Análise comparativa de dois métodos de avaliação nutricional aplicados em pacientes hospitalizados

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1 Artigo Original Costa LPS et al. Análise comparativa de dois métodos de avaliação nutricional aplicados em pacientes hospitalizados Comparative analysis between two methods of nutrition assessment applied in hospitalized patients Lilian Pereira da Silva Costa 1 Lucélia Gonçalves de França 1 Gabriela Cristina Peniche 1 Antonio José de Oliveira Castro 2 Aldair da Silva Guterres 3 Unitermos: Avaliação nutricional. Envelhecimento. Desnutrição. Key words: Nutrition assessment. Aging. Malnutrition. Endereço para correspondência: Lilian Pereira da Silva Costa Travessa Mariz e Barros, 3364 Marco Belém, PA, Brasil CEP lilianpereirasc@yahoo.com.br Submissão 21/10/2011 RESUMO Objetivo: Verificar, nos grupos estudados, a aplicação dos métodos Miniavaliação Nutricional (MAN) e Avaliação Subjetiva Global (ASG) na identificação de alteração do estado nutricional em idosos hospitalizados. Método: Estudo transversal com 70 indivíduos entre 60 a 85 anos hospitalizados no Hospital Universitário João de Barros Barreto, sendo 45 homens e 25 mulheres. Foram aplicados os formulários da MAN e ASG. Os indivíduos foram divididos em três grupos (Grupo A portadores somente de HAS; Grupo B portadores somente de DM II e Grupo C portadores de HAS e DM II). Utilizou-se o teste do qui-quadrado. Resultados: O grupo A apresentou maior número de idosos (62,9%). A HAS foi mais frequente entre os homens (82,2%). A partir dos resultados obtidos pela MAN, 70,4% do Grupo A, 87,5% do Grupo B e 100% do Grupo C foram classificados como risco de desnutrição ou desnutridos (p<0,054). Pelos resultados obtidos pela ASG, 93,2% do Grupo A, 87,5% do Grupo B e 100% do Grupo C foram classificados como bem nutridos (p< 0,05). Comparando os dois métodos, foi evidenciada diferença significante (p<0,01), onde a MAN demonstrou ser mais sensível (78,6%) para identificação do risco de desnutrição e/ ou desnutrição. Conclusão: Houve diferença significante entre os dois métodos avaliados, sendo a MAN o método mais sensível para identificar alterações no estado nutricional dos pacientes em estudo. Portanto, a MAN deve ser o método prioritário a ser usado entre idosos. ABSTRACT Objective: Evaluation of the groups studied to apply the methods Mini Nutritional Assessment (MAN) and Subjective Global Assessment (SGA) and the identification of alteration of nutritional status in hospitalized elderly. Methods: Cross-sectional study with 70 elderly (60 to 85 years) hospitalized at the Hospital Universitário João de Barros Barreto, being 45 men and 25 women. We applied the forms of the MAN and SGA. They were divided into three groups (Group A - patients with hypertension only, Group B - patients with DM II and only Group C - patients with hypertension and DM II). We used the Chi-square test. Results: Group A showed a higher number of elderly (62.9%). SAH was more frequent among men (82.2%). From the results obtained by MAN, 70.4% of Group A, 87.5% of Group B and Group C 100% were classified as at risk of malnutrition or malnourished (p <0.054). From the results obtained by SGA, 93.2% of Group A, 87.5% of Group B and Group C 100% were classified as well nourished (p <0.05). Comparing the two methods was significant difference (p <0.01), where MAN was more sensitive (78.6%) for identifying the risk of malnutrition and malnutrition. Conclusion: There was significant difference between the two methods evaluated and MAN the most sensitive method to identify changes in the nutritional status of the elderly. So the MAN should be the method to be used among the elderly. Aceito para publicação 7/1/ Nutricionista. Especialista em Nutrição Clínica/UFPA, Belém, PA, Brasil. 2. Nutricionista. Professor Doutor em Neurociências e Biologia Celular. Professor Adjunto 1 da Faculdade de Nutrição e do Núcleo de Medicina Tropical, Belém, PA, Brasil. 3. Nutricionista do Hospital Universitário João de Barros Barreto e da Secretaria de Saúde Pública do Estado do Pará. Mestre em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários/UFPA, Belém, PA, Brasil. 24

