Influência da forma das hastes femorais sem cimento nas PTH de primeira intenção.

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1 Influência da forma das hastes femorais sem cimento nas PTH de primeira intenção. A respeito de uma série de 304 casos de haste Targos L. DESCAMPS, J. M. PUCH, G. DERHI, M. REMI REALIZAÇÃO DE UMA PTH Durante a realização de uma PTH, é imprescindível procurar restaurar os braços de alavancas musculares, os centros de rotação e o comprimento do membro inferior. Nas próteses totais cimentadas, a haste, mergulhada no cimento, deve resistir aos esforços mecânicos. No "sem cimento", a forma das hastes e o revestimento das mesmas passam a ser primordiais pois deles dependem a ancoragem e a perenização das mesmas no osso (fig. 1). Fig. 1 : Diversos morfotipos Independentemente do material utilizado, a haste deve permitir um enchimento, um contato e um apoio sobre o fêmur para uma estabilidade primária imediata e uma ancoragem a longo prazo essencial. A preparação óssea deve ser perfeita, pois não há mais cimento para "melhorar ou corrigir" o posicionamento definitivo dos implantes. É necessário então : respeitar a planificação, ajustar mais do que encher, controlar o afundamento, estabilizar a rotação, e resistir às solicitações mecânicas dos interfaces protéticos. A forma das hastes não cimentadas na sua parte endofemoral atende a características gerais conhecidas. O revestimento e a junção endo e exofemoral são contudo variáveis de um implante para o outro. O objeto deste estudo é responder a uma pergunta : o revestimento bicamada (Titânio poroso e Hidroxiapatita) associado a um flange oferecem uma segurança suplementar sobre a estabilidade imediata e a longo prazo do implante na ancoragem das hastes não cimentadas? ESTUDO E RESTAURAÇÃO DA ARQUITETURA ÓSSEA FEMORAL O morfotipo O morfotipo do quadril deve ser analisado em pré-operatório para ser reproduzido durante o assentamento dos implantes. A haste, para ser bem colocada deve atender a critérios estritos em relação ao fêmur, mas também em relação à outra articulação coxofemoral : centro de rotação, distância intertrocanteriana e comprimento do membro inferior simétricos. A anatomia do fêmur superior

2 O índice de alargamento, descrito por Noble [13] em 1988, o CFI (Cunal Flare Index), mede a relação entre o maior diâmetro endomedular (à origem dos corticais) e o diâmetro o mais estreito abaixo (12 cm abaixo) (fig. 2). Este determina 3 tipos anatômicos metafisários : em cano de fogão para CFI < 3, padrão se 3 > CFI < 4,5 e em flute de Champagne para CFI > 4,5. Fig. 2 : Índice de alargamento (Canal Flare Index) de Noble Philippe Massin [10] mostrou que existia uma correlação estatística entre o índice de alargamento e centro de cabeça : A lateralização e a varização aumentam com o alargamento. A planificação leva em conta o ângulo CCD e definem-se também três morfotipos de acordo com o ângulo cervico diafisário inferior, igual ou superior a 130º. A anatomia da articulação do quadril Durante de uma artroplastia total de quadril, é necessário substituir o fêmur na articulação do quadril (fig. 3). - Conhecemos o Off Set femoral, que é a distância horizontal entre o centro da cabeça e o eixo da diáfise : - O centro de rotação do quadril situado no centro da cúpula acetabular numa prótese pode também diferir do centro da cabeça óssea do quadril anatômico. Este centro de rotação acetabular deve ser estudado em função da bacia : - Define-se o Off Set acetabular como sendo a distância entre o U radiológico e o centro do acetábulo ; - Obtém-se assim um Off Set global, soma dos Off Set femoral e acetabular. É importante restaurar este Off Set global pois se ele for menor, há uma diminuição das alavancas e então da força muscular, um encaixe e provavelmente uma diminuição da longevidade do implante (desgaste, dor...). A pergunta que fizemos a nos mesmos foi então saber se podemos sempre respeitar um morfotipo femoral com uma única haste, a 135º por exemplo, varizando-a ou a valgizando-a durante o assentamento. Isso poderia eventualmente se conceber numa bainha de cimento, mas com certeza não no sem cimento. Massin [10] mostrou que uma única escolha de ângulo cervico-diafisário restaurava somente 50 % dos morfotipos. Fig.3 : Off Set global = Off Set femoral + Off Set acetabular

