Avaliação de pacientes submetidos à prótese total de quadril não cimentada referente aos aspectos Radiológicos, Clínicos e de Qualidade de Vida.
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- Larissa Palha Ramires
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1 Avaliação de pacientes submetidos à prótese total de quadril não cimentada referente aos aspectos Radiológicos, Clínicos e de Qualidade de Vida. Evaluation of patients submitted to total hip uncemented arthoplasty about three aspects MARIANA DE SOUZA TOPANOTTI¹, ABEL RAIMUNDO VIGA DO ROSÁRIO² RESUMO O presente estudo tem como objetivos, checar em três níveis (radiológico, clínico/funcional e de qualidade de vida) a evolução do paciente submetido à artroplastia total de quadril não cimentada, verificar se esses instrumentos utilizados em conjunto têm validade no acompanhamento pós-operatório, se esses estabelecem correlações entre si. Foram avaliados seis pacientes submetidos a atroplastia total de quadril não cimentada, com seguimento médio de 3,6 anos. Em relação ao aspecto clinico/funcional, foram avaliados pelo método de D Aubigné & Postel, os pacientes obtiveram uma média de 13,6 pontos, classificada como regular ; no item qualidade de vida geral obtiveram uma média de 71,66 pontos e os principais sinais radiológicos encontrados foram a atrofia de calcar, a formação de pedestal e sinais de osteólise nas zonas 1 e 7 de Gruen. Pode-se concluir com esse estudo, que existe uma relação entre o aspecto funcional e de qualidade de vida e que os aspectos radiológicos estão na maioria das vezes associados aos sintomas clínicos no que se refere as sinais de instabilidade da prótese. Unitermos: Artroplastia Total do Quadril, Prótese, Quadril 1. Graduanda do curso de Fisioterapia Bacharelado da Universidade do Estado de Santa Catarina- UDESC. 2. Professor titular da Universidade do Estado de Santa Catarina- UDESC, Especialista em Medicina do trabalho pela Universidade Federal de Santa Catarina-UFSC. 1
2 ABSTRACT This study aims to check in three levels (radiological, clinical / functional and quality of life) the evolution of the patient submitted to total hip uncemented arthroplasties and see that these instruments are used in conjunction validity in monitoring post-operatively and that these correlations between you down. Six patients were evaluated submitted to total hip uncemented arthroplasties, with follow average 3.6 years. On the aspect clinical / functional, evaluated by the method of D'Aubigné & Postel, patients received an average of 13.6 points, classified as "regular"; Item quality of life in general received an average of points and the main radiological signs were found to atrophy of calcar, the formation of pedestal and signs of osteolysis in zones 1 and 7 of Gruen. It can be concluded with this study, that there is a relationship between the functional aspect and quality of life and that the radiological aspects are most often associated with clinical symptoms as regards the signs of instability of the prosthesis. Key words: Arthroplasty, Hip, Prosthesis. INTRODUÇÃO O desenvolvimento das prótese articulares representa um grande avanço na tecnologia biomédica. O implante de próteses, principalmente quadril e joelho, vem se tornando cada vez mais frequente, estimando-se que 150 mil novas próteses de quadril são realizadas por ano nos Estados Unidos e 400 mil em todo o mundo. A artroplastia total do quadril (ATQ) é procedimento de alta complexidade, que tem como objetivos fundamentais eliminar a dor, corrigir a deformidade e restituir a função articular.tanto as próteses cimentadas como as não cimentadas, possuem características próprias e peculiares, cuja indicação fica na dependência de fatores diversos, tais como idade, grau de atividade física, qualidade da massa óssea, a objetividade da cirurgia, etc.¹ 2
3 A ATQ não-cimentada foi amplamente difundida na década de 80, como tentativa de melhorar a durabilidade e evitar a soltura e a destruição óssea vista em alguns casos de ATQ cimentada. Autores têm advogado os méritos da ATQ nãocimentada, relatando resultados encorajadores a curto prazo, com diferentes modelos de implantes. Entretanto, estudos a médio e a longo prazo, envolvendo implantes da chamada primeira geração, mostraram complicações associadas ao procedimento, tais como migração, afrouxamento asséptico, remodelação óssea proximal adaptativa e osteólise². Quando implantadas, propiciam significante redução do desconforto presente nos pacientes acometidos de doenças da articulação coxo-femural e imensurável melhora de sua mobilidade. Com o aumento da longevidade, e com o número cada vez mais crescente da população jovem acometida pelas afecções do quadril, torna-se necessário não somente o aprimoramento dos componentes protéticos e do procedimento cirúrgico, como também dos métodos de avaliação pré e pós- operatórios desses pacientes. O presente estudo tem como objetivo, checar em três níveis (radiológico, clínico/funcional e de qualidade de vida) a evolução pós operatória do paciente submetido a artroplastia total de quadril não cimentada e verificar se esses instrumentos utilizados em conjunto tem validade e estabelecem correlações em uma pequena amostragem escolhida intencionalmente, e que possam trazer subsídios para o profissional que acompanha estes pacientes no pós cirúrgico. MATERIAIS E MÉTODOS No período compreendido entre junho de 2007 e setembro de 2007, foi realizado um levantamento dos pacientes que se submeteram à tratamento cirúrgico para 3
