ANEXO II - Tabela de Índices, Valores e Pacotes - Credenciamento

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1 ANEXO II - Tabela de Índices, Valores e Pacotes - Credenciamento (Cont. do ANEXO II - Tabela de Índices, Valores e Pacotes - Credenciamento fl. nº. 0 1 de 014) MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO CMP - 11ª R M HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE BRASÍLIA SEÇÃO DE CONTRATOS DO FUSEX I Os valores e preços a serem fixados em contrato tem como fundamento, os parâmetros abaixo: a) Tabela CBHPM edição inicial de 2010; b) Acordo SBH-UNIDAS 1995 de Diárias e Taxas; c) Manual de Auditoria do HMAB e suas Tabelas de Preços; d) Revista Nacional do SIMPRO, versão impressa bimestralmente; e) Brasíndice; f) Valores definidos pelo Colégio Brasileiro de Radiologia para Filme Radiológico; g) Demais Tabelas Especializadas; h) Pacotes definidos pelo HMAB. DO PRAZO, DA FORMA E DAS CONDIÇÕES DAS PROPOSTAS II A proposta de preços praticados pela proponente deverá estar assinada, rubricada, bem como, datada, por responsável pela mesma (não necessitam de autenticação das assinaturas / rubricas). As folhas devem ser timbradas (conter logotipo da Empresa/Profissional com dados básicos, telefone/fax, endereço, , etc.) ou conter os mesmos dados do timbre. E, os respectivos arquivos, da proposta de preço, devem ser apresentados em mídia (CD, DVD, etc) devidamente identificada. III - Os valores propostos pelo interessado poderão, excepcionalmente (mediante análise e autorização), ultrapassar os parâmetros deste ANEXO; e a anuência aos valores deverá obrigatoriamente estar expressa (por escrito) no início do documento que faz menção aos valores propostos. Esta anuência expressa, por si só, supre a necessidade da tabela de preços da proponente. Observações: 1)No momento do atendimento a CREDENCIADA solicitará ao usuário ou representante legal para que aponha a assinatura / rubrica no respectivo campo da Guia de encaminhamento, se ainda não o fez. 2) É vedado apor as assinaturas por antecipação nas guias de tratamento continuado, a exemplo das fisioterapias, psicologia e outros. A assinatura deve ser aposta no dia da execução da sessão. DOS VALORES E PREÇOS IV Os valores e preços cobrados pelos serviços médicos e hospitalares objeto deste edital de credenciamento são os seguintes: A) CONDIÇÕES GERAIS: 1) A tabela CBHPM a ser utilizada em qualquer situação, desde que não regulada de outra forma, será a edição outubro de 2010 da CBHPM (original), com os seguintes portes e UCO: PORTE VALOR PORTE VALOR PORTE VALOR 1A R$ 11,00 5C R$ 258,00 10B R$ 855,00 1B R$ 22,00 6A R$ 281,00 10C R$ 949,00 1C R$ 33,00 6B R$ 309,00 11A R$ 1.004,00 2A R$ 44,00 6C R$ 338,00 11B R$ 1.101,00 2B R$ 60,00 7A R$ 365,00 11C R$ 1.208,00 2C R$ 71,00 7B R$ 404,00 12A R$ 1.252,00 3A R$ 97,00 7C R$ 478,00 12B R$ 1.346,00

2 (Cont. do ANEXO II - Tabela de Índices, Valores e Pacotes - Credenciamento fl. nº. 0 2 de 014) 3B R$ 124,00 8A R$ 516,00 12C R$ 1.649,00 3C R$ 142,00 8B R$ 541,00 13A R$ 1.815,00 4A R$ 169,00 8C R$ 574,00 13B R$ 1.991,00 4B R$ 185,00 9A R$ 610,00 13C R$ 2.202,00 4C R$ 209,00 9B R$ 667,00 14A R$ 2.454,00 5ª R$ 225,00 9C R$ 735,00 14B R$ 2.670,00 5B R$ 243,00 10A R$ 789,00 14C R$ 2.945,00 UCO R$ 12,67 2) As Taxas e Gasoterapia para os valores (procedimentos) ambulatoriais serão quantificadas pelo disposto no manual de auditoria do HMAB, nas suas tabelas. 3) Já, para os valores (procedimentos) hospitalares, em regra, será adotada a Tabela de Serviços Hospitalares, Pronto-Socorro, Taxas, Diárias e Gasoterapia - conforme termo acordado entre SBH e UNIDAS, para DIÁRIAS e TAXAS de ) Será considerado para efeitos de cobrança a natureza dos serviços prestados e não o tipo de pessoa jurídica da Credenciada. Assim, uma mesma CREDENCIADA pode prestar tanto, serviços de natureza AMBULATORIAL, quanto HOSPITALAR ou DOMICILIAR, sendo adotadas para isso as regras e valores a seguir: B) VALORES AMBULATORIAIS 1) Consultas; Honorários; Procedimentos; Exames laboratoriais, Serviços e Exames Complementares de Diagnóstico e Terapia em Geral (SADT): edição outubro de 2010 da CBHPM. 