3 Fig. 4 : Variação dos Off Set em função da lateralização e da valgização Quando de uma análise retrospectiva anterior [14], havíamos estudado, em 100 coxartroses unilaterais consecutivas, o Off Set femoral pré e pós-operatórios (após PTH sem cimento) de acordo com critérios radiológicos estritos (fig. 4). Para o Off Set femoral, tínhamos pouca lateralização : 0,7 mm. Mas para o morfotipo, o caso era diferente com uma valgização de 5,4 mm. A ancoragem sem cimento da haste requer uma adaptação a mais próxima possível da anatomia endofemoral. Quer a haste esteja em contato ou a distância dos corticais, ela deve ser imediatamente estável e permanecer assim a longo prazo. Muitos modelos existem. Os mais antigos (Judet, Lorde) tinham um macroestrutura agressiva e resultaram quer em dores, quer em osteólises preocupantes com problemas difíceis durante eventuais ablações, fratura ou reconstrução. Os implantes modernos se assemelham pois respeitam o estoque ósseo e têm somente uma macroestrutura embotada para resistir ao afundamento. MATERIAIS E MÉTODOS Nossa escolha de haste femoral foi conduzida pelos maus resultados a longo prazo das hastes sem cimento com metal poroso não revestidas. Os resultados promissores do HAP ao contato com o osso nos fez escolher desde 2002, a haste TARGOS (Lépine) sempre com um flange, e com um ângulo CCD de 135º ou em mais casos de 130º. Essas hastes são retas, homotéticas na sua parte endomedular. em titânio Ta6V (de acordo com a norma ISO ). cobertas com 2 camadas em todo o comprimento das mesmas: - uma de Titânio poroso T40 (projetado no vácuo) de espessura decrescente de cima para baixo (de 120 a 0 mícron). - e uma outra mais superficial de HAP de espessura constante (80 mícrons). (De acordo com as normas ISO e ASTM Fl185) (fig. 5). Esta haste é autoblocante quadrangular com ângulos arredondados, em tronco de cone invertido. A parte proximal metafisária permanece alargada no plano frontal para resistir à rotação, menos enchedora no plano sagital para evitar de fragilizar o trocânter durante sua implementação. Ela é afinada nos seus dois terços distais para dar um gradiente de rigidez favorável à ancoragem. Ela é também sistematicamente provida de um flange também coberto de HAP na sua parte inferior e inclinado a 45º sobre o eixo vertical. Seu apoio podendo ser cortical ou esponjoso de acordo com o morfotipo. As estrias sobre o intradorso bem como as estrias verticais na parte diafisária e horizontais na parte metafisária favorecem a estabilidade protética primária e a fixação biológica a longo prazo. A parte extramedular é polida brilhante com seção elíptica otimizando os movimentos angulares. O cone morse é de 12/14 micro-rosqueado o que permite harmonizar os

4 esforços sobre o cone fêmea da cabeça e então aumentar a resistência mecânica da montagem. Fig.5 : A haste Targos (Lépine) e o revestimento bicamada T40 e HAP com espessura decrescente da sub-camada T40 (a: proximal - b: distal) Existem 10 tamanhos de haste (de 9 a 20). a parte extra-medular é a mesma para os tamanhos 9 a 12 e mais longo de 3.5 mm a partir do tamanho 13. Nossa série é retrospectiva, de julho de 2002 a dezembro de 2005, reunindo dois centros e três operadores seniores. Para eliminar as interferências com a parte acetabular escolhemos somente as PTH de primeira intenção colocadas com um acetábulo de dupla mobilidade (Gyros DePuy). Durante este período, colocamos 522 próteses de primeira intenção (associadas a um acetábulo de dupla mobilidade) das quais 441 hastes (84,5 %) com um ângulo CCD de 130 ou 135º, 79 hastes (15,1 %) com um ângulo CCD de 125º e 2 hastes (0,4 %) sob medida. Nosso estudo limita-se aos 304 casos (286 pacientes) de haste Targos nas 522 próteses primárias. As características habituais desta série são desenvolvidas nas tabelas 1 e 2. Etiologias As etiologias foram divididas em quatro grupos (fig. 6) : - Coxartrose primitiva. - Necrose (etílica, corticóides, pós-traumática), - Artrose secundária (pós-traumática, displasia, doenças infantis), - Outras etiologias (artrites inflamatórias e diversos). Intervenção A planificação radiológica foi sistemática, a partir do lado são quando isso era possível, com marcação do nível de corte do Merckel nas sépias e medição do Off Set femoral (Centro da cabeça e eixo diafisário). O ângulo cervico-diafisário ósseo médio medido era de 129,67º (Maxi = 145, Mini = 110º). Além disso, em 6 casos, o quadril já tinha passado por uma intervenção antes da PTH (4 fraturas femorais, 1 fratura do acetábulo e 1 furação para necrose).