4 colocação de prótese total de quadril do tipo não cimentada no hospital universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/UFSC). Os critérios de inclusão utilizados foram: pacientes maiores de 18 anos, submetidos à artroplastia total de quadril nãocimentada, com prótese de Harris-Galante possuindo no mínimo um ano de pósoperatório e no máximo dez anos e que realizaram acompanhamento pós-operatório no ambulatório de ortopedia do HU/UFSC. A amostragem foi selecionada intencionalmente, localizada e contatada. Depois de contatados, os pacientes foram convidados a participar do estudo, sendo agendados uma data e um local para a realização da avaliação. Os mesmos foram esclarecidos a respeito da relevância e dos procedimentos adotados na pesquisa e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido autorizando a utilização dos dados para estudo Foram avaliados seis indivíduos, 3 do sexo masculino, 3 sexo feminino com média de 56, 33 anos ( ± 12,47%), sendo que a idade oscilou entre idade 34 e 72 anos. A osteoatrose foi o principal o diagnóstico pré-operatório encontrado em cinco dos seis indivíduos avaliados. O caso restante foi de um paciente que sofreu fratura de colo do fêmur. Houve um predomínio de próteses em quadril direto com ocorrência em cinco pacientes avaliados e apenas uma prótese em quadril esquerdo. Os pacientes foram avaliados em relação aos aspectos radiológicos, clínico/funcional e de qualidade de vida. Inicialmente foi utilizada uma ficha cadastral elaborada pelos autores que continham dados de identificação do paciente com as seguintes questões: nome, sexo, idade, procedência, patologia que levou a colocação da prótese, data da cirurgia, tempo de prótese, localização da prótese, realização de tratamento fisioterapêutico e satisfação em relação à prótese. Em seguida era realizada a avaliação funcional de quadril. Para realização das avaliações funcionais utilizou-se os critérios de Merle D' Aubigne e Postel modificado, que correlaciona parâmetros objetivos, utilizando uma pontuação que é o somatório dos 4
5 quesitos: dor, mobilidade e habilidade para marcha. A melhor pontuação possível para essa avaliação é de 18 pontos. Os resultados considerados excelentes são os que atingem a pontuação mínima de 17 pontos, bons a pontuação mínima entre 14 e 16, regulares entre 11 e 13 e ruins quando menores que 11 pontos. O paciente era questionado sobre a natureza de sua dor e o entrevistador adequava a resposta a um item do instrumento. No item mobilidade era realizada goniometria de quadril, com o paciente na posição decúbito dorsal. E por último o item habilidade para marcha era avaliado através da observação. O entrevistador observava o padrão de marcha do indivíduo e o enquadrava entre as opções disponíveis no instrumento. Para avaliação da qualidade de vida foi utilizado o instrumento abreviado de avaliação da qualidade de vida o WHOQOL-brief. O WHOQOL-brief consta de 26 questões, sendo duas questões gerais de qualidade de vida e as demais 24 representam cada uma das 24 facetas que compõe o instrumento original o WHOQOL-100. As 24 perguntas se agrupam em quatro dominios básicos: Domínio 1- domínio físico, Domínio 2- domínio psicológico, Domínio 3- relações sociais e Domínio 4- meio ambiente. Quanto aos cálculos sobre a qualidade de vida utilizou-se a sintaxe disponibilizada pelo grupo WHOQOL, que calcula os escores de qualidade de vida geral (QVG) (questão 1 e 2 calculadas em conjunto, que geram um único escore independente do escore dos outros domínios) e dos domínios (questões 3 a 26), não havendo um escore único de avaliação, mas escores que devem ser avaliados separadamente, devido a multidimensionalidade do constructo de qualidade de vida. (KLUTHCOVSK 2005 apoud FLECK, 2000, GRUPO WHOQOL 1998). Tanto a qualidade de vida quanto os domínios são medidos em direção positiva, assim escores mais altos indicam melhor avaliação da qualidade de vida. Os escores obtidos podem transformar-se em dois tipos de escala, uma de 4 a 20, outra de 0 a 100. (GRUPO WHOQOL 1998). Utilizou-se nesse estudo a escala de 0 a 100. Para a qualidade de vida 5
6 foram utilizados os seguintes procedimentos para calculo e análise; Freqüências e médias estatísticas descritivas para Q1 e Q2 (opções de resposta, média e desvio padrão), escores médios e desvios-padrão obtidos para QVG (Q1 e Q2); escores médios e desvios padrão para os domínios; escores médios e desvios-padrão dos valores obtidos em cada domínio. A aplicação do questionário foi realizada na forma de entrevista em um ambiente onde estivesse só o entrevistador e o entrevistado. A segunda etapa da pesquisa consistiu na avaliação radiológica do paciente. Foram selecionadas as radiografias mais recentes existentes nos arquivos dos pacientes, sendo que os exames não podiam ultrapassar de 60 dias anteriores a data da avaliação. Vale levar em consideração que exames radiológicos seguiram o mesmo padrão para serem realizados. Foram analisadas radiografias simples de pelve em incidência anteroposterior (AP) panorâmica e de Fêmur em AP, incluindo quadril. As radiografias foram avaliadas através do método das zonas de Gruen. Este é um método utilizado para estudo de imagens radioluzentes que divide o fêmur em sete zonas e foi proposto por Gruen & col.. A prótese é delimitada em sua base e em seu topo por duas linhas paralelas e o espaço entre essas duas linhas é dividido em três faixas de igual tamanho. A sétima zona é delimitada por uma linha que acompanha o flange da prótese. (Figura 1). Para delimitação das zonas de Gruen na radiografia foram utilizados uma régua milimetrada e um negatoscópio. Essas zonas são enumeradas de 1 a 7, em cada zona se verificada a existência ou não de sinais indicativos de instabilidade e de outros eventos relacionados a adaptação da prótese. Para análise dos dados utilizou-se estatística descritiva com auxílio do programa de Excel utilizando cálculos de média e desviopadrão. 6
