AULA 10: EMERGÊNCIAS CARDIOLOGICAS- PCR. É o registro das forças elétricas produzidas pelo coração.

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1 AULA 10: EMERGÊNCIAS CARDIOLOGICAS- PCR 1- ELETROCARDIOGRAMA (ECG) É o registro das forças elétricas produzidas pelo coração. O traçado obtido forma uma série de ondas e complexos que são rotulados em ordem alfabética: onda P, complexo QRS, ondas T e onda U. P: despolarização dos átrios QRS: despolarização dos ventrículos T: repolarização dos ventrículos U: incerto, pode ser resultado repolarização atrial 1.1- Leitura Determinar a FC pelo ECG segue a regra: 300/pelo número de quadrados grandes entre duas ondas R consecutivas. Ex.: 300/4= 75 bpm 1.2- Derivação ECG Na superfície do corpo existem diferenças de potencial, consequentes aos fenômenos elétricos gerados durante a excitação cardíaca. Existem 12 derivações no eletrocardiograma de rotina.

2 Derivação I: é composta de dois eletrodos, o do braço direito (negativo) e esquerdo (positivo) Derivação II: mede diferença do braço dir. (neg.) e perna esq. (positiva) Derivação III: braço esq. (neg.) e perna esq. (positivo) Essas três derivações formam o triangulo de Einthoven onde DII=DI + DIII. DI: Bd e Be + DIII: Be e Pe + DII: Bd- e Pe +, ou seja anulou o Be. Todos os D s são bipolares Temos AVR (Braço D), AVL (Braço E.) e AVF (perna) são unipolares. Temos também as precordiais de V1 a V6. V1: 4 espaço intercostal (EI) bordo direito do esterno V2: 4 EI bordo esq. Do esterno V3: entre V2 e V4 V4: 5 EI linha hemiclavicular V5: 5 EI linha axilar anterior V6: 5 EI linha axilar média

3 2- PARADA CARDIORESPIRATÓRIA (PCR) É a cessação súbita da atividade cardíaca, capaz de produzir débito cardíaco adequado para a vida, em um individuo sem doença terminal. É diagnosticada pela ausência de pulso central (em artéria de grosso calibre- carótida ou femoral). ACESSO RÁPIDO RCP RÁPIDA DESFIBRILAÇÃO RÁPIDA SAV RÁPIDO CUIDADO PÓS RÁPIDO 3- REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR TEMPO: cada minuto em PCR diminui de 7 a 10% a chance de sobrevida, iniciando com probabilidade estimada de 85% a 92% no tempo zero. O cérebro é o alvo mais importante nos esforços de RCP Fisiopatologia A parada cardiorrespiratória pode ocorrer em indivíduos cardiopatas e não-cardiopatas. Em qualquer destas situações, o débito cardíaco é inadequado para a manutenção da vida, com volume sistólico insuficiente para perfusão tecidual, determinando redução de oxigênio disponível, o que leva o metabolismo anaeróbio a determinar acidose láctica, que pode ter um efeito negativo sobre a contratilidade do miocárdio. O cérebro, ao contrário de outros órgãos, não armazena glicose ou oxigênio, e seu metabolismo realiza-se 95% através do metabolismo da glicose, em forma aeróbica. Em

4 situações não-patológicas, recebe de 15 a 20% do débito cardíaco, sendo extremamente dependente do fluxo sangüíneo devido a seu alto consumo energético. Na vigência de uma parada cardiorrespiratória prolongada, em que as funções circulatória e respiratória não foram restabelecidas, a hipóxia e a acidose prolongadas promovem alterações fisiopatológicas irreversíveis que culminam com a morte orgânica PPC = PAM - PIC PPC = pressão de perfusão cerebral PAM = pressão arterial média PAM= PAS + (PAD x 2 )/3 (Sociedade Brasileira de cardiologia) PIC = pressão intracraniana (valor normal varia de 10 a 20 mmhg ) EX.: PAM= PAS + (PAD x 2 )/3 PA: 120 x 80 mmhg PAS: 120 PAD: 88 PAM: (80 x 2)/3 PAM: /3 PAM: 280/3 PAM: 93,3 mmhg (PAM) OUTRA FÓRMULA PAM: PAD + (PAS-PAD/3) PAM: 80 + (120-80/3) PAM: 80 +(40/3) PAM: ,3 PAM: 93,3 mmhg (PAM)

