Pró-Reitoria de Graduação Curso de Enfermagem Trabalho de Conclusão de Curso ESTUDO SOBRE A SÍNDROME DE BURNOUT EM PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM

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1 Pró-Reitoria de Graduação Curso de Enfermagem Trabalho de Conclusão de Curso ESTUDO SOBRE A SÍNDROME DE BURNOUT EM PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM Autor: Fabiana Pereira da Silva e Nadgilla Hanny Valadares de Jesus Orientadora: Prof.ª MSc. Fernanda Monteiro de Castro Fernandes Brasília - DF 2012

2 FABIANA PEREIRA DA SILVA NADGILLA HANNY VALADARES DE JESUS ESTUDO SOBRE A SÍNDROME DE BURNOUT EM PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM Trabalho apresentado como requisito parcial a aprovação na conclusão do curso de Enfermagem da Universidade Católica de Brasília. Professora: MSc. Fernanda Monteiro De Castro Fernandes BRASILIA NOVEMBRO, 2012.

3 Dedicamos este trabalho a Deus, pela força espiritual para a realização desse trabalho. Aos nossos pais, pelo eterno orgulho de nossa caminhada, pelo apoio, compreensão, ajuda e, em especial, por todo carinho ao longo deste percurso. Aos nossos companheiros, pelo carinho, compreensão e pela grande ajuda. Aos nossos amigos e colegas de curso, pela cumplicidade, ajuda e amizade. À professora Fernanda Monteiro de Castro por sua confiança e dedicação durante a orientação deste trabalho.

4 RESUMO Esta pesquisa investigou a presença da Síndrome de Burnout em profissionais de enfermagem. A Síndrome de Burnout é conceituada como estresse laboral crônico, caracterizada pelo esgotamento físico e emocional do trabalhador. Foi realizada uma revisão integrativa através de alguns artigos sobre o tema e aplicado o instrumento de avaliação dos critérios de qualidade da evidência em saúde elaborado pelo Ministério da Saúde. Os resultados mostraram que a Síndrome de Burnout está presente principalmente nos profissionais de enfermagem com longa carreira de trabalho e aqueles com sobrecarga, que geralmente possuem mais de um emprego. O teste mais utilizado para investigar a síndrome é o Maslach Burnout Inventory (MBI), porém alguns estudos apontam insatisfação em relação ao instrumento de avaliação. Estudos analisados mostraram que o Brasil ainda possui poucas pesquisas realizadas sobre a Síndrome de Burnout, isso dificulta as comparações entre os resultados obtidos em outras pesquisas. Palavras-chave: Burnout; Enfermagem; Estresse.

5 ABSTRACT This study investigated the presence of burnout syndrome in nurses. The Burnout Syndrome is conceptualized as chronic job stress, characterized by physical and emotional exhaustion worker. We performed an integrative review through some articles on the subject and applied the assessment tool of the criteria for quality of evidence in health prepared by the Ministry of Health The results showed that the burnout syndrome is present mainly in nurses with long career and those working with overload, which typically have more than one job. The test most widely used to investigate the syndrome is the Maslach Burnout Inventory (MBI), but some studies indicate dissatisfaction with the assessment tool. Studies analyzed showed that Brazil still has a few researches on Burnout Syndrome, this complicates comparisons between the results obtained in other studies. Keywords: Burnout. Nursing. Stress.

6 Trabalho de Conclusão de Curso de autoria de Fabiana Pereira da Silva e Nadgilla Hanny Valadares de Jesus, intitulado ESTUDO DA SÍNDROME DE BURNOUT EM PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM apresentado como requisito para obtenção de grau de Bacharel em enfermagem da Universidade Católica de Brasília, em 23 de novembro de 2012, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: Prof.ª MSc. Fernanda Monteiro de Castro Orientador Universidade Católica de Brasília Prof.º MSc. Maurício de Oliveira Chaves Universidade Católica de Brasília Prof.ª Especialista Fernanda Costa Universidade Católica de Brasília Brasília 2012

7 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Caracterização do estudo 1 de acordo com o título, autor, tipo de estudo, população e resultado Quadro 2: Caracterização do estudo 2 de acordo com o título, autor, tipo de estudo, população e resultado Quadro 3: Caracterização do estudo 3 de acordo com o título, autor, tipo de estudo, população e resultado Quadro 4: Caracterização do estudo 4 de acordo com o título, autor, tipo de estudo, população e resultado Quadro 5: Caracterização do estudo 5 de acordo com o título, autor, tipo de estudo, população e resultado Quadro 6: Caracterização do estudo 6 de acordo com o título, autor, tipo de estudo, população e resultado Quadro 7: Parâmetros sobre qualidade da evidência de ensaios clínicos para diagnóstico de acordo com o Manual de Diretrizes Metodológicas: Elaboração de Pareceres Técnico- Científicos, Ministério da Saúde... 27

8 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS REFERENCIAL TEORICO SÍNDROME DE BURNOUT: antecedentes e definições SÍNDROME DE BURNOUT E SUAS CONSEQUÊNCIAS SÍNDROME DE BURNOUT E A ENFERMAGEM TRATAMENTO DA SÍNDROME DE BURNOUT METODOLOGIA CRITÉRIOS DE SELEÇÃO E EXCLUSÃO DE ARTIGOS ANÁLISE E DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 31