7 . Figura 1- Representação do método das zonas de gruen. RESULTADOS A média de segmento pós-operatório encontrado foi 3,66 anos (±2,19), sendo que o menor valor encontrado foi de 1,5 anos e o maior de 7 anos. Todos os sujeitos avaliados afirmaram terem realizado tratamento fisioterapêutico no pós-operatório, sendo que a média encontrada foi de 8 meses de tratamento. Dos indivíduos avaliados, quatro mostraram-se satisfeitos com a protetização, sendo que os dois que não estavam satisfeitos apontaram como principal causa da insatisfação a dor, sendo que estes eram os indivíduos mais jovens da amostragem apresentada e pertenciam ao grupo de menor tempo pós-operatório. Referente à avaliação funcional de quadril (AFQ), pelo método de D Aubigné & Postel (1958) (Figura 2) e primeiramente avaliando o item dor, encontramos uma média de pontuação de 4,16, valor é classificado pela escala do método como regular. A pontuação para o item dor variou entre 1 ponto classificado como mau e obteve a máxima de 6 pontos (excelente). No quesito mobilidade, a média obtida foi de 3,8 pontos aproximando-se na escala da pontuação quatro sendo classificada como bom. 7
8 A pontuação mínima encontrada para esse item foi de 3 pontos classificada como regular e a máxima foi de 4 pontos sendo enquadrada na escala como bom. Por último no item habilidade para caminhar, a média obtida de 5,1 pontos valor enquadrado como bom e a pontuação variou entre a mínima de 4 pontos atribuído a classificação bom e máxima de 6 enquadrada como excelente. A média de valor obtido na avaliação funcional de quadril em seu total teve o escore de 13,16 pontos, enquadrando-se no valor regular. Apesar de a média ter apontado para um valor classificado como regular, o predomínio foi da classificação bom quando se observa a classificação obtida por cada paciente separadamente. Dos seis indivíduos avaliados, três obtiveram pontuações entre 14 e 15 pontos que os enquadrada na classificação bom, no restante da amostragem, dois pacientes obtiveram a classificação regular e um a classificação ruim. Avaliação Funcional do quadril pelo método de D Aubigné & Postel (1958) Dor Mobilidade Habilidade para caminhar Pontuação total Figura 2- Valores da avaliação funcional de quadril por sujeito avaliado. O escore apresentado pelo quesito qualidade de vida geral (QVG) (Figura 3), obteve a média de 71,66 (±12,13). O domínio que apresentou maior escore foi o domínio 3 denominado relações sociais com uma média de 84,44 pontos (± 8,31), seguido pelo domínio 2 (psicológico) apresentando uma média de 75,55 pontos (± 8
9 8,95). Os menores escores obtidos pertencem ao domínio 1 (físico) e ao domínio 4 (ambiente) com a média de 65,70 (± 65,70) e 68,75 (± 7,60) respectivamente. Por último a média do escore obtido pelos quatro domínios, foi de 73,61 (± 5,82). Lembrando que a escala é obtida de 0 a 100 e quanto mais próxima de 100 a pontuação, melhor é o valor de qualidade de vida apresentada pelo indivíduo. Qualidade de Vida por domínios WHOQOL -bref Domínio 1 Domínio 2 Domínio 3 Domínio 4 Média dos Domínios Figura 3- Valores de qualidade de vida agrupados por sujeito. Os sujeitos que afirmaram não estarem satisfeitos com a prótese, foram os que apresentaram uma menor pontuação no domínio físico do questionário de qualidade de vida e estes também apresentaram uma pior média no quesito dor de acordo com a avaliação de funcionalidade de quadril. Estes na respectiva avaliação obtiveram uma média de 3 pontos (classificado como mau ) contra uma média de 4.75 pontos (classificado como bom ) que foi a média obtida pelos indivíduos que relataram estarem satisfeitos com a prótese. Os dois sujeitos que afirmaram não estarem insatisfeitos com a prótese eram os mais jovens da amostra apresentada. 9
10 Pode-se observar que os sujeitos que apresentaram um melhor escore na avaliação de funcionalidade de quadril, apresentaram também uma melhor pontuação na média dos domínios, conforme o ilustrado na Figura 4: Média dos domínios e AFQ AFQ = Ruim AFQ= Regular AFQ= Bom Média dos domínios Figura 4: Média dos Domínios e avaliação Funcional do Quadril. Os quatro domínios juntos obtiveram o valor médio de 78,30 (± 2,87) para os indivíduos classificados como bom pela AFQ. Os indivíduos classificados como regular e ruim obtiveram uma média de 71,60 (± 0,33) e de 63,36 (± 0) respectivamente. Ainda referente aos indivíduos que apresentaram melhor pontuação na AFQ estes também apresentaram uma melhor média de pontuação no item qualidade de vida geral (QVG). A QVG é dada pela média das duas primeiras perguntas do questionário de qualidade de vida, que avaliam qualidade de vida geral e geram um escore independente dos outros domínios. A QVG foi de 76,66 pontos (±12,47), para os que obtiveram classificação bom, de 70 pontos (±10) para os que obtiveram classificação regular e 60 pontos (± 0) para o que obtiveram classificação como ruim. Outro fato observado foi que os indivíduos com maior tempo de pós-operatório (média 5,6 anos) foram os que apresentaram os melhores resultados na AFQ com uma média de 14,66 pontos, que pode ser classificada como bom. Esses mesmos indivíduos apresentaram 10