2) Medicamentos e Radiofármacos - Revista Brasíndice com utilização do PMC e para medicamentos de uso restrito a hospitais, cobrança conforme CEMED de PF + 25%, a título de taxa de serviços/logísticas, desde que esse valor não ultrapasse o valor do PMC. Valor do ICMS equivalente a 17% (dezessete por cento) ou o que venha a ser preconizado pelo Brasíndice para Brasília DF. 3) Materiais médicos, Órteses, Próteses e materiais especiais Tabela SIMPRO NACIONAL, sem taxa de comercialização; 4) Filme Radiológico - Pelos preços definidos pelo Colégio Brasileiro de Radiologia; 5) Tabela de Taxas e Gasoterapia Tabela e regras do Anexo A do Manual de auditoria do HMAB com US HMAB de R$ 0,50, a seguir: ANEXO A - TABELAS DE PREÇOS DO MANUAL DE AUDITORIA DO HMAB TABELA 1 - Preços de prestação de serviços de INTERNAÇÃO em geral em OCS NOMENCLATURA FATOR US HMAB A) DIÁRIAS 1) TIPOS DE ACOMODAÇÃO DAY-CLINIC USO 208 APARTAMENTO DIA 488 APARTAMENTO COM ISOLAMENTO DIA 586 BERÇÁRIO OU ALOJAMENTO CONJUNTO DIA 129 ENFERMARIA DIA 369 UTI DIA 1790 UTI COM ISOLAMENTO DIA ) SALA DE RECUPERAÇÃO PÓS ANESTÉSICA BLOQUEIO DE PLEXO/LOCAL/SEDAÇÃO USO 60 RPA GERAL USO 100 RPA PERIDURAL E/OU RAQUIDIANA USO 80 3) HORAS EXCEDENTES APARTAMENTO HORA 41 APARTAMENTO COM ISOLAMENTO HORA 53

3 (Cont. do ANEXO II - Tabela de Índices, Valores e Pacotes - Credenciamento fl. nº. 0 3 de 014) NOMENCLATURA FATOR US HMAB BERÇÁRIO OU ALOJAMENTO CONJUNTO HORA 10 ENFERMARIA HORA 31 UTI HORA 149 UTI COM ISOLAMENTO HORA 194 B) TAXAS 1) SALA DE CIRURGIA CURETAGEM UTERINA USO 952 PARTO CESÁREA USO 0 PARTO NORMAL USO 0 PORTE 0 USO 339 PORTE 1 USO 634 PORTE 2 USO 952 PORTE 3 USO 1269 PORTE 4 USO 1616 PORTE 5 USO 1916 PORTE 6 USO 2257 PORTE 7 USO 2578 PORTE 8 USO ) SALA DE EXAMES /TRAT ESPECIALIZADOS ENDOSCOPIA EXAME 385 GESSO SESSÃO 110 HEMODINÂMICA SESSÃO ) SERVIÇOS ESPECIAIS Não Abonável 4) OUTROS SERVIÇOS REFEIÇÃO PARA ACOMPANHANTE (CAFÉ) UNID 12 REFEIÇÃO PARA ACOMPANHANTE (ALMOÇO) UNID 30 REFEIÇÃO PARA ACOMPANHANTE (JANTAR) UNID 30 5) EQUIPAMENTOS/INSTRUMENTOS ESPECIAIS CARDIOTACÓGRAFO HORA 176 DERMATOMO A GÁS USO 160 DERMATOMO ELÉTRICO USO 80 ECOCARDIÓG-UNI OU BIDIMENSIONAL (C/ DOPPLER) EXAME 100 ELETROCARDIÓGRAFO EXAME 26 ELETROENCEFALOGRÁFO EXAME 40 FACOEMULSIFICADOR USO 880 GAMA CÂMAR0 USO 608,8 GAMA PROBE USO 392 GERADOR DE FLUXO HORA 16 MARCAPASSO EXTERNO TEMPOR/RADIOFREQ DIA 355 MICROCERÁTOMO USO 320 MONITOR SWAN-GAWS HORA 120 MORCELADOR USO 85 NEUROESTIMEULADOR USO 94 NEURONAVEGADOR USO 2560 ORTOTRIPSIA USO 584 QUADRO BALCÂNICO EXAME 21 RESPIRADOR HORA 26 VITREÓFAGO USO 80 6) SERVIÇOS ADMINISTRATIVOS ADMISSÃO E REGISTRO SESSÃO 234 C) GASOTERAPIA

4 (Cont. do ANEXO II - Tabela de Índices, Valores e Pacotes - Credenciamento fl. nº. 0 4 de 014) NOMENCLATURA FATOR US HMAB GAS ARGONICO HORA 232 GÁS CARBÔNICO HORA 20 NITROGÊNIO HORA 28 OXIDO NITRICO HORA 128 OXIGÊNIO NA UTI ADULTO HORA 115 OXIGÊNIO NA UTI NEONATAL HORA 115 OXIGÊNIO NA UTI - PEDIÁTRICA HORA 115 OXIGÊNIO NO CENTRO CIRÚRGICO HORA 100 OXIGÊNIO SOB CATETER/MASC VENTURI HORA 12 OXIGÊNIO SOB CATETER P/NEBULIZAÇÃO SESSÃO 3 PROTÓXIDO DE AZOTO HORA 60 TABELA 2 - Preços de prestação de serviços com OCS em PRONTO SOCORRO NOMENCLATURA ITENS PRONTO SOCORRO FATOR US HMAB 1) SALA DE OBSERVAÇÃO ATÉ 6 HORAS USO 75 DE ADMINISTRAÇÃO MEDICAMENTO USO 20 DE CURATIVO USO 20 DE GESSO USO 92 DE REANIMAÇÃO USO 740 2) HORAS EXCEDENTES SALA DE OBS EM PRONTO-SOC ATÉ 6 HORAS HORA 12,5 3) SERVIÇOS ESPECIAIS Não abonável 4) OUTROS SERVIÇOS Não abonável 5) EQUIPAMENTOS/INSTRUMENTOS ESPECIAIS Não abonável 6) SERVIÇOS ADMINISTRATIVOS REGISTRO E EXPEDIENTE EM PRONTO SOCORRO SESSÃO 33 7) GASOTERAPIA OXIGÊNIO - RESPIRADOR HORA 96 OXIGÊNIO SOB CATETER/MASC VENTURI HORA 10 OXIGÊNIO SOB CATETER P/NEBULIZAÇÃO SESSÃO 2,5 6) Os atendimentos nas áreas de Acupuntura, Fisioterapia, Fonoaudióloga e outras terapias ambulatoriais: valor de R$ 35,00 (trinta e cinco reais). Cada sessão de, no mínimo, 50 minutos, máximo de 08 (oito) sessões por mês; 7) Os atendimentos nas áreas de Psicologia ambulatoriais: valor de R$ 35,00 (trinta e cinco reais). Cada sessão de, no mínimo, 50 minutos, máximo de 04 (quatro) sessões por mês; 8) Os atendimentos nas áreas de Psicologia para usuários do PASS: valor de R$ 35,00 (trinta e cinco reais). Cada sessão de, no mínimo, 50 minutos, máximo de 02 (duas) sessões por mês podendo, Observação 01: Caso o paciente necessite de sessões adicionais de terapias (além das acima permitidas) em casos excepcionais, ser autorizada a realização de 04 (quatro) sessões no mesmo período, mediante justificativa formalizada do profissional prestador do serviço, desde que homologada por médico militar; Observação 02: A Credenciada deve informar, mediante laudo ou parecer, pelo menos uma sessão antes do fim de cada trimestre de tratamento (quaisquer terapias), a evolução clínica do paciente, constatando a necessida - de da continuidade do mesmo, para que as próximas guias sejam autorizadas sem que haja perda de continuidade e possíveis seqüelas decorrentes da interrupção do mesmo aos pacientes do sistema. 