2 Análise comparativa de dois métodos de avaliação nutricional em pacientes hospitalizados INTRODUÇÃO No Brasil, cerca de 8,6% da população são compostos por pessoas com 60 anos ou mais de idade, são quase 15 milhões de idosos¹. A perspectiva para 2020 é que essa população dobre de tamanho 2. Com isso, o país está enfrentando uma mudança na estrutura etária populacional, onde a queda da taxa de fecundidade é a principal responsável pela redução do número de crianças e a longevidade pelo progressivo aumento de idosos 2-4. O idoso portador de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes melitus tipo ll (DMll) está mais sujeito a complicações cardiovasculares e neuropatias 5. Com a qualidade de vida comprometida pela ação isolada ou conjunta dessas duas doenças, dentre outras a que estão sujeitos 6, essa clientela necessita de avaliações nutricionais periódicas, particularmente durante as hospitalizações, sendo de extrema relevância a adoção de métodos para identificar precocemente uma situação de risco ou de desnutrição 7. Dois métodos muito utilizados na prática clínica são a Avaliação Subjetiva Global (ASG) e a Mini-Avaliação Nutricional (MAN) 8,9. São métodos simples, de baixo custo e não-invasivos, podendo ser realizados à beira do leito Os dois métodos foram desenvolvidos na década de 1980, a MAN foi desenvolvida especialmente para o grupo de idosos 13 e a ASG, para identificar pacientes cirúrgicos em risco nutricional e para a avaliação nutricional em diferentes doenças Os dois métodos são relatados na literatura como bons indicadores para determinar alto risco de desenvolver complicações decorrentes da desnutrição 17. A avaliação nutricional deve ser utilizada como estratégia para identificar os pacientes em risco de desenvolverem complicações associadas ao seu estado nutricional, de modo que seja iniciada a terapia nutricional para minimização desse risco e melhoria da qualidade de vida 9. Dentro deste contexto, observa-se que é de fundamental importância comparar as diferenças entre os métodos de avaliação nutricional como a MAN e ASG, muito utilizados dentro do âmbito hospitalar 7-9, a fim de revelar o mais adequado para identificar alteração do estado nutricional de idosos hospitalizados. O objetivo do estudo foi verificar a aplicação dos métodos MAN e ASG em idosos hospitalizados, identificando o método mais sensível na avaliação nutricional de pacientes portadores de DM ll e/ou HAS. MÉTODO O estudo de delineamento transversal foi realizado com 70 idosos internados nas diferentes clínicas do Hospital Universitário João de Barros Barreto, situado na cidade de Belém-PA, no período de julho e agosto de O trabalho teve aprovação do Comitê de Ética do próprio hospital onde foi realizada a pesquisa. As doenças selecionadas para estudo foram a HAS e o DM II, devido sua cronicidade e alta prevalência na população idosa. A inclusão dos idosos nos grupos das doenças levou em consideração o diagnóstico registrado em prontuário pela equipe médica. Os idosos foram separados em três grupos: grupo A portadores somente de HAS; grupo B portadores somente de DM II; grupo C portadores de HAS e DM II. Para avaliação do estado nutricional, foram aplicados os formulários específicos dos métodos da ASG 18 e da MAN O formulário da MAN foi respondido diretamente pelo idoso e, quando impedido, por um acompanhante do paciente. O formulário da MAN compreende 18 perguntas, agrupadas em duas etapas. Cada resposta recebe um valor, que após somados perfazem um escore final. A primeira etapa corresponde à Triagem, onde são avaliadas medidas antropométricas (Índice de Massa Corporal - IMC), inquérito sobre ingestão alimentar, mobilidade, problemas psicológicos ou doenças agudas. O somatório dos pontos da Triagem, se determinar um escore maior ou igual a 12, classifica o idoso como nutrido e o inquérito é interrompido, por outro lado, se o escore for menor ou igual a 11, exige a continuidade da aplicação do formulário correspondente à etapa de Avaliação Global. Esta etapa corresponde à avaliação das medidas antropométricas (Perímetro Braquial - PB - e Perímetro da perna - PP), inquérito sobre uso de medicamento, presença de lesões de pele ou escaras, hábitos alimentares e auto-referência do estado de saúde. O somatório dos pontos dessa etapa acrescido da etapa anterior, quando determinar um escore maior ou igual a 17 e menor que 23,5, classifica o indivíduo como risco de desnutrição, e quando menor que 17, como desnutrido 20. O peso corporal foi