Vitrectomia v. Pars Plana Primária no Descolamento da Retina Pseudofáquico

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1 Oftalmologia - Vol. 33: pp Vitrectomia v. Pars Plana Primária no Descolamento da Retina Pseudofáquico L. Mendonça 1, P. Alves-Faria 2, R. Martinho 3, M.F. Coutinho 4, A. Vitor Fernandes 5, A. Rocha-Sousa 6, J. Araújo 5, F. Falcão-Reis 7 1 Interno Complementar, Serviço de Oftalmologia - Hospital S. João, Porto 2 Assistente Hospitalar, Secção de Retina Cirúrgica, Serviço de Oftalmologia - Hospital S. João, Porto; Assistente Voluntário, Oftalmologia Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 3 Assistente Hospitalar Graduado, Secção de Retina Cirúrgica, Serviço de Oftalmologia - Hospital S. João, Porto 4 Chefe de Serviço, Secção de Retina Cirúrgica, Serviço de Oftalmologia - Hospital S. João, Porto 5 Integrado num estudo prospectivo multicêntrico para a identificação dos factores de risco de VRP Retina 1 Project (IOBA Instituto Universitario de Oftalmobiologia Aplicada, Universidade de Valladolid) 6 Assistente Hospitalar, Secção de Retina Cirúrgica, Serviço de Oftalmologia - Hospital S. João, Porto 7 Director de Serviço, Serviço de Oftalmologia - Hospital S. João, Porto; Professor Catedrático, Oftalmologia Faculdade de Medicina da Universidade do Porto RESUMO Objectivo: Caracterização dos descolamentos da retina (DR) pseudofáquicos e dos resultados da sua abordagem primária com vitrectomia v. pars plana. Material e Métodos: Estudo observacional prospectivo 5. Foram incluídos casos iniciais consecutivos de DR regmatogéneo pseudofáquicos, operados entre Janeiro/2005 e Abril/2007. Cada episódio foi caracterizado segundo 89 variáveis relativas a características pré-operatórias, abordagem cirúrgica adoptada e evolução pós-operatória. Resultados: Dos 52 casos analisados, 39 foram tratados com vitrectomia isolada (VPP) e 13 fizeram procedimento combinado (VPP-Indentação Circular). O tipo de cirurgia de catarata prévia mais frequente foi a facoemulsificação (51.9%). Em 45.9%, o DR surgiu no 1.º ano após a cirurgia de catarata. O tempo médio desde os primeiros sintomas até à cirurgia foi de 29.1 (±19.0) dias. Treze casos (25%) apresentavam vitreoretinopatia proliferativa (VRP) C e D. A taxa de reaplicação do pólo posterior foi de 80.8%, aumentando para 88.5% após uma segunda intervenção. Conclusão: O sucesso anatómico do tratamento dos DR pseudofáquicos pode estar condicionado pelo tempo de evolução do DR elevado, associado a um risco maior de VRP. Introdução incidência do descolamento de retina (DR) A pseudofáquico foi estimada entre 0.6% e 1.7% durante o primeiro ano após a cirurgia de catarata, representando cerca de 30 a 40% de todos os DR regmatogéneos 1. No entanto, com o aumento da popularidade da cirurgia de catarata e da implantação de lentes intraoculares, associada ao aumento da esperança de vida, é provável que se verifique um aumento da proporção de DR pseudofáquicos 2, 3. VOL. 33, ABRIL - JUNHO,

2 L. Mendonça, P. Alves-Faria, R. Martinho, M. F. Coutinho, A. Vitor Fernandes, A. Rocha-Sousa, J. Araújo, F. Falcão-Reis Desde a publicação das primeiras séries de doentes por Tassman e Annesley 5, o tratamento do DR pseudofáquico tem constituido um desafio para os cirurgiões de vítreo-retina. Diferentes técnicas cirúrgicas têm sido adoptadas, incluindo a retinopexia pneumática, a indentação escleral e a vitrectomia v. pars plana isolada ou combinada com a indentação escleral. Porém, devido à particular dificuldade na visualização dos defeitos retinianos no DR pseudofáquico, cada vez mais cirurgiões recorrem à vitrectomia na abordagem primária deste tipo de DR 2, 6-9. Para tal, também têm contribuído os mais recentes avanços na técnica e instrumentação, facilitando a aprendizagem e o acesso a este tipo de tratamento cirúrgico. Com base na informação prospectiva sobre as características dos descolamentos de retina, sua abordagem e resultados no Serviço de