9 7 1. INTRODUÇÃO O trabalho é uma atividade que pode ocupar grande parcela do tempo de cada indivíduo e do seu convívio em sociedade. Dejours (1992) afirmava que o trabalho nem sempre possibilita realização profissional. Pode, ao contrário, causar problemas desde insatisfação até exaustão. Freudenberger (1974) criou a expressão staff burnout para descrever uma síndrome composta por exaustão, desilusão e isolamento em trabalhadores da saúde mental. Incialmente, essa síndrome foi descrita em profissionais cujo contato emocional com pessoas é intenso, entretanto, mais recentemente, o conceito de Burnout foi expandido para todos os grupos ocupacionais, incluindo estudantes (Maslach e Jackson, 1991) O desequilíbrio na saúde do profissional pode levá-lo a se ausentar do trabalho (absenteísmo), gerando licenças por auxílio-doença e a necessidade, por parte da organização, de reposição de funcionários, transferências, novas contratações, novo treinamento, entre outras despesas. A qualidade dos serviços prestados e o nível de produção fatalmente são afetados, assim como a lucratividade. Avaliando as variáveis responsáveis pelo desencadeamento do burnout encontramos: características pessoais (idade, nível educacional, estado civil etc.), características do trabalho (tempo de profissão, tipo de ocupação, tempo na instituição, relação com clientes, colegas, conflito com os valores pessoais etc.), características organizacionais (ambiente físico, mudanças organizacionais, normas institucionais, clima, burocracia, comunicação, etc.) e características sociais (suporte social, suporte familiar, cultura e prestígio). (Pereira 2002). Existe um consenso entre os autores sobre a importância do papel desempenhado pelo trabalho, assim como da dimensão relacional da síndrome. Os autores referem que o que vem sendo distinto sobre o burnout (em oposição a outros tipos de reações de estresse) é a moldura interpessoal do fenômeno. Também concordam que os profissionais que trabalham diretamente com outras pessoas, assistindo-as, ou como responsáveis pelo seu desenvolvimento e bem-estar, encontram-se mais susceptíveis ao desenvolvimento do burnout (Maslach, 1998).

10 8 2. JUSTIFICATIVA Os profissionais de enfermagem que exigem um intenso contato interpessoal sofrem também as consequências da síndrome de Burnout, pois estão expostos a diversos desafios e estressores laborais o que requer uma série de habilidades para atender à população bem como para o exercício do autocuidado. E caso não utilizem estratégias de enfrentamento adequadas, ficam vulneráveis, muitas vezes por se depararem com ambientes perigosos, insalubres e propícios a riscos à saúde, o que se adiciona às pressões e exigências do próprio trabalho. O tema estudado tem grande relevância principalmente para profissionais de enfermagem, que atuam no cuidado direto com o paciente, lidando com a dor, com o sofrimento e com a morte, o que pode afetar os trabalhadores desta categoria, propiciando o surgimento da Síndrome de Burnout.

11 9 3. OBJETIVOS Geral: Realizar uma revisão integrativa sobre o tema abordado. Específicos: Analisar os artigos de acordo com os critérios de qualidade da evidência em saúde elaborado pelo Ministério da Saúde. Aplicar os parâmetros sobre qualidade da evidência de ensaios clínicos controlados para diagnóstico de acordo com o Manual de Diretrizes Metodológicas: Elaboração de Pareceres Técnicos- Científicos.

12 10 4. REFERENCIAL TEÓRICO 4.1. SÍNDROME DE BURNOUT: antecedentes e definições As contínuas e crescentes transformações políticas, econômicas, sociais e técnicas que vêm se processando no mundo do trabalho, têm exercido forte influência sobre a saúde dos trabalhadores. O crescimento do número de trabalhadores da área da saúde acometidos pelo adoecimento no trabalho tem levado a necessidade de investimentos para identificar as causas dos danos à saúde, bem como às ações que contribuam para a sua redução e, em conseqüência, preservem a saúde do trabalhador (TRINDADE; LAUTERT, 2009). Por outro lado têm-se multiplicado os esforços de pesquisas de especialistas e de instituições no sentido de propor mecanismos que visem controlar os aspectos negativos do trabalho, no sentido de se prevenir a morbidade e impedir a mortalidade ocasionada pelo estresse. (PAFARO e MARTINO, 2004). Lazarus e Launier (1978) definem o estresse como qualquer evento que demande do ambiente interno ou externo que taxe ou exceda as fontes de adaptação de um individuo ao sistema social ou tissular. Os avanços teóricos no conceito e abordagem do stress se baseiam principalmente nas considerações segundo as quais o indivíduo tem capacidade para controlar as repercussões fisiológicas decorrentes do efeito desencadeado pelos estressores, utilizandose, para isso, de estratégias de avaliação da situação de stress. (COSTA et al, 2003) A palavra estresse tornou-se de uso corriqueiro, difundida por meio dos diferentes meios de comunicação, sendo a causa ou a explicação para inúmeros acontecimentos que afligem a vida humana moderna. Porém esta utilização generalizada, sem maiores reflexões, simplifica o problema e oculta os reais significados de suas implicações para a vida humana como um todo. (FRANÇA, 2010) Em meio à evolução dos estudos sobre o estresse, surgiram relatos sobre a Síndrome de Burnout, uma síndrome na qual o trabalhador perde o sentido da sua relação com o trabalho e faz com que sua assistência já não tenha mais importância, qualquer esforço parece ser inútil. (FRANÇA; RODRIGUES, 1999). O termo burnout foi utilizado pela primeira vez em 1974, mencionado pelo psicólogo Herbert J. Freudenberger, que descreveu um quadro observado em jovens trabalhadores de uma clínica de dependentes de substancias químicas na cidade de Nova York. A síndrome de burnout retrata um indivíduo que lida com o público e que se mostra desmotivado, pouco

13 11 compreensivo, com tratamento distante e desumanizado para com os pacientes, culpando-os dos problemas de que padecem. (MOREIRA et al, 2009 ) A Síndrome de Burnout conceituada como o estresse laboral crônico, caracteriza-se pelo esgotamento físico e emocional do trabalhador, que ocorre quando o indivíduo não possui mais estratégias para enfrentar as situações e conflitos no trabalho (TRINDADE; LAUTERT, 2009). Segundo Maslach (2009) o burnout é definido como uma síndrome de cansaço emocional, despersonalização e baixa realização pessoal que pode ocorrer entre indivíduos cujo trabalho requer contato com pessoas, o burnout também ocorrem em indivíduos cujas profissões os expõem à tensão e estresse intensos. De modo geral, pode-se definir o burnout como um transtorno adaptativo crônico associado às demandas e exigências laborais, cujo desenvolvimento é insidioso e freqüentemente não reconhecido pelo indivíduo, com sintomatologia múltipla, predominando o cansaço emocional (MOREIRA et al, 2009). É defendida como sendo diferente do estresse, pois esta doença envolve atitudes e condutas negativas com relação aos usuários, clientes, organização e trabalho. Enquanto que o estresse apareceria mais como um esgotamento pessoal, com interferência na vida do sujeito e não necessariamente na sua relação com o trabalho. Entretanto julga-se que a Síndrome do Burnout seria a conseqüência mais depressiva do estresse desencadeado pelo trabalho. (BALLONE, 2002) As definições sobre o Burnout foram agrupadas em quatro perspectivas: clínica, sociopsicológica, organizacional e sociohistórica. Na perspectiva clínica, proposta por Freudenberguer, o Burnout representa um estado de exaustão resultante de um trabalho desgastante em que até as próprias necessidades são deixadas de lado. Na abordagem sociopsicológica, mais aplicada aos estudos sobre a Síndrome Burnout, esta aparece como uma reação à tensão emocional crônica gerada pelo contato direto e excessivo com outros seres humanos, uma vez que cuidar exige tensão emocional constante, atenção perene e grandes responsabilidades profissionais a cada gesto no trabalho (MUROFUSE et al, 2005). Neste sentido a Síndrome é fruto das características individuais associadas às do ambiente e às do trabalho, que propiciam o aparecimento dos fatores multidimensionais no trabalhador como a exaustão emocional (EE), o distanciamento afetivo com despersonalização (DE), baixa realização profissional (RP). (FRANÇA, 2010). Da perspectiva organizacional, os sintomas que compõem a síndrome seriam respostas possíveis para um trabalho estressante, frustrante ou monótono. Os agentes estressores das instituições são os grandes vilões no desencadeamento da Síndrome de Burnout, acredita que

