation whih Ni-Ti TEE and K3 rotary Ni-Ti instruments. International Endododontic Journal, Oxford, v. 39, n. 1, p , KHADEMI, A.; YAZDIZADEB, M.; FEIZIANFARD, M. Determination of the minimum instrumentation size for penetration of irrigants to the apical third of root canal systems. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 32, n. 5, p , KUM, K-Y.; KAZEMI,R. B.; CHA, B. Y.; ZHU, Q. Smear layer production of K3 and ProFile NI-TI rotary instruments in curved root canals: a comparative SEM study. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Radiology, Endodontic, St.LouIse, v. 101, n. 4, p , KUZEKANANI, M.; WALSH, L.,J.;YOUZEFI, M.,A. Cleaning and shaping curved root canals: Mtwo vs ProTaper instruments, a lab comparison, Indian Journal Dental Research, Ahmedabad, v.20, p , MICKEL, A. K., et al. The role of apical size determination end enlargement in the reduction of intracanal bacteria. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 33, n. 1, p , PAQUE, F.; MUSH, U.; HULSMANN, M. Comparison of root canal preparation using RaCe and Pro Taper rotary NI-TI instruments. International Endodontic Journal, Oxford, v. 38, n. 1, p. 8-16, PARANJPE, A., ET AL.Efficacy of the Self-Adjusting File System on Cleaning and Shaping Oval Canals: A Microbiological and Microscopic Evaluation. Journal of Endodontics, Baltimore, v.38, n.2, p , PÉCORA, J. D.; CAPELLI, A. S. Shoch of paradigms on the instrumentation of curved root canals. Brazilian Dental Journal, Ribeirão Preto, v. 17, n. 1, p. 3-5, PEREIRA, K. F. S., et al. Análise Qualitativa Pós Instrumentação Utilizando Instrumentos Manuais de Aço Inoxidável e Rotatórios de Níquel Titânio. Pesquisa Brasileira Odontopediatria Clinica e Integrada, João Pessoa, v. 7, n. 3, p , set./dez PINHEIRO, S. L., et al. Evaluation of cleaning capacity and instrumentation time of manual, hybrid and rotary instrumentation techniques in primary molars. International Endodontic Journal, Oxford, v. 45, n. 4, p , ROANE, J. B.; SABALA, C. L.; DUNCANSON JR., M. G. The balanced force concept for instrumentation of curved canals. Journal of Endodontics, Baltimore, v.11, n. 5, p , 1985.

29 28 SASAKI, E. W., et al. Ex Vivo Analysis of the Debris Remaining in Flattened Root Canals of Vital and Nonvital Teeth After Biomechanical Preparation with Ni-Ti Rotary Instruments. Brazilian Dental Journal, Ribeirão Preto, v. 17, n. 3, p , SCHAFER, E.; VLASSIS, M. Comparative investigation of two Rotary nickel-titanium instruments: ProTaper versus RaCe. Part 2. Cleaning effectiveness and shaping ability in severely curved root canals of extracted teeth. International Endodontic Journal, Oxford, v. 37, n. 4, p , SCHILDER H. Cleaning and Shaping the root canal. Dental Clinics of North America, Philadelphia, v. 18, n. 2, p , SEIXAS, F. H. Avaliação histológica da limpeza dos canais radiculares promovida por diferentes métodos de irrigação e análise tomográfica da área apical no comprimento de trabalho. Ribeirão Preto: USP, Tese de doutorado, Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Unidade da USP, Ribeirão Preto, SINGLA M. et al. Comparative evoluation of rotary ProTaper, Profile, and conventional stepback technique on reduction Enterococcus faecalis colony-forming units and vertical root fracture resistance of root canals. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontic,St. Louis, v. 109, n. 3, p , SIPERT, C. R.; HUSSNE, R. P.; NISHIYAMA, C. K. Comparison of the cleaning efficacy of the FKG race system and hand instrument in molar root canal. Journal of Applied Oral Science, Bauru, v. 14, n. 1, p. 6-9, WU, M. K., et al. Does the first file to bind correspond to the diameter of the canal in the apical region? International Endodontic Journal, Oxford, v. 35, n. 3, p , YANG, G. B., et al. Shaping ability of progressive versus constant taper instruments in simulated S-shaped canals. International Endodontic Journal, Oxford, v. 39, n. 10, p , ZAND, V., A comparative SEM investigacion of the smear layer following preparation of root canalsusing nickel titanium rotary and hand instruments. Journal of Oral Science, Tokyo, v. 49, n. 1, p , ZMENER, O., et al. Cleaning Efficacy Using Two Engine-driven Systems versus Manual Instrumentation in Curved Root canals: A Scanning Electron Microscopic Study, Journal of Endodontic, Baltimore, v. 37, n. 9, p , 2011.

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