aferido em uma balança Filizola, com capacidade de 150 kg, precisão de 0,1 kg e 0,5 cm, com o idoso usando roupas leves e descalço. A estatura foi verificada com antropômetro vertical fixo à balança. As medidas de perímetros da perna e braquial foram feitas com fita métrica flexível. A ASG consiste em método baseado em um formuláriopadrão que investiga aspectos da história clínica e de exame físico, permitindo a classificação do estado nutricional em três categorias: A = Bem nutrido; B = Moderadamente (ou suspeito de ser) desnutrido; e C = Gravemente desnutrido. Foram calculados a média e o desvio-padrão para análise da faixa etária. Foi aplicado o teste do qui-quadrado, na comparação de cada método para os grupos estudados, e comparando os resultados dos métodos. 25

3 Costa LPS et al. RESULTADOS O estudo foi realizado com 70 idosos hospitalizados para tratamento de complicações relacionadas ao DM ll, HAS ou para outros tratamentos. A faixa etária da população estudada compreendia entre 60 e 85 anos, com média de idade de 69,7 (DP±6,82) anos. A população do estudo foi composta por 45 (64,3%) homens. Com relação aos grupos estudados, 62,9% (n=44) dos idosos estavam inseridos no grupo A, 22,9% (n=16) no grupo B, e 14,2% (n=10) no grupo C. Ao analisar a distribuição dos grupos em relação ao sexo, observa-se que entre os homens 71,1% pertenciam ao grupo A, 17,8% ao grupo B e 11,1% ao grupo C. No grupo das mulheres, 48,0% faziam parte do grupo A, 32% do grupo B e 20% do grupo C (Tabela 1). Os resultados obtidos pela MAN foram 34,3% dos idosos classificados como desnutridos, 44,3% em situação de risco de desnutrição. Para os grupos estudados, observa-se que, entre os que pertenciam ao grupo A, 38,6% estavam desnutridos, 31,8% em situação de risco de desnutrição e 29,6% nutridos. Entre os que pertenciam ao grupo B, 50,0% estavam em risco de desnutrição, 37,5% desnutridos e 12,5% nutridos. No grupo C, 20,0% estavam desnutridos e 80% em situação de risco de desnutrição (Tabela 2). Utilizando o método ASG, 7,1% dos idosos foram classificados como desnutridos moderados e 92,9% como bem nutridos. Para os grupos estudados, observa-se que, entre os que pertencentes ao grupo A, 93,2% obtiveram resultado bem nutridos. Entre os que pertenciam ao grupo B, 87,5% foram classificados como bem nutridos, enquanto que os que pertenciam ao grupo C, 100% foram classificados como bem nutridos (Tabela 3). Tabela 2 Distribuição do estado nutricional pelo método da MAN, conforme grupos estudados, HUJBB, Classificação Total Grupo A Grupo B Grupo C n % n % n % N % Desnutrido 24 34, ,6 6 37,5 2 20,0 Risco de desnutrição 31 44, , ,0 Nutrido 15 21, ,6 2 12,5 Total , , ,0 p<0,054 Grupo A idosos hospitalizados portadores somente de HAS Grupo B idosos hospitalizados portadores somente de DM II Grupo C idosos hospitalizados portadores de HAS e DM II Tabela 3 Distribuição do estado nutricional pelo método da ASG, segundo grupos estudados, HUJBB, Classificação Total Grupo A Grupo B Grupo C n % n % n % n % Desnutrido moderado 5 7,1 3 6,8 2 12,5 Bem nutrido 65 92, , , ,0 Total , , , ,0 p<0,05 Grupo A portadores somente de HAS Grupo B portadores somente de DM II Grupo C portadores de HAS e DM II Comparando-se os resultados dos dois métodos (p<0,01), existe diferença significante, onde a MAN identificou 78,6% de idosos desnutridos ou em risco e a ASG apenas 7,1% com estado nutricional alterado (Figura 1). Tabela 1 Distribuição da amostra estudada, segundo sexo e grupos estudados, HUJBB, Grupos Total de idosos avaliados Homens Mulheres n % H %H M %M Grupo A 44 62, , ,0 Grupo B 16 22,9 8 17,8 8 32,0 Grupo C 10 14,2 5 11,1 5 20,0 Total , , ,0 Grupo A idosos hospitalizados portadores somente de HAS Grupo B idosos hospitalizados portadores somente de DM II Grupo C idosos hospitalizados portadores de HAS e DM II H Homens M Mulheres % ,6% 7,1% Desnutrição ou Risco de desnutrição MAN ASG 21,4% Classificação do estado nutricional 92,9% Nutrido ou Bem nutrido Figura 1 Distribuição percentual (%) do estado nutricional obtido a partir da MAN e da ASG, HUJBB,

