PSICANÁLISE EM NOVAS FRONTEIRAS: O QUE NOS DEMANDA O TRABALHO EM UTI NEO-NATAL?

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1 PSICANÁLISE EM NOVAS FRONTEIRAS: O QUE NOS DEMANDA O TRABALHO EM UTI NEO-NATAL? Alexandra Huebner Giorge (Psicóloga na Unidade Neonatal da Disciplina de Pediatria Neonatal, Departamento de Pediatria, UNIFESP, São Paulo) Mariângela Mendes de Almeida (Psicóloga, Mestrado pela Tavistock Clinic e University of East London, Membro Filiado ao Instituto de Psicanálise da SBPSP, Coordenadora do Núcleo de Atendimento a Pais e Bebês, Setor de Saúde Mental, Departamento de Pediatria, UNIFESP, São Paulo) Introdução O trabalho em Unidade Neonatal com bebês de alto risco nos coloca em contato com o limiar entre a esperança de sobrevivência e a iminência da morte. Neste contexto emocional, a equipe de profissionais se depara com vivências de intensa ambivalência dos pais entre o desejo de lutar por qualquer manifestação de vida ou desenvolvimento, e impulsos de rejeição, recusa de contato e perda de esperança frente a danos, algumas vezes irreparáveis, na saúde do bebê. É função do profissional que se propõe a lidar com os aspectos emocionais proporcionar espaços de escuta e de acolhimento a estas ambivalências em toda a sua complexidade e conflitiva. Aspectos relacionados à rejeição e hostilidade, compreensivelmente presentes, mas de difícil aceitação, são muitas vezes, como forma de proteção, negados, cindidos e projetados, por exemplo, na equipe médica, na enfermagem, no cônjuge ou nos familiares. A experiência de acolhimento destes aspectos permite que uma relação mais total e realística possa ocorrer entre pais e bebês, facilitando a expressão dos aspectos preservados do desenvolvimento e prevenindo contra a necessidade de atuação via atitudes não elaboradas de hostilidade extrema. Em casos sem prognóstico, o acolhimento ao sofrimento, à revolta e hostilidade facilita a possibilidade de vínculo pais-bebê, levandoos a desfrutar da relação com o filho doente e fortalecendo-os como pais que conseguem exercer sua função. Num contexto de possível desesperança, o acolhimento oferecido pelo olhar e escuta psicanalítica pode facilitar aos pais e à equipe, o contato com áreas saudáveis da condição da criança, contribuindo para o 1

2 desenvolvimento do vínculo. A discussão desta questão será ilustrada com uma vinheta clínica do trabalho realizado na Unidade Neonatal do Hospital São Paulo Unifesp. Contendo ambivalências: o olhar analítico na UTI Neonatal Frente ao limiar entre a esperança de sobrevivência e a iminência da morte, os pais se vêem perdidos e inundados em uma imensidão de sentimentos que inicialmente os levam à regressão, impedindo-lhes qualquer manifestação verbal. O choro e a expressão corporal parecem, assim como no bebê, serem os únicos meios de comunicação possível. Neste momento, a presença continente e acolhedora do profissional parece suporte ao sentimento de profunda dor. É fundamental que se respeite não só a dor, mas também a maneira como esta é vivida por cada pessoa. A presença do psicólogo, sintonizado com a pessoa que sofre parece dar a ela a segurança de poder descer o fundo do poço e então ir aos poucos subindo novamente ao topo para então ter condições de verbalizar e encarar, posteriormente, a realidade de seu bebê. Dizendo de outra maneira, inicialmente parece que os pais ficam centrados em si mesmos e que depois do mergulho até o seu íntimo, podem por a cabeça para fora e enxergar o mundo externo. Como num parto. Aos poucos podem falar sobre. Ao falar parecem existir e perceber a existência do outro que o escuta. Ao olhar a incubadora são encorajados a dizer algo sobre o que vêem. Assim todas as percepções e receios possíveis de serem verbalizados são expostos. O psicólogo nesta fase, ajuda os pais a nomear sentimentos, pede esclarecimentos a respeito do que é que é dito, auxiliando-os a esclarecer e a organizar para si próprios o que parece ser um caos interno. Este é um trabalho que respeita o ritmo de cada um. Parece difícil, para alguns pais perceberem a criança, como pessoa, sem antes terem passado por este processo. Relataremos a seguir um caso ilustrativo: Maria 33 anos, tem um filho de 5 anos, apresenta acretismo placentário na sua 2ª gestação significa que a placenta, que normalmente se insere na camada mais inferior do útero, invadiu toda a parede do útero atingindo a bexiga e peritônio. Maria ficou internada na enfermaria de Obstetrícia 3 semanas. O quadro inspirava cuidados e cautela em relação a atitude a ser tomada pois, o bebê ainda era muito prematuro e poderia não sobreviver assim como sua permanência no útero poderia prejudicar ainda mais a mãe. Como o risco de 2