9) Os atendimentos de Terapia DOMICILIAR: R$ 60,00 (sessenta reais) por sessão. Cada sessão de, no mínimo, 50 minutos; 10) RPG, somente 04 sessões por mês, valor de R$ 35,00 (trinta e cinco reais) por sessão; 11) Avaliação Psicológica para porte de Arma: R$ 180,00 (uma ÚNICA sessão de 180 minutos); 12) Avaliação Neuropsicológica: R$ 400,00 (mínimo de 06 sessões);

5 (Cont. do ANEXO II - Tabela de Índices, Valores e Pacotes - Credenciamento fl. nº. 0 5 de 014) 13) Avaliação Psicodiagnóstica: R$ 400,00 (mínimo de 06 sessões); A avaliação psicodiagnóstica é um procedimento científico que necessariamente utiliza testes psicológicos (de uso exclusivo dos psicólogos), diferente da avaliação psicológica, na qual o psicólogo pode ou não utilizar tais instrumentos. 14) Avaliação Psicológica: R$ 250,00 (mínimo de 06 sessões); 15) Psicoterapia de Casal : R$ 55,00 por sessão (uma guia para o casal); 16) Psicoterapia Familiar : R$ 70,00 por sessão (uma guia para a família); 17) Psicoterapia de Grupo : R$ 25,00 por sessão (uma guia para cada paciente); 18) Para as terapias limitado o número máximo de 200 (duzentas) sessões dentro de cada área, para o total do tratamento. C) VALORES PARA LAUDOS I. Para a prestação dos serviços de confecção de laudos radiológicos devem ser adotados os seguintes critérios: 1. Os exames serão realizados pelos profissionais (técnicos em radiologia) do HMAB; 2. A CREDENCIADA será responsável pela coleta e entrega de exames neste hospital, bem como digitação, revisão e assinatura dos laudos, em sua própria sede; 3. Quanto à periodicidade, que poderá ser revista mediante acordo entre as partes, em princípio se dará com a coleta/entrega dos exames/laudos em 04 (quatro) dias úteis (em caso de feriado, no primeiro dia útil seguinte), buscando e entregando às terças-feiras e quintas-feiras, com a possibilidade de laudos de emergência/urgência (entrega de aludo no mesmo dia) fora desses dias; 4. Laudo de emergência em até 3 horas (acréscimo de 30% aos valores dos exames). 5. As imagens referentes aos exames poderão ser veiculadas por mídia eletrônica: CD (preferencialmente), DVD, internet e/ou filmes, buscando-se entendimento entre as partes visando utilizar o(s) método(s) mais prático(s)/econômico(s); 6. O HMAB entrará em contato com a OCS em caso de laudos de emergência; II. Os valores por parecer / laudo para a confecção de Pareceres médicos na modalidade de análise à distancia e emissão de laudos de exames de diagnóstico por imagem nas seguintes áreas são: Nº DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO VALOR (R$) 1 Ressonância Magnética 70,00 2 Tomografia Computadorizada 45,00 3 RX 16,00 4 Mamografia 30,00 5 Densitometria Óssea 18,00 6 Dental Scan 52,00 7 Eletrocardiograma 23,00 8 Mapa 33,00 9 Holter 38,00 D) VALORES HOSPITALARES 1) Consultas; Honorários; Procedimentos; Exames laboratoriais, Serviços e Exames Complementares de Diagnóstico e Terapia em Geral (SADT): edição outubro de 2010 da CBHPM. 2) Tabela de Serviços Hospitalares, Pronto-Socorro, Taxas, Diárias e Gasoterapia - conforme termo acordado entre SBH e UNIDAS, para DIÁRIAS e TAXAS de 1995, com o fator multiplicador de US (Unidade de Serviços) de R$ 0,53 (cinqüenta e três centavos de Real), incluindo suas normas regulamentares para taxas e diárias. Aplica-se o Manual de Auditoria do HMAB subsidiariamente com a mesma US na falta de especificação ou procedimento no acordado pela SBH/UNIDAS. 3) Órteses, Próteses, Materiais especiais (OPME) e Materiais descartáveis serão pagos na seguinte ordem de prioridade: a) Utilização dos OPME adquiridos por Pregão eletrônico ou cotação, realizada pela CREDENCIANTE, com o pagamento de taxa de comercialização de até 10% ao CREDENCIADO.