14 12 os aspectos básicos da Síndrome (exaustão emocional, despersonalização e baixa realização pessoal) são mecanismos de enfrentamento. (FRANÇA, 2010) Na perspectiva sociohistórica, pondera-se que, pelo fato de as condições sociais não canalizarem os interesses de uma pessoa para ajudar outra, torna-se difícil manter o comprometimento de servir aos demais no trabalho. (MUROFUSE et AL, 2005) O papel da sociedade se encontra cada vez mais individualista e competitiva, sendo assim, as ocupações voltadas para o bem-estar do próximo são incompatíveis com a dos valores da sociedade atual. (FRANÇA, 2010) O cansaço emocional é considerado o traço inicial, podendo a manifestação ser física, psíquica ou uma combinação das duas. Caracteriza-se por uma falta ou carência de energia acompanhada de um sentimento de esgotamento emocional. Os trabalhadores percebem que já não possuem condições de despender mais energia para o atendimento de seu cliente ou demais pessoas. A despersonalização, caracterizada pela insensibilidade emocional do profissional, com prevalência de condutas cínicas e de dissimulação afetiva, é uma reação imediata após a instalação do cansaço. Nessa dimensão, são manifestações comuns, a ansiedade, o aumento da irritabilidade, a perda de motivação, a redução de metas de trabalho e comprometimento com os resultados, além da redução do idealismo, alienação e conduta voltada para si. A baixa realização pessoal faz menção a uma autoavaliação negativa associada à insatisfação e desânimo com o trabalho, com sentimentos de que este não vale à pena. (MOREIRA et al, 2009) Segundo Maslach e Goldenberg (1998), o processo avança de modo sequencial, em que a ocorrência de um componente precipita o próximo: o cansaço emocional acontece primeiro e conduz ao desenvolvimento de despersonalização. Do ponto de vista da organização do trabalho, a indefinição do papel profissional; a sobrecarga de trabalho frequentemente justificada por falta de pessoal e estimulada pelo pagamento de horas-extras; a falta de autonomia e autoridade na tomada de decisões gera um estado de estresse crônico, identificando-se como uma das profissões de maior incidência de burnout. (MOREIRA et al, 2009) 4.2. SÍNDROME DE BURNOUT E SUAS CONSEQUÊNCIAS Em decorrência do estresse, a síndrome de burnout tem conseqüências físicas, emocionais e comportamentais tanto no campo das relações interpessoais como no campo profissional e apresenta-se hoje como um dos grandes problemas psicossociais e econômicos

15 13 (Agência Europeia de Segurança e Saúde no Trabalho, 2002). O indivíduo perde a capacidade de compreender o sentimento ou reação da outra pessoa e ainda a faculdade de compreender emocionalmente o outro. Não se deixa envolver com os problemas e as dificuldades dos outros e as relações interpessoais são cortadas, como se ele estivesse em contato apenas com objetos, ou seja, a relação torna-se desprovida de calor humano, não tem empatia. Quando levado em consideração as áreas acometidas, pode causar grandes danos, tanto para o profissional, instituição e pacientes. (Revista da Universidade Vale do Rio Verde, Três Corações, 2002) O profissional afetado pela síndrome sente-se exausto, frequentemente está doente, sofre de insônia, úlcera, dores-de-cabeça, problemas relacionados à pressão sanguínea, tensão muscular e fadiga crônica (CARLOTTO, 2010). Os sintomas de ordem psíquica ainda são maiores, pois correspondem a falta de atenção, de concentração, lentificação do pensamento, sentimento de alienação, sentimento da solidão, impaciência, sentimento de impotência, labilidade emocional, dificuldade de autoaceitação e astenia. Levando em conta os sintomas de ordem psíquica o portador de síndrome de Burnout tem dificuldade de ater-se no que esta fazendo, apresenta lentidão nos processos mentais como o tempo de resposta do organismo se torna mais lentos, se sente distante do ambiente e das pessoas que a rodeiam, se sente só e não comprometida com os demais, não suporta esperar, se sente incapaz de melhorar sua situação atual, apresenta mudança bruscas de humor, baixa autoestima, decorrente da diferença que existe entre a imagem que tem de si e a imagem idealizada, e, ainda desanimo, disforia, depressão ao executar qualquer atividade. (SILVA; MARCHI, 1997) Como forma de lidar com seus problemas físicos, os profissionais afetados, por vezes, fazem uso excessivo de tranqüilizantes, drogas e álcool. O desgaste se reflete também nas relações familiares (separações, maus tratos) e no trabalho, determinando diminuição importante do rendimento e aumento de absenteísmo (NUNES, 2008). Vale ressaltar que apesar de a SB ser reconhecida, pelo decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999, aprovou o Regulamento da Previdência Social e, em seu Anexo II, trata dos Agentes Patológicos causadores de Doenças Profissionais. O item XII da tabela de Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados com o Trabalho (Grupo V da Classificação Internacional das Doenças- CID-10) cita a Sensação de Estar Acabado (Síndrome de Burnout, Síndrome do Esgotamento Profissional) como sinônimo do Burnout que, na CID-10, recebe o código Z Muitas vezes os sintomas e suas consequências na saúde do trabalhador podem representar uma armadilha para o funcionário.

