TRATAMENTO PREVENTIVO DA CLASSE III COM DISJUNTOR E MÁSCARA FACIAL

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS TRATAMENTO PREVENTIVO DA CLASSE III COM DISJUNTOR E MÁSCARA FACIAL PATRÍCIA NADER MARCOS Monografia apresentada no curso de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ALFENAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Alfenas 2009

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS TRATAMENTO PREVENTIVO DA CLASSE III COM DISJUNTOR E MÁSCARA FACIAL PATRÍCIA NADER MARCOS Monografia apresentada no curso de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ALFENAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. ORIENTADORA: PROF. ANA MARIA DA SILVA Alfenas 2009

3 O certo e o errado não existem, nós é que os criamos. Willian Shakespeare

4 Dedico este trabalho aos meus pais, aos meus filhos, e principalmente ao meu marido.

5 Agradeço primeiramente a Deus, depois aos meus filhos e ao meu marido, pela paciência, dedicação e compreensão quanto a minha necessidade de em muitos casos, ter que me ausentar.

6 SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO 1 2. PROPOSIÇÃO 3 3. REVISÃO DE LITERATURA 4 4. DISCUSSÃO CONCLUSÃO 31 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 33

7 RESUMO Esse trabalho teve como objetivo avaliar as possibilidades de sucesso no tratamento ortopédico da maloclusão de classe III de Angle com uso de disjuntor e máscara facial e sua preservação até o final da fase de crescimento.através de uma revisão de literatura, buscou-se conhecimentos para diagnóstico, tratamento e prognóstico dessa conduta terapêutica. Concluiu-se que se um bom diagnóstico for feito com base no conhecimento do crescimento e desenvolvimento craniofacial, ter-sea grande chance de se resolver o problema do paciente.casos em que a possibilidade de sucesso é menor poderão ser minimizados as características da classe III, melhorando a alta estima do paciente através de um perfil mais harmônico. Esses casos em que o prognóstico é desfavorável, o paciente deve ser informado da necessidade de uma intervenção orto-cirúrgica no final do crescimento.

8 ABSTRACT This study aimed to assess the chances of success in orthopedic treatment of malocclusion of Angle class III with rapid maxillary expander and face mask, and preservation until the end of the stage of growth. Through of a literature review, we sought knowledge for diagnosis, treatment and prognosis of this therapeutic approach. It was concluded that a proper diagnosis is made based on knowledge of craniofacial growth and development have become a great chance to solve the problem of patient. Cases where the chance of success is less than could be minimized by the characteristics of Class III, improving the self esteem of the patient through a more harmonious profile. These cases where the prognosis is unfavorable, the patient should be informed that an ortho-surgical intervention at the end of growth.

9 1 INTRODUÇÃO A Classe III pode ser interceptada durante a fase de crescimento e desenvolvimento craniofacial mediante o uso de aparelhos ortopédicos. O crescimento mandibular, predominantemente endocondral na cartilagem condilar, obedece essencialmente ao controle genético. Portanto, os efeitos dos aparelhos ortopédicos que visam restringir o crescimento da mandíbula mostram-se limitados, o que conduz ao pobre prognóstico do tratamento precoce da Classe III determinada pelo prognatismo mandibular. Felizmente, o componente esquelético maxilar responde melhor à aplicação de forças ortopédicas, já que o crescimento ósseo intra membranoso mostra-se mais susceptível a influências extrínsecas ou ambientais. Deste modo, a Classe III morfologicamente definida pelo retrognatismo maxilar, privilegia-se com o tratamento ortopédico. Quanto mais cedo, a interceptação suscita maiores efeitos ortopédicos em detrimento dos inevitáveis efeitos ortodônticos. O tratamento precoce da maloclusão de Classe III direciona-se para a maxila, por meio da expansão rápida da maxila (ERM) seguida pela protração maxilar. Apesar do diagnóstico e tratamento corretos, parece difícil prever a estabilidade dessa terapia, uma vez que dependerá do padrão de crescimento do paciente pós-tratamento. A protração da maxila com intuito de corrigir a classe III não é uma opção recente, o primeiro relato sobre o tratamento com a máscara facial foi documentado por Potpeschnigg em Nos anos 60 Dr. Jean Delaire e outros despertaram o interesse no uso da máscara facial para a protração maxilar. Dr. Henri Petit, em 1983, modificou

10 mais tarde o conceito básico de Delaire, e sugeriu o uso da terapia acelerada com máscara facial para protrair a maxila ortopedicamente. O primeiro relato científico abordando a expansão rápida da maxila foi feito pelo Dr. Emerson C. Angel, no ano de 1860, na Revista Dental Cosmos. Desde então a expansão rápida da maxila apresentou períodos de popularidade e desuso não sendo utilizada por 40 anos nos Estados Unidos. A partir de 1961, com os trabalhos do Dr. Andrew Haas, este procedimento alcançou grande aceitação e reconhecimento por parte da comunidade científica, sendo a partir dessa época utilizada. Em 1987, Dr. Mcnamara e Turley introduziram o uso de um aparelho de expansão colado com cobertura oclusal de acrílico para desarticulação e protração da maxila. Existem muitos casos de maloclusão, que apresentam desarmonia entre a maxila e mandíbula, na qual o paciente por ter uma relação de classe III e a discrepância ser tanto dental como esquelética, necessita de uma correção ortopédica precoce, na tentativa de diminuir ou corrigir a deficiência anteroposterior, que a maxila possui em relação à mandíbula. O tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível, no máximo até o pico de crescimento o que aumentará as chances de sucesso.

11 2 PROPOSIÇÀO. A proposta desse trabalho foi avaliar a possibilidade de tratamento da maloclusão de classe III de Angle com disjuntor e máscara facial na fase de crescimento.