11 também um melhor resultado no item dor, com uma pontuação de 5,33 pontos (bom para excelente). Pacientes com menor tempo de pós-operatório (média 1,6 anos) apresentaram o valor de 11,66 pontos na AFQ, valores que podem ser enquadrados como Regular e para o requisito dor o valor encontrado foi de 3 pontos enquadrado como mau (Figura 5). AFQ x Tempo de pós-operatório x Dor Tempo de pós-operatório 10 8 Pontuação total da AFQ 6 4 Pontuação do item Dor na AFQ Figura 5: Avaliação funcional do quadril, dor e tempo pós-operatório. No quesito marcha, não houve diferença significativa, indivíduos com maior tempo de pós-operatório apresentaram uma média de 5,3 pontos e os com menor tempo de pós-operatório uma média 5 pontos, ambos resultados são classificados como bom. Referente a mobilidade as diferenças encontradas, embora pequenas levam a classificações diferentes. Indivíduos com maior tempo de pós-operatório obtiveram uma média de 4 pontos, classificada como bom enquanto os com menos tempo de 3,6 pontos. Como a pontuação mínima para se enquadrar os resultados como bom é quatro o valor encontrado ficou classificado como regular. Os indivíduos com maior tempo de pós-operatório foram os que apresentaram menor número de ocorrências radiológicas com uma média de 3,6 ocorrências, enquanto o grupo com menor tempo de pós-operatório apresenta maior número médio de 5 ocorrências. Os que apresentaram melhor escore na avaliação funcional de quadril 11
12 foram os que apresentaram menor número de ocorrências radiológicas. Outro resultado encontrado ainda se tratando das ocorrências radiológicas, os pacientes com os maiores escores da média de domínios foram os que apresentaram menor número de ocorrências radiológicas também (Figura 6). AFQ x Tempo de pós-operatório x N de ocorrências radiológicas Tempo de pós-operatório Pontuação total da AFQ Número de zonas de Gruen com ocorrência de Stress shielding Figura 6: Avaliação Funcional do quadril, tempo de pós-operatório e número de ocorrências radiológicas. A atrofia de calcar foi encontrada em todos os indivíduos avaliados, ocorrendo na zona sete de Gruen de maneira unânime, sendo que também foram encontrados sinais de perda da densidade óssea em todos indivíduos na zona 01 de Gruen. Zonas de Stress Shielding ocorreu em quatro das seis radiografias avaliadas, esteve presente principalmente nas zonas 2 e 3 de Gruen, ocorrendo no mínimo em duas zonas e no máximo em sete dos pacientes que apresentaram esse sinal radiológico. Os dois indivíduos que não tiveram sinais de Stress shielding apresentaram a avaliação funcional de quadril classificada como bom e estão enquadrados no grupo que possuem os valores mais altos da média dos domínios e a melhor pontuação de QVG. O exame radiológico que mais apresentou a ocorrência de zonas de stress shielding, pertencia ao individuo com avaliação funcional de quadril classificada como ruim, e 12
13 que possuía o menor escore de QVG obtendo o valor de 60 pontos, bem abaixo do apresentado pelos outros pacientes. Os indivíduos com mais tempo de pós-operatório apresentaram menor ocorrência de zonas de Stress shielding. Apenas um dos pacientes com maior tempo de pós-operatório apresentou a ocorrência do fenômeno, sendo que nesta radiografia o Stress shielding ocorreu em 4 das 7 zonas de gruen (Figura 7). Tempo pós-operatório x AFQ x Stress Shielding Tempo de pós-operatório Pontuação total da AFQ Número de zonas de Gruen com ocorrência de Stress shielding Figura 7: Tempo de pós-operatório, avaliação funcional de quadril e zonas de stress shielding. A migração, um sinal evidente de instabilidade foi encontrado apenas no indivíduo número seis, e obteve o valor de 3mm de deslocamento. O paciente que apresentou esse sinal radiológico obteve a classificação ruim na AFQ e conforme o citado anteriormente apresentou um escore baixo de qualidade de QVG e da média dos quatro domínios. Esse mesmo indivíduo também obteve uma baixa pontuação no quesito dor da AFQ, e afirmou estar insatisfeito com a prótese e foi o único dos avaliados que não apresentou a presença de pedestal. O pedestal foi encontrado em cinco dos indivíduos avaliados ocorrendo sempre na zona quatro de gruen. Sinais de osteólise estiveram presentes em todas as radiografias avaliadas, diferindo apenas no número de zonas nas quais estava presente. A ocorrência variou de 1 a 4 zonas e esteve restrita as zonas 1,2,6 e 7 de Gruen sendo que a maior ocorrência 13
14 esteve presente nas zonas 1 e 7 de Gruen. Se for realizada uma média do número de zonas acometidas por sinais de osteólise, entre os indivíduos com maior e com menor tempo de Pós-operatório, os indivíduos maior tempo pós-operatório, são os que apresentaram menor número de zonas com presença de osteólise (1,6 zonas). Os indivíduos com o menor tempo de protetização obtiveram essa média quase duas vezes maior com o valor médio de ocorrência de 3 zonas. Lembrando que os indivíduos com maior tempo de seguimento pós-operatório, foram os que obtiveram um maior escore na AFQ e na QVG. Por último a hipertrofia cortical distal foi encontrada em quatro dos seis indivíduos avaliados e esteve presente nas zonas 2, 3, 5 e 7 de Gruen, com predomínio nas zonas cinco e seis de Gruen. Um dos indivíduos que não apresentou a hipertrofia cortical foi o mesmo que não apresentou a ocorrência de Stress Shielding. E novamente os dois indivíduos que não apresentaram a ocorrência de um fenômeno estão inclusos no grupo de pacientes com maior tempo de seguimento pós-operatório e melhores resultados funcionais e de qualidade de vida (Figura 8). N de Ocorrências Radiológicas por 7 6 Condensação / Atrofia de Calcar 5 Stress shielding Pedestal Migração 1 Osteólise Hipertrofia Cortical Distal Figura 8: Número de ocorrências radiológicas por sujeito. 14