5 A pressão de perfusão cerebral deve ser mantida acima de 50 mmhg, e é um bom indicador do fluxo sanguíneo cerebral. Ex.: PPC = PAM - PIC PPC: 93,3 20 PPC: 68,3 PPC = PAM - PIC PPC = pressão de perfusão cerebral PAM = pressão arterial média PIC = pressão intracraniana A pressão de perfusão cerebral deve ser mantida acima de 50 mmhg, e é um bom indicador do fluxo sangüíneo cerebral 4- RITMOS ASSOCIADOS A PCR 4.1- Assistolia É a cessação de qualquer atividade elétrica ou mecânica dos ventrículos. O ECG caracteriza-se pela ausência de qualquer atividade ventricular observada em, pelo menos, duas derivações Fibrilação ventricular (FV) É a contração incoordenada do miocárdio em conseqüência da atividade caótica de diferentes grupos de fibras miocárdicas, resultando na ineficiência total do coração em manter um rendimento de volume sanguíneo adequado. Ondas irregulares em ziguezagues.

6 Modalidade responsável por cerca de 50% a 70% de todas as PC pré-hospitalares; e por 30% a 40% das hospitalares Taquicardia ventricular (TV) É a sucessão rápida de batimentos ectópicos ventriculares que podem levar à acentuada deterioração hemodinâmica, chegando mesmo à ausência de pulso arterial palpável. O ECG são repetições de QRS alargados não precedidos de ondas P Atividade elétrica sem pulso (AESP) É caracterizada pela ausência de pulso detectável na presença de algum tipo de atividade elétrica, com exclusão de taquicardia ou fibrilação ventricular. O ECG presença de QRS largos e bizarros que não produzem resposta de contração miocárdica eficiente e detectável. 5- TÉCNICA PARA RCR Para iniciar a RCRC deve-se deixar a vítima em posição dorsal sobre superfície dura, firme e plana. Se no solo ficar ajoelhado a nível dos ombros do paciente

7 Constata-se ausência de pulso na artéria carótida ou femoral, associada a perda da consciência e a outros sinais periféricos, como palidez, cianose e pele marmórea.

8 5.2- RCP em crianças São dos maiores de 1 ano até a puberdade, ou seja, s presença de pelos no tórax ou axilas, em meninos, e inicio do desenvolvimento dos seios, em meninas. A sequência do SBV em pediatria é similar à sequencia de SBV no adulto. As principais diferenças são: - Relação da compressão com ventilação para 2 socorristas: 15:2 em pediatria. - Profundidade de compressão: um terço da profundidade do tórax, aproximadamente 5 cm. - Técnica de compressão: pode ser usada uma ou duas mãos, no caso de crianças muito pequenas. - Se PCR não for presenciada e estiver sozinho, aplique 2 minutos de RCP antes de deixar a criança para acionar a emergência e buscar o DEA. - Se PCR presenciada deixe a criança e acione a emergência e busque o DEA, depois retorne a criança RCP em bebês O termo bebê significa bebês de até 1 ano de idade (12 meses), excluindo bebês recémnascidos na sala de parto. A sequência do SBV em pediatria é similar à sequencia de SBV na pediatria e no adulto. As principais diferenças são: - Local de verificar o pulso: artéria braquial. - Técnica das compressões: que são 2 dedos caso 1 socorristas e envolvimento do tórax caso 2 socorristas.

9 - Profundidade: no mínimo um terço da profundidade do tórax, aproximadamente 4 cm. - Se PCR não for presenciada e estiver sozinho, aplique 2 minutos de RCP antes de deixar o bebê para acionar a emergência e buscar o DEA. - Se PCR presenciada deixe o bebê e acione a emergência e busque o DEA, depois retorne ao bebê. 6- DIRETRIZES/GUIDELINES PARA RCR Tendo em vista a gravidade e alta freqüência desse evento (PCR), associações médicas internacionais se reúnem para elaborar diretrizes que uniformizam o atendimento em PCR. Formulado Guidelines, elaborados para conduzir uma revisão baseada em evidências sobre tópicos em RCP, e advertir os membros dos diversos conselhos sobre itens a serem retirados, inseridos e revisados Modificações diretrizes - Usavam-se as diretrizes de 2005 e agora em 2010 iniciou-se novo consenso. - As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE (atendimento cardiovascular de emergência) enfatizam, mais uma vez, a necessidade de uma RCP de alta qualidade. ALTERAÇÕES A-B-C para o C-A-B Obs.: exceto em RN que predomina PCR asfíxicas ficando A-B-C com manobra de 3: 1, se for cardíaca 15:2