12 3 REVISÃO DE LITERATURA Silva et al, em 1997, consideraram a região da base do crânio importante para a determinação precoce da etiologia das malformações craniofaciais, tendo como objeto de estudo a classe III de ANGLE. O estudo procedeu de maneira analítica e individualizada para cada elemento do universo analisado. A amostra foi selecionada de forma rigorosa, eliminando ao máximo as variáveis que pudessem influir na veracidade dos dados obtidos. O material constou de nove telerradiografias em norma lateral de pacientes considerados Classe III de Angle (grupo experimental) e nove telerradiografias de pacientes considerados Classe I (grupo controle). Um cefalograma específico foi utilizado para a obtenção dos resultados, estes foram discutidos possibilitando concluir que a base do crânio, por ser uma região inacessível aos efeitos terapêuticos da mecânica ortodôntica e ortopédica, possui uma grande determinação genética e um término precoce do crescimento e desenvolvimento em relação às outras regiões faciais, deve assim, ser considerada como uma importante fonte de informações para o diagnóstico, prognóstico e planejamento dos casos. Delaire, em 1997, estudou que o desenvolvimento normal da maxila resulta não só de movimentos do seu constituinte esquelético, mas, também, do desenvolvimento do dimorfismo esquelético; exige não só que a maxila se encontre em uma posição correta em relação à mandíbula e que a oclusão correta seja alcançada, mas também que haja um bom desenvolvimento de todo o complexo facial. Isto exige normalização da postura muscular e de funções orofaciais. Uma máscara ortopédica só pode realizar

13 parte do tratamento de classe III, ou seja, póstero anterior. A ação deve sempre ser complementada por outras terapias destinadas a corrigir o subdesenvolvimento das regiões ântero laterais. Scanavini et al, em 2001, trouxeram alguma contribuição ao estudo cefalométrico radiográfico dos padrões de crescimento facial, por meio da avaliação do ângulo sela e ângulo goníaco da Análise de Jarabak, de pacientes portadores de oclusão normal e maloclusões de Classe I, Classe II, divisão 1, Classe II, divisão 2, e Classe III de Angle. Foi utilizada uma amostragem de 200 telerradiografias cefalométricas, obtidas de pacientes leucodermas, de ambos os gêneros, não tratados ortodonticamente, apresentando dentição permanente, na faixa etária de 11 anos e dois meses a 19 anos e 10 meses. Após a coleta de dados e o tratamento estatístico, concluiu-se que: um ângulo goníaco superior aumentado mostra tendência a um crescimento remanescente mandibular no sentido horizontal, que fará com que a face inferior seja mais prognata. O grupo de Classe III apresentou um ângulo sela fechado, indicando uma posição mais vertical da base posterior do crânio (S-Ar), o que favorece a projeção anterior da mandíbula. Park et al, em 2001, para obter os melhores resultados no tratamento de pacientes com casse III de Angle, enfatizou que as causas da maloclusão devem primeiro serem esclarecidas, e, em seguida, uma modalidade de tratamento adequado deve ser decidida. Maloclusões de classe III de Angle, em 120 indivíduos que tiveram indicação para cirurgia ortognática, foram analisadas com cefalometria e fotografias faciais e classificados em três categorias com base nas anomalias do maxilar. O tipo A é verdadeiro prognatismo mandibular, o que significa que a maxila é normal, mas a

14 mandíbula é grande. O tipo B é característica de maxila e mandíbula grandes com mordida cruzada anterior. Tipo C indica uma maxila hipoplásica com mordida cruzada anterior. As modalidades de tratamento devem ser decididas de forma diferenciada de acordo esta nova classificação das maloclusões de Classe III de Angle. O estudo realizado por Hiyma et al, em 2002, foi para examinar o efeito do tratamento com um aparelho protração maxilar sobre o desenvolvimento das estruturas cranianas e das dimensões das vias aéreas superiores. Um total de 25 pacientes (idade média: nove anos e oito meses) com maloclusão Classe III foram avaliados pelo uso de telerradiografias. Um aumento significativo do crescimento maxilar para frente, a inibição do crescimento mandibular para frente, e rotação no sentido horário da mandíbula foram observados. Os incisivos superiores foram significativamente vestibularizados e os incisivos inferiores significativamente lingualizados. Uma análise revelou que o crescimento maxilar teve um efeito positivo sobre a dimensão das vias aéreas superiores. Estes achados indicam que a dimensão das vias aéreas superiores pode ser alterada durante a protração maxilar. O objetivo do estudo de Keles et al, de 2002, foi examinar o efeito da variação da direção da força na protração maxilar. Um total de 20 pacientes com retrognatia maxilar e maloclusão de classe III foi dividido aleatoriamente em dois grupos. O grupo um foi composto de nove pacientes com idade média de 8,58 anos, e o grupo dois foi composto de 11 pacientes com idade média de 8,51 anos. Ambos os grupos fizeram expansão rápida da maxila durante 10 dias. Após esse procedimento, a máscara de protração foi instalada. No grupo um, foi aplicado uma força intra oral a partir da região do canino, com uma direção de força para frente e para baixo em um ângulo de 30 em

15 relação ao plano oclusal. No grupo dois, a força foi aplicada extra oralmente, 20 mm acima do plano oclusal. Em ambos os grupos uma força unilateral de 500 g foi aplicada e os pacientes foram instruídos a usar a máscara facial por 16 h / d para os primeiros três meses e 12 h / dia para os próximos três meses. Os resultados mostraram que ambos os sistemas de força foram igualmente eficazes para protrair a maxila, entretanto, no grupo um observou-se que a maxila avançou com uma rotação no sentido anti-horário. No grupo dois observou-se uma translação anterior da maxila, sem rotação. Os efeitos dentários de ambos os métodos também foram diferentes. O plano oclusal não rotacionou no grupo um, em contraste com a rotação no sentido horário no grupo dois. Os incisivos superiores foram vestibularizados ligeiramente no grupo um, mas em contrapartida foram lingualizados e extruidos no grupo dois. Em conclusão, a aplicação de força perto do centro de resistência da maxila foi um método eficaz para prevenir a efeitos colaterais indesejados, tais como a rotação no sentido anti-horário da maxila, no grupo um. No grupo dois resultados sugerem que este método pode ser utilizado com eficácia em pacientes que se apresentam como classe III combinado com uma mordida aberta anterior. O propósito do estudo de Nouer et al, em 2003, foi de apresentar uma avaliação não somente do método de expansão palatina, como também das possíveis alterações que poderão ocorrer no complexo dento facial dos indivíduos submetidos a esse tratamento, com o intuito de proporcionar aos ortodontistas uma visão geral desse importante meio auxiliar de tratamento, demonstrando as vantagens e desvantagens da aplicação clínica da expansão rápida do palato com o aparelho expansor. Pode-se ainda constatar que a expansão palatina está indicada para tratamento de mordida