Oftalmologia do Hospital São João (Porto), resultante da participação deste no estudo multicêntrico Projecto Retina 1, propusemo-nos a caracterizar os DR pseudofáquicos e os resultados do seu tratamento primário com vitrectomia v. pars plana. Material e Métodos Estudo Observacional Prospectivo conduzido de acordo com o protocolo aprovado para o Projecto Retina Foram considerados para inclusão todos os casos iniciais consecutivos de descolamento de retina pseudofáquico admitidos para cirurgia (vitrectomia v. pars plana) no Serviço de Oftalmologia do Hospital São João, entre Janeiro/2005 e Abril/2007, e que completaram um seguimento mínimo de 3 meses. Os casos de descolamento de retina associado a traumatismo ocular aberto foram excluidos. Os cirurgiões tiveram liberdade para tratar os doentes de acordo com os seus critérios pessoais. Cada episódio foi caracterizado segundo 89 variáveis relativas a características pré- -operatórias, técnica cirúrgica adoptada e evolução pós-operatória. Destas apenas 16 foram utilizadas para análise neste trabalho [Tabela 1]. Os resultados anatómico e funcional são caracterizados, respectivamente, pelas variáveis dependentes sucesso anatómico e acuidade visual final. Definiu-se sucesso anatómico como retina aplicada após 3 meses de seguimento pós-operatório. A acuidade visual final corresponde à melhor acuidade visual corrigida no final do seguimento mínimo. A conversão de contagem de dedos (CD) e movimentos de mão (MM) para o equivalente de Snellen foi efectuada de acordo com o método proposto por Holliday 11 : CD = 20/2000 (0.01; logmar) e MM =20/20000 (0.001; logmar). A análise da acuidade visual foi realizada após conversão para a escala logmar (logarítmo do ângulo de resolução mínimo), Tabela 1 Variáveis analisadas Pré-operatório Intra-operatório Pós-operatório Características dos defeitos retinianos Procedimento cirúrgico Sucesso anatómico Extensão do DR - vitrectomia Acuidade Visual Final Tempo de evolução do DR Cirurgia de catarata prévia VRP pré-operatória Antecedentes de DR no olho adelfo Antecedentes de VRP no olho adelfo Miopia Laser - vitrectomia + indentação circular Crioterapia Tamponamento Retinotomia PFCL (DR descolamento de retina; VRP vitreoretinopatia proliferativa; PFCL perfluorocarbon liquids) 94 OFTALMOLOGIA

3 Vitrectomia v. Pars Plana Primária no Descolamento da Retina Pseudofáquico mas os resultados são apresentados na escala de Snellen ou decimal. Medidas de estatística descritiva foram determinadas para as características demográficas e oculares. Os resultados quantitativos são apresentados em valores médios (± desvio padrão) e as variáveis qualitativas são descritas em frequências absolutas e relativas (percentagem). A análise estatística foi realizada com o programa SPSS, versão 15.0 (SPSS, Chicago, Illinois, EUA). Tabela 3 Tipo de Cirurgia de Catarata prévia n (%) Facectomia Intracapsular 1 (1.9) Facectomia Extracapsular 9 (17.3) Facoemulsificação 27 (51.9) complicada 10 (19.2) Desconhecido 15 (28.9) Capsulotomia YAG 5 (9.6) - rotura da cápsula anterior, perda de vítreo Resultados Para este estudo foram incluidos 52 olhos de 52 doentes (23 olhos direitos e 29 olhos esquerdos). Trinta e nove (75.0%) doentes eram do sexo masculino e 13 (25.0%) do sexo feminino. A idade média na altura da admissão para a cirurgia de DR foi de 65.5 (±12.7) anos [Tabela 2]. Tabela 2 Características demográficas dos casos N.