10 Massagem permanece em adultos 30:2 porém mínimo de 100/min Iniciar com massagem e não com ventilação. (C-A-B). Atropina sai do algoritmo de PCR.

11 7- DESFIBRILAÇÃO x CARDIOVERSÃO Desfibrilação só para FV ou TV, pois a desfibrilação não tem como propósito fazer o coração pegar no tranco e sim produzir uma despolarização total do miocárdio e dar chance aos centros de marcapasso naturais do coração assumir o comando e restaurarem a atividade elétrica normal. A desfibrilação elétrica é um procedimento terapêutico que consiste na aplicação de uma corrente elétrica contínua NÃO SINCRONIZADA, no músculo cardíaco. Esse choque despolariza em conjunto todas as fibras musculares do miocárdio, tornando possível a reversão de arritmias graves como a TV e a FV, permitindo ao nó sinusal retomar a geração e o controle do ritmo cardíaco. Indicações A desfibrilação elétrica é indicada apenas nas situações de FV e TV sem pulso. A cardioversão elétrica é um procedimento na maioria das vezes eletivo, em que se aplica o choque elétrico de maneira SINCRONIZADA, ou seja, o paciente deve estar monitorado no cardioversor e este deve estar com o botão de sincronismo ativado, pois a descarga elétrica é liberada na onda R, ou seja, no período refratário. Indicações A cardioversão elétrica é indicada nas situações de taquiarritmias como a fibrilação atrial (FA), flutter atrial, taquicardia paroxística supraventricular e taquicardias com complexo largo e com pulso. 7- DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO (DEA)

12 Nunca se viu tanta reversão de paradas cardíacas como nos locais e serviços onde foram implantados. No período de 2 anos e meio, no Aeroporto O Hare de Chicago, 25 pessoas foram socorridas em PRC. 20 receberam choque em até 3 minutos. 18 sobreviveram Como funciona o DEA No período de 2 anos e meio, no Aeroporto O Hare de Chicago, 25 pessoas foram socorridas em PRC. 20 receberam choque em até 3 minutos. 18 sobreviveram Passos para usar o DEA 1.LIGUE o DEA 2. Aplique os ELETRODOS do DEA no peito da vítima 3. Aguarde a ANALISE do ritmo 4.Aplique o CHOQUE (se este for indicado) 8.3- DEA para adultos e crianças a partir de 8 anos de idade Deve ser utilizadas pás para adulto para vítimas a partir de 8 anos de idade DEA em bebês e crianças até 8 na os de idade Usar pás pediátricas se disponível. Se não houver pás pediátricas, use as pás para adultos de modo que elas não se toquem.

13 Para bebês, prefira o uso de um desfibrilador manual a um DEA. Se não houver um desfibrilador manual prefira um DEA com um atenuador de carga pediátrico. Se nenhum dos dois estiver disponível, use o DEA sem atenuador de carga. 9- CARRO DE PARADA Carro de Parada é um armário que contém os equipamentos usados médicos e enfermeiros, quando acontece uma parada cardiopulmonar (PCR) onde vai exigir procedimentos de socorro imediatos. Conforme a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), a nomenclatura mais apropriada é Carrinho de Emergência. Alguns cuidados a serem observados para a sua utilização: a) Estar sempre organizado de forma ordenada, e toda equipe deve estar familiarizada onde esta guardado cada material; b) Gavetas chaveadas são contra-indicadas, com exceção á guarda dos psicotrópicos; c) Os critérios para identificação podem ser: ordem alfabética, ordem numérica crescente, padronização por cores contrastantes; d) O excesso de materiais que dificultem a localização devem ser retirados; e) O local onde se encontra o carro de parada deve ser de fácil acesso, não conter obstáculos que dificultem sua remoção e deslocamento. f) Junto ao carrinho deve permanecer a tábua de reanimação; g) Deve ser revisado diariamente e após cada uso Rotina Verificar o perfeito funcionamento do ventilador mecânico, do desfibrilador, do aspirador, do laringoscópio, do Ambú e demais equipamentos. A equipe deve reconhecer a importância em se utilizar esses materiais de forma exclusiva e criteriosa, não permitindo afetar no trabalho realizado Materiais do carro Máscara facial adequadamente inflada e do tamanho do rosto do paciente para que a respiração seja eficiente; Ambú com intermediário para oxigênio conectado (a conexão para o tubo orotraqueal (TOT) deve ficar livre);