5 Etiologias Fig. 6 : Etiologias Tabela 1 Quantidade de Média Mini Maxi dossiês documentados Idade anos e 11 meses 98 anos e 9 meses 31 anos e 5 meses Histórico em meses , Tempo op. em min Qde de dossiês preenchidos Etiologia 302 Lado 304 Sexo 304 IMC (Médio 26,01) sobre 2S1 caso (de a 43.34) Via 201 Torque 304 Ângulo CCD 304 Comprimento do flange Diâmetro Cabeça Tabela 2 Itens Casos % Artrose ,5 Necrose Secundária 23 7,6 Outras 7 2,3 Direito Esquerdo ,4 Homens Mulheres ,5 Magros 10 3,40 (IMC < 19) Normais (IMC=19 a 25) Excesso de peso ,10 (IMC = 2 a 30) Obesos 39 13,40 (IMC > 30) Pós = Moore ,6 Ant = Hardinge 61 30,4 Metal / PE 11 3,6 Cerâmica / PE ,4 135º 22 7, ,8 Curto ,5 Médio ,4 Longo 30 9,.8 X- Longo 0 0,0 22,2 9 2, ,1

6 Os anticoagulantes eram sempre prescritos durante 21 dias bem como a antibioprofilaxia de acordo com as recomendações do HAS. A drenagem foi sistemática (retirada quando do primeiro levantar e/ou em 48 horas), a duração média era de 6,3 dias. O andar sem bengala era em média recomendado em torno do 40º dia. RESULTADOS DA ANCORAGEM DO PIVÔ FEMORAL Os critérios de avaliação foram : - radiológicos (Centro de rotação, Off Set, Migração, reações corticais, remodelagem do Merckel) pontuações de Engh e Massin [4]. - e clínicas (PMA. Harris, índice de satisfação. EVA). Os resultados radiológicos mostram uma estabilidade em 98.5 % dos casos. Algumas condensações de corticais ou ossificações (8 %) sem que a via de abordagem (antéro- ou postero-externa) pudesse ser formalmente considerada responsável. O calcar é na maioria das vezes inalterado (55,1 %) (fig. 7). raramente lisado (1,5 %) e muitas vezes remodelado (43.4 %) juntando-se às vezes ao flange. Este crescimento ósseo sobre o Merckel é muito frequente. Se o apoio é feito sobre o esponjoso, ocorre uma corticalização debaixo do flange (fig. 8). Com um resultado às vezes surpreendente de reconstrução cortical (fig. 9). Clinicamente os resultados objetivos : (O PMA passa de 8.76 (0-15) a 17,36 (13-18) e Harris de 33,3 (0-78) a (65-100) e subjetivos (índice de satisfação) eram excelentes, (muito satisfeitos = 81 %, satisfeitos = 15 % e desapontados = 4 %). Dez pacientes tinham, num histórico mais longo, dores musculares persistentes do lado direito anterior, mas nenhum tinha uma dor femoral profunda. Os conflitos foram todos atribuídos à cúpula ou a causas extramedulares. Para as complicações per-operatórias, ligadas à haste, tivemos uma fratura da ponta do grande trocânter (quando da passagem das lixas). Três rachaduras do calcar (imediatamente fechadas) foram observadas sem conseqüência sobre os resultados operatórios. Mais tarde, tivemos, como nas outras séries, aproximadamente 3 % de quadris dolorosos sem que a haste pudesse ser incriminada. Fig. 7 : Estabilidade do calcar com histórico de 4 anos Fig. 8 : Corticalização do calcar Fig. 9 : Crescimento do calcar Os luxações (precoces e tardias) foram ausentes na nossa série pois utilizamos de forma sistemática um acetábulo de dupla mobilidade.