º de olhos (OD/OE) 52 (23/29) Idade (anos) Média (± DP) (± 12.67) min-máx Sexo masculino 39(75.0) feminino 13(25.0) A facoemulsificação foi o tipo de cirurgia de catarata prévia mais frequente (26 olhos). Nove olhos foram sujeitos a facectomia extra- -capsular e apenas 1 a facectomia intracapsular. A opacificação da cápsula posterior justificou o recurso à capsulotomia YAG em 5 casos. [Tabela 3] O tempo médio entre a cirurgia de catarata e os primeiros sintomas de DR foi de 36.2 (±58.3) meses (0-241 meses). Em cerca de 46% dos casos, o DR surgiu no primeiro ano após a cirurgia de catarata. A cirurgia do DR foi realizada 29.1 (±19.0) dias (1-60 dias) após os primeiros sintomas. [Tabela 4]. As características dos DR analisados estão sumariadas nas tabelas 4 e 5. Não foi possível identificar pré-operatoriamente qualquer defeito retiniano em 14 (26.9%) olhos, enquanto que este era múltiplo em 15 (28.8%). Verificaram-se 2 casos de descolamento associado a rasgaduras gigantes. A mácula estava aplicada em apenas 9 (17.3%) olhos, sendo que os DR envolviam mais de 2 quadrantes em 57.7%. Na admissão, apenas 3 casos não apresentavam vitreoretinopatia (VRP) pré-operatória, enquanto que cerca de um quarto (13) apresentava VRP superior ou igual a C-1 [Tabela 4]. A acuidade pré-operatória média foi de 20/2000 (± 11.1 linhas), sendo esta inferior a 20/100 em cerca de 85% dos olhos [Tabela 4]. A vitrectomia v. pars plana foi a técnica cirúrgica mais utilizada (39; 75.0%), enquanto que o procedimento combinado (vitrectomia- -indentação circular) foi adoptado em cerca de um quarto dos casos (13). O tamponamento com óleo de silicone foi utilizado em 19 (36.5%) olhos. O racional para a sua utilização baseou-se na presença de VRP superior ou igual a C-1 (n=13), DR associado a rasgadura gigante (n=2), e defeitos retinianos inferiores (n=4) [Tabela 6]. VOL. 33, ABRIL - JUNHO,

4 L. Mendonça, P. Alves-Faria, R. Martinho, M. F. Coutinho, A. Vitor Fernandes, A. Rocha-Sousa, J. Araújo, F. Falcão-Reis Tabela 4 Características Pré-operatórias (1) dos descolamentos de retina. (DR descolamento de retina; DP desvio padrão; VRP vitreoretinopatia proliferativa; DPV descolamento posterior do vitreo; CD contagem de dedos; PL percepção luminosa) Tempo entre cirurgia da catarata e DR (meses) média ± DP (min-máx) 36.2 ± 58.3 (0-241) Tempo de evolução do DR (dias) média ± DP (min-máx) ± (1-60) Defeito retiniano, n (%) único 17(32.7) múltiplo 15(28.8) não identificado 14(26.9) Extensão do DR (quadrantes), n (%) 1 0(0) 2 21(40.4) 3 9(17.3) 4 21(40.4) Mácula on 9(17.3) off 43(82.7) VRP, n (%) ausente 3(5.8) A 17(32.7) B 13(25.0) C ou D 13(25.0) DPV 14(26.9) AV Pré-operatória (Snellen) média ± DP (min-máx) 20/2000 (CD) ± 11.1 linhas (PL 20/25) > ou = 20/40, n(%) 4(7.7) 20/50 20/100, n(%) 4(7.7) < 20/100, n(%) 44(84.6) - Retina Society Terminology Committee. The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Ophthalmology 1983; 90: casos com PL 96 OFTALMOLOGIA

5 Vitrectomia v. Pars Plana Primária no Descolamento da Retina Pseudofáquico Tabela 5 Características Pré-operatórias (2) (DR descolamento de retina; VRP vitreoretinopatia proliferativa) n (%) Miopia 9(17.3) > D 5(9.5) DR no olho adelfo 7(13.5) VRP no olho adelfo 2(3.8) Tabela 6 Características Intra-operatórias (PFCL perfluorocarbon liquids) Técnica Cirúrgica n (%) Vitrectomia 39(75.0) Vitrectomia Indentação Circular 13(25.0) Retinopexia Laser 47(90.4) Crioterapia 3(5.8) PFCL 36(69.2) Retinotomia de drenagem 6(11.5) Tamponamento SF 6 14(26.9) C 3 F 8 19(36.5) Silicone 19(36.5) No fim dos 3 meses de seguimento, a retina estava totalmente aplicada em 38 olhos (73.1%). Após uma segunda intervenção (com tamponamento com óleo de silicone), a taxa de sucesso anatómico subiu para 80.8%, com a aplicação de mais 4 olhos. Quatro doentes apresentavam pequenos (< 3h) descolamentos periféricos localizados, pelo que o pólo posterior (mácula) ficou aplicado em 46 casos (88.5%) [Tabela 7]. Para a análise do resultado funcional, foram considerados apenas os casos com mácula aplicada após o seguimento mínimo (n=46). A acuidade visual final média foi de 20/200 (± 8.14 linhas). Mais de metade dos casos (52.2%) ficaram com acuidade visual superior ou igual a 20/100 e cerca de um quinto (19.6%) com acuidade visual superior ou igual a 20/40. Houve um ganho médio de 13.2 (± 10.9) linhas, verificando-se perda da acuidade visual em apenas 4 olhos [Tabela 7]. A variação da acuidade visual foi tendencialmente maior para acuidades visuais pré-operatórias mais baixas, nomeadamente nos casos de DR com mácula envolvida [Gráfico 1] [Gráfico 2]. Tabela 7 Resultados Anatómico e Funcional (DP desvio padrão; 20/20000 = movimentos de mão) Sucesso Anatómico, n (%) após 1.