16 cruzada esquelética, mordida cruzada posterior de grande magnitude, mordida cruzada total e atresia maxilar acompanhada de atresia do arco dentário inferior. Verificou-se também que a expansão rápida da maxila está indicada, em detrimento dos procedimentos de expansão lenta, sempre que se tenciona atingir o efeito ortopédico para o reposicionamento espacial da maxila e o ganho de tecido ósseo, dependendo do estágio de desenvolvimento oclusal. O objetivo do estudo de Hagg et al, em 2003, foi investigar a longo prazo o tratamento com disjuntor e máscara em indivíduos jovens com uma sobressaliência negativa e uma maloclusão Classe III esquelética, devido à deficiência maxilar. Cefalogramas em norma lateral foram obtidos a partir de 21 indivíduos (8,4 ± 1,5 anos, 17 meninas e quatro meninos) de uma amostra original de 30 pacientes consecutivamente tratados. Os jovens foram acompanhados por oito anos após o tratamento ativo. Houve uma recidiva de nove pacientes; sua morfologia dentofacial no início do tratamento não diferiu daquelas que permaneceram após o estudo. Os restantes foram divididos em um grupo estável e um grupo instável. Este estudo longitudinal prospectivo mostra que o tratamento da deficiência maxilar com máscara resultou em uma sobressaliência positiva em todos os pacientes, mas em longo prazo, a sobressaliência positiva foi mantida apenas em dois de três pacientes. Entre aqueles que desenvolveram uma sobressaliência negativa, um tinha feito tratamento ortodôntico e o restante foi considerado como candidatos à cirurgia ortognática. O estudo de Cha, em 2003, avaliou cefalometricamente mudanças esqueléticas e dento alveolares produzidas pela expansão rápida da maxila e uso de máscara facial em 85 indivíduos que apresentavam uma maloclusão de Classe III com uma retrusão

17 da maxila. A maturidade esquelética de cada paciente foi avaliada com base no indicador da maturidade esquelética (SMI) de Fishman, utilizando radiografias de mãopunho no início do tratamento, para determinar a relação entre o efeito da idade esquelética e a protração maxilar. Os pacientes foram divididos em três grupos: grupo pré-pico de crescimento (SMI 1-3), grupo no pico de crescimento puberal (SMI 4-7), e grupo pós-pico de crescimento (SMI 8-11). As principais conclusões deste estudo cefalométrico foram: (1), não houve diferença nos efeitos do avanço maxilar após protração maxilar entre os grupos no pico pré-puberal e no pico de crescimento, mas houve uma diminuição no grupo crescimento pós-pico; (2), no grupo de crescimento pós-pico, houve uma diminuição no avanço da maxila, enquanto que o efeito dentoalveolar foi aumentado; (3), a rotação posterior da mandíbula, o aumento da altura facial inferior, e da irrupção dos dentes molares superiores não mostraram nenhuma correlação com a idade esquelética. Os resultados desse estudo enfatizam a importância da realização de uma avaliação da maturidade esquelética e a determinação do pico de crescimento puberal, para diagnóstico e planejamento do tratamento da maloclusão Classe III. O objetivo do estudo de Arman et al, em 2004, foi avaliar e comparar os efeitos dos tecidos moles da terapia com mentoneira (CC), mentoneira mais placa de mordida (CC + P), e máscara(rhg) entre si e com um grupo controle (C). O material consistiuse de telerradiografias laterais e radiografias de mão-punho de 59 casos tratados e 20 Classe III não tratados para controle. 31 casos foram tratados com CC, 14 CC + P, e 14 com RHG, e a relação de Classe I foi alcançado. A média de idades pré-tratamento foi de aproximadamente 11 anos e o período de observação foi de um ano. As

18 radiografias foram analisadas de acordo com o método de sobreposição estrutural Björk. Reposicionamento da maxila foi significativa no grupo RHG, enquanto que a mandíbula foi posicionada para trás de forma significativa em todos os grupos de tratamento. Rotação posterior da mandíbula foi significativa em CC + P e RHG grupos. A sobressaliência aumentou e a sobremordida diminuiu significativamente em todos os grupos de tratamento. Reposicionamento dos tecidos moles e do lábio superior foi significativa em todos os grupos, porém mais pronunciada no grupo CC + P. As alterações de tecido mole na região mandibular foram significativas nos grupos CC e CC + P, enquanto que na região maxilar as melhorias mais significativas foram obtidas no tratamento com CC + P e RHG. Estudos em longo prazo são necessários para confirmar a estabilidade destas mudanças. Segundo Oltramari et al, 2005, quanto mais cedo, a interceptação suscita maiores efeitos ortopédicos em detrimento dos inevitáveis efeitos ortodônticos. O tratamento precoce da má oclusão de Classe III direciona-se para a maxila, por meio da expansão rápida da maxila (ERM) seguida pela protração maxilar. Apesar do diagnóstico e tratamento corretos, parece difícil prever a estabilidade dessa terapia, uma vez que dependerá do padrão de crescimento do paciente pós-tratamento. Um padrão de crescimento horizontal, que permitia as alterações verticais compensatórias, inerentes ao tratamento ortopédico, apresenta um prognóstico bastante favorável. Um padrão de crescimento vertical, mesmo com retrognatismo maxilar, onde a mandíbula apresenta-se com uma marcante participação na Classe III, segundo a análise facial, há maiores expectativas de recidiva e deve-se considerar a possibilidade de um tratamento orto-cirúrgico ao término do seu crescimento. Portanto, todos os antídotos