7 Tivemos 7 pacientes (2,6 %) re-operados : - 1 fratura femoral (queda no 32º dia). Não houve nenhum efeito cunha já que a haste permaneceu em contato com o Merckel (fig. 10). A retomada por meio de haste cimentada e cintagem não criou nenhum problema depois disso. - 1 hematoma, - 1 ruptura do colo da haste (na marcação laser). - 1 luxação intraprotética, - E enfim, 3 por causa de dores mal explicadas (arterite ilíaca externa? trocanteritis?) não tendo levado à mudança de implante. Dois desses pacientes tinham uma linha na zona 7. Não tivemos nenhuma perda da selagem. Fig. 10 : Fratura porém sem efeito cunha da haste De acordo com o método de Kaplan e Méier, a curva de sobrevivência é de 98,2 % em 72 meses, usando como falha, o evento : ablação da prótese qualquer seja a causa. DISCUSSÃO O "Press Fit" depende da forma e do tamanho do implante femoral, mas técnica de implantação tem também sua importância. A técnica de implantação requer lixas sem dentes de tamanhos progressivamente crescentes permitindo "compactar" o esponjoso. Em algumas escolas, dá-se prioridade a um apoio "três pontos" corticais controlando a rotação e o afundamento da haste. Este apoio foi considerado como responsável pelas dores femorais ou pelas reações ósseas preocupantes. Decidimos respeitar o esponjoso metafisário e ter uma haste mais fina, centrada, muitas vezes a distância dos corticais. Para tanto, e para melhor respeitar a planificação, optamos a favor de um flange de forma sistemática. A forma da haste bem como a presença do flange permitem uma ancoragem em "Press Fit". O "Press fit" tem uma definição mecânica : "Montagem de duas peças através da pressão da superfícies de ajuste das mesmas ligada a uma diferença entre a dimensão interna de uma e a dimensão externa da outra". Consequentemente, o conceito "autoblocante" (Swanson 1984), correspondendo a uma melhor utilização dos esforços aumentando o interface osso-metal. Para a estabilização da haste decidimos utilizar sistematicamente uma haste com flange. Mas o flange é compatível com a noção de "Press Fit"? Co certeza, é, graças a sua influência sobre o afundamento e a rotação. Whiteside [23] num estudo em peças anatômicas mediu o afundamento protético em carga (250 kg) de

8 14 hastes sem flange e de 10 hastes com flange. Ele mostrou que : "o apoio sobre o flange é eficaz para prevenir o afundamento e distribuir a transferência dos esforços ao longo da haste. O que contribui a melhorar a sobrevivência a longo prazo da haste". Bonnomet e Delaunay 1] em 2001 mostraram que nas hastes retas sem cimento nem flange, "A estabilidade secundária é adquirida em todos os casos, porém com um afundamento precoce do implante femoral em 7 % dos casos. " Existem limites para o "Press Fit"? Swanson [20] fala de mais de 5 % de fraturas corticais geradas pelo press-fit, e um acompanhamento médio de 20 meses apresenta 3 % de afundamento de mais de 2 mm. Na nossa série, temos 7 fissuras (ou seja 2,3 % dos casos) que foram imediatamente reparadas com cintagem, para a maioria, algumas não o foram pois durante o afundamento da haste, a fissura mantida por um fórceps quando do afundamento da haste não abria mais depois como se estivesse estabilizada pelo flange. Em todos os casos, os resultados foram estritamente idênticos. Nenhuma outra fratura femoral peroperatória, ou seja mais de 99 % de estabilidade da haste em 4 anos. Então qual é o papel do flange? Se a forma da haste permite o "Press Fit", o flange o melhora suprimindo o efeito cunha e conservando o capital ósseo imprescindível à fixação sem cimento. Ele permite manter um contato esponjoso endomedular. mas ele requer um ajuste preciso durante a preparação do fêmur. A fresagem do calcar deve ser sistemática durante a preparação femoral para ter certeza que haverá contato com o flange. Realizado em 2003, um estudo de 1782 casos [3] numa haste idêntica comportando aproximadamente uma quantidade de hastes com flange (895 casos) parecida com aquela de hastes sem flange (887 casos) : mostramos que os tamanhos das hastes são mais finos (em média de um tamanho) quando existe um flange. O enchimento endomedular é mais fino e deixe então mais material esponjoso no lugar. A ancoragem, durante a redução em espessura dos corticais ao longo do tempo, será provavelmente perene. A lise do Merckel existe; Kim [9] em 1992 relatava 82 Hastes HG sem cimento com flange (fiber-mesh) com um histórico médio de 62 meses. Ele reencontrava 67 % de lise do Merckel superior a 10 mm. Na nossa série, só encontrávamos 1,5 % de lise e 40 % de enchimento. Acreditamos que é o revestimento bicamada de T40 + HAP que facilita o crescimento ósseo debaixo do Merckel. O papel do flange é de facilitar e respeitar a planificação, de limitar o afundamento e a rotação graças a sua inclinação a 45º. Ele contribui também a uma repartição harmoniosa dos esforços verticais e horizontais graças a sua superfície de apoio interna, garantindo a ausência de dor femoral (fig. 11). O flange transmite as linhas de força, sua ausência leva a uma ressorção do calcar mesmo sem afundamento (fig. 12).