14 Fluxômetro com umidificador de oxigênio; TOT (um de cada calibre). Os tamanhos recomendados para as mulheres são 7, 5-8 e para os homens, 8-8, 5; Xylocaína gel; Seringa de 10 ml para insuflar o cuff, de preferência descartável; Gases, cadarço, luvas estéreis, pinça Magil (para facilitar a colocação do tubo endotraqueal), esparadrapo, cânulas de Guedel; Sondas de aspiração (calibre médio e grosso); Válvula de aspiração com frasco coletor e intermediário adaptados; Cabo de laringoscópio com duas pilhas novas (não guardá-las dentro do cabo); Lâminas para o laringoscópio, de diferentes tamanhos e formatos (curva e reta), com lâmpada em bom estado; Seringas, agulhas de aspiração, equipos de soro, abocath e scalp descartáveis, cortador descartável de soro, SF 0,9%, SG 5%; Desfibrilador com cabo terra devidamente instalado, acompanhado de gazes e pasta de eletrodos. 10- MEDICAÇÕES MAIS USADAS NA RCR a) OXIGÊNIO: O oxigênio administrado produzirá aumento da tensão de oxigênio arterial e da saturação de hemoglobina, melhorando a oxigenação tecidual e aumentando a concentração de oxigênio no sangue. b) CLORIDRATO DE EPINEFRINA (ADRENALINA): uma catecolamina endógena que atua estimulando os receptores alfa e beta-adrenérgicos. É o principal fármaco a ser usado em todas as modalidades da parada cardiorrespiratória. Os principais efeitos são: -Aumento da resistência vascular sistêmica; - Aumento da pressão de perfusão gerada pela compressão torácica externa; -Aumento da frequência cardíaca; -Aumento da atividade elétrica miocárdica; -Aumento do fluxo sanguíneo cerebral e coronariano; - Aumento da contratilidade miocárdica; -Aumento da automaticidade;

15 -Aumento do vigor na fibrilação ventricular, favorecendo a conversão da fibrilação fina (baixa amplitude) em fibrilação grossa (alta amplitude), que é mais suscetível à desfibrilação elétrica. Indicações - Fibrilação ventricular; atividade elétrica sem pulso. taquicardia ventricular sem pulsação; Assistolia; Dosagem: 1 mg IV m bolo, repetir a cada 3-5 min. c) AMIODARONA: antiarrítmico Dosagem: mg em bolo; 1mg/min por 6 hs; depois 0,5-1,0 mg IV. d) BICARBONATO DE SÓDIO: alcalinizador Dosagem: Dose normal é de 1 meq/kg. e) CLORETO DE CÁLCIO: eletrólito, para hiperpotassemia, hipocalcemia, intoxicação por bloqueador de canal de cálcio. Dosagem: 2-4 mg/kg. f) LIDOCAÍNA (XYLOCAÍNA): fármaco de escolha para a supressão das arritmias em TV e FV. Dosagem: Em bolo de 1-1,5 mg/kg. g) PROCAINAMIDA: antiarrítmico, para TV e FV. Dosagem: Em bolo 5-10 mg/kg durante 8-10 min. 11- CUIDADOS PÓS-RESSUCITAÇÃO Hipotensão tratada com fluidos, a menos que haja edema pulmonar, em que a dopamina deverá ser usada; Pcte intubados sedados; Se o ritmo foi TV/FV deve-se administrar drogas antiarrítmicas após o uso.