19 contra a recidiva devem ser utilizados: a sobrecorreção do trespasse horizontal, o estabelecimento de um trespasse vertical adequado para o travamento da relação sagital entre os arcos dentários, e a contenção ortopédica por período prolongado. Moon et al, em 2005, teve como objetivo de seu estudo analisar as diferenças na morfologia craniofacial precoce da má oclusão Classe III. Cefalometrias em norma lateral de 45 indivíduos com má oclusão de Classe III e uma mordida cruzada anterior na dentição decídua ou mista foram examinadas antes do tratamento, após o tratamento, e durante o longo prazo de contenção. A mordida cruzada anterior de todos os pacientes foi corrigida após uma série de tratamentos ortodônticos. Após um período médio de acompanhamento de 5,7 anos, todos os pacientes foram reavaliados e divididos em três grupos, de acordo com a oclusão final: bom, justo ou má oclusão e estabilidade. Vinte variáveis foram analisadas nas cefalometrias em norma lateral. Uma análise de variância e análise discriminante identificou as principais determinantes para discriminar os três grupos. Entre as 20 variáveis, 11 mostraram significância estatística. Geralmente, os indivíduos com um menor e mais fehado ângulo goníaco tinha bom prognóstico após o tratamento precoce da má oclusão Classe III. O AB do plano mandibular e N-perpendicular ao ponto A foram selecionados na análise discriminante, AB foi a variável mais importante. A análise discriminante mostrou um grau relativamente alto na correção precoce dos pacientes com maloclusão Classe III. Em especial, a análise discriminante mostrou maior fidelidade (93,3%) quando prediz um prognóstico desfavorável. O estudo de Garcia et al, em 2005, teve como objetivo avaliar a espessura do processo alveolar da região anterior da maxila e mandíbula em pacientes portadores de

20 discrepâncias ântero-posteriores. Após a seleção de telerradiografias laterais de 52 pacientes com idades entre sete e 13 anos, mediu-se a espessura do processo alveolar da região anterior da maxila e mandíbula. Todos os pacientes apresentavam o ângulo do plano mandibular entre 20 e 30 graus e discrepância óssea ântero-posterior entre maxila e mandíbula. Após a análise estatística observou-se que não houve dependência entre a espessura do processo alveolar da maxila e mandíbula e a idade do paciente. Todavia houve dependência entre o tipo de maloclusão e a espessura de osso vestibular na região anterior da maxila. Os pacientes portadores de maloclusão de Classe III apresentaram maior porcentagem de redução de osso vestibular da região anterior da maxila quando comparados aos pacientes Classe II. Os pacientes com tendência ao crescimento vertical apresentaram a dimensão reduzida de osso lingual da maxila e osso vestibular da mandíbula. O objetivo do estudo de Chen et al, em 2005, foi estabelecer uma equação para predizer o potencial crescimento da mandíbula- growth potential (GP) para a maloclusão de classe III com base na análise das vértebras cervicais em uma única radiografia cefalométrica e comparar a sua fidedignidade com outros métodos. Os dados foram compostos por dois grupos com 22 japonesas cada. O grupo A foi examinada para construir a previsão equação. Grupo B serviu para comparar a fidedignidade com o método GP e o método de Mito et al (MM). Foram obtidos os seguintes resultados: (1) foi determinada uma equação para obter mandíbula GP a partir de medições da terceira e quarta vértebras cervicais e (2) a média de erros entre o previsto e o incremento do crescimento real de cada método foram 1,45 mm para a equação, 2,91 mm para o GP método, e 2,48 mm para o MM. Estes resultados

21 sugerem que a utilização de medições das vértebras cervicais pode permitir prever o crescimento da mandíbula (GP) para a má oclusão Classe III. O objetivo do estudo de Altug et al, em 2006, foi avaliar as alterações esqueléticas e dentoalveolares usando um expansor modificado no tratamento da Classe III esquelética e dentária e comparar essas mudanças com um grupo controle, não tratados, de pacientes classe I com o crescimento normal. O grupo de estudo constou de 25 pacientes (11 meninas, 14 meninos, com idade média 11,74 ± 1,81 anos). O grupo controle foi composto por 20 pacientes (15 meninas, cinco meninos, com idade média 11,89 ± 1,08 anos). A Classe III foi tratada com um expansor maxilar modificado e encapsulado na parte posterior até uma sobressaliência positiva ser alcançada. A média do período foi de 6 meses e meio de observação. Ganchos foram anexados na lateral do acrílico para aplicação de forças cervicais. Uma barra horizontal é utilizada para aplicar elásticos de protração dois a três centímetros a frente dos lábios. Os resultados mostraram que o aparelho de protração produziu significativa melhora na relação maxilo mandibular. O avanço da maxila foi significativa em pacientes classe III tratados, mas uma ligeira diferença esteve presente entre os dois grupos em relação rotação maxilar. A mandíbula foi posicionada para trás, e a rotação posterior da mandíbula foi significativa no grupo de tratamento. Houve um aumento significativo na altura facial anterior inferior de pacientes com classe III que foram tratados. As medições dentoalveolares mostraram que os incisivos superiores vestibularizaram e os incisivos inferiores ligualizaram significativamente no grupo Classe III. Este aparelho é eficaz para correção da maloclusão classe III esquelética.

22 Albuquerque et al, em 2006, fizeram um estudo para determinar se a previsibilidade de sucesso da disjunção palatina está correlacionada a algum evento de maturidade esquelética que determine o final do crescimento geral do organismo. Utilizando o conhecimento dos estágios de maturação esquelética visualizados por radiografia de mão e punho e registrados em um gráfico do surto de crescimento puberal, foram avaliados 19 pacientes de ambos os gêneros, com idades variando de 10 anos e três meses a vinte e oito anos e quatro meses, supervisionados por análises clínicas e radiográficas específicas antes e após o procedimento de disjunção palatina. Pode-se afirmar que não foi possível determinar a previsibilidade de sucesso da disjunção palatina quando esta foi correlacionada com a ossificação total do osso rádio, porém sugerem que pacientes que ainda não atingiram essa ossificação têm maior possibilidade de disjunção. O objetivo de Reyes et al, no seu estudo de 2006, foi fornecer uma estimativa de crescimento da maloclusão de classe III por meio da análise de uma grande população de homens e mulheres. A amostra analisada consistiu de 949 indivíduos não tratados de classe III (492 do gênero feminino e 457 do gênero masculino) de descendência caucasiana. Cefalometrias dentoesqueléticas foram feitas em 11 períodos consecutivos (a partir dos seis até 16 anos de idade), nos grupos masculinos e femininos separadamente e os indivíduos foram comparados com os valores da população a partir de matérias incluídas na Universidade de Michigan Growth Study (UMGS). Não foi encontrada diferença entre a classe III e normal para os grupos posição sagital da maxila, em qualquer dos intervalos etários examinados. A posição sagital da mandíbula e as dimensões da classe III foram consistentemente maiores do