9 Fig. 11 : Repartição dos esforços pelo flange Fig. 12 : Se não houver apoio sobre o merckel : ressorção óssea Nunca prejudicial, o flange, para ser eficaz, exige ter um revestimento osteoindutor (HAP) ao contato da cortical. Para ser perfeito, este contato exige uma fresagem do Merckel. Além disso, sem atrapalhar a passagem das tesouras finas e estreitas, ele facilita a extração do implante em caso de necessidade. EM CONCLUSÃO, lembramos que : As hastes sem cimento têm uma estabilidade primária graças a implantação das mesmas em "Press Fit". Este depende da forma endomedular da haste, degressiva em todos os planos de cima para baixo. A forma da haste deve adaptar-se, mas sem necessariamente apoiar-se sobre a cavidade endomedular femoral. A presença de um flange melhora a estabilidade primária e também a estabilidade secundária. A planificação permanece imprescindível para escolher o ângulo CCD e a posição da haste femoral permitindo respeitar centro de rotação do quadril, o Off Set femoral e o comprimento do membro. Dois ângulos CCD (130º e 135 ) cobrem mais de 85 % dos casos. É necessário prever uma haste com um ângulo CCD inferior em certos casos, mais raramente superior. O respeito e a perenização desta planificação são facilitados através da utilização de um flange, a eficiência do mesmo baseia-se na sua inclinação e no seu revestimento inferior para estabilizar e garantir uma restituição anatômica. Enfim, o flange não prejudica, mas requer uma preparação suplementar do fêmur muito precisa. REFERÊNCIAS [1] BONNOMET F, DELAUNAY C, SIMON P, I.EFEBVRE Y, CLAVERT P. KAPANDJI Al. KEMPF JF. Comportement d'une tige fémorale droite en arthroplastie totale primaire non cimentée de la hanche chez les patients de moins de 65 ans. Étude mufficenfrique de 15 implantations consécutives avec un recul moyen de 8.2 ans. [2] DELAUNAY C. KAPANDJI Al. Survie à 10 ans des prothèses totales de Zweymüller en arthroplastie primaire non cimentée de hanche. Revue de chirurgie orthopédique 1998; 84: [3] DESCAMPS L, DERHI G, M MAESTRO. JM PUCH, M REMI. La collerette fémorale dans les prothèses sans ciment : utile, nuisible, indispensable? Poster SK 330 SOFCOT. Paris [4] ENGH Original Engh radiographie femoral score. Clin Orth and Rel Research 1990 (257) [5] EPINETTE JÁ, GEESINK R. Groupe AGORA. Etude radiographique des prothèses de hanche non cimentées. Proposition d'un nouveau système d'évaluation : le score ARA. Cahiers SOFCOT I07-J9

10 6] HARRIS WH. Is it advantageous to strenghten the cement-metal interface and use a collar for cemented femoral components of total hip replacement? Clin Orth and Rel Research 285: ] JASTY M. HENSHAW RM. O'CONNOR DO. Slrain alterations in the proximal femur with an uncemented femoral prosthesis emphasizing the effect of component fixation, p n; Proceedings of the Orthopaedic Research Society. Atluntu. GA. February [8] KEI.LEY SS, FITZGERALD RH, RAND JÁ, ILSTRUP DM. Aprospective randomized study of a collar versus a collarless femoral prosthesis. Clin Onh and Rel Research 294 :