3 histerectomia era grande, a mãe não teria chance de engravidar novamente. Com 29 semanas de gestação Maria passa por parto Cesário com anestesia geral. É realizada a histerectomia e cirurgia para recuperação de órgão internos. Nasce um bebê prematuro, do sexo masculino, com baixo peso, dificuldade respiratória e risco de vida.mãe faz sua primeira visita a UTIN acompanhada de um profissional e fica impressionada ao ver seu bebê prematuro, dentro de uma incubadora entubado com vários acessos. Fica assustada chora muito e se afasta dizendo que não deseja voltar para vê-lo.num outro momento, a psicóloga UTIN, assume o caso, vai à Enfermaria Obstétrica visitar Maria e ali conhece a avó e tia maternas. A mãe encontra-se aparentemente exausta, com sonda e fraca sobre o leito. A avó verbaliza eu também rejeitei minha filha. A psicóloga escuta o que pode ser verbalizado pelas pessoas presentes. Oferece à mãe a possibilidade de irem juntas fazer uma visita ao bebê assim que a mãe se sinta em condições. A visita: Ao entrar na sala onde se encontrava a incubadora de seu filho, Maria arregala os olhos e verbaliza Como ele é feio! Repete esta fala várias vezes como quem não se conforma em ver um bebê tão prematuro. Conversou-se sobre o fato dele ser prematuro, sobre como é difícil para a mãe visualizar um bebê diferente do que ela imaginou durante a gestação. Maria refere que não se sente bem, com dores e cansada. Maria recebe alta e a avó materna e o pai asssumem as visitas ao bebê.a família mora em outro município e ela deve permanecer em repouso, sem autorização médica para sair de casa. Visita o bebê apenas no dia em que tem retorno médico no hospital. A avó faz algumas visitas ao neto. Parece difícil para ela lidar com a situação. Sua preocupação maior parece ser com a saúde da filha. Observa a evolução do bebê sem muito entusiasmo. A avó informa a equipe sobre o estado de saúde de Maria. O pai realizou algumas visitas à UTIN. Ao rever João, após algumas semanas, Maria verbaliza que agora ele parece um bebê e que está bonitinho. A mãe pôde falar das perdas que teve durante todo esse processo. Fala do medo de perder os filhos e de não poder ter outros. Parece sentir-se à vontade para falar de seus medos. Neste momento, revela que desejava uma menina e que não terá mais a chance de tentar novamente. Continua falando do que sente que perdeu e do parece acreditar que perderá no futuro. A sensação da psicóloga é de que para Maria a vida só será uma série de perdas 3