23 que em indivíduos normais, com o maior intervalo de "aumento" no comprimento mandibular que ocorrem, em média, 1 ano mais tarde, em ambos os gêneros feminino e masculino Classe III em comparação com indivíduos de oclusão normal. O aumento do comprimento mandibular foi significativamente maiores nos indivíduos classe III do que em indivíduos com oclusão normal, mesmo durante o intervalo de idade mais madura (15 a 16 anos). A altura facial anterior menor foi significativamente maior nos indivíduos classe III durante estágios tardios de desenvolvimento. O objetivo de Wells et al,em 2006, com seu estudo foi verificar os resultados a longo prazo da máscara (reverse pull headgear - RPHG) e ainda explorar possíveis variáveis que poderiam levar a um fracasso a longo prazo. 41 traçados cefalométricos de crianças com maloclusão Classe III tratados com RPHG (máscara) foram avaliados antes e imediatamente após o tratamento, em cinco anos pós; e, para 18 pacientes, em 10 anos pós. As pacientes foram colocadas em grupos de sucesso ou fracasso de acordo com a sobressaliência positiva ou negativa. Setenta e cinco por cento dos pacientes mantiveram sobressaliência positiva, enquanto que 25% recidivaram. De acordo com a análise discriminante, uma grande mandíbula, posicionamento vertical da maxila e mandíbula e o crescimento mandibular horizontal foram os mais importantes indicadores de desfavorável crescimento mandibular. Pacientes que sofreram rotação posterior da mandíbula durante o tratamento com máscara (RPHG) foram mais susceptíveis de ser classificados no grupo insucesso. A idade em que começou o tratamento não teve qualquer efeito em longo prazo no sucesso ou fracasso de pacientes com idade inferior a 10 anos, mas a porcentagem de sucesso do tratamento diminuiu após essa idade. Quando tratamento com máscara é utilizado em crianças

24 prognatas para corrigir mordida cruzada anterior na dentição mista, o sobressaliência positiva é mantida a longo prazo em 70% a 75% dos casos, enquanto que 25% a 30% dos casos recidiva principalmente devido ao crescimento horizontal e muitas vezes ao crescimento tardio mandibular. Até 10 anos de idade, na qual iniciou o tratamento com a máscara (RPHG), não parece ser um fator importante no sucesso de longo prazo na manutenção da sobressaliência positiva, após essa idade sim. Silva Filho et al, em 2006, em seu trabalho de pesquisa, realizado em 2006, analisou os efeitos da tração reversa da maxila associada à anquilose intencional dos caninos decíduos superiores, mediante o emprego da cefalometria. O protocolo de tratamento incluiu: 1) anquilose intencional dos caninos decíduos superiores; 2) expansão rápida da maxila e 3) tração reversa da maxila, imediatamente após o término da fase ativa da expansão. A amostra foi composta de 18 crianças nos estágios de dentadura decídua e dentadura mista, com idade média inicial de sete anos e um mês. O intervalo médio de tratamento com a tração reversa da maxila foi de um ano e um mês. As telerradiografias laterais foram obtidas na documentação inicial e após a correção da Classe III. Os resultados demonstram que os ângulos representativos da convexidade facial, NAP e ANB, aumentaram de 0º para 6,6º e 3,5º, respectivamente. Isso significa dizer que a face transformou-se de reta ou côncava, peculiar na Classe III, para uma face convexa, característica de normalidade no estágio avaliado. Essa melhora na convexidade facial é atribuída ao avanço da maxila, registrado tanto na região alveolar (ângulo SNA e as distâncias Co-A e NPerp-A) como na região basal (ângulo SN.ENA). A maxila deslocou-se para frente, enquanto a redução do ângulo SNB de 80,56º para 79,61º demonstrou um retro posicionamento

25 mandibular. Além da mudança no sentido sagital, houve rotação da mandíbula no sentido horário, com aumento dos ângulos SN. GoGn e SN.Gn. Somado aos efeitos ortopédicos, houve inclinação vestibular dos incisivos superiores. Alvarenga, em 2006 estudou o tratamento clínico da classe III com máscara facial ortopédica tem se mostrado efetivo na correção dos casos onde existe retrusão maxilar. Usou-se uma placa acrílica de espessura aproximada de 1,5 mm, que englobando o palato duro, os dentes, o tuber da maxila e parte da gengiva. Entre os caninos e pré-molares foram colocados ganchos para fixação dos elásticos da máscara facial. A força inicial aplicada foi de 300g, chegando a 1000 g durante a maior parte do tratamento. O tempo diário de uso foi de aproximadamente 9 horas e exclusivamente noturno. A correção da sobressaliência ocorreu sete meses depois do início do uso da aparatologia, sendo então mantido o uso noturno da máscara por mais cinco meses com uma força de 600g. A profundidade da maxila passou de 41 mm para 46,5 mm. Houve um aumento significativo da altura total da face, 108,5mm para 116,5. Quanto à mandíbula, evidenciou-se rotação posterior e diminuição do ângulo goníaco, redução da sua profundidade, assim como aumento da altura do ramo. Verificou-se assim a eficácia da máscara facial no objetivo do avanço da maxila por alguns milímetros. O objetivo do estudo de Arman et al, em 2006, foi examinar as mudanças dentofaciais na Classe III de pacientes tratados com aparelhos fixos subseqüentes à rápida expansão maxilar (RME) e máscara facial. O material consistia de telerradiografias e radiografias de mão e punho de 14 pacientes (nove meninas e cinco meninos) com Classe III esquelética e 15 (10 meninas e cinco meninos) não tratados. As radiografias foram obtidas no início do tratamento / observação (T1), imediatamente