6 (Cont. do ANEXO II - Tabela de Índices, Valores e Pacotes - Credenciamento fl. nº. 0 6 de 014) b) Quando a CREDENCIANTE não adquirir os OPME e descartáveis por Pregão eletrônico ou cotação, será realizada cotação, com referência na tabela SIMPRO, e haverá o pagamento de taxa de comercialização de até 10% ao CREDENCIADO. c) Nos casos de Urgência ou Emergência comprovada, será utilizada como referência a tabela SIMPRO, com taxa de comercialização de até 14%. d) O Manual de Auditoria do HMAB em vigor será utilizado para as regras de auditoria. Medicamentos e Radiofármacos - Revista Brasíndice com utilização do PMC e para medicamentos de uso restrito a hospitais, cobrança conforme CEMED de PF + 38,24%, a título de taxa de serviços/logísticas, desde que esse valor não ultrapasse o valor do PMC. Valor do ICMS equivalente a 17% (dezessete por cento) ou o que venha a ser preconizado pelo Brasíndice para Brasília - DF. 4) Descartáveis Tabela Simpro Nacional versão impressa bimestralmente, com taxa de comercialização de 14%. 5) Filme Radiológico - Pelos preços definidos pelo Colégio Brasileiro de Radiologia. 6) Tratamentos de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Psicologia em UTI no máximo 3 X Dia (três vezes por dia), e em apartamento ou enfermaria no máximo 02 X Dia (duas vezes por dia), mediante pedido do médico assistente; 7) Tratamentos de Fisioterapia paciente internado (não UTI): Tabela AMB 96; 8) Tratamentos de Fonoaudiologia e Psicologia (não UTI): R$ 35,00 (trinta e cinco reais), com duração de 40 (quarenta) minutos. 9) SERVIÇO DE NUTROLOGIA E NUTRIÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR (conforme o previsto na Portaria MS/SNVS n 272, de 8 de abril de 1998), seguirá as seguintes condições: a) Para fins de remuneração da especialidade de NUTROLOGIA o CREDENCIANTE reconhece que nos casos da indicação de nutrição parenteral, será devido o pagamento das visitas diárias do respectivo médico, sendo necessária para tanto a prescrição e evo1ução diária do respectivo especialista; b) Para os casos da indicação de DIETA ENTERAL o CREDENCIANTE reconhece como sendo necessária a realização de avaliações pelo NUTRÓLOGO, devendo o mesmo ser remunerado sob a forma de parecer especializado, admitindo-se no máximo 03 (três) pareceres semanais; c) Para remuneração da NUTRICIONISTA será admitido pelo CREDENCIANTE ate 03 (três) avaliações semanais nos casos de pacientes que estiverem em terapia nutricional, independente da via de administração, devendo o respectivo serviço ser remunerado sob a forma de parecer, desde que exista o respectivo registro no prontuário do paciente. E) VALORES PARA HOMECARE 1) Descartáveis Tabela SIMPRO NACIONAL versão impressa bimestralmente; 2) Medicamentos - Revista Brasíndice com utilização do PMC e para medicamentos de uso restrito a hospitais, cobrança conforme CEMED de PF + 25%, a título de taxa de serviços/logísticas, desde que esse valor não ultrapasse o valor do PMC. 3) Dietas e fraldas via de regra serão fornecidas pelo CREDENCIANTE, sem o pagamento a título de taxa de comercialização. Caso não ocorra dessa forma, o pagamento será realizado conforme orçamento calculado pelas tabelas de referência. 4) Consultas; Honorários; Procedimentos; Exames laboratoriais, Serviços e Exames Complementares de Diagnóstico e Terapia em Geral (SADT) não previstos em pacote: edição outubro de 2010 da CBHPM. 5) Os tipos de pacotes são regulados pelo manual de auditoria do HMAB, conforme a tabela abaixo: Tipos de Pacotes para o SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR (SAD) TIPO A a) Visita médica 01(uma) visita quinzenal b) Visita da enfermeira 01(uma) visita semanal c) Técnico de enfermagem 06 (seis) horas diárias d) Visita de Nutricionista 01(uma) vez por mês TIPO B a) Visita médica 01(uma) visita semanal b) Visita da enfermeira 01(uma) visita semanal c) Técnico de enfermagem 12 (doze) horas diárias d) Visita de Nutricionista 01(uma) vez por mês TIPO C

