46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal QUANDO USAR E QUANDO NÃO USAR METOTREXATE? Silândia Amaral da Silva Freitas

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1 46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal GRAVIDEZ ECTÓPICA: QUANDO USAR E QUANDO NÃO USAR METOTREXATE? Silândia Amaral da Silva Freitas

2 GESTAÇÃO ECTÓPICA Ocorre fora da cavidade uterina. Tuba uterina 97% (55% ampola) Cavidade abdominal, ovário e cérvice 3% Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.34 no.3 Rio de Janeiro Mar Colpotomia no tratamento da gestação ectópica

3 GESTAÇÃO ECTÓPICA Romero Britto Atraso no diagnóstico impõe riscos. Condição potencialmente fatal. Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy - updated: Ago 7, 2012 Principal causa de morte materna no primeiro trimestre da gestação. Gravidez ectópica não rota diagnóstico e tratamento. Situação atual - Elito Junior j, Montenegro NAMM, Soares RC, Camano L - Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(3): Rede Cegonha visa garantir atendimento de qualidade a todas as brasileiras pelo SUS A incidência tem aumentado. Journal of Family Planning and Reproductive Health Carejfprhc.bmj.com J Fam Plann Reprod Health Care 2011;37: doi: /jfprhc Review -Diagnosis and management of ectopic pregnancy

4 FATORES DE RISCO Danos trompa de Falópio Infecção genital e a doença inflamatória pélvica (Clamídia*) Infertilidade Falha contraceptiva - apenas com progestagénio dispositivo intra-uterino Tabagismo Idade > 35 anos Gravidez ectópica anterior Aborto espontâneo ou induzido Journal of Family Planning and Reproductive Health Carejfprhc.bmj.com J Fam Plann Reprod Health Care 2011;37: doi: /jfprhc Review -Diagnosis and management of ectopic pregnancy

5 DIAGNÓSTICO História clínica: dor abdominal, atraso menstrual e sangramento vaginal não compatível com menstruação. Avaliação laboratorial - medidas seriadas de gonadotrofina coriônica humana (HCG). Avaliação ultrassonográfica. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.34 no.3 Rio de Janeiro Mar Colpotomia no tratamento da gestação ectópica.

6 Gravidez ectópica não rota diagnóstico e tratamento. Situação atual Elito Junior j, Montenegro NAMM, Soares RC, Camano L - Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(3):149-59

7 TRATAMENTO ESPECTANTE MEDICAMENTOSO Metotrexate glicose hipertônica KCl actinomicina D CIRÚRGICO Laparoscopia laparotomia colpotomia Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.34 no.3 Rio de Janeiro Mar Colpotomia no tratamento da gestação ectópica

8 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO - METOTREXATE A partir de Cerca de 35 % das mulheres com gravidez ectópica são elegíveis para esse tratamento. Sucesso global em mulheres adequadamente selecionados é 90%. Metotrexate X salpingostomia laparoscópica taxas de sucesso semelhantes para permeabilidade tubária e gravidez intra-uterina futura. Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy - updated: Ago 7, 2012

9 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO - METOTREXATE

10 ADMINISTRAÇÃO - sistêmica(iv, IM*, VO) ou por injecção local direta no saco gestacional (transvaginal ou laparoscópica). EXCREÇÃO - via renal. Após uso, evitar: # relações sexuais até β-hcg negativo; # exames ginecológico e USTV; # exposição solar; # bebidas alcoólicas; # aspirina; # comidas e vitaminas que contenham ácido fólico; # alimentos que produzam gases (dor abdominal); # nova concepção até o desaparecimento da gravidez ectópica na USTV e por período de três meses. # AINE - supressão da medula óssea, anemia aplástica, ou toxicidade gastrointestinal Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy - updated: Ago 7, 2012

11 EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES DO METOTREXATE Geralmente leves e auto-limitados. Mais comuns: estomatite e conjuntivite. Raros: gastrite, enterite, dermatite, pneumonite, alopecia, elevação das enzimas hepáticas, e supressão da medula óssea. Aproximadamente 30% protocolo dose única 40% protocolo doses múltiplas Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy - updated: Ago 7, 2012

12 CRITÉRIOS DE SELEÇÃO PARA USO DE METOTREXATE Candidatas ideais: Hemodinamicamente estáveis Dispostas e capazes de cumprir com acompanhamento pós-tratamento βhcg 5000 mui / Ml Ausência de atividade cardíaca fetal Tamanho da massa ectópica menor que 3,5cm. Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy - updated: Ago 7, 2012