26 após terapia ortopédica (T2), E no final do período de observação (T 3). A média de idade foi de aproximadamente 11,5 anos e o período de observação foi de três anos (T 2 - T 1 : 1 ano, T 3 - T 2 : 2 anos). As radiografias foram analisadas de acordo com o método de sobreposição estrutural Björk. Todos os traçados foram duplamente digitalizados e as medições foram calculadas por um programa de informática. Mudanças intragrupos e diferenças intergrupos foram analisadas estatisticamente. Avanço da maxila (P <0,01), retrocesso e rotação da mandíbula, um aumento do ângulo ANB (P <0,001), menor altura facial e a sobressaliência (P <0,001), uma diminuição da sobremordida, e uma melhora na relação sagital do lábio (P <0,01) apresentaram diferenças significativas entre grupos T2 e T1. Durante a segunda fase do tratamento (T3 -T2), embora não estatisticamente significativa, o avanço da maxila foi menor do que nos indivíduos controles. Globalmente alterações durante o período de observação (T3-T1) revelaram que a correção foi principalmente devido a mudanças favoráveis na mandíbula e nos componentes dento alveolar, porquanto não estavam em posição maxilar diferente do grupo controle. O perfil dos tecidos moles melhorou significativamente (P <0,001) no grupo tratado. Em comparação com o grupo controle no final do período de observação confirmou-se que algumas características da lasse III permaneceram nos pacientes tratados. Baccetti et al, em 2007, em um grande estudo transversal, que teve como objetivo analisar as tendências do crescimento indivíduos leucodermas, com maloclusão de classe III, usando tanto o estágio de maturação esquelética tanto quanto o estágio de desenvolvimento dentária. A amostra foi constituída por 1091 registros cefalométricos laterais do pré-tratamento dos pacientes da classe III (560 do

27 gênero feminino, 531 do gênero masculino). As medidas cefalométricas dentoesqueléticas foram comparadas às fases subseqüentes de maturação vertebral cervical e de desenvolvimento dental. Os resultados indicam que na maloclusão de casse III o crescimento mandibular ocorreu entre os estágios 3 e 4 da maturação cervical vertebral, com aumentos médios na extensão da mandíbula de cerca de 8 e 5,5 mm na classe III de meninos e meninas, respectivamente. As alterações significativas no comprimento total mandibular ocorreram até o início da idade adulta (18 anos em média), com aumentos entre os estágios de maturação tardia (4 a 6), que eram duas vezes maior para indivíduos com classe III do que em indivíduos com oclusão normal para o gênero feminino, e 3 vezes maior em indivíduos com classe III do que em indivíduos com oclusão normal para a gênero masculino. O crescimento acentuado das tendências para classe III e aumento da dimensão vertical da face também se manifestam em fases de desenvolvimento tardio (ocorre com a erupção do segundo e terceiros molares). Neste estudo retrospectivo, de Pieri et al, em 2007, avaliou-se o crescimento médio de CF-Po (centro da face ao pório) nos diferentes tipos faciais nos relacionamentos maxilo mandibulares ortopédicos de Classe I, II e III. Uma amostra aleatória de 300 pacientes brasileiros leucodermas (131 do gênero masculino, 169 do gênero feminino), com idade média inicial de 10 anos e dois meses (dentadura mista) e final de 14 anos e oito meses (segundos molares em oclusão) e tempo médio de observação de quatro anos e cinco meses selecionados em uma clínica particular, em São Paulo, Brasil. Havia 118 pacientes Classe I, 151 Classe II e 31 Classe III. Todas as 600 radiografias cefalométricas laterais foram obtidas no mesmo aparelho de raios-x.

28 As análises de Ricketts e Schwarz modificadas por Faltin foram usadas. A medida linear CF-Po foi feita manualmente pelo mesmo examinador em T1 e T2. Os relacionamentos foram estudados juntos e separadamente, considerando tipo facial e gênero. O crescimento médio da base craniana pôde ser também visualizado através de superposições sobre os Planos Ba-Na (CC) e Horizontal de Frankfurt- CF-Po (CF) em cada tipo facial (Classes). Retrovertido e Neutrovertido cresceram significativamente mais em CC-Na na (Classe II); (Classe I, II), respectivamente, significativamente desfavorável à correção da Classe II (feminino). Neutrovertido favorável à Classe III (ambos os gêneros). Provertido teve crescimento eqüitativo em todas as Classes, significativamente favorável e desfavorável às Classes II (masculino) e III mandibular (ambos os gêneros), respectivamente. A base do crânio influi no posicionamento da maxila e mandíbula; o seu crescimento médio é importante na previsão de crescimento, diagnóstico, prognóstico e tratamento de pacientes em crescimento Bacceti et al, em 2007, fez um estudo para comparar a eficácia da expansão rápida da maxila e posterior uso de máscara (ERM / MF) e cervical headgear mandibular (HCM) seguidos por aparelhos fixos e avaliados em pacientes com maloclusão de Classe III dentoesquelética. A amostra tratada com a ERM / MF seguido por aparelhos fixos foi de 32 pacientes (12 meninos e 20 meninas). A amostra tratada com o MCH seguido por aparelhos fixos incluía 26 pacientes (oito meninos e 18 meninas). Análise cefalométrica foi realizada em T1(antes do tratamento) e T2(após a primeira fase da terapia ortopédica e da segunda fase de aparelhos fixos). Foram avaliados o comprimento facial, o comprimento mandibular, bem como a posição

29 sagital do queixo e todos mostraram aumentos significativamente menores no grupo MCH do que na ERM / MF grupo. O aumento da sobressaliência também foi significativamente menor no grupo MCH, enquanto que a correção molar foi maior. Os incisivos superiores foram significativamente menos protruidos e os incisivos inferiores foram significativamente menos retruidos no grupo MCH, quando comparada com o grupo de ERM / MF grupo. A terapia com ERM / MF parece ser indicado em pacientes Classe III com uma componente de retrusão maxilar, e que é preferível a terapia com MCH em pacientes com prognatismo mandibular. O objetivo de Chen et al, em 2007, foi analisar o desenvolvimento dos arcos dentários e bases ósseas maxilo mandibulares na maloclusão de Classe III. O prontuário consistia de 50 garotas japonesas não tratadas e com maloclusões de Classe III, com 10 anos de idade e foram selecionados a partir dos arquivos de pacientes ortodônticos pendentes para a cirurgia. Os pacientes apresentavam com baixo ( 27 ), médio (27 até 37 ) e alto (> 37 ) ângulos do plano mandibular. A largura da base óssea maxilar, a largura biantegonial e maxilar, além da largura mandibular intermolar foram determinados em cefalogramas póstero-anteriores obtidos em intervalos anuais, quando os indivíduos estavam entre os 10 e os 14 anos de idade. A diferença entre a maxila e mandíbula foi determinda pela distância intermolar e também foi calculada e descrita. Todas as larguras esqueléticas e dentárias transversais do grupo com ângulo alto foram significativamente menores que os do grupo de baixo ângulo (P <.05) na idade de 10 a 14. Por outro lado, a diferença molar da maxila para a mandíbula foi a mesma para os três grupos (P>.05), em cada idade. Os desvios em molar aumentaram a diferença com o aumento da idade, de 10 a 14