15 DISCUSSÃO A média de idade dos pacientes protetizados,varia bastante conforme o estudo. Algumas referências apresentaram populações bem jovens como o estudo de Boshin et all Na população analisada pelo autor, a média de idade dos pacientes na época de cirurgia foi relativamente baixa 44, 97 anos. Os próprios autores justificam essa média de idade relatando que esta pode estar sendo atribuída ao alto índice de pacientes portadores de seqüelas de patologias da infância e com osteonecrose. Populações mais jovens de pacientes acometidos por afecções de quadril ainda puderam ser encontrados na literatura. Albuquerque & Vidal (2003), em um estudo com o segmento de 17 anos, analisou uma amostragem de 53 atroplastias totais primárias não cimentadas, e a idade dos sujeitos na época da operação, que compunham sua amostra variou de 18 a 64 anos com média de 39 anos. Também chama atenção pela baixa idade da população acometida, o estudo de Freitas e colaboradores que no qual a idade variou de 18 a 73 anos, com média de 41 anos aproximadamente. Os dois estudos que continham uma média de idade aproximada da por nós encontrada, foi o de Correia e colaboradores 1996, no qual o paciente mais jovem tinha 32 anos e o mais idoso 73, sendo a média de idade dessa população de 52,3 anos semelhante a média de idade citada por Nogueira e colaboradores que obteve a média de idade de 53 anos, variando entre 28 e 79 anos. A artroplastia é um procedimento tipicamente recomendado para pacientes mais idosos ², portanto esses estudos supra citados apontam para existência de uma população cada vez mais jovem acometida pelas afecções de quadril, o que leva a necessidade do surgimento de novos estudos, e de matérias protéticos cada vez mais modernos e duráveis. 15
16 O diagnóstico pré-operatório presente na maioria dos pacientes avaliados, é predominante também em outros estudos com maior número de indivíduos.um exemplo é o estudo de Albuquerque e Albuquerque (1993), no qual os autores realizaram uma análise retrospectiva de 314 artroplastia com prótese não cimentada, e o diagnóstico pré-operatório encontrado de maneira mais freqüente foi a osteoartrose, presente em 209 indivíduos avaliados, representando 66,56% da amostragem estudada. Pesquisas mais recentes também apontam para uma maior incidência de diagnóstico pré-operatório a osteoatrose. Boschin e colaboradores (2003) analisaram uma população de 39 pacientes (44 quadris) submetidos à prótese de quadril não cimentada. Dos 44 quadris operados, 17 (38, 53%) tiveram o diagnóstico de osteoartrose primária, nove de osteonecrose de cabeça femoral, sete de osteoartrose secundária, cinco de espondilite anquiosante, quatro de artrite reumatóide, um de fratura de colo do fêmur e um tumor de células gigantes. A satisfação com os resultados da prótese é um assunto pouco abordado nos estudos, sendo que os pesquisadores se restringem a avaliação objetiva do paciente onde obtém as conclusões de uma boa o uma má adaptação a partir dos resultados obtidos no protocolo de avaliação. Albuquerque & Albuquerque (1993) avaliaram esse item, e constataram que existe um predomínio de pacientes satisfeitos com a ATQ não cimentada. Os autores afirmam que após seis anos de segmento protético, dos 112 pacientes entrevistados, 83 afirmaram estarem satisfeitos com os resultados (74,10%). Os mesmos ainda enfatizam que a prótese total do quadril não cimentada, apesar da sua imaturidade inquestionável, ainda é a melhor alternativa para os pacientes jovens e ativos. Outro estudo que verificou o grau de satisfação com a prótese realizado por Vidal e Albuquerque (2005) comparou pacientes com prótese de Roy-Camille e outros com prótese de Haris-Galante em um segmento de 17 anos. Entre os pacientes, 16 16
17 estavam satisfeitos; nove de Roy-Camille (42,85%), sete de Harris-Galante I (33,33%) e 26 estavam insatisfeitos, sendo oito de Roy-Camille (38,09%) e 18 de Harris-Galante I (85,71%). Pode-se verificar em longo prazo um predomínio de insatisfação entre os pacientes portadores de prótese não cimentada. O mesmo estudo obteve dados importantes a respeito da natureza da dor dos protetizados. Trinta e quatro pacientes queixavam se de dores moderadas, não incapacitantes, na raiz da coxa, após esforço prolongado 15 eram de Roy-Camille e 19 de Harris-Galante.Ausência de sintomatologia dolorosa foi relatada em seis pacientes com prótese de Roy-Camille (28,57%) e em dois com a de Harris-Galante I (9,52%). O método de D Aubigne & Postel vem sendo utilizados como item de avaliação funcional de pacientes com prótese de quadril especialmente como comparativo do pré e pós-operatório. Citando novamente a pesquisa de Vital & Albuquerque (2005), que utilizando a avaliação supra citada, realizaram um estudo comparativo entre as próteses de Roy-Camille e Harris-Galante conforme o anteriormente citado. Referente a prótese de Galante os autores encontram os seguintes resultados; dos 21 pacientes analisados, foram quatro bons (19,04%), seis regulares (28,57%), 11 maus (52,38%). Houve um predomínio, portanto de um escore ruim por parte dos pacientes avaliados. Os itens avaliados separadamente obtiveram escores que variaram de quatro a seis pontos para dor, de quatro a seis para deambulação, e de cinco a seis para mobilidade. Além da avaliação de D Aubigne & Postel, os autores realizaram controle radiológico antes da cirurgia, aos seis meses e a cada ano, uma avaliação subjetiva utilizando um questionário para determinar a característica da dor e a capacidade para realizar atividades rotineiras como, subir escadas, andar por determinadas distâncias, sentarse,calçar meias e sapatos e sobre a melhora da qualidade de vida após a operação. Vidal e Albuquerque (2005), concluíram que a sobrevida e os resultados funcionais objetivos e subjetivos foram insatisfatórios, de acordo com os critérios adotados, mas que apesar 17