16 14 No caso de trabalhadores de enfermagem, as consequências da Síndrome de Burnout atingem os pacientes, organização e o próprio trabalho, isto acontece quando os métodos de enfrentamento contra os fatores estressantes falham ou são insuficientes. (JONAS; HADDAD, 2009). A deterioração na qualidade de serviços e de instituições de saúde, bem como os altos índices de absenteísmo dos profissionais dessa área são algumas das consequências desse quadro, todas fortemente relacionadas com a alta taxa de incidência que caracteriza a Síndrome de Burnout (PAVLAKIS et al, 2010; MOREIRA et al, 2009) 4.3. SÍNDROME DE BURNOUT E A ENFERMAGEM O trabalho na área da saúde caracteriza-se por ser uma atividade profissional que tem como agente e como sujeito de sua ação, o homem. Neste campo profissional, a interação entre o trabalhador e o trabalho ocorre de uma forma muito estreita; tal proximidade favorece que o trabalho, muitas vezes, constitua-se em fonte de sofrimento pelas limitações de ação, técnica e científica, que demanda a atenção ao paciente. (FRANÇA, 2010) Segundo a Healt Education Authority, a enfermagem é classificada como a quarta profissão mais estressante no setor público. Trabalhos que relacionam a síndrome de burnout ao trabalho da saúde são mais comuns em países da América do Norte, Europa e parte da América Latina, mas ainda assim, não estudam especificamente os trabalhadores da área da enfermagem. Enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem por serem os profissionais da saúde que mais tempo passam em contato com o paciente e com seus familiares dentro do ambiente de trabalho, constituem um grupo com grande predisposição ao desenvolvimento da síndrome. As implicações para a área da saúde devido a esse fato são relevantes, já que a alta freqüência de faltas ao trabalho, pedidos de licença, abandono do emprego e deterioração da qualidade dos serviços têm impacto negativo sobre a efetividade da atenção oferecida aos pacientes. (MOREIRA et al 2009) A equipe de enfermagem compreende a maior contingência de funcionários dentro de um ambiente hospitalar, e também os maiores problemas em relação à satisfação no trabalho, à qualificação e motivação, interferindo diretamente na produtividade da instituição. (FRANÇA, 2010; REBEN 2006) Segundo a Revista Latino-americana de Enfermagem 2001 março, foram identificados os elementos estressores de acordo com o cargo ocupacional dos enfermeiros. Enfermeiros assistenciais: recursos inadequados, atendimento ao cliente, relações interpessoais, carga emocional;

17 15 Enfermeiros administrativos: recursos inadequados, relacionado à assistência, relações interpessoais, cobranças, sobrecarga de trabalho, reconhecimento profissional, poder de decisão; Enfermeiros docentes, recursos inadequados, atividades com os alunos, relações interpessoais, política universitária, sobrecarga de trabalho, questões salariais e carga horária. Os elementos estressores são comuns, independente da ocupação do enfermeiro, e refletem na cultura das causas e conseqüências que estes ocasionam no exercício da profissão, o que sugere novos desafios. Ainda que o exercício da profissão de enfermagem requeira boa saúde física e mental, raramente os enfermeiros recebem a proteção social adequada para o seu desempenho. Ou seja, apesar de exercerem atividades estafantes, muitas vezes em locais inadequados, não recebem a proteção e atenção necessárias para evitar os acidentes e as doenças decorrentes das atividades. A impossibilidade de vínculo afetivo nas atividades do cuidado possui caráter estrutural, ou seja, a atividade requer esse vínculo, mas a organização do trabalho o impossibilita, devido às regras a serem cumpridas, quando se trata do cuidado profissionalizado. Tais regras são referidas como normas, determinações superiores, questões administrativas, tarefas a cumprir, entre outras. A partir daí, instala-se uma situação de tensão no individuo a qual pode tomar amplas dimensões, criar um conflito que não pode mais ser resolvido com as alternativas à sua disposição, pela impossibilidade de dar vazão a essa energia afetiva, levando-o, então ao sofrimento. (CRUZ, 2008). Essa diversidade de situações sugere um quadro favorável ao estresse e também ao burnout. Originam um estado de prostração que leva o individuo ao esgotamento. Os autores referem-se ao fato de que o pessoal de enfermagem, não raramente, manifesta uma espécie de desencanto e cansaço que, freqüentemente, implicam situação de abandono e de desesperança, falta de expectativa no trabalho e maior dificuldade no seu enfrentamento. (MUROFUSE et al, 2005) Poucas foram as pesquisas realizadas no Brasil que procuravam investigar os problemas de saúde que trabalhadores enfrentam. Uma investigação japonesa feita por Imai comparou o Burnout entre enfermeiras psiquiatras comunitárias e enfermeiras de saúde pública e concluiu que ele era maior nas primeiras do que nas segundas, com uma prevalência de 59,2%. Estudos sobre os níveis de Burnout em enfermeiros de serviços de saúde de urgências gerais e psiquiátricos de hospitais centrais demonstraram que os da urgência geral, jovens do