4 Análise comparativa de dois métodos de avaliação nutricional em pacientes hospitalizados DISCUSSÃO No presente estudo, foi encontrado maior número de idosos portadores de HAS. Esse resultado é semelhante ao encontrado na pesquisa por amostra de domicílios realizada em 1998, onde a HAS foi a doença com maior frequência de relato pelos idosos 22. Esse resultado é também confirmado pelo perfil de morbidade hospitalar de idosos brasileiros, no qual as doenças do aparelho circulatório (doenças cardiovasculares e HAS) se destacam entre as causas de internações hospitalares 23. Quando comparado o percentual de portadores de HAS, distribuído por sexo, obtidos no presente estudo, o grupo dos homens apresentou maior percentual que o grupo das mulheres (Tabela 1). Isso foi observado de modo contrário no estudo de Zaitune et al. 24, realizado com uma população de paulistas foi encontrada prevalência maior entre as mulheres. O número elevado de portadores de HAS é preocupante, porque expõe esses idosos a riscos de complicações vasculares. Segundo Miranda et al. 6, a população de idosos responde por 85% dos acidentes vasculares cerebrais ocorridos na população em geral. Quando avaliada a distribuição percentual por sexo de idosos portadores de DM II, o grupo das mulheres apresentou maior percentual (Tabela 1). Esse resultado é compatível com pesquisa de prevalência de DM II na população brasileira, onde 9,7% nas mulheres e de 6,0% nos homens apresentam a doença 25. Do mesmo modo, na pesquisa por amostra de domicílio, a prevalência foi maior de DM ll entre as mulheres 22. A comparação dos resultados obtidos pelos dois métodos evidenciou que existe diferença significante entre os métodos da MAN e ASG (Figura 1). Esse resultado foi semelhante ao encontrado por Blanco et al. 17, nesse estudo foi realizada a avaliação de vários métodos objetivos e subjetivos. O método MAN foi o que obteve melhores resultados para a identificação de situação de risco ou de desnutrição (Tabela 2). Os resultados encontrados no presente estudo com relação ao estados nutricionais obtidos a partir da MAN são semelhantes aos encontrados por Paula et al. 26 (n=41) 48,8% e 31,7%, por Cuyac et al. 27 (n=240) 37,1% e 29,1%, e por Felix & Souza 28 (n=37) 45,9% e 29,7%, de risco de desnutrição e desnutridos, respectivamente. A maior prevalência de alteração do estado nutricional encontrado na pesquisa foi também relatado no estudo de Albuquerque et al. 29, no qual os pacientes avaliados tinham como principal causa de internação as doenças do aparelho circulatório. Os estudos de Guedes et al. 9 e de Murphy et al. 30 confirmam a MAN como um método sensível para detectar a desnutrição. A partir dos resultados apresentados pela ASG em relação ao estado nutricional nos três grupos, é possível observar percentuais muito baixos de idosos com alteração do estado nutricional (Tabela 3). O estudo de Atalay et al. 31 demonstrou que a ASG não foi considerada como bom método preditivo de sobrevida para idosos hospitalizados em estado crítico. Embora existam afirmações na literatura para a utilização da ASG como um método adequado para a avaliação de idosos 8,32,33, o presente estudo não demonstrou sensibilidade para identificar idosos com alteração do estado nutricional. CONCLUSÃO Pôde-se concluir que houve diferença significativa entre os dois métodos estudados, sendo a MAN mais sensível para a identificação da situação de risco de desnutrição e desnutrição em pacientes portadores de HAS e DM II, sendo maior essa sensibilidade para o grupo de diabéticos. A MAN pode ser adotada como método prioritário na avaliação nutricional de idosos. A definição do método viabiliza e contribui para que seja padronizado um método mais adequado e eficaz para ser utilizado no âmbito hospitalar, a fim de que a população idosa seja avaliada de forma periódica e precisa, para que receba a terapia nutricional mais adequada ao seu estado nutricional. REFERÊNCIAS 1. IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Perfil dos Idosos Responsáveis pelos Domicílios no Brasil Rio de Janeiro: IBGE; Carvalho JAM, Garcia RA. O envelhecimento da população brasileira: um enfoque demográfico. Cad Saúde Pública. 2003;19(3): Dias Junior CS, Costa CS, Lacerda MA. O envelhecimento da população brasileira: uma análise de conteúdo das páginas da REBEP. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2006;9(2): Carvalho JAM, Rodríguez-Wong LL. A transição da estrutura etária da população brasileira na primeira metade do século XXI. Cad Saúde Pública. 2008;24(3): Ministério da Saúde (Brasil). 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5 Costa LPS et al. 11. Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk for malnutrition. The Mini Nutritional Assessment. Clin Geriatr Med. 2002;18(4): Vellas B, Villars H, Abellan G, Soto ME, Rolland Y, Guigoz Y, et al. Overview of the MNA: Its history and challenges. J Nutr Health Aging. 2006;10(6): Soini H, Routasalo P, Lagström H. Characteristics of the mininutritional assessment in elderly home-care patients. Eur J Clin Nutr. 2004;58(1): Enia G, Sicuso C, Alati G, Zoccali C. Subjective global assessment of nutrition in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 1993;8(10): Gupta D, Lammersfeld CA, Vashi PG, Dahlk SL, Lis CG. Can subjective global assessment of nutritional status predict survival in ovarian cancer? J Ovarian Res. 2008;1(1): Wu BW, Yin T, Cao WX, Gu ZD, Wang XJ, Yan M, et al. Clinical application of subjective global assessment in Chinese patients with gastrointestinal cancer. World J Gastroenterol. 2009;15(28): Villamayor-Blanco L, Llimera Rausell G, Jorge Vidal V, González Pérez-Crespo C, Iniesta Navalón C, Mira Sirvent MC, et al. Nutritional assessment at the time of hospital-admission: study initiation among different methodologies. Nutr Hosp. 2006;21(2): Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987;11(1): Rubenstein LZ, Harker JO, Salvà A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the shortform mini-nutritional assessment (MNA-SF). J. Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(6):M Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) review of the literature: What does it tell us? J Nutr Health Aging. 2006;10(6): Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. The mini nutritional assessment: a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. In: Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ eds. The Mini Nutritional Assessment: MNA, Facts and Research in Gerontology, Suppl New York:Serdi: Lima-Costa MF, Barreto SM, Giatti L. Condições de saúde, capacidade funcional, uso de serviços de saúde e gastos com medicamentos da população idosa brasileira: um estudo descritivo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Cad Saúde Pública. 2003;19(3): Góis ALB, Veras RP. Informações sobre a morbidade hospitalar em idosos nas internações do Sistema Único de Saúde (SUS). Ciênc Saúde Coletiva. 2010;15(6): Zaitune MPA, Barros MBA, César CLG, Carandina L, Goldbaum M. Hipertensão arterial em idosos: prevalência, fatores associados e práticas de controle no Município de Campinas São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública. 2006; 22(2): Sartorelli DS, Franco LJ. Tendências do diabetes mellitus no Brasil: o papel da transição nutricional. Cad Saúde Pública. 2003;19(Sup.1):S29-S Paula HAA, Oliveira FCE, São José JFB, Gomide CI, Alfenas RCG. Avaliação do estado nutricional de pacientes geriátricos. Rev Bras Nutr Clin. 2007;22(4): Cuyac Lantigua M, Santana Porbén S. The Mini Nutritional Assessment of the elderly in the practice of a hospital geriatrics service: inception, validation and operational characteristics. Arch Latinoam Nutr. 2007;57(3): Félix LN, Souza EMT. Avaliação nutricional de idosos em uma instituição por diferentes instrumentos. Rev Nut Clin. 2009;22(4): Albuquerque MFB, Alexandre VP, Carvalho NA, Apolinário LF, Oliveira CP, Vieira LL, et al. Estado nutricional de idosos hospitalizados por meio da Mini Avaliação Nutricional. Rev Bras Nutr Clin. 2009;24(3): Murphy MC, Brooks CN, New SA, Lumbers ML. The use of the Mini-Nutritional Assessment (MNA) tool in elderly orthopaedic patients. Eur J Clin Nutr. 2000;54(7): Atalay BG, Yagmur C, Nursal TZ, Atalay H, Noyan T. Use of subjective global assessment and clinical outcomes in critically ill geriatric patients receiving nutrition support. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008;32(4): Sacks GS, Dearman K, Replogle WH, Cora VL, Meeks M, Canada T. Use of subjective global assessment to identify nutritionassociated complications and death in geriatric long-term care facility residents. J Am Coll Nutr. 2000;19(5): Isenring EA, Bauer JD, Banks M, Gaskill D. The Malnutrition Screening Tool is a useful tool for identifying malnutrition risk in residential aged care. J Hum Nutr Diet. 2009;22(6): Local de realização do trabalho: Hospital João de Barros Barreto/Universidade Federal do Pará UFPA, Belém, PA, Brasil. 28