18 do reduzido percentual de bons resultados (26,19%), houve melhora da qualidade de vida de todos os pacientes avaliados. Se opondo aos resultados supra-citados, Albuquerque e Albuquerque 1993, na avaliação de 112 pacientes com próteses de Roy-Camille, Harris-Galante e Kirschner, após seis anos de segmento, estes autores encontraram resultados satisfatórios e um significativo ganho de pontos na avaliação funcional. A avaliação pré-operatória pelo método de Merle D Aubigné e Postel teve, como media, 7,2 pontos e a pós-operatória, 15,35 pontos, no 6º ano, com ganho real de 8,15 pontos. Os bons resultados representaram, em média, 73,20%, os regulares, 14,28% e os maus, 12,51%. Os resultados foram equivalentes nos três tipos de próteses utilizados. Os bons resultados, ainda são demonstrados nos estudos de Albuquerque e Vidal Nesse estudo foram avaliados 53 pacientes com um seguimento protético que variou de 10 a 10,5 anos. Referente às próteses de Galante os bons resultados após esse período representaram 39,62%; os regulares, 26,41%; e os maus, 33,96%. Nenhum resultado classificado como muito bom ou excelente foi encontrado. Embora com uma pequena diferença entre os resultados bons e ruins, ainda houve a predominância dos bons resultados nesse estudo. Freitas e colaboradores também apontam para bons resultados. Na avaliação clínica global dos 11 pacientes submetidos a 14 ATQ s, foram analisados subjetivamente (opinião dos pacientes) e objetivamente (método de Merle D Aubigné & Postel), e os resultados demonstraram que sete (50,0%) quadris foram considerados bons, cinco (35,7%), regulares e dois (14,3%), ruins. Não foi encontrado na literatura nenhum estudo de qualidade de vida em pacientes com prótese de quadril que utilizasse como instrumento o questionário de qualidade de vida WHOQOL-Brief. Como o instrumento aborda várias facetas da qualidade de vida, estas podem não ser de muito interesse para diversos autores que 18
19 preferem avaliá-la de maneira subjetiva (perguntando a opinião do paciente) ou através de instrumentos específicos para avaliação dessa população. Foi o caso da pesquisa realizada por Patrizzi e Colaboradores (2004). Os autores avaliaram a qualidade de vida e a funcionalidade de 12 pacientes através do questionário Harris Hip Score modificado e utilizando goniometria no pré e pós-operatório de ATQ. O Harris Hip Score é um instrumento que avalia o paciente nos aspectos função, marcha e deformidades. Conforme o instrumento anteriormente citado os resultados encontrados foi uma melhora no escore obtido através do questionário no pré-operatório foi 39,7 pontos e no pós-operatório 74,1 pontos (P<0,000001). Os autores concluem que a artroplastia total do quadril proporciona ao paciente alívio da dor, melhora na realização das atividades da vida diária (AVD s) e aumento da amplitude do movimento articular do quadril. Entretanto esse estudo, apesar de constatar uma melhora nas AVD s ficou a desejar no que se diz no conceito propriamente dito de qualidade de vida. Segundo Horn (2005) apoud ZOLOTOW (1998), O conceito de qualidade de vida refere-se a um movimento das ciências humanas e biológicas no sentido de valorizar parâmetros mais amplos que o controle de sintomas, a diminuição da mortalidade ou o aumento da expectativa de vida. Ainda referente a conceito de qualidade de vida vale citar a definição da Organização Mundial de Saúde - OMS, a qualidade de vida foi definida como a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores, nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. Sousa e colaboradores (2003) ainda lembram que apesar de várias abordagens, os estudiosos concordam que é muito difícil medir qualidade de vida, uma vez que é um conceito subjetivo e intrínseco. Vários estudos de qualidade de vida utilizam o WHOQOL. KLUTHCVSK (2005) avaliou agentes de saúde de uma cidade do interior do estado do Paraná 19
20 utilizando o instrumento WHOQOL-brief. Foram avaliados 169 sujeitos, com idade entre 19 e 60 anos e uma média de idade de 31,1 anos, 18 eram do sexo feminino e 151 do sexo feminino. O Valor de QVG obteve um escore médio de 69,6 pontos, média inferior ao resultado apresentado pelos pacientes por nós avaliados obtiveram o valor de 71,66 pontos (± 12,13). No estudo na população de agentes de saúde, o maior escore médio encontrado pertence ao domínio Relações Sociais obtendo a média de 75,8 pontos seguidos pelo domínio físico e psicológico que obteve a média de 74,2 e 74,0 respectivamente. O domínio que apresentou menor escore foi o meio ambiente com 54,2 pontos. Em nosso estudo com os pacientes protetizados, o pior resultado foi encontrado no domínio físico, com a média de 65,70 pontos valor inferior ao da população sem acometimentos. Isso poderia ser justificado por conta do próprio procedimento cirúrgico sofrido pelo paciente, que embora melhore a função articular e a dor, muitas vezes não restaura a funcionalidade normal do quadril. Albuquerque & Albuquerque 1993 citam que é fundamental que o paciente tenha real consciência da operação a que vai se submeter, que não se iluda quanto à sua capacidade funcional posterior, que aceite as possíveis limitações de uma prótese total, de sua provável durabilidade. O segundo item que obteve menor escore na população de protetizados foi o domínio meio ambiente obtendo 68,75 pontos valores superiores se comparados aos outros estudos. O domínio anteriormente citado foi que obteve o pior escore na população do trabalho citado. Lembrando que o domínio ambiente refere-se as condições nas quais o paciente vive e que está relacionada a fatores externos. O domínio relações sociais também obteve melhores escores se comparados aos resultados apresentados por KLUTHCVSK Os pacientes protetizados avaliados obtiveram um escore médio de 84,44 contra os 75,8 pontos apresentados pela população 20