18 16 sexo feminino e solteiros, com nível de escolaridade superior e com pouca experiência profissional, tinham nível médio de burnout, enquanto que os da urgência psiquiátrica (mais velhos do sexo masculinos e casados, com nível de escolaridade mais baixo e mais anos de profissão) tinham um nível baixo. (IMAI; NAKAO, 1999) Vários estudos têm demonstrado que o Burnout incide principalmente sobre os profissionais de ajuda, que prestam assistência ou são responsáveis pelo desenvolvimento ou cuidado dos outros. (BENEVIDES-PEREIRA, JIMENEZ MORENO, 2001). Os primeiros estudos que investigavam o Burnout em enfermeiros, mostraram que a síndrome estava positivamente correlacionada com a quantidade de tempo que os enfermeiros passam com os doentes, com a intensidade das exigências emocionais destes e com o cuidar de doentes com mal prognóstico. Os mais recentes mostram que este associado a fatores relacionados com o trabalho, tais como sobrecarga laboral, baixo nível de suporte. Conflitos interpessoais, contato com a morte e preparação inadequada. No Estudo 1, grupos de discussão foram realizadas com 68 enfermeiros, sendo 11 homens e 34 mulheres) de dois hospitais públicos. Os dados qualitativos foram submetidos à análise de conteúdo. Os resultados revelaram que as enfermeiras australianas estão expostos a uma gama de trabalho específicos estressores (ou seja, condições de trabalho, incerteza no trabalho, Conflitos interpessoais e uma falta de reconhecimento profissional e suporte. Embora houvesse evidências de pesquisas suficientes para indicar que o Questionário de papéis ocupacionais (OSIPOW; SPOKANE, 1987) e o Maslach Burnout Inventory (Maslach, Jackson & Leiter, 1996) possuem níveis adequados de confiabilidade e validade, menos se sabe sobre Profissões Wolfgang Saúde Inventário de Estresse e as escalas de trabalho de apoio projetadas para este programa de investigação. A análise fatorial do Inventário de Estresse Health Professions revelado uma solução de quatro fatores: falta de reconhecimento profissional e suporte, Incerteza de Assistência ao Paciente, condições de trabalho, e conflitos interpessoais. Alphas Cronbach variou de 0,62-0,83. A análise fatorial da Escala de Suporte colega de trabalho revelou uma solução de dois fatores, representando o apoio emocional e instrumental. Alfa de Cronbach do coeficiente para o colega de trabalho de Apoio Emocional e Apoio Instrumental colega de trabalho foram 0,92 e 0,88, respectivamente. Análise fatorial Contrariamente às expectativas, do Supervisor de Apoio. (SPONNER LANER; 2004) 4.4. TRATAMENTO DA SÍNDROME DE BURNOUT

19 17 No que se refere às formas de prevenção de burnout, França e Rodrigues (1997) recomendam: (a) aumentar a variedade de rotinas, para evitar a monotonia; (b) prevenir o excesso de horas extras; (c) dar melhor suporte social às pessoas; (d) melhorar as condições sociais e físicas de trabalho; e (e) investir no aperfeiçoamento profissional e pessoal dos trabalhadores. Entretanto, Phillips (1984) assevera que a primeira medida para evitar a síndrome de burnout é conhecer suas manifestações. Não obstante, cita também formas de prevenção, as quais podem ser agrupadas em três categorias principais: estratégias individuais, estratégias grupais e estratégicas organizacionais. As primeiras se referem à formação e capacitação profissional, ou seja, tornar-se sempre competente no trabalho, estabelecer parâmetros, objetivos, participar de programas de combate ao stress, entre outros; as estratégias grupais consistem em buscar o apoio grupal (SHINN; MORCH, 1983); e, finalmente, aquelas organizacionais compreendem relacionar as estratégias individuais e grupais para que estas sejam eficazes no contexto organizacional. A partir da leitura da Revista Mineira de enfermagem (2009), sintetiza-se algumas dicas para o combate a Síndrome de Burnout: Desenvolver ações para favorecer um bom clima no ambiente de trabalho, o que consequentemente aliviará o estresse, além de propiciar condições adequadas quanto à criação de atividades, investimento em treinamento, respeitar e cumprir as férias são essenciais. Mudanças no estilo de vida pode ser a melhor forma de prevenir ou tratar a síndrome de Burnout; Evitar o consumo excessivo de álcool e de outras drogas para afastar as crises de ansiedade e depressão não é um bom remédio para resolver o problema; Avalie quanto às condições de trabalho estão interferindo em sua qualidade de vida e prejudicando sua saúde física e mental. Avalie também a possibilidade de propor nova dinâmica para as atividades diárias e objetivos profissionais. É preciso que a prevenção e o tratamento do Burnout sejam abordados como problemas coletivos e organizacionais e não como um problema individual. No caso dos enfermeiros, medidas como evitar o excesso de horas extras, proporcionarem condições de trabalho atrativas e gratificantes, modificar os métodos de prestação de cuidados, reconhecer a necessidade de educação permanente e investir no aperfeiçoamento profissional (por exemplo, formação em assertividade), dar

20 18 suporte social às equipes e fomentar a sua participação nas decisões, etc., podem contribuir para a prevenção do Burnout.

21 19 5. METODOLOGIA Para elaborar a revisão integrativa foram seguidas as fases: identificação do tema, critérios de inclusão e exclusão, definição das informações a serem extraídas, interpretação dos resultados, apresentação da revisão/síntese do conhecimento, conforme proposto por Mendes et AL (2008). A pergunta norteadora consiste em: qual a prevalência da Síndrome de Burnout em profissionais de enfermagem? Os artigos foram selecionados por meio da base de dados do Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), GOOGLE ACADÊMICO, publicados no período de 2008 a As palavras chaves foram: burnout, enfermagem, estresse. A inclusão dos artigos na revisão integrativa foi estabelecida através da análise dos artigos que abordassem a síndrome de burnout em profissionais de enfermagem, bem como que estivessem na língua portuguesa. Foram selecionados seis artigos que correspondiam aos critérios de inclusão, disponíveis nas bases de dados acima Critérios de seleção e exclusão de artigos Critérios de seleção utilizados: -Desenho do estudo: ensaios clínicos controlados randomizados, não randomizados e estudos de coorte. - População ou subgrupos de interesse: síndrome de Burnout em profissionais de enfermagem, independentemente de idade, gênero e etnia; - Intervenção avaliada: Método de Avaliação da Síndrome de Burnout -Desfechos (resultados em saúde): qualidade de vida. Assim como os critérios de seleção, também são descritos os critérios de exclusão dos estudos, os quais foram: - Ausência da população de interesse. - Não descrição do desfecho qualidade de vida. - Avaliação da qualidade da evidência. Inicialmente levantou-se 11 artigos, os quais 05 foram excluídos, pois se tratavam de revisões de literatura ou não se adequavam ao período de publicação desejado. Para analise

22 20 dos artigos foram utilizados duas tabelas do Ministério da Saúde Diretrizes Metodológicas: Elaboração de Pareceres Técnico-Científicos. Os Pareceres Técnico-Científicos são uma ferramenta de suporte à gestão e à decisão, baseada na mesma racionalidade que envolve uma Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS), contudo com execução e conteúdo mais simplificados. Embora envolvam, via de regra, uma revisão da literatura menos extensa e abrangente que uma revisão sistemática, e sejam de execução e elaboração mais rápidas, os PTC devem representar um relato sistematizado e abrangente do conhecimento possível de ser fornecido neste contexto, contribuindo para qualificar as decisões a serem tomadas (CANADIAN COORDINATING OFFICE FOR HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT, 2003; NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE, 2004a; DANISH CENTRE FOR EVALUATION AND HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT, 2005; CAMERON et al., 2007). As tabelas estão anexadas na discussão da revisão integrativa. O método GRADE conceitua-se como instrumento utilizado para responder pareceres técnicos científicos, classifica as evidências em alta, moderada, baixas ou muito baixa qualidade. O primeiro aspecto a ser considerado para qualificar as evidências é o tipo/delineamento do estudo.