30 anos, nos três grupos. Os ângulos do plano mandibular poderão desempenhar um papel mais forte no crescimento ósseo transversal da maxila e da mandíbula do que o crescimento dentário transversal da maxila e da mandíbula. O objetivo do estudo de Hyung et al, em 2007, foi determinar a reação dos ossos craniofaciais na força da protração transferida para o corpo maxilar, e se houve abertura ou não da sutura palatina mediana durante o tratamento da Classe III esquelética. Uma tomografia computadorizada foi obtida a partir de um crânio seco com uma oclusão normal para construir um modelo tridimensional de elementos finitos do crânio e os ossos maxilares para simular reações ósseas reais. A força de protração foi de de 500 g aplicada na região do primeiro pré-molar, dirigida 20 graus abaixo do plano oclusal. O deslocamento e o estresse distribuídos nos ossos craniofaciais e suturas foram então calculados e analisadas em duas simulações, com base no rompimento ou não da sutura palatina. Os resultados mostraram que houve maior resistência ao estresse, nas áreas de sutura adjacentes maxilares, quando a sutura palatina mediana foi aberta. A quantidade de deslocamento e deformação quando a sutura palatina mediana foi aberta também demonstraram uma rotação da maxila e arco zigomático para frente e para baixo e uma maior quantidade de deslocamento na região frontal, verticais e laterais, em comparação com os que não tiveram abertura da sutura palatina mediana. As análises destes resultados mostraram que protração maxilar produz mudanças semelhantes para frente e para baixo no crescimento da maxila e esta ocorreu com acompanhamento da abertura da sutura palatina mediana.

31 Rosa et al, em 2008, fizeram um estudo para avaliar a postura corporal de indivíduos com maloclusões esqueléticas de Classe II e III. Foram avaliados 59 pacientes do gênero masculino e feminino, com idade cronológica entre sete e 12 anos. As variáveis posturais frontais (linha biocular, bicomissural e biacromial) e sagitais (lordose lombar e cervical e cabeça anteriorizada) foram analisadas em fotografias digitais de corpo inteiro em norma frontal e sagital. O tipo de maloclusão de Classe II ou III foi verificado por meio de análise cefalométrica. Os resultados demonstraram que quanto à maloclusão de Classe II, 75% dos pacientes estavam fora da normalidade quanto à lordose lombar. Para lordose cervical, 25% dos pacientes com maloclusão de Classe II e Classe III apresentaram valores fora da normalidade. 92% dos pacientes com maloclusão de Classe III possuíam a cabeça anteriorizada. Na análise frontal todos os indivíduos da amostra estavam fora do padrão de normalidade para as linhas biocular, bicomissural e biacromial. A postura anteriorizada da cabeça foi a alteração mais visualizada tanto na maloclusão de Classe II quanto na de classe III. O objetivo de Godt et al, em 2008, foi determinar com seu estudo o efeito terapêutico que pode ser esperada no caso do tratamento precoce da Classe III com aparelhos removíveis com ou sem máscaras. Registros disponíveis na clínica universitária de Tübingen por 41 pacientes submetidos a tratamento precoce da classe III foram avaliados retrospectivamente. Tomadas radiográficas em norma lateral obtidas no início e no final do tratamento foram incluídas na análise. Duas estratégias terapêuticas foram comparadas. O primeiro grupo incluiu apenas aparelhos ortopédicos funcionais removíveis (grupo FOA), enquanto o segundo grupo foi tratado com aparelhos expansores e com máscaras (máscara grupo). Mudanças positivas

32 foram realizadas em ambos os grupos para a sobressaliência (FOA grupo: 1,3 mm; máscara grupo: 2,2 mm) e para Wits (FOA grupo: 0,4 mm; máscara grupo: 1,7 mm). Além disso, uma mudança na média de valores do ANB foi atingida na máscara grupo (0,9 ). O grupo FOA exibiu uma redução no ângulo mandibular. Alterações na maxila com inclinação reduzida dos ângulos de inclinação levou a aumentos na sobrassaliência e na sobremrdida. O grupo com máscara facial mostrou rotação da mandíbula com valores reduzidos SNB (-0,8 ). O tratamento precoce do prognatismo é uma opção, como demonstrado pelas dento esqueléticas e funcionais melhorias observadas no presente estudo. O objetivo do estudo de Oktay et al, em 2008, foi comprovar a hipótese de que aparelhos de protração maxilar não têm qualquer efeito sobre o tamanho da passagem das vias aéreas superiores e as estruturas craniofaciais em pacientes adolescentes. A amostra consiste de 20 pacientes (cinco do gênero masculino e 15 do gênero feminino; idade média 11,5 anos), com maloclusão Classe III esquelética. Os registros dos pacientes que tiveram tratamento com protração maxilar foram realizados com radiografias antes e depois e obtidos a partir dos arquivos de casos tratados. As mudanças foram determinadas por meio de medidas lineares, angulares e de superfície. Foram observados aumentos significativos na largura da área da faringe das vias aéreas. Aumentos significativos ocorreram também no crescimento sagital da maxila, enquanto que uma rotação no sentido horário e inibição de crescimento foram observadas na posição sagital da mandíbula. A hipótese foi rejeitada. O tamanho das vias aéreas superiores pode ser aumentada por meio da aplicação de aparelhos de protação maxilar.