ª intervenção 38(73.1) após 2.ª intervenção 42(80.8) Pólo Posterior aplicado 46(88.5) AV Final (Snellen) média ± DP (min-máx) 20/200 ± 8.14 linhas (20/ /20) > ou = 20/40, n(%) 9(19.6) 20/50 20/100, n(%) 15(32.6) < 20/100, n(%) 17(37.0) Variação AV (linhas) média ± DP (min-máx) ± (-10 a +28) perda > ou = 1 linha, n(%) 4(8.7) AV estável, n(%) 3(6.5) ganho > ou = 1 linha, n(%) 34(73.9) - AV Final desconhecida em 5 casos VOL. 33, ABRIL - JUNHO,

6 L. Mendonça, P. Alves-Faria, R. Martinho, M. F. Coutinho, A. Vitor Fernandes, A. Rocha-Sousa, J. Araújo, F. Falcão-Reis Gráfico 1 Evolução da Acuidade Visual (em função do estado pré-op da mácula) (AV Final desconhecida em 5 casos; CD contagem de dedos; MM movimentos de mão; PL percepção luminosa) Acuidade Visual Final (decimal) CD MM PL Gráfico 2 Variação da AV em função da AV Pré-Op (AV Final desconhecida em 5 casos; CD contagem de dedos; MM movimentos de mão; PL percepção luminosa) Variação da Acuidade Visual (linhas) PL Discussão MM CD Acuidade Visual Pré-Op (decimal) MM CD Acuidade Visual Pré-op (decimal) A abordagem cirúrgica primária no tratamento do DR pseudofáquico ainda é controversa Os métodos mais frequentemente utilizados actualmente são a indentação escleral Mácula ON OFF Mácula OFF ON circular e a vitrectomia (combinada ou não à indentação circular) 1. A retinopexia pneumática também foi proposta como alternativa, mas à custa de taxas de reaplicação reduzidas Os defeitos retinianos não diagnosticados constituem uma causa importante de falência do tratamento do DR pseudofáquico. Este facto parece justificar-se no seu menor tamanho e localização anterior, assim como na visualização incompleta do fundo ocular devida a fibrose capsular anterior e/ou posterior, vestígios corticais, dilatação pupilar deficiente, opacidades vítreas e aberrações ópticas secundárias à própria lente intraocular 1. Na sua série de 225 olhos com DR pseudofáquico ou áfaco, Ahmadieh et al 17 não detectou qualquer defeito retiniano em 29.8% dos seus casos. No nosso trabalho, a frequência de DR sem defeito retiniano identificado pré- -operatoriamente (26.9%) foi semelhante aos valores alcançados nas recentes séries de Martinez-Castillo et al 18 e Mendrinos et al 19. Uma vantagem potencial da vitrectomia é a possibilidade de remover as opacidades capsulares e vítreas para uma melhor avaliação da retina periférica com o auxílio de sistemas de observação panfundoscópicos associados à iluminação endoluminal e à indentação escleral durante a cirurgia. Assim, consegue- -se uma maior sensibilidade no diagnóstico e caracterização de qualquer defeito retiniano, permitindo o seu tratamento imediato e, subsequentemente, um maior sucesso anatómico inicial. Com a indentação escleral isolada, a incapacidade em identificar as lesões retinianas causais poderá justificar uma taxa de falência primária entre 20 e 38.5% Na nossa série, as taxas de reaplicação inicial e final foram de 73.1% e 80.8%, respectivamente. Estes parecem ficar muito aquém dos resultados anatómicos da vitrectomia no DR pseudofáquico descritos na literatura: 84 a 94% após uma cirurgia e 96% a 100% após uma ou mais cirurgias 8, 9, Porém, importa salvaguardar que a grande maioria dos estudos publicados exclui casos de DR complicados com VRP superior ou igual a B. Nos nossos casos, foi descrita VRP grau C ou D em 25%. 98 OFTALMOLOGIA