23 21 6. ANÁLISE E DISCUSSÃO Para a análise foram utilizados 6 artigos publicados no período entre 2008 a 2011, que abordassem a Síndrome de Burnout em profissionais de enfermagem. Após a escolha dos artigos, foi realizada a caracterização dos estudos, divididos em 6 quadros de acordo com o título/autor, tipo de estudo/ população e os resultados. Quadro 1 - Caracterização do estudo 1 de acordo com o título, autor, tipo de estudo, população e resultado. Estudo 1 Título/Autor Tipo de Estudo e população Resultados Burnout em residentes de enfermagem; Franco GP, Barros ALBL, Nogueira- Martins LA, Zelton SS Investigação exploratória - descritiva, analítica e longitudinal - prospectiva Os participantes receberam um Maslach Burnout Inventory (MBI) e um questionario de dados sociodemograficos ocupacionais desenvolvido pelo pesquisador Os instrumentos foram aplicados em quatro períodos: No segundo mês (P1), no décimo primeiro mês (P2), no décimo quarto mês (P3) e no vigésimo mês de residência (P4) 16 residentes em enfermagem. A amostra foi composta por indivíduos do sexo feminino em sua maioria (81.3%), com idade média de 25.8 anos, solteiros (93.8%), de cor branca (81.3%), sem filhos (87.5%) e procedentes de São Paulo (87.5%). Os escores do MBI foram tabulados por período de coleta (P1, P2, P3 e P4) e por sub-escalas (Exaustão Emocional, Despersonalização e Incompetência/Falta de Realização Profissional). Identificou-se uma média de 17.2% dos Residentes com alterações nas sub-escalas de Exaustão emocional e Despersonalização, respectivamente. Uma média de 18.8% dos Residentes apresentaram alterações na sub-escala de incompetência/ Falta de Realização Profissional. Inferimos ainda que os residentes com escores alterados ao longo dos quatro períodos de coleta não são os mesmos, tendo em vista que um Residente (6.3%) no P4 apresentou alterações nas três subescalas e, consequentemente, a Síndrome de Burnout.

24 22 Quadro 2 - Caracterização do estudo 2 de acordo com o título, autor, tipo de estudo, população e resultado. Estudo 2 Título/Autor Tipo de Estudo e população Resultados A relação entre: A depressão em um contexto laboral e o burnout: Um estudo empírico com enfermeiros; Nuno Álvaro; Saul Neves de Jesus; e Jose Eusébio Palma Pacheco Estudo quantitativo, exploratório, descritivo, transversal e não experimental. Método de amostragem foi de conveniência, utilizado um questionário auto-preenchido de tipo misto com perguntas fechadas e abertas de resposta rápida com objetivo de avaliar a depressão e o Burnout. A amostra foi constituída por 499 enfermeiros, dos quais 292 trabalham no hospital de Faro e 207 no Centro Hospitalar Barlavento Algarve sendo 399 do sexo feminino e 100 do sexo masculino. Realizado em Algarve Portugal. Foram realizadas diversas analises tipo predictorcriterio onde consideramos como medida o burnout nas três dimensões (a exaustão emocional, a despersonalização e a realização pessoal e como variável preditora a depressão praça conhecer a influencia que a depressão tem no burnout. Foi constatada uma significância muito elevada entre a depressão e a exaustão emocional, níveis elevados também na depressão e a despersonalização, ou seja, a depressão tem influencia na despersonalização. Já a realização profissional e não e influenciada pela depressão. O que leva a inferir que a depressão influencia de forma desigual o burnout. Já foi possível constatar que o burnout influencia o burnout.

25 23 Quadro 3 - Caracterização do estudo 3 de acordo com o título, autor, tipo de estudo, população e resultado. Estudo 3 Título/Autor Tipo de Estudo e população Resultados Síndrome de Burnout em trabalhadores da enfermagem de um hospital geral; Tatiana Diesel da silva; Mary Sandra Carl Otto Estudo epidemiológico observacional analítico de corte transversal. Foi elaborado um questionário auto-aplicado especificamente para responder aos objetivos do estudo, para avaliar a síndrome de burnout foi utlizado o MBI- Maslach Burnout Inventory. Os resultados obtidos indicam elevado índice de realização profissional e índices médios de exaustão profissional e despersonalização. Amostra constituída por 131 sujeitos, sendo 66 do centro cirúrgico e 65 da unidade de internação de um hospital geral de Porto Alegre, maioria do sexo feminino, solteiro, separado ou viúvo, possui filhos.

26 24 Quadro 4 - Caracterização do estudo 4 de acordo com o título, autor, tipo de estudo, população e resultado. Estudo 4 Título/Autor Tipo de Estudo e população Resultados Síndrome de Burnout entre os trabalhadores da Estratégia de Saúde da Família; TRINDADE LL, LAUTERT L Pesquisa descritiva, com abordagem quantitativa. Utilizou-se como instrumento para coleta de dados um questionário auto-aplicado constituído por duas partes. Na parte inicial constaram questões para coleta de dados demográficos dos participantes e na segunda foi incluído o Maslach Inventory Burnout (MBI). Os trabalhadores acometidos pela Síndrome de Burnout foram aqueles que obtiveram escore com um desvio padrão acima da média do grupo nas subescalas desgaste emocional e despersonalização e um desvio padrão abaixo da média em realização profissional, os quais foram denominados de desgastados. Participaram do estudo 57 profissionais e 29 ACS totalizando uma amostra com 86 trabalhadores. Estes compuseram um grupo com seis (06) pessoas, sendo 03 ACS, 02 técnicos de enfermagem e 01 médico, todos do sexo feminino, com idades de 21, 27, 28, 29, 30 e 40 anos.