33 O objetivo de Alkhal et al, em 2008, foi investigar a correlação dos indicadores entre a idade cronológica, a maturação vertebral cervical (CVM), e a maturidade esquelética de mão e punho de Fishman no sul da China. 400 radiografias de mão e punho e telerradiografias laterais de indivíduos do sul da China foram selecionadas aleatoriamente e analisados. Os indivíduos eram do gênero feminino entre 10 e 15 anos de idade, os do gênero masculino tinham entre 12 e 17 anos de idade, todos os indivíduos encontravam-se dentro do período pubertal. A CVM foi avaliada utilizando o método desenvolvido por BACCETTI e colegas, mas a maturação de mão-punho foi avaliada utilizando o método desenvolvido por Fishman. O estágio da vértebra cervical teve correlação com a idade esquelética de mão-punho no pico do crescimento. Foram encontradas correlações mínimas entre os mesmos e a idade cronológica. Os dois métodos radiográficos são indicadores válidos para determinar o crescimento do esqueleto durante o pico puberal e tem uma alta correlação entre si. No entanto, as baixas correlações encontradas entre a idade cronológica e ambos mostraram que a idade cronológica não foi adequada para medir a maturidade esquelética. Araujo et al, em 2008, objetivaram com seu estudo uma abordagem clínica nãocirúrgica da Classe III, colocada entre os grandes desafios da Ortodontia e vem, desde sempre, gerando controvérsia entre clínicos e pesquisadores. Alguns defendem a tese de que o crescimento e o desenvolvimento do complexo craniofacial são determinados geneticamente e, portanto, inalteráveis. Para esses, a correção da grande maioria de casos de Classe III passará por intervenções orto cirúrgicas, devendo a terapia ser realizada assim que cessar o período mais ativo do crescimento. Por outro lado, há aqueles que, mesmo concordando com o peso da hereditariedade na etiologia da

34 Classe III, acreditam ser possível modificar o padrão e a direção do crescimento e, através de uma abordagem não-cirúrgica, minimizar a maloclusão ou até mesmo tratála com sucesso. Inúmeros são os relatos de que uma intervenção adequada, em momento adequado, acompanhada de um estudo do padrão familiar, e que pode, muitas vezes, minimizar o desenvolvimento de uma Classe III. Procedimentos selecionados com critério podem reduzir a indicação de intervenções cirúrgicas e proporcionar resultados positivos e duradouros. Há evidências clínicas e científicas de que algumas decisões terapêuticas podem mudar o curso de muitos prognósticos sombrios.

35 4 DISCUSSÃO Silva et al, 1997, Scanavini et al, 2001, Cha, em 2003, Moon et al., 2005, Albuquerque et al, 2006, Reyes et al, 2006, Wells et al, 2006, Arman et al, 2006, Baccetti et al, 2007, Pieri et al, 2007, Chen et al, em 2007, Araujo et al, 2008 e Alkhal et al, 2008 afirmaram que o estudo do crescimento é fundamental para o diagnóstico, tratamento e prognóstico da maloclusão de classe III. Cha, 2003 e Wells et al, 2006 preconizaram que a idade ideal para o tratamento ortopédico da classe III seria antes ou no pico de crescimento. Baccetti et al, 2007, Chen et al, em 2007 e Alkhal et al, 2008 determinaram o estágio de maturação óssea através da análise das vértebras cervicais, enquanto que Cha, 2003, Albuquerque et al, 2006 e Arman et al, em 2006 através da análise da radiografia de mão e punho. Akhal et al, 2008, utiliza os dois métodos e todos concordam que são métodos precisos para determinação da idade óssea do paciente. Akhal ainda afirma que os dois métodos levam ao mesmo resultado e que estes não têm correlação com a idade cronológica. Reys et al, 2006 concluíram que o maior incremento no comprimento da mandíbula para meninas fica entre 10 e 11 anos, já para os meninos varia entre 13 e

36 14 anos nos indivíduos normais, nos indivíduos classe III esse incremento inicia-se um ano mais tarde. O final do crescimento mandibular (entre 15 e 16 anos) também é substancialmente maior nos indivíduos casse III. Baccetti et al, 2007 concordam e afirmam que as alterações significativas no comprimento total mandibular ocorrem até o início da idade adulta (18 anos em média), com aumentos entre os estágios de maturação tardia (4 a 6), que eram duas vezes maior para a classe III do sexo feminino, e 3 vezes maior para a classe III do sexo masculino do que em indivíduos com oclusão normal O crescimento acentuado das tendências para classe III e aumento da dimensão vertical da face também se manifestam em fases de desenvolvimento tardio (ocorre com toda a irrupção do segundo e terceiros molares). Albuquerque et al, 2006 verificaram a correlação entre a obliteração da sutura maxilar e o término do crescimento com a ossificação total do rádio e concluíram que essa correlação não existe, podendo indivíduos mais jovens já terem essa sutura ossificada, dificultando a disjunção enquanto em indivíduos mais velhos poderá ocorrer a disjunção. Silva et al,1997, Scavini et al, 2001, Moon et al, 2005 e Pierri et al, 2007 consideram a base do crânio importante para a determinação precoce da etiologia das malformações crânio faciais, pois a mesma possui grande determinação genética e término precoce de crescimento e desenvolvimento. Scavini et al, 2001 e Nouer et al, 2003 verificaram a influência do ângulo goníaco superior na maloclusão de classe III. Um ângulo goníaco aberto mostra tendência de

37 crescimento remanescente mandibular no sentido horizontal, o que torna a face inferior mais prognata. Um ângulo goníaco fechado apresenta melhor prognóstico. Scavini et al, 2001 afirma que um ângulo sela fechado projeta a mandíbula para frente. Já Pieri et al, 2007 avaliou o crescimento médio da base craniana através de CF-PO e concluiu que a base craniana influi no posicionamento da maxila e mandíbula; o seu crescimento médio é importante na previsão de crescimento, diagnóstico, prognóstico e tratamento de pacientes em crescimento e esta relacionada ao tipo facial. Delaire,1997, Arman et al, 2004, Alvarenga et al, Moon et al,2005 e Oktay et al 2008 em seus trabalhos trataram os pacientes de classe III usando somente protação. Usando forças que variam de 600 a 1000 g, o complexo maxilar se desloca para frente e para baixo, proporcionando uma sobressaliências positiva, promovendo a rotação da mandíbula no sentido horário, vestibularizando incisivos superiores e lingualizando os incisivos inferiores. Para Hyung et al, 2007 a disjunção palatina provoca maior estresse nas áreas de suturas adjacentes maxilares, facilitando a protração., Hagg et al, 2003, Oltramari et al, 2005, Arman et al, 2004 e Altug et al, 2006, Silva Filho et al, 2006 e Baccetti et al, 2007, concordam com Hyung e defendem a disjunção antes da protação. Hyuma et al, em 2002 e Oktay et al, em 2008 afirmaram que a disjunção leva a um aumento das vias aéreas superiores. Keles et al, 2002, Arman et al, 2004, Silva filho et al, 2006, Arman et al, 2006, Baccetti et al, 2007 afirmaram que os efeitos da terapia de disjunção e máscara facial

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