4 infindas. Tenta-se regatar em meio a tanta dor os ganhos que se apresentam através da recuperação do bebê e da própria saúde da mãe. Até o medo de perder o emprego surge como se ela nunca mais pudesse se tornar uma pessoa ativa e produtiva. Conversou-se sobre estas questões. João vai se desenvolvendo, ganhando peso e se tornando aos poucos menos dependente de oxigênio. Já não corre risco de vida. Finalmente ele é transferido para a Unidade Canguru, sala localizada fora da UTIN onde as mães podem ficar mais confortavelmente com seus bebês o dia e a noite, se desejarem e puderem. Nesta sala a mãe é incentivada a participar dos cuidados com o bebê. Maria teve alta completa e passa a visitar seu bebê com mais freqüência, permanecendo poucas horas ao lado de seu filho que já se encontra em bercinho. Numa dessas visitas, a mãe é solicitada a participar dos cuidados ao seu bebê. Ele necessitava de inalação. Ao entrar na sala a psicóloga visualiza Maria com João no colo tentando fazer inalação. O bebê se contorcia no colo da mãe e chorava compulsivamente. A mãe parecia estar com medo e incapaz de conter o seu bebê que parecia estar escorregando dos seus braços. A mãe parecia desconfortável, toda torta e com o tronco estirado para trás como que se distanciando do bebê que está em suas pernas, amparado desajeitadamente pelos braços da mãe. Ela oferece o bebê à enfermeira,como se não acreditasse em sua capacidade de lidar com a situação. A enfermeira acalma a mãe dizendo que ele reage assim mesmo à inalação mas, com o passar de tempo ele se acostuma e se aquieta. O bebê permanece aos cuidados da mãe. Observando o desconforto da dupla a psicóloga aproxima-se conversando com a mãe. Assinala que a mãe precisa estar se sentindo confortável para poder atender ao seu bebê. Embora esta não fosse a forma habitual de intervenção, a psicóloga, aproxima-se de Maria e massageia delicadamente seus ombros dizendo que ela se encontra muito tensa e que daquele jeito ficaria muito dolorida. A mãe parecia necessitar de colo neste momento. Parecia assustada, desajeitada e muito temerosa. Aos poucos a mãe vai relaxando e se reposicionando. Ela começa a falar. Refere que nunca cuidou de bebê. Embora já tivesse um filho, sempre quem cuidou dele enquanto bebê foi sua mãe a avó materna. Diz que não tem experiência como mãe de bebê. Sua mãe trabalha numa escola infantil e seu filho fica o dia todo na mesma escola. 4

5 Enquanto a mãe vai se organizando e falando, o bebê vai se acalmando e a inalação prossegue tranqüilamente. João adormece em seus braços que agora o segura adequadamente. Após alguns minutos coloca João confortavelmente no bercinho. Em pé, ao lado berço Maria pôde lembrar de sua infância e contar que se sentia de certa forma rejeitada pelo seu pai que a chamava de branca (pejorativamente).relata que ela era a única da família de pele clara,.fala de seu sofrimento ao ser tratada assim pelo pai. Maria participa da reunião interdisciplinar com pais de bebês internados na Unidade Neonatal pela primeira vez. Nela, sente-se à vontade para contar o que passou durante a gestação e parto. Expressa também, como lhe é difícil perceber que, embora toda a equipe a incentive a visitar o seu bebê diariamente, ela não consegue sentir vontade de vir. Fala que não consegue sentir saudades de seu bebê, chora muito e seu choro pôde ser ouvido pelo grupo que permanece em silêncio acolhedor Dias depois, Maria dá o seu primeiro banho em João com o auxílio da enfermeira, conforme o combinado na reunião de pais. Na semana seguinte, a psicóloga entra na Unidade Canguru e vê a mãe com seu bebê no colo. João havia contraído um resfriado. Devido ao seu histórico de dificuldade respiratória o resfriado o afetou de forma acentuada Abatida, mas aparentemente feliz a mãe conta à psicóloga, Pela primeira vez senti vontade de estar com meu filho. Conta que não conseguiu sair dali porque João chorava muito. A médica a havia orientado que o choro dificultava ainda mais a capacidade respiratória do bebê. Refere que ele chorava muito e que só se acalmava ela o pegava. Pensou: como poderia a auxiliar de enfermagem dar-lhe toda a atenção e ficar com João no colo, se ela ainda tinha outros bebês para cuidar. Relata que passou a noite toda com João no colo e que achava que ele tinha até melhorado do resfriado. Maria parecia satisfeita consigo mesma e mais segura da sua possibilidade de cuidar de seu bebê. Embora muito cansada, permanece com João durante toda a manhã e a tarde participa da reunião de pais. Conta ao grupo como foi a sua noite com João. Refere que cuidou do filho e estava muito feliz por ter ficado com ele. Lembra-se, de repente, que ele estava programado para nascer naquela data. Ficou claro que neste dia um bebê nasceu para sua mãe e uma mãe nasceu para seu filho. 5