27 25 Quadro 5 - Caracterização do estudo 5 de acordo com o título, autor, tipo de estudo, população e resultado. Estudo 5 Título/Autor Tipo de Estudo e população Resultados Prevalência da síndrome de burnout em trabalhadores de enfermagem de um hospital de grande porte da Região Sul do Brasil; 2009 MOREIRA DS, MAGNAGO TM, SAKAE TM, MAGAJEWSKI FRL Estudo epidemiológico de tipo transversal, com abordagem quantitativa. Optou-se pela aplicação do Maslach Burnout Inventory (MBI), como instrumento para avaliação da síndrome. População e amostragem foram selecionadas entre os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem do Hospital Nossa Senhora da Conceição (SC). Foram coletados 151 questionários. A pesquisa verificou que no que diz respeito às dimensões isoladas pesquisadas pelo MBI, os trabalhadores de enfermagem do Hospital Nossa Senhora da Conceição indicaram níveis baixos ou médios para burnout em todas elas.

28 26 Quadro 6 - Caracterização do estudo 6 de acordo com o título, autor, tipo de estudo, população e resultado. Estudo 6 Título/Autor Tipo de Estudo e população Resultados Burnout: Implicações das Fontes Organizacionais de Desajuste Indivíduo- Trabalho em Profissionais da Enfermagem; Estudo analítico e descritivo de caráter exploratório. O Burnout foi avaliado mediante a Escala de Caracterização do Burnout FCB. A pesquisa constatou a relação entre os fatores de burnout e as fontes organizacionais de desajuste indivíduo-trabalho. A ocorrência de níveis de burnout foi evidenciada. TAMAYO MR. A amostra foi constituída por 190 trabalhadores de enfermagem responsáveis por labores assistenciais, de ambos os sexos de um hospital público do Distrito Federal.

29 27 Na segunda etapa da análise foram aplicados aos artigos selecionados os parâmetros das Diretrizes Metodológicas do Ministério da Saúde, Quadro 7: Parâmetros sobre qualidade da evidência de ensaios clínicos para diagnóstico de acordo com o Manual de Diretrizes Metodológicas: Elaboração de Pareceres Técnico- Científicos, Ministério da Saúde Parâmetros Estudo 1 Estudo 2 Estudo 3 Estudo 4 Estudo 5 Estudo 6 Houve incerteza diagnóstica? Não Sim Não Não Sim Não Foi realizada comparação cega com o padrão ouro de diagnóstico? Não informado Não informado Não informado Não informado Não informado Não informado Os resultados do teste sob avaliação influenciaram o desempenho do padrão de referência? Sim Não Não Não Sim Não Que razões de probabilidade foram associadas à variação dos resultados de testes disponíveis? Ineditismo da temática e perdas amostrais. Ser uma amostra de conveniência e apenas um grupo profissional. Necessidade de aprofundamen to no estudo, literatura restrita sobre o assunto. Número limitado de trabalhadores e tempo disponível para coleta de dados Poucas pesquisas realizadas no Brasil Verificação de apenas três Fontes organizacio nais de desajustes A reprodutibilidade e a interpretação dos resultados do teste serão satisfatórias para o serviço de saúde? Os resultados são aplicados aos de interesse? Os resultados podem mudar a conduta? Os pacientes poderão melhorar com o resultado do teste? Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Não Sim Não Sim Sim Não Não Sim Não Sim

30 28 Não houve incerteza diagnóstica nos estudos 1,3,4 e 6, os testes aplicados obtiveram resultados, constatando a existência da Síndrome de Burnout. No estudo 2 houve incerteza diagnóstica pois concluiu-se que o Burnout não ocorre como uma manifestação da depressão assim como o inverso. Depressão: Maior submissão a letargia e sentimento de culpa, derrota. Burnout: Sentimentos de desapontamento, tristeza. Identificam o trabalho como desencadeante (GLASS; MKNIGHT, 1996). O burnout surge nos enfermeiros de todo o mundo, em diferentes contextos de trabalho, levando-os a desenvolver sentimentos de frustração, frieza e indiferença em relação às necessidades e ao sofrimento dos doentes. Segundo NUNES, 2008 o burnout não aparece repentinamente como resposta a um estressor determinado, mas emerge de uma sequencia determinada de fatores desencadeantes. No estudo 5, os achados do teste indicaram níveis baixos ou médios para o burnout levando assim a incerteza diagnóstica. Segundo Moreira et al (2009), este achado sugere que as condições de trabalho como um todo, mais do que as características isoladas dos trabalhadores ou do ambiente de trabalho, são responsáveis pela emergência dos sintomas do burnout. Em relação à comparação cega com o padrão ouro de diagnóstico, os estudos analisados não informaram sobre sua realização. Os resultados do teste sob avaliação, influenciaram o desempenho do padrão de referência principalmente nos estudos 1 e 5. No estudo 1 não foi possível estabelecer fiéis comparações dos resultados com os de outras investigações, pois em sua maioria foram usados critérios e pontos de corte diferentes dos utilizados neste estudo, neste estudo os intrumentos foram aplicados em quatro períodos e o ponto de corte do Maslach Burnout Inventory foi calculado somado a um desvio padrao para as sub-escalas de exaustão emocional e despersonalização. O estudo 5, apesar de utilizar o mesmo padrão de referência da maioria dos estudos analisados, sugere um novo método de avaliação. Segundo Moreira et al (2009), o Maslach Burnout Iventory apresenta-se como uma escala fidedigna e válida, independentemente de onde a síndrome seja estudada. Apesar disso, atualmente estão sendo propostos novos métodos de avaliação que superem as deficiências encontradas no Maslach Burnout Iventory. Nos estudos 2, 3, 4 e 6 não houve influência dos resultados dos testes no padrão de referência. A variável que influenciou o resultado do estudo 1 foi o ineditismo da temática, já que antes dele não houve nenhum outro estudo com esse tema. Segundo a Revista Da Universidade Vale do Rio Verde No Brasil; 2011, a literatura encontrada nos bancos de dados utilizados não é vasta em relação ao Burnout e sua prevalência. Outro fator foi a perda da amostra, dez residentes, ou seja, 38,5% a menos. Já no estudo 2 a principal variação foi ser