7 Vitrectomia v. Pars Plana Primária no Descolamento da Retina Pseudofáquico Para tal terá certamente contribuído o elevado tempo de evolução do DR (29.1 dias desde os primeiros sintomas até ao tratamento cirúrgico). Os resultados funcionais da vitrectomia primária em relação à indentação escleral são controversos. Uma meta-análise de trabalhos publicados entre 1966 e sugere que são mais favoráveis com a vitrectomia. No entanto, recentemente, Pastor et al (Retina 1- -report 2) 26 verificou que, apesar de cada vez frequente, a vitrectomia no DR pseudofáquico está associada a uma maior probabilidade de acuidade visual final mais baixa em relação à indentação escleral. Na literatura, a acuidade visual final superior ou igual a 20/40 foi observada em 44 a 72% dos olhos com DR pseudofáquico abordado com vitrectomia 9, 18, 19. Na nossa série, acuidade visual superior ou igual a 20/40 verificou-se em apenas 19.6%. Mais uma vez importa salvaguardar que na maioria dos estudos publicados, a proporção de olhos com mácula off pré-operatoriamente é inferior a 60-70% 25. Assim, os nossos resultados visuais parecem ter sido condicionados por uma frequência superior (82.7%) de mácula off à apresentação. À semelhança do que se verifica na literatura, os olhos com pior acuidade visual inicial apresentam uma melhoria mais importante da acuidade visual após a cirurgia, independentemente do estado da mácula na admissão 19, 25. Outras vantagens da vitrectomia primária são a possibilidade de dissecção de qualquer adesão vítrea à íris ou à ferida operatória, o alívio de toda a tracção vítrea sobre rasgaduras da retina, a remoção de células inflamatórias e do epitélio pigmentado da retina, a drenagem de fluido sub-retiniano com reaplicação da retina intra-operatória, e a ausência de complicações associadas à indentação escleral (alteração do erro refractivo, isquemia anterior, extrusão e infecção do explante, limitações da motricidade ocular) 12, 20. Em conclusão, o fundamento de vitrectomia primária no tratamento do DR pseudofáquico parece residir na melhor visualização de retina periférica permitindo uma melhor identificação e tratamento dos defeitos retinianos causais. Não tendo sido concebido para demonstrar a eficácia da vitrectomia em relação às outras alternativas terapêuticas na abordagem primária do DR pseudofáquico, os resultados deste trabalho apenas permitem destacar a real proporção de casos admitidos em estádios de prognósticos anatómico e funcional reservados. Assim, importa reforçar a necessidade de valorizar os sintomas prodrómicos de DR e optimizar recursos para uma resposta cirúrgica mais rápida. Bibliografia 11. LOIS N, WONG D.: Pseudophakic retinal detachment. Surv Ophthalmol 2003; 83: RODRIGUEZ DE LA RUA E et al.: Non-complicated retinal detachment management: variations in 4 years. Retina 1 project; report 1. Br J Ophthalmol 2008 Jan; epub 13. MINIHAN M et al.: Primary rhegmatogenousretinal detachment: 20 years of change. Br J Ophthalmol 2001; 85: DUCORNAU D, LE ROUIC.: Is pseudophakic retinal detachment a thing of the past in the phacoemulsification era? Ophthalmol 2004; 111: TASSMAN W, ANNESLEY WH JR. Retinal detachment in prothetophakia. Arch Ophthalmol 1966; 75: CAMPO R et al.: Pars plana vitrectomy without scleral buckle for pseudophakic retinal detachment. Ophthalmol 1999;106: POURNARAS CJ et al.: Primary viterctomy for pseudophakic retinal detachments: a prospectve non-randomized study. Eur Journ Opthalmol 2003; 13: BRAZITIKOS PD et al.: Primary pars plana vitrectomy versus scleral buckle surgery for the treatment of pseudophkic retinal detachment: a randomized clinical trial. Retina 2005; 25: WEICHEL ED et al.: Pars plana vitrectomy versus combined pars plana vitrectomy-scleral buckle for primary repair of pseudophakic retinal detachment. Ophthalmol 2006; 113: PASTOR JC et al.: Interaction between surgical procedure for repairing retinal detachment and clonical risc factors for proliferative vitreoretinopathy. Curr Eye Research 2005; 30: HOLLIDAY JT et al.: Proper method for calculating average visula acuity. JCRS 1997; 13: SCHWARTZ SG et al.: Primary retinal detachment: scleral buckle or pars plana vitrectomy? Curr Opin Ophthalmol 2006; 17: VOL. 33, ABRIL - JUNHO,

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