21 da autora. Lembrando que na avaliação da população desse estudo esse foi o domínio que obteve melhor escore. Por último o domínio psicológico, foi o que obteve o segundo melhor escore nos pacientes de quadril obtendo um escore semelhante ao do estudo de KLUTHCVSK (2005). O achado mais importante referente a qualidade de vida é a discrepância de pontuação encontrada no domínio físico se for comparado os pacientes com prótese e os sujeitos sem problemas de saúde. Referente aos aspectos radiológicos, diversos estudos tem utilizado o método de Gruen para avaliação do componente femoral da prótese. Drumond e all (2001) realizaram 27 atroplastias totais de quadril entre 1988 e 1993 em 26 pacientes, e o tempo médio de seguimento para o estudo foi de nove anos. As radiografias foram estudadas em relação à ocorrência de osteólise, migração ou afrouxamento da taça, desgaste do polietileno, desprendimento de contas, afundamento ou afrouxamento da haste femoral, reabsorção proximal do fêmur, reação periosteal, hipertrofia cortical e pedestal. Os resultados clínicos foram bons em 17 quadris (85%). Três quadris apresentaram maus resultados (15%) devido a migração e soltura da taça em dois casos e desgaste do polietileno em um caso. Os autores encontraram uma concordância entre os resultados clínicos e subjetivos. Vidal & Albuquerque 2005, analisaram os resultados em 42 pacientes submetidos à artroplastia total do quadril não-cimentada, com prótese de Roy-Camille e Harris-Galante I após segmento de 17 anos. Dividindo a abordagem da literatura por sinal radiológico analisado. Segundo Boschin et all (2003) a atrofia do calcar é achado que indica a presença de uma força compressiva exercida sobre o calcar. Isso indica que a osteointegração, desejada nos implantes sem cimento, não ocorreu, denotando, dessa forma, a ausência de fixação do componente femoral. No estudo desses autores o achado ocorreu em quatro pacientes (9,10%), dado comparável com o de outros estudos de seguimento em longo prazo. Contudo, verificou-se que três desses pacientes apresentavam poucos sintomas ou 21
22 nenhum e não houve necessidade de troca da prótese até o momento da avaliação por eles realizada. Por tanto essa não demonstra ser um sinal de instabilidade, apenas mais um sinal de perda óssea. Albuquerque & Albuquerque (1993), relata que é fato indiscutível que o osso normal, para manter seu metabolismo, necessita da ação do stress fisiológico. E explica que quando ocorre modificação desse stress, surgem alterações, como necrose ou neoformação. O autor cita um trabalho de Charnley que demonstrou que havia elevada incidência de reabsorção óssea ao nível do calcar em pacientes com próteses totais do quadril, com seguimento superior a cinco anos, na zona de apoio do colar. A causa básica dessa necrose resulta da transmissão inadequada do stress, pela rigidez do componente femoral, que produz um bloqueio em torno de 80% a 90%. Em relação as zonas de Stress Shielding Boschin et all (2003), encontraram em seu estudo uma taxa de Stress Shielding, de 90,90%, na análise das radiografias com no mínimo 10 anos de seguimento. E compara seus achados com os estudos de Bugbee et al que encontraram 23% de stress shielding de grau acentuado após dois anos de pósoperatório e seguiram esses pacientes por 10 anos, não tendo encontrado quaisquer conseqüências clínicas adversas. Boschim (2005) apud Engh et al cita que a alta taxa de reabsorção óssea proximal (stress shielding) não é segundo, motivo de sintoma ou necessidade de revisão da artroplastia. Vidal e Albuquerque (2005) encontraram em seu estudo comparativo, reabsorção óssea no fêmur proximal (stress shielding) em oito pacientes, sendo seis de Roy-Camille (28,57%) e dois de Harris-Galante I (9,52%). É interessante citar o exposto por Albuquerque & Albulquerque (1993), os autores relatam que a fixação primária metafisária do componente femoral, em princípio, elimina os principais inconvenientes de uma fixação diafisária (dor, stress shielding e retirada difícil), porém não permite, ao longo do tempo, boa fixação biológica. 22
23 Referente a migração, ocorrência encontrada em um dos seis pacientes avaliados, novamente citando os estudos de Albuquerque e Albuquerque (1993), os mesmos afirmam que os micromovimentos, o acasalamento inadequado do componente com o osso e a anteriorização do componente são os fatores principais de sua instabilidade e conseqüente afrouxamento. Na maioria absoluta dos casos, com dor discreta, não encontramos alterações radiológicas que justificassem os sintomas. Não havia afundamento do componente, nem linhas translúcidas entre o osso e o componente, nem presença do pedestal e o preenchimento do canal, ou melhor, o acasalamento implante- osso era adequado, tanto no plano frontal como no sagital, na metáfise e na diáfise. Diante desses fatos, os autores relatam que não tem atualmente a menor dúvida de que seja a dor a manifestação clínica de uma instabilidade do componente. Nos pacientes com dor moderada ou severa, em todos sem exceção, encontramos os sinais radiológicos compatíveis com instabilidade do componente. Vidal e Albuquerque (2005) analisaram os resultados em 42 pacientes submetidos à artroplastia total do quadril não-cimentada, com prótese de Roy-Camille e Harris-Galante I. Após seguimento de 17 anos, 14 quadris com prótese de Harris- Galante I apresentaram instabilidade do componente femoral (66,66%) e nove do componente acetabular (42,85%). Os autores consideram como sinais de instabilidade: migração maior ou igual a 2mm, medida do implante até a extremidade proximal do grande trocanter, linhas reativas em torno do implante, superiores ou iguais a 50%. Outro estudo de Vidal e Albuquerque (1997), os autores citam que em algumas situações, no entanto, os avaliadores ficam em dúvida quanto à estabilidade do componente. Pois o exame clínico se apresenta normal,e o paciente não demosntra sinais subjetivos, tendo boa função articular, caminhando relativamente bem, sem dor, durante 15 a 20 minutos, porém apresentava grandes alterações radiológicas, com zonas de osteólise e com linhas translúcidas maiores que 1mm, em extensão inferior a 50%, 23