31 29 uma amostra de conveniência e a investigação se incidir somente num grupo profissional. Segundo Moreira et al 2009 o burnout também ocorre em indivíduos cujas profissões os expõem à tensão e estresse intensos. No estudo 3 é proposto uma necessidade de aprofundamento nos resultados obtidos, uma vez que a literatura ainda é bastante restrita no Brasil sobre a síndrome de Burnout com esta população. A principal variável do estudo 4 é o número limitado de trabalhadores, 86 profissionais aceitaram participar da pesquisa, e o tempo disponível para a realização da coleta de dados, os meses de janeiro e fevereiro. Em relação a variável que influenciou no resultado do estudo 5, existem poucas pesquisas sobre o assunto no Brasil, ficando assim impossível realizar comparações entre os estudos já publicados. (MOREIRA et al 2009) No estudo 6 a variável influenciável foi a verificação de apenas três fontes organizacionais de desajustes indivíduo-trabalho na análise fatorial do instrumento utilizado para mensurar esse construto, visto que há seis fontes de desajustes definidas por Maslach. (TAMAYO, 2009). A interpretação dos resultados do teste é satisfatória para o serviço de saúde em todos os estudos analisados, pois o teste realizado pode ser utilizado em muitas instituições. Porem, o estudo 6 não tem uma boa reprodutibilidade, pois utilizou uma amostra acidental, ou seja, não era sua população esperada. Em todos os estudos analisados, os resultados são aplicados aos de interesse, pois conseguiram chegar a um resultado após o desenvolvimento do teste, e foram aplicados a profissionais de enfermagem. Segundo Moreira et al (2009) enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, por serem os profissionais da saúde que passam mais tempo em contato com o paciente e com seus familiares dentro do ambiente de trabalho, constituem um grupo com grande predisposição ao desenvolvimento da síndrome. O resultado dos testes dos estudos 2, 3, 4 e 6 não indica a possibilidade de mudanças na conduta dos profissionais acometidos pela síndrome. Muitos profissionais têm dificuldade de se adequar a mudanças, sendo assim, conhecendo os possíveis danos que a execução incorreta da profissão pode trazer ao profissional, cabe a cada um exercer seu trabalho da melhor forma possível, evitando assim o aparecimento e a evolução da síndrome. No estudo 1 poderá ocorrer uma possível mudança, pois os profissionais estão no inicio da carreira profissional e poderão se adequar a outros tipos de rotina. Em relação aos profissionais do estudo 5, possivelmente continuará a mesma conduta, já que o número de profissionais com a síndrome estabeleceu um nível baixo a médio.

32 30 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS Foi realizada uma revisão integrativa sobre a Síndrome de Burnout em profissionais de enfermagem, onde se analisou artigos que tratavam do tema de acordo com os critérios de qualidade da evidência em saúde elaborado pelo Ministério da Saúde. Utilizaram-se os parâmetros sobre qualidade da evidencia de ensaios clínicos controlados para diagnóstico seguindo o manual de diretrizes metodológicas: Elaboração de pareceres técnico-científicos. Ao realizar o estudo, verificou-se que a Síndrome de Burnout está presente principalmente nos profissionais onde não há boas condições de trabalho, pois acarretam uma série de problemas, desde os vivenciados em suas residências como filhos e trabalho do lar, já que a enfermagem é uma profissão onde o gênero feminino prevalece, até os conflitos do ambiente de trabalho, como o estresse da sobrecarga de trabalho, a assistência direta aos pacientes e o vínculo com os familiares, muitas vezes faltam equipamentos de trabalho sendo necessário o enfermeiro improvisar o método de trabalho. Alguns estudos evidenciaram também que o Burnout acomete principalmente profissionais com a carreira longa de trabalho e grande carga horária, profissionais estes que poderiam alterar esse ritmo de vida, pois conhecem os prejuízos que a sobrecarga e o estresse podem causar. Sugere-se a realização de estudos mais aprofundados a fim de obter com mais clareza os mecanismos de presença da síndrome nessa área da saúde, pois estes profissionais contribuem bastante para o desempenho das atividades hospitalares, e os estudos mostram que eles são os mais acometidos, porém não apresentam soluções para diminuir estes resultados, ou até mesmo as desconhecem. Na realização dos estudos os pesquisadores obtiveram algumas limitações onde não puderam concluir o estudo de maneira desejada, ou seja, necessita-se de um aprofundamento nos resultados uma vez a literatura ainda é bastante restrita no Brasil sobre a Síndrome de Burnout correlacionada com a profissão de enfermagem, é necessário outros estudos com delineamentos e variáveis diferentes, além de se prenderem ao fato de terem usado amostras de conveniência e incidir somente em um grupo profissional. Como também o fato de realizar o estudo em um único centro de saúde e o tamanho da amostra ter sido diminuído, ou seja, tiveram perdas na amostra, não foi possível obter fieis comparações dos resultados com outras investigações porque em sua maioria são utilizados pontos de corte e critérios diferentes. Os estudos necessitam ser ampliados para garantir total eficácia.

33 31 REFERÊNCIAS 1. Álvaro N, Jesus SN, Pacheco JEP. A relação entre: A depressão em um contexto laboral e o burnout: Um estudo empírico com enfermeiros; Psicologia, Saúde e Doenças ISSN (Versão impressa): Costa JRA, Lima JV, Almeida PC. Stress no trabalho do enfermeiro. Revista de Enfermagem USP, 2003; 37(3): DC Glass, JD MCKnight. Psychology and Healt, 1996 Taylor e Francis. 4. Diretrizes metodológicas: elaboração de pareceres técnico-científicos / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia. 2. ed. rev. e ampl. Brasília: Ministério da Saúde, França FM. Estudo sobre Síndrome de Burnout em profissionais de enfermagem em dois Hospitais de médio porte no município de Cáceres Mato Grosso. [Dissertação de Mestrado] Brasília: Universidade de Brasília, Franco GP, Barros ALBL, Nogueira-Martins LA, Zelton SS. Burnout em residentes de enfermagem; Revista Escola Enfermagem USP 2011; 45(1): Moreira DS, Magnago RF, Sakae TM, Magajewski FRL. Prevalência da Síndrome de Burnout em trabalhadores de enfermagem de um hospital de grande porte da Região Sul do Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2009; 25(7): Murofuse NT, Abranches SS, Napoleão AA. Reflexões sobre estresse e Burnout e a Relação com a enfermagem. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 2005; 13(2): Revista Brasileira de Enfermagem vol. 63. Março de 2010, biblioteca virtual de saúde. 10. Silva TD, Otto MSC. Síndrome de Burnout em trabalhadores da enfermagem de um hospital geral; Rev. SBPH v.11 n.1 Rio de Janeiro jun