7 (Cont. do ANEXO II - Tabela de Índices, Valores e Pacotes - Credenciamento fl. nº. 0 7 de 014) a) Visita médica 01(uma) visita semanal b) Visita da enfermeira 01(uma) visita semanal c) Técnico de enfermagem 24 (doze) horas diárias d) Visita de Nutricionista 01(uma) vez a cada quinzena 6) Pacotes Tabelas e regras do Manual de auditoria do HMAB com o fator multiplicador de US HMAB (Unidade de Serviços do HMAB) de R$ 0,38, conforme a tabela abaixo: Preços para o SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR (SAD) VALORES DIÁRIOS DOS PACOTES EM SAD TIPO DE PACOTES USHMAB A 271 B 463 C 763 EQUIPAMENTOS EM SAD EQUIPAMENTOS NÃO INCLUÍDOS NOS FATOR USHMAB PACOTES Concentrador de Oxigênio Diário 50 Oxímetro de Pulso Diário 25 Monitor Cardíaco Diário 17 BIPAP (qualquer tipo) Diário 60 CPAP nasal (qualquer tipo) Diário 24 Torpedo de oxigênio em caráter de reserva Diário 8 Respirador (qualquer tipo) HORA 16 GASOTERAPIA EM SAD GASES NÃO INCLUÍDOS NOS PACOTES FATOR USHMAB Oxigênio para nebulização HORA 8 Oxigênio sob cateter/máscara HORA 8 Oxigênio para respirador HORA 16 OUTROS VALORES EM SAD VALORES NÃO INCLUÍDOS NOS PACOTES FATOR USHMAB Visita Extra Médica POR VISITA 211 Visita Extra de Enfermeiro ou Nutricionista POR VISITA 158 Visita: Psicólogo, Fonoaudiólogo, Fisioterapia ou Terapeuta Ocupacional. POR VISITA 158 Avaliação ou parecer médico especializado Conforme Orçamento autorizado pelo Serviço de Préauditoria do Contratante. Será autorizado o menor valor Materiais, equipamentos, serviços, medicamentos ou baseado em três cotações, ou na impossibilidade destes, procedimentos adicionais, e, ou complementares. outra forma de cotação realizada pelo contratante. Exames laboratoriais e radiológicos A serem realizados na rede indicada pelo convênio Todos os Procedimentos constantes nesta tabela poderão ser realizados por profissionais indicados pelo contratante (do corpo clínico próprio ou não), e, ou, os materiais descartáveis poderão ser fornecidos pelo mesmo, a seu critério. Honorários em SAD para ABATIMENTO nos Pacotes A, B e C Valores USMAB a) Visita médica 80 b) Visita da enfermeira 60 c) Sessão de Fisioterapia respiratória e motora 60 d) Visita de Nutricionista 60 e) Sessão de Fonaudiologia 60 f) Sessão de Psicologia 60 g) Cama hospitalar 18 Observação: esta tabela (conforme pode ser consultado no manual de auditoria) destina-se ao abatimento em conta, quando o procedimento/material/honorário, embora previsto no pacote, não seja realizado. F) VALORES DOS PACOTES

8 (Cont. do ANEXO II - Tabela de Índices, Valores e Pacotes - Credenciamento fl. nº. 0 8 de 014) 1) Em razão do princípio da isonomia (igualdade entre os contratados) e com fins de facilitar o processamento das despesas, os procedimentos inclusos no item abaixo obrigatoriamente serão contratados sob a forma de pacote, mesmo que na relação de serviços prestados pela proponente encontrem-se valores ou descrições diversas para os mesmos serviços. 2) A qualquer momento, desde que acordado pelas partes, poderão ser estabelecidos, tantos quantos forem necessários, novos pacotes de prestação de serviços, conquanto demonstre-se que os mesmos são viáveis e úteis. Assim como, podem ser revistos os já estabelecidos, desde que seja demonstrada a sua incompatibilidade com as outras tabelas e valores de referência estabelecidas neste anexo ou a sua inconveniência para o serviço. 3) Os PACOTES (inclusos todos os gastos necessários para a realização do procedimento, honorários médicos, taxas, diárias, materiais, medicamentos, gasoterapia, OPME e demais custos, excluídos os casos previstos nas Resoluções CFM e CRM e honorários de anestesiologia) cobrados pelos serviços objeto deste edital de credenciamento são: a) PACOTES PARA PROCEDIMENTOS DE IMAGEM: Nº DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO VALOR (R$) 1. Angiotomografia de Crânio 800,00 2. Angiotomografia das Artérias Carótidas e Vertebrais 800,00 3. Angiotomografia das Artérias Pulmonares 800,00 4. Angiotomografia da Aorta Torácica 800,00 5. Angiotomografia da Aorta Abdominal 800,00 6. Angiotomografia da Aorta Tóraco-abdominal 1.100,00 7. Angiotomografia dos membros inferiores ou superiores 1.100,00 8. Angiotomografia das Artérias Coronárias 1.100,00 9. Angiotomografia da Pelve 800, Localização Radiotativa de lesão oculta (GAMA PROBE) 300, Videoendoscopia com ou sem biopsia 260, Vídeo Colonoscopia 500, Vídeo Retossigmoidoscopia Flexível 180, Cintilografia com Leucóticos Marcados 1.121, Cintilografia com Análogo de Somatostatina (OCTREOSCAN) 3.500, PET / CT Corpo inteiro com GÁLIO , PET / CT Corpo inteiro 3.500, PET / CT Neurológico ou Cardíaco 3.000, Mamotomia por RM 3.500, Infiltração Peridual Guiada p/ TC 1.000, Infiltração de Cisto Periarticular de Interfacetária p/ TC 1.000, Video-Nasofibroscopia Flexível 250, Video-Nasofibroscopia Rígida 220, Video-Laringoscopia Flexível 250,00