6 Palavras Chave: Uti neonatal, Psicanálise no Hospital, Ambivalência, Morte, Continência Resumo O trabalho em UTI NEONATAL com bebês de alto risco nos coloca em contato com o limiar entre a esperança de sobrevivência e a iminência da morte. Neste contexto emocional, a equipe de profissionais se depara com vivências de intensa ambivalência dos pais entre o desejo de lutar por qualquer manifestação de vida ou desenvolvimento e impulsos de rejeição, recusa de contato e perda de esperança frente a danos, algumas vêzes pouco reparáveis, na saúde do bebê.é função do profissional que se propõe a lidar com os aspectos emocionais, proporcionar espaços de escuta e acolhimento a estas ambivalências em toda sua complexidade e conflitiva. Aspectos relacionados à rejeição e hostilidade, compreensivelmente presentes, mas de difícil aceitação, são, muitas vêzes, como forma de proteção, negados, cindidos e projetados,por exemplo,na equipe médica, na enfermagem, no cônjuge ou nos familiares. A experiência de acolhimento destes aspectos permite que uma relação mais total e realística possa ocorrer entre pais e bebês, facilitando a expressão dos aspectos preservados do desenvolvimento e prevenindo contra a necessidade de atuação via atitudes não elaboradas de hostilidade extrema. Em casos com prognóstico reservado, o acolhimento ao sofrimento, à revolta e hostilidade facilita a possibilidade de vínculo pais-bebê, levando-os a a desfrutar da relação com o filho fragilizado e fortalecendo-os como pais que conseguem exercer sua função. Em um contexto de possível desesperança, o acolhimento oferecido pelo olhar e escuta psicanalítica pode faciliatr aos pais e à equipe o contato com áreas saudáveis da condição da criança, contribuindo para o desenvolvimento do vínculo. A discussão desta questão será ilustrada com uma vinheta clínica do trabalho realizado na Unidade Neonatal do Hospital São Paulo. - UNIFESP. Referências Bibliográficas: 6

7 BION, W. R. Experiências com grupos. 2. ed. Rio de Janeiro/São Paulo: Imago/EDUSP, HERMAN, F. Morte e Vida no Hospital. Jornal de Psicanálise, São Paulo. 39(71): 57-64, dez MACHADO, C. E. e JORGE, S.B. Ser profissional de saúde em uma unidade neonatal de alto e médio risco: o risco e o invisível Estudos de Psicologia. Campinas 22(2) abril-junho MÉLEGA, M.P. Observação da Relação Mãe-Bebê Método Esther Bick Tendências, São Paulo: Unimarco, MÉLEGA, M.P. e MENDES DE ALMEIDA, M. Innovations in Parent-Infant Psychotherapy, London: Karnac, RIBEIRO, M.C.; BARALDI, S. e PAES DA SILVA, M. J. A percepção da equipe de enfermagem em situação de morte: Ritual do preparo do corpo. Rev. Esc. Enf. USP, V.32, n.p ago Endereços para contato: Alexandra H. Giorge Rua Indiana 340 apto.82 CEP: São Paulo Fone: Fax: alehg@uol.com.br Mariângela M. de Almeida Rua Escobar Ortiz 628 CEP: São Paulo Fone: Fax: mamendesa@hotmail.com 7