24 compatível com soltura provável do componente. Cita ainda que esses casos eram sugestivos de soltura limitada, sem comprometimento de sua estabilidade. No caso apresentando não havia, portanto, correlação clínica com os achados radiológicos. Por último Boschin et all (2003), em seus estudos citam que sinais de instabilidade considerados foram migração maior ou igual a 2mm, medida do implante até o topo do trocânter maior, presença de linhas reativas ao redor da superfície rugosa do implante maior ou igual a 50%, presença de microesferas soltas. E relatam que a presença do pedestal não significa, necessariamente, instabilidade do implante, uma vez que, quando não associado à presença de linhas reativas e/ou radiotransparentes ao redor do implante, este é considerado como estável. Engh et al relataram valores que variam de 10,8% nas hastes fixas a 66,7% nas hastes instáveis. Já Kim et al relataram a presença de pedestal em 31% de todos os casos. Neste estudo, os autores encontraram presença de pedestal em 14 pacientes. Ainda referente ao achado radiológico denominado pedestal, Drumond e all (2001), relatam que esse foi um dos achados radiológicos mais freqüentes e que esse não se enquadra em um achado que represente uma repercussão clínica. Um importante achado radiológico que foi avaliado em nosso estudo foi a presença de sinais de osteólise. Boschin at all (2003), afirmam que as áreas com perda localizada do osso trabecular ou erosão na cortical, desde que não identificadas nas radiografias realizadas no pós-operatório imediato, foram consideradas em seus estudos como sinais de osteólise Os autores citam taxa de osteólise encontrada é um valor que chama a atenção em sua pesquisa, sendo encontrada em 20 pacientes (45,45%) no acetábulo e em sete (15,90%) no fêmur. Quanto a localização das lesões os autores relatam que as lesões no acetábulo localizaram-se basicamente na zona 1 de DeLee e Charnley (12 casos) e, no fêmur, em sua totalidade na zona 7 de Gruen (sete casos), sendo que dois pacientes 24
25 apresentaram lesões concomitantes na zona 1. Dos sete casos de osteólise femoral encontrados no referido estudo, seis estavam associados com osteólise acetabular. Boschin at all (2003) apud Aristide et al, cita que um estudo com seguimento que variou de 30 a 110 meses, encontrou 50% de osteólise associada com artroplastias nãocimentadas.os autores supracitados afirmam que esse é um motivo de atenção,pois a incidência de osteólise, que tende a progredir com o passar do tempo e necessita de seguimento pós-operatório atento, com intervenção por parte do cirurgião quando necessário.uma das possíveis causas de osteólise é citada nos citados por Albuquerque & Albuquerque 1993, os autores lembram que farta documentação mundial vem mostrando reações adversas de osteólise, produzidas por particular do titânio e do polietileno Vidal e Albuquerque (2005) observaram em seus estudos que ao exame radiológico foram encontrados linhas de radioluzência, áreas de osteólise, nas zonas 1 e 7 de Gruen, no fêmur e nas zonas A, A1, B, B1, C (DeLee e Charnley modificada), sinais de reabsorção óssea em nível do calcar; zonas de osteólise com defeitos cavitários no púbis, ilíaco e fêmur. Já os estudos de Drumond et all 2001 não observou casos de osteólise, migração ou afrouxamento da haste. Relatando que estes resultados coincidem com os melhores resultados da literatura. E citam que a osteólise, principalmente, tem se tornado uma grande preocupação neste tipo de prótese pela grande perda óssea produzida e pelo elevado índice encontrado que foi descrito de 15% a 39% na literatura. CONCLUSÃO Concluímos com esse estudo que existe uma tendência entre a funcionalidade e a qualidade de vida. Os aspectos radiológicos estão associados aos clínicos e podem sugerir instabilidade dos componentes, bem como confirmar, também, uma boa colocação destes. 25
26 Correlacionar estes três aspectos vai auxiliar, sobremaneira, os profissionais que irão trabalhar no pós-operatório destes indivíduos. O estudo sugere a necessidade de aplicar estes instrumentos em uma população maior e aleatória, para podermos estabelecer correlações estatisticamente significativas. Sugerimos, também, que a análise radiológica seja realizada com o método radiológico digital, que permite uma melhor avaliação dos sinais radiográficos por apresentar melhor qualidade, bem como as linhas de Gruen podem ser traçadas com mais exatidão e as alterações em suas zonas melhor analisadas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Albuquerque H, Albuquerque PCVC, Artroplastia total de quadril não cimentada. Rev Bras Ortop. 1993; 28(8/8): Boschin LC, Anacleto OL, Alencar PGC. Artroplastia total de quadril nãocimentada: avaliação radiográfica após seguimento mínimo de 10 anos de pósoperatório. Rev Bras Ortop. 2003; 38 (10/9): Albuquerque H.P.C & vidal P.C., Artroplastia Total Do Quadril Não-Cimentada De Roy-Camille E Harris-Galante I: Avaliação Clínica E Radiológica Após Seguimento De 17 Anos. Rev Bras Ortop 2005; 40 (1/2): 4. Albuquerque H.P.C &.Vidal P.C, Prótese Total, Do Quadril Revisão Dos Conceitos Atuais. Rev Bras Ortop.1995; 30 ( 4/4): Albuquerque H.P.C. & Vidal P.C., Artroplastia Total Do Quadril Com Prótese Não Cimentada. Rev Bras Ortop 1997; 32, (10/10):
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