13 CRITÉRIOS DE SELEÇÃO PARA USO DE METOTREXATE Contra-indicações relativas Alta concentração de hcg fator mais importante. Atividade cardíaca fetal- significativamente associada com falha do tratamento. Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy - updated: Ago 7, 2012 Gravidez ectópica não rota diagnóstico e tratamento. Situação atual Elito Junior j, Montenegro NAMM, Soares RC, Camano L - Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(3):149-59

14 Tamanho da massa 3,5 cm dados pouco consistentes; não parece correlacionar-se com o nível de hcg. Líquido peritoneal sangue não é diagnóstico de ruptura tubária; pode ser resultado de aborto tubário. Mulheres que planejam esterilização (tratamento cirúrgico para gravidez ectópica e laqueadura). Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy - updated: Ago 7, 2012 Gravidez ectópica não rota diagnóstico e tratamento. Situação atual Elito Junior j, Montenegro NAMM, Soares RC, Camano L - Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(3):149-59

15 CRITÉRIOS DE SELEÇÃO PARA USO DE METOTREXATE Contra-indicações absolutas Instabilidade hemodinâmica; Sinais de ruptura iminente ou em curso (dor abdominal grave ou persistente ou líquido peritoneal livre > 300 ml); anormalidades laboratoriais importantes (hematológicas, renais ou hepáticos); Imunodeficiência, doença pulmonar ativa, úlcera péptica; Hipersensibilidade ao MTX; gravidez viável coexistente intra-útero; Amamentação; pacientes relutantes ou incapazes de monitoramento pós-terapêutico; Não tem acesso em tempo útil a uma instituição médica. Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy - updated: Ago 7, 2012

16 PROTOCOLOS Dose única - prefencial; - taxa global de resolução é de cerca de 90% (igual ao de múltiplas doses); - 15 a 20 % exigem uma segunda dose ; menos de 1 % mais que duas doses (pacientes devem estar cientes); - menor custo; - acompanhamento menos intensivo; - não necessita de ácido folínico; - 50 mg/ M2 de área de superfície corporal. Fórmula de Mosteller [(peso em kg altura em cm/3.600) 0,5] Doses múltiplas -10 % dos pacientes recebem uma única dose; - mais efeitos adversos Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy - updated: Ago 7,

17 PROTOCOLO DOSE ÚNICA D1 MTX 50mg/m2 IM D4 dosagem βhcg D7 dosagem βhcg Queda βhcg Queda βhcg Repete dose MTX (3ª) 15% 15% D21 dosagem βhcg βhcg semanal Repete dose até negativar MTX (2ª) Queda Queda 15% 15% D14dosagem βhcg βhcg semanal Cirurgia até negativar Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy - updated: Ago 7, 2012 CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 55, Number 2, r 2012, Lippincott Williams & Wilkins Gravidez ectópica não rota diagnóstico e tratamento. Situação atual Elito Junior j, Montenegro NAMM, Soares RC, Camano L - Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(3):149-59

18 PROTOCOLO DOSES MÚLTIPLAS METOTREXATE 1mg / Kg E DOSAGEM βhcg DIAS ÁCIDO FOLÍNICO 0,1mg/Kg Queda βhcg 15%, interrompe-se o tratamento, independente das doses feitas. Contole semanal. Outro ciclo de quatro doses deve ser iniciado no 14º dia, caso os títulos da β-hcg estejam 40% acima do valor inicial. Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy - updated: Ago 7, 2012 Gravidez ectópica não rota diagnóstico e tratamento. Situação atual Elito Junior j, Montenegro NAMM, Soares RC, Camano L - Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(3):149-59

19 46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal Gravidez ectópica: quando usar e quando não usarmetotrexate? Candidatas ideais Direto ao ponto: Hemodinamicamente estáveis; Dispostas e capazes de cumprir com acompanhamento pós-tratamento; βhcg 5000 mui / Ml; Ausência de atividade cardíaca fetal; Tamanho da massa ectópica < 3,5cm. Silândia Amaral da Silva Freitas

20 46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal Gravidez ectópica: quando usar e quando não usarmetotrexate? Direto ao ponto: Contra-indicações relativas Alta concentração de hcg Atividade cardíaca fetal Tamanho da massa 3,5 cm Líquido peritoneal Mulheres que planejam esterilização Silândia Amaral da Silva Freitas

21 46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal Gravidez ectópica: quando usar e quando não usar metotrexate? Direto ao ponto: Contra-indicações absolutas Instabilidade hemodinâmica Sinais de ruptura iminente ou em curso Anormalidades laboratoriais importantes Imunodeficiência, doença pulmonar ativa, úlcera péptica Hipersensibilidade ao MTX gravidez viável coexistente Amamentação pacientes relutantes ou incapazes de monitoramento pós-terapêutico Não acesso em tempo hábil a uma instituição médica. Silândia Amaral da Silva Freitas

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