9 (Cont. do ANEXO II - Tabela de Índices, Valores e Pacotes - Credenciamento fl. nº. 0 9 de 014) Nº DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO VALOR (R$) 25. Video Laringoscopia Rígida 220,00 b) PACOTES PARA HEPARINIZAÇÃO DE CATETER E CONDIÇÕES PARA ONCOLOGIAS : 1. Para medicamentos coadjuvantes sempre justificar a utilização dos de última geração. Caso isto não ocorra, será remunerado o princípio ativo correspondente a droga; 2. Os protocolos quimioterápicos deverão estar liberados pela ANVISA; 3. Para a heparinização de cateter será adotado o protocolo descrito a seguir: Nº Ordem Descrição material / medicamento Quantidade 01 Liquemine UI 1 ml Agulha de huber ou poly port Compressa de gaze estéril (10 und) Seringa Desc. 10 ml Seringa Desc. 20 ml P.V.P.I. Degermante 10 ml P.V.P.I. Tópico 10 ml Água destilada 20 ml Água destilada 10 ml Luva descartável estéril Micropore 5 cm x 10 cm 10 cm Valor total do pacote (material/medicamento e honorário) R$ 111,00 OBS 1: Qualquer alteração de procedimento (medicamento, material) necessita, obrigatoriamente, de autorização prévia do CREDENCIANTE; e, mediante relatório médico com exames justificativos. Não há possibilidade de acréscimo de procedimentos e de materiais sem prévia liberação. OBS 2: O relatório de solicitação do tratamento oncológico deverá conter: - dados pessoais do paciente (idade, peso, altura, superfície corpórea); - histórico da doença neoplásica (estadiamento, tratamentos anteriores e período em que foi realizado); - anexar ao relatório referências bibliográficas que justifiquem a eficácia e o benefício do tratamento para os protocolos que ainda não estejam liberados pela ANVISA. OBS 3: Informar, sempre que necessário, resultados de exames complementares pertinentes ao paciente (anatomopatológico, imagens com marcadores que justifiquem o tratamento). c) PACOTES PARA FISIOTERAPIA UROLÓGICA Nº DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO VALOR (R$) 1. Reeducação perianal (avaliação / biofeedback) 120,00 2. Reeducação perianal (a partir do 2º dia) Pacote com 8 sessões 640,00 D) PACOTES PARA PROCEDIMENTOS OFTALMOLÓGICOS Nº DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO (para cada aplicação) VALOR (R$) 1. Injeção Subconjuntival BINOCULAR 200,00 2. Injeção Intra-Vítrea de Triancinolona 600,00 3. Terapia Antiangiogênica com aplicação intra-vítrea de Avastin 2.500,00

10 (Cont. do ANEXO II - Tabela de Índices, Valores e Pacotes - Credenciamento fl. nº de 014) Nº DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO (para cada aplicação) VALOR (R$) 4. Terapia Anti-Angiogênica com aplicação intra-vítrea de Lucentis 4.000,00 5. PDT Terapia Foto Dinâmica 8.500,00 6. Retinografia Monocromática 60,00 7. Cirurgia Refrativa Excimer Laser (LASIK e PRK) personalizada (Miopia, Astigmatismo e Hipermetropia) 2.000,00 8. Cirurgia Refrativa Excimer Laser (LASIK e PRK) (Miopia, Astigmatismo e Hipermetropia) 1.000,00 9. Facectomia c/facoemulsificação c/lio, por olho, lente importada 2.500, Facectomia c/facoemulsificação c/lio, por olho, lente nacional 2.000, Orbscan 258, Zywave Aberrometria 280, Topografia de córnea BINOCULAR 110, Estimulação visual BINOCULAR 80, Foto de Lâmpada BINOCULAR 110, Teste de Schinmer (teste de lágrimas) 110, Endociclofotocoagulação Endoscópica 3.500, UBM Bio Microscopia Ultrassônica 290,00 e) PACOTES NA ÁREA DE PSIQUIATRIA Nº DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO VALOR (R$) Internação em apartamento individual que inclui consulta médica psiquiátrica, psicoterapia (individual, grupal ou familiar), atividade física com acompanhamento especializado, cuidados de enfermagem especializada 24 horas por dia, serviço de hospedagem e alimentação (café-da-manhã, almoço, merenda, jantar e ceia) Internação em apartamento duplo, triplo ou em enfermaria de até três leitos, que inclui consulta médica psiquiátrica, psicoterapia (individual, grupal ou familiar), atividade física com acompanhamento especializado, cuidados de enfermagem especializada 24 horas por dia, serviço de hospedagem e alimentação (café-da-manhã, almoço, merenda, jantar e ceia) Hospital dia (diária) das 7 às 17 horas, que inclui consulta médica psiquiátrica, psicoterapia (individual, grupal ou familiar), atividade física com acompanhamento especializado, cuidados de enfermagem especializada 8 horas por dia, serviço de hospedagem e alimentação (café-da-manhã, almoço e lanche da tarde) Hospital dia (diária) das 7 às 11 horas ou das 13 às 17 horas, que inclui consulta médica psiquiátrica, psicoterapia (individual, grupal ou familiar), atividade física com acompanhamento especializado, cuidados de enfermagem especializada 4 horas por dia, serviço de hospedagem e alimentação (somente café-da-manhã, ou lanche da tarde, conforme o caso) 310,00 260,00 200,00 120,00 5. Medicamentos - Revista Brasíndice com utilização do PMC e para medicamentos de uso restrito a hospitais, cobrança conforme CEMED de PF + 25%, a título de taxa de serviços/logísticas, desde que esse valor não ultrapasse o valor do PMC 6. No caso de hospital/dia, o FUSEx não cobre os gastos relativos a medicamentos, gastos pessoais dos

11 (Cont. do ANEXO II - Tabela de Índices, Valores e Pacotes - Credenciamento fl. nº de 014) Nº DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO VALOR (R$) pacientes tais como material de higiene individual (do tipo escova dental, sabonete, absorvente, etc) Exames e Procedimentos não realizados pela contratada devem ser autorizados e encaminhados pelo contratante para que os mesmos sejam realizados na rede conveniada. Qualquer alteração de procedimento (medicamento, material) necessita, obrigatoriamente, de autorização prévia do FuSEx; e, mediante relatório médico com exames justificativos. Não há possibilidade de acréscimo de procedimentos e de materiais sem prévia liberação. f) PACOTES PARA TRATAMENTOS DIVERSOS Nº DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO VALOR (R$) 1. Iodoterapia em quarto terapêutico, inclusos os honorários médicos, 02 diárias de internação, materiais e medicamentos, excetuados os radiofarmácos (brasíndice, conforme letra c supracitada) 1.200,00 2. Diária Adicional para o tratamento de iodoterapia 320,00 3. Terapia do retrinamento do zumbido e hipersensibilidades a sons (TRT) - O pacote é composto por 08 (oito) sessões, sendo cada sessão de, no máximo, 01:30 h (uma hora e trinta minutos). Previsto todo acompanhamento necessário ao paciente, quando necessário, em casos de urgência e emergência ,00 4. Teste respiratório para detectar HELYCOBACTER PYLORI 150,00 G) VALORES ODONTOLÓGICOS 1) Os valores e preços cobrados pelos serviços odontológicos objeto deste edital de credenciamento são os seguintes: a) Procedimentos Odontológicos de Ortodontia - Tabela de valores referenciais preconizados pelo CRO- DF. Para procedimento não constante dessa tabela, será realizada proposta de pacote pelo interessado, com posterior avaliação e validar esses valores pela comissão de ética odontológica da contratante; b) Procedimentos Odontológicos de Implantodontia: Tabela de Honorários Odontológicos para Implantodontia: CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO VALOR Consulta odontológica (Exame clínico + Planejamento) R$ 40, Consulta de manutenção de implantes dentários R$ 40, Cirurgia de enxerto ósseo em bloco-por elemento R$ 800, Cirurgia de Levantamento de Seio Maxilar traumático com regeneração óssea guiada por elemento R$ 800, Cirurgia para colocação de cicatrizador -2º fase cirúrgica por elemento R$ 100, Enxerto conjuntivo subepitelial por elemento R$ 150, Enxerto livre por elemento R$ 150,00

12 (Cont. do ANEXO II - Tabela de Índices, Valores e Pacotes - Credenciamento fl. nº de 014) Tabela de Honorários Odontológicos para Implantodontia: Enxerto pediculado por elemento R$ 120, Exodontia (por elemento) R$ 50, Exodontia a Retalho R$ 70, Guia cirúrgico para Implantes dentários R$ 100, Instalação de Implante Osseointegrado R$ 500, Instalação de Implante Osseointegrado-Cone Morse R$ 600, Remoção de dentes inclusos e impactados R$ 150, Regeneração óssea guiada por segmento R$ 450,00 c) Procedimentos Odontológicos para Prótese sobre Implante: Honorário Odontológico para Prótese sobre Implante: CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO VALOR Consulta odontológica (Exame clínico + Planejamento) R$ 40, Consulta para manutenção de prótese sobre implantes R$ 40, Elemento suspenso de prótese fixa sobre implante em metalo-cerâmica R$ 250, Elemento suspenso provisório de prótese fixa sobre implante em resina acrílica R$ 50, Overdenture sobre implantes de resina acrílica por arcada R$ 1.500, Planejamento em Prótese (mod de estudo-par, montagem em articulador semiajustável R$80, Prótese sobre implante em metalo-cerâmica por elemento R$ 500, Prótese provisória sobre implante em resina acrílica por elemento R$100, Prótese provisória tipo protocolo (por arcada) R$ 1.000, Prótese tipo protocolo em resina acrílica por arcada R$ 4.500, Prótese tipo protocolo em metalo-cerâmica por arcada R$ 5.000, Prótese Parcial Removível Provisória com ou sem grampos R$ 100,00 d) Procedimentos Odontológicos de Cirurgia Ortognática: Tabela de Honorários Odontológicos para Cirurgia Ortognática: CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO VALOR Consulta odontológica (Exame clínico + Planejamento) R$ 40, Cirurgia Combinada (Maxila e Mandíbula) R$ 6.100, Expansão Rápida de maxila Assistida Cirurgicamente R$ 1.200,00

13 (Cont. do ANEXO II - Tabela de Índices, Valores e Pacotes - Credenciamento fl. nº de 014) Tabela de Honorários Odontológicos para Cirurgia Ortognática: Mentoplastia R$ 1.300, Osteotomia / Osteoplastia para Prognatismo R$ 3.100, Osteotomia / Osteoplastia para Micrognatismo R$ 3.100, Osteotomia / Osteoplastia para Caterognatismo R$ 3.100, Osteotomia / Osteoplastia / Le Fort I R$ 3.100, Osteotomia / Osteoplastia / Le Fort II R$ 3.500, Osteotomia / Osteoplastia / Le Fort III R$ 3.500,00 e) Observações aplicáveis aos tratamentos odontológicos: OBSERVAÇÃO 1- O procedimento Sedação consciente para cirurgia odontológica, quando realizado pela Credenciada inclui todas as despesas com o procedimento (Ex: honorários, materiais e medicamentos), e deve ser comprovado por Relatório de Anestesia ou Boletim de Anestesia do Médico Anestesista responsável pela cirurgia. Deverá ser enviada cópia desse documento juntamente à fatura. OBSERVAÇÃO 2 - Todo tratamento será solicitado em etapas, e o perito somente autorizará uma etapa por vez. Obedecendo o esquema: perícia-tratamento-perícia para todas as etapas. O faturamento das despesas deverá observar a mesma sistemática do encaminhamento, ou seja, faturar cada etapa do tratamento em separado. OBSERVAÇÃO 3 O paciente deve adquirir diretamente dos prestadores de serviço ou lojas especializadas, arcando com a integralidade das despesas correspondentes aos gastos com os seguintes materiais (não são cobertos pelo sistema): a) elemento odontológico (exemplo: implante, componentes protéticos) e material para enxertia (osso, membrana, etc); b) procedimento e componente odontológico realizado em laboratórios ortodônticos ou de próteses odontológicas (exemplo: prótese e aparelho ortodôntico). OBSERVAÇÃO 4 PROCEDIMENTOS NÃO-COBERTOS E NÃO-FINANCIADOS: a) tratamento e manutenção ortodônticos, acima de 16 (dezesseis) anos; b) de forma excepcional desde que com parecer favorável da comissão odontológica PARA: tratamento e manutenção ortodônticos, acima de 16 (dezesseis) anos, nos casos de discrepância ósseo-dentária no arco inferior ou superior, igual ou superior a oito milímetros (falta do espaço ou apinhamento dental); sobre mordida (overbite) exagerada, nos casos em que houver interferência dos dentes anteriores na mucosa do maxilar superior; transpasse horizontal (over jet) no arco superior em relação ao arco inferior, igual ou superior a dez milímetros; e mordida cruzada anterior. DAS DISPOSIÇÕES GERAIS V Os valores e preços estipulados neste Edital de Credenciamento, em regra, não serão reajustados por 12 (doze) meses a contar desta data ou por disposição de Edital de Credenciamento posterior. Excetuamse os casos previstos no inciso d do Art. 65 da Lei 8.666/93. VI O reajuste somente será aplicável a Unidade de Serviço adotada na tabela de Serviços Hospitalares, taxas e Diárias, atualizado monetariamente utilizando no período o índice: INPC

14 (Cont. do ANEXO II - Tabela de Índices, Valores e Pacotes - Credenciamento fl. nº de 014) Brasília - DF, 04 de outubro de PAULO SERGIO IGLÉSSIAS - Cel Diretor do